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Gian Domenico Borasio: Selbstbestimmt sterben

Cover Gian Domenico Borasio: Selbstbestimmt sterben. Was es bedeutet. Was uns daran hindert. Wie wir es erreichen können. Deutscher Taschenbuch Verlag (München) 2016. 208 Seiten. ISBN 978-3-423-34893-5. D: 9,90 EUR, A: 10,20 EUR, CH: 13,50 sFr.
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Autor

Der Autor ist Arzt und Professor für Palliativmedizin an der Universität Lausanne sowie Lehrbeauftragter für Palliativmedizin an der Technischen Universität München

Die Palliativmedizin handelt von Menschen in existenziellen Krisen. Neben Pflegekräften, Ärzten und ehrenamtlichen Sterbebegleitern sind Sozialarbeiterinnen eine wichtige Gruppe für die psycho-soziale Arbeit mit Sterbenden und ihren Angehörigen. Bei einigen Krankheiten (z.B. Krebs) beginnen entsprechende biographischen Prozesse bereits, wenn noch unklar ist, ob eine kurative Behandlung noch erfolgreich sein könnte. Auch gehört Sterben in Pflegeheimen aufgrund der kurzen durchschnittlichen Verweildauer der Bewohnerinnen und Bewohner zum Alltag (vgl. Winter 2008) Das zweite Buch von Borasio über das Sterben ist daher eine wichtige Ergänzung zum Buch von Student, Mühlum und Student (2007) (www.socialnet.de/rezensionen/5297.php) zur sozialer Arbeit in Hospiz und Palliativ Care. Zur Vermittlung von Theorie müsste in der Sozialarbeit jedoch eine entsprechende Schulung und Lehrsupervision hinzu kommen, um die Novizen der Profession auf diese Arbeit vorzubereiten.

Aufbau

Das Buch umfasst zwei Teile.

Zu Teil 1

Zu Beginn des ersten Kapitels wird auf die demographische Entwicklung eingegangen. Sie führe zu einer Zunahme von Demenzerkrankungen, da das Risiko mit dem Alter steigt. Prognosen über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren sind jedoch unsicher. Daher lässt sich die Prävalenz von Demenzerkrankungen schwer vorhersagen. Ob die demographische Entwicklung auch die Sterbeprozesse verändert, ist offen. Sterbeprozesse im mittleren Lebensalter sind seltener geworden, kommen aber weiterhin vor. Da Frauen eine höhere durchschnittliche Lebenserwartung haben, sterben die meisten Frauen als Witwe während die meisten Männer bei ihrem Tod verheiratet sind. Das bedeutet auch, dass die meisten Frauen Sterben und Tod ihres Partners erleben. Eingegangen wird auf die historische Entwicklung. Die seelsorgerische und die medizinische Haltung gegenüber Sterbenden in der Vergangenheit wird als paternalistisch charakterisiert. An einem Fallbeispiel wird diese medizinische Haltung veranschaulicht. Die Palliativmedizin wird demgegenüber als Gegenbewegung dargestellt. Die gegenwärtige Sterbehilfediskussion sei, so der Autor, durch Lagerdenken geprägt und lenke von wichtigeren Problemen ab. Das Buch solle die Voraussetzungen für eine „vernünftige Diskussion“ schaffen.

Das zweite Kapitel, das mit einem Fallbeispiel beginnt, handelt von „passiver Sterbehilfe“ und Indikation. Die Anführungszeichen weisen jeweils daraufhin, dass der Autor diese Begriffe nicht übernimmt. Gemeint ist das Unterlassen oder Beenden von bestimmten therapeutischen Maßnahmen, wenn keine Heilung mehr zu erwarten ist, nicht aber die Einstellung der Behandlung insgesamt. Der Autor weist darauf hin, dass diese Situation des Sterben-Lassens die meisten Menschen am Lebensende betrifft, während der assistierte Suizid nur in 0,7 % der Fälle bedeutsam sei. Dargestellt wird, dass therapeutische Maßnahmen nur durchgeführt werden dürfen, wenn eine Indikation dafür vorliegt. Das Erreichen vernünftiger Ziele muss wahrscheinlich, zumindest aber möglich (fragliche Indikation) sein. Die zweite Voraussetzung ist die Zustimmung des Patienten.

