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Wulf Rössler (Hrsg.): Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung

Cover Wulf Rössler (Hrsg.): Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung. Analysen, Konzepte, Erfahrungen aus dem Zürcher Impulsprogramm zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. 130 Seiten. ISBN 978-3-17-030075-0. D: 19,00 EUR, A: 19,60 EUR.
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Thema

Die Schweiz mit einem der weltweit besten Gesundheitssysteme ist in der Psychiatrie noch weit davon entfernt, allen Bürgern eine nur annähernd vergleichbare Versorgungsqualität anbieten zu können. Man sollte eigentlich erwarten dürfen, dass in einem so hochstehenden Gesundheitssystem „die Schwelle zur Inanspruchnahme für einen subjektiv empfundenen Leidenszustand“ niedrig ist. Das ist jedoch noch nicht der Fall.

Ein erstes Hindernis für die positive Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung in der Schweiz kann in der fehlenden innovativen Potenz und abwesenden Dynamik der vorhandenen Angebotsstrukturen gesehen werden.

Ein zweiter Grund des ausbleibenden Fortschrittes mag in der Unterfinanzierung der Versorgungsforschung liegen. Deren Aufgabe ist es zum Beispiel, danach zu fragen, ob bestimmte Angebote oder Maßnahmen auch wirklich den gewünschten Effekt haben. Es geht dabei nicht um direkte Gesundheitspolitik, sondern um eine empirische Absicherung gesundheits- und psychiatriepolitischer Entscheidungen.

Das vorliegende Buch berichtet über einige neue Wege der psychiatrischen Versorgung und demonstriert zugleich, wie wichtig Versorgungsforschung für eine innovative Weiterentwicklung der Psychiatrie sein kann.

Herausgeber

Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Wulf Rössler war langjähriger Direktor und Vorsteher der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und hat nach seiner Emeritierung im Jahre 2013 Professuren in Lüneburg und Sao Paulo angenommen.

Entstehungshintergrund

Für die Zürcher Psychiatrie war es ein Glücksfall, dass sich 2007 ein privater Spender entschloss, die angewandte Psychiatrie mit einem namhaften Betrag zu unterstützen. Nach einer erfolgreichen Phase der Förderung einzelner Projekte, stieg der Spender mit einem weiteren, sehr erheblichen finanziellen Betrag in ein ganzes Forschungsprogramm ein, das somit vollständig von ihm finanziert wurde. Zusammen mit der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich wurde ein Programmentwurf entwickelt und die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich als Projektträger bestimmt. Das Projekt startete 2009 und wurde Mitte 2015 offiziell beendet.

Aufbau

Nach einem Geleitwort (Dr. Thomas Heiniger, Gesundheitsdirektor des Kanton Zürich) und einer Einleitung (Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung) sind neun Kapitel vorgesehen:

  1. Psychiatrische Epidemiologie: Grundfragen, Datengrundlagen und das Beispiel der Persönlichkeitsstörungen
  2. Früherkennung psychotischer und bipolarer Störungen: erste Ergebnisse und ihre Bedeutung für die klinische Praxis
  3. Programm zur Prävention von Zwangseinweisungen: zwischen Autonomie und fürsorgerischer Unterbringung
  4. Case Management und Netzwerkkoordination: Wie viel Versorgungsoptimierung ist noch möglich?
  5. Menschen mit psychischen Erkrankungen besser in den ersten Arbeitsmarkt integrieren.
  6. Was können Neuro- und Soziophysiologie zukünftig zur klinischen Praxis beitragen?
  7. Stigma psychischer Erkrankung und Versorgungssystem- Ergebnisse des Zürcher Impulsprogramms
  8. Gesundes Älterwerden verstehen und Demenz verhindern- was wir von Hochbetagten lernen können
  9. Entwicklungspsychopathologie der Adoleszenz

Das Buch schließt mit Danksagung und einem Autorenverzeichnis ab.

Ausgewählte Inhalte

Im Folgenden beschränke ich mich bei der Vorstellung der Forschungsergebnisse des Zürcher Impulsprogramms zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie auf zwei ausgewählte und mir verständliche Themen, von denen ich annehme, dass sie auf ein breiteres Interesse stoßen.