Im dritten Kapitel werden die Themen „indirekte Sterbehilfe“ und palliative Sedierung behandelt. Mit indirekter Sterbehilfe sind Behandlungen gemeint, die Schmerzen und andere Krankheitssymptome mindern, dadurch aber den Sterbeprozess verkürzen könnten. Studien belegen, dass dies bei der Vergabe höherer Dosen von Morphium meistens nicht der Fall ist. Dennoch spreche man von einer „Opiod-Phobie“ bei einigen Ärzten ( S. 55) Es kann aber Situationen geben, in denen eine Verkürzung durch eine die Symptome lindernder Therapie möglich ist und in Kauf genommen werden kann. Das Kapitel enthält die Darstellung eines eindrucksvollen Fallbeispiels. Palliative Sedierung meint, dass die Schmerzmittel mit Zustimmung des Patienten soweit erhöht werden, dass er bewusstlos wird.

Im vierten Kapitel wird die „aktive Sterbehilfe“ auf Verlangen des Patienten und die Tötung ohne Verlangen behandelt. Die Tötung auf Verlangen ist in Deutschland strafbar, aber in den Niederlanden und Belgien unter bestimmten Voraussetzungen legalisiert. Der Autor nimmt zu dieser Praxis eine kritische Position ein und verweist auf die Möglichkeit der palliativen Medizin, Symptome zu lindern. Diese Ablehnung gilt für ihn auch für Tötungen Sterbender ohne Verlangen oder die Tötung von Kindern auf Verlagen.

Im fünften Kapitel werden verschiedene Begrifflichkeiten diskutiert. Der Autor plädiert u.a. dafür Begriffe wie Sterbehilfe, Therapieabbruch und Selbstmord nicht mehr zu verwenden. Eingegangen wird auf einen Fall, in dem einem Patienten das kirchlich Begräbnis verweigert wurde, weil er in der Sterbephasen den Abbruch einer therapeutischen Maßnahme verlangte. Der Rezensent möchte hier hinzufügen, dass die Ächtung der Selbsttötung problematisch ist. Nach Karl Jaspers (1983, 33) kann Selbsttötung sogar Ausdruck von Menschenwürde sein.

In Kapitel 6 wird das in Deutschland 2014 und 2015 kontrovers diskutierte Thema assistierter Suizid behandelt. Im Unterschied zur Tötung auf Verlangen muss hier der Patient den letzten Schritt selbst tun (Tatherrschaft) Der assistierte Suizid war in Deutschland straffrei, seit Ende 2015, kann er strafbar sein, wenn er als „geschäftsmäßig“ kategorisiert wird (vgl. hierzu Hilgendorf 2015). Festgestellt wird, dass die Zahl der Suizidbegleitungen in Deutschland relativ klein ist. Eingegangen wird auch auf den freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit als besonderer Form des Suizid

In Kapitel 7 stellt der Autor einen Gesetzentwurf zum assistierten Suizid vor (vgl. auch Borasio u.a. 2014) der sich in Deutschland nicht durchgesetzt hat. Begründet wird der Gesetzentwurf damit, dass man den Blick freimachen wolle, für wichtigere Probleme am Lebensende ( S.-100). Der Autor verweist auf die zahlenmäßig geringe Bedeutung des assistierten Suizid. Unabhängig davon stellt sich für den Rezensenten die Frage, inwieweit es ethisch gerechtfertigt ist, Personen strafrechtlich zu verfolgen, die in einer psychischen Not- und Konfliktsituation nach dem Willen des Patienten gehandelt haben.

Zu Teil 2

Im zweiten Teil des Buches (Kapitel 8 – 12) werden weitere Fragen und Probleme der Palliativmedizin behandelt.

In Kapitel 8 wird das Thema Selbstbestimmung und Sterben dargestellt und diskutiert. Eine vollständige Autonomie kann es auch für Sterbende nicht geben. Auch der Sterbeprozess ist sozial organisiert und teilweise fremdbestimmt (vgl. Glaser und Strauss 1977, 1995, 2007). Gemeint ist hier vielmehr eine größtmögliche Respektierung des Patientenwillen und seiner Eigenheiten, die sich abhebt von einer paternalistischen Haltung in Teilen der Medizin. Die Selbstbestimmung des Patienten wird in der Palliativmedizin besonders betont (vgl. auch Lübbe 2014). Hierzu gehört, dass der Patientenwille respektiert wird, wenn er sich gegen bestimmte Therapien entscheidet. Anhand kurzer Falldarstellungen wird verdeutlicht, wie Menschen vor dem Hintergrund ihrer Persönlichkeit und Lebensgeschichte unterschiedlich sterben.

Im neunten Kapitel geht es um psycho-soziale, kulturelle und spirituelle Aspekte der Selbstbestimmung Sterbender und die Arbeit mit den Patientinnen und Patienten. An einigen Falldarstellungen wird die Vielfalt der Zugänge veranschaulicht. Deutlich wird, dass professionelle palliativmedizinische Versorgung zu einem nicht unwesentlichen Teil psycho-soziale Arbeit mit Patienten und ihren Angehörigen ist. In einigen Fällen können zum Beispiel auch biographische Interviews mit Patienten (Dignity Therapy, S. 139 ) eingesetzt werden. An dieser psycho-sozialen Arbeit sind neben den Ärzten auch Pflegende und Sozialarbeiterinnen beteiligt.

In Kapitel 10 wird auf Möglichkeiten, Grenzen und Probleme der Vorsorge, u.a. durch Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht eingegangen. Der Autor verweist auf sein ersten Buch zum Sterben ( Borasio 2013) (www.socialnet.de/rezensionen/12993.php), in dem die Themen ausführlicher behandelt werden. Eingegangen wird auf Themen wie „Werteanamnese“ und gesundheitliche Vorausplanung (advance care planing).

Das Kapitel 11 ist sozialkritisch. Aus der Perspektive der Palliativmedizin kritisiert der Autor Entwicklungen wie Ökonomisierung der Medizin und administrative Kontrolle von Medizinern, die aus der Perspektive der Professionssoziologie auch als De-Professionalisierungstendenzen in der Medizin interpretiert werden können (vgl. z.B. Oevermann 1996). Die Kritik des Autors ist zum Teil scharf, zum Beispiel, wenn Fallpauschalen der Krankenkassen für Palliativstationen als Anreiz für „pauschalen-verträgliches Frühableben“ gesehen werden (S. 167). Aber generell ist die Frage des Autors berechtigt, inwieweit Gewinnstreben Fehlanreize schafft, die zwar zu höheren Kosten im Gesundheitswesen, aber nicht zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung führen. Berücksichtigen sollte man auch, dass es unterschiedliche Fraktionen in der Medizin gibt, zum Beispiel zur Frage der Heilbarkeit bestimmter Krebserkrankungen. Was für eine Fraktion realistisch ist, kann für eine andere fatalistisch sein. Der Autor fordert eine hörende Medizin (S. 178)

In Kapitel 12 wird das Spannungsverhältnis von Selbstbestimmung und Fürsorge behandelt. Man könnte hier auch von einer Paradoxien professionellen Handelns (vgl. Schütze 2016) sprechen. Professionelle Paradoxien sind in der Sozialarbeit und Medizin konstitutiv für die Arbeit mit Klienten/Patienten. Diese Paradoxien sind nicht auflösbar, können aber in den Einzelfällen professionell gehandhabt werden. Selbstbestimmung kann, so der Autor, auch bedeutet, dass der Patient die Verantwortung an einen Angehörigen und/oder einen Arzt abgibt. Es gebe unterschiedliche Mischungsverhältnisse von Fürsorge und Selbstbestimmung, die sich auch im Verlauf der Krankheit ändern können. Auf die Veränderungen der Haltung müsse der Arzt jeweils neu reagieren.

Diskussion

Arbeit mit Sterbenden wird auch in Zukunft ein Praxisfeld für Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter sein. Die Forderungen des Autors sind berechtigt, aber der Rezensent rechnet nicht damit, dass in den nächsten zehn Jahren eine ganzheitliche Versorgung durch die stationäre und ambulante Palliativmedizin gesundheitspolitisch durchgesetzt werden wird. Daher ist das Buch nicht nur für die Medizin wichtig.

Fazit

Das Buch behandelt Themen, über die wenig gesprochen wird, obwohl der Mensch im Laufe seines Lebens mehrere Male als Angehörige davon betroffen sein wird. Auch werden die meisten Menschen nicht plötzlich und unerwartet sterben, sondern einen Sterbeprozess erleben. Der erste Teil des Buches ist nicht nur wichtig als Grundlage für eine sachhaltige