Im Bericht über „Psychiatrische Epidemiologie: Grundfragen, Datengrundlagen und das Beispiel der Persönlichkeitsstörungen“ wird festgestellt, dass über die Hälfte der Bevölkerung im Laufe des Lebens früher oder später an einer diagnostizierbaren psychischen Störung leidet. Wird der Fokus auf psychische Beschwerden gerichtet, die mit einer massiven Belastung einhergehen, so sind über 90 % der Menschen betroffen. Erstaunlich ist auch der Befund, dass die professionellen Hilfs- und Betreuungsangeboten von vielen Menschen mit einer schweren Störung, etwa einer Depression, nicht aufgesucht werden. Sie nutzen informelle Hilfen, versuchen, selbst zurechtzukommen, oder warten auf eine spontane Besserung. Immerhin verhalten sich so mehr als 50 % der Betroffenen. So kann es zu der Feststellung kommen, dass nur 10-20 % der Menschen mit einer Depression adäquat versorgt sind. Obwohl Psychotherapeuten und Psychiater gut ausgebucht sind und der Konsum von Psychopharmaka angestiegen ist, ist die Unterversorgung von betroffenen Menschen das wesentliche Thema in der Versorgungsepidemiologie.

Ein bisher vernachlässigtes und nicht ausreichend erforschtes Thema sind vor allem die Persönlichkeitsstörungen. Zahlen belegen, dass grob geschätzt bei der Hälfte aller Patienten, die in psychiatrischen Institutionen angetroffen werden, mit schweren pathologischen Persönlichkeitseigenschaften gerechnet werden muss. Empirische Untersuchungen zeigen jedoch, dass Persönlichkeitsstörungen durch Kliniker markant unterdiagnostiziert werden. Das Epidemiologie-Projekt im „Zürcher Impulsprogramm“ verfolgte das Hauptziel, umfassende Informationen zu psychischer Gesundheit und psychischen Beschwerden/Störungen in der Zürcher Bevölkerung zusammenzutragen; auch die Persönlichkeitsstörungen sollten dabei berücksichtigt werden.

Ohne auf das Studiendesign einzugehen, wollen wir kurz auf die gefundenen klinisch bedeutsamen Merkmale von Persönlichkeitsstörungen eingehen: Der bereits bekannte enge Zusammenhang zwischen pathologischer Persönlichkeit und retrospektiv erhobenen Missbrauchserfahrungen konnte um den Befund erweitert werden, dass Verhaltensauffälligkeiten und Schikane in der Schule ebenfalls für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen bedeutsam sind. Diese Befunde haben für präventive Maßnahmen durchaus Gewicht. In ergänzenden Arbeiten wird gezeigt, dass Menschen mit Persönlichkeitsstörungen auch enorme Defizite aufweisen, die sich in Trennungen und Scheidungen, in verringerter sozialer Unterstützung, in schweren Konflikten am Arbeitsplatz und in Arbeitslosigkeit äußern. Alle diese Defizite müssen in der klinischen Praxis berücksichtigt werden.

Zwangseinweisungen in die Psychiatrie sind auch in der Schweiz Bestandteil der psychiatrischen Versorgung. Fürsorgerische Unterbringungen gelten als unverzichtbar, wenn es um die Verhinderung von Selbst- oder Fremdgefährdung geht. Ein solcher schwerwiegender Eingriff in die persönliche Freiheit eines Menschen, der von Verbänden Psychiatrie-Erfahrener grundsätzlich abgelehnt wird, kann bei den Betroffenen zur Ablehnung jeglicher Behandlung und negativen Behandlungsergebnissen führen. Aber auch für die in der Psychiatrie Tätigen ist es nicht einfach, im Spannungsfeld zwischen dem „Fürsorgegedanken“ und dem der „Gefahrenabwehr“ den Betroffenen und der Öffentlichkeit gleichermaßen gerecht zu werden. Obgleich man sich schon seit Jahren in der Psychiatriegesetzgebung vieler Länder um Stärkung der Patientenrechte und eine Einschränkung und stärkere Kontrolle von Zwangseinweisungen und -behandlungen bemüht, um solche Maßnahmen in der psychiatrischen Behandlung zu reduzieren und freiwillige, wenn immer möglich ambulante Behandlungen zu fördern, steigt die Zahl stationärer Unterbringungen in machen europäischen Ländern sogar an (übrigens auch in Deutschland: gerichtliche Unterbringungsverfahren sowie Unterbringungsverfahren nach dem Betreuungsrecht steigen kontinuierlich an). Die Schweiz weist im Vergleich zu den anderen europäischen Ländern seit vielen Jahren einen der höchsten Anteile an Zwangseinweisungen oder fürsorgerischen Unterbringungen auf. Insbesondere im Kanton Zürich(1,4 Mill. Einwohner) werden mit 1.800 -2.900 Zwangseinweisungen jährlich außerordentlich hohe Unterbringungsquoten von 23-33 % verzeichnet. Was lag es für ein in Zürich beheimatetes Impulsprogramm zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung näher, als sich mit der Frage zu beschäftigen, wie eine Reduktion von Zwangseinweisungen zu erreichen wäre? Unter dem Titel „Programm zur Prävention von Zwangseinweisungen: zwischen Autonomie und fürsorgerische Unterbringung“ werden Fragestellung und Methodik (Studiendesign, Intervention, Evaluation) und bisherige Analysen dieser über 24 Monate laufenden und mit 238 Probanden durchgeführten Studie vorgestellt. Angesprochen wurden Menschen mit schweren psychischen Störungen und einem hohen Risiko für eine Zwangseinweisung. Hauptziel war es, die die Zahl und Dauer der Unterbringungen dieser Risikopatienten zu verringern; aber auch das Empowerment der Patienten sollte gestärkt, der subjektiv erlebte Zwang reduziert werden.

Obgleich die Daten der Studie gegenwärtig (2016) noch ausgewertet werden, können doch erste Ergebnisse registriert werden:

  • Viele Patienten sind über die Hilfsangebote in der Region nur unzulänglich informiert.
  • Es gab ein großes Bedürfnis der Patienten, über die erlebte Zwangseinweisung eingehend zu sprechen.
  • Das Instrument der Krisenkarte (Angaben zu Krisenwarnzeichen, Behandlungswünschen und Bewältigungsstrategien aus Sicht der Patienten) ist ein nützliches Instrument, bei dem auch bei schweren psychischen Erkrankungen die Partizipation im Behandlungsprozess gefördert werden kann.
  • Bei den Patienten, die mindestens zwölf Monate in der Studie verblieben waren, konnte eine Reduktion von Zwangseinweisungen festgestellt werden.

Offensichtlich können durch spezielle Versorgungsansätze Zwangseinweisungen wirkungsvoll verhindert werden. Allein schon für dieses Ergebnis hat sich das Zürcher Impulsprogramm gelohnt.

Diskussion

Jedes Forschungsgebiet hat seine eigene Geschichte, seine eigentümliche Sprache und fachspezifische Begrifflichkeit. Das gilt auch und gerade für die Psychiatrie, deren Komplexitätszunahme auf allen ihren Gebieten fast grenzenlos zu sein scheint. Die Krankheitsdefinitionen aufgrund von Operationalisierungen und deren Festschreibung in diagnostischen Manualen geben zwar eine gewisse Handlungssicherheit, liefern aber kaum Aussagen über das, was psychische Krankheiten wirklich sind. Das ist nur ein Beispiel für die Schwierigkeiten, mit denen es man in der Psychiatrie zu tun hat.

Ein anderes Beispiel – was hier wichtiger ist – wären die Interpretation und Auswertung psychiatrischer Epidemiologie und Versorgungsforschung: Zu den komplexen Krankheitsdefinitionen und deren Verlaufsformen treten dann noch Fragen zum Beispiel des Forschungsdesigns oder der statistischen Auswertung und Probleme der Datenanalyse. Man muss sich schon sehr gut auskennen und schon psychiatrischer Experte sein, um die Situation zu überblicken und sachgerechte Urteile abgeben zu können. Es ist also eine besondere Behutsamkeit und Verständigkeit angebracht, wenn man die Ergebnisse psychiatrischer Forschung auswerten und für die Praxis nutzen möchte.

Fazit

Keine Frage: Der Leser dieses Buches erhält Impulse für sein psychiatrisches Denken und Handeln auf unterschiedlichen und wichtigen Handlungsfeldern der psychiatrischen Versorgung. Die Nähe zur psychiatrischen Versorgungspraxis ist gegeben und im Mittelpunkt steht durchweg der Patient – ein Buch, das hält, was der Titel verspricht.


Rezensent
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 06.03.2017 zu: Wulf Rössler (Hrsg.): Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung. Analysen, Konzepte, Erfahrungen aus dem Zürcher Impulsprogramm zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2016. ISBN 978-3-17-030075-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/20969.php, Datum des Zugriffs 21.11.2019.


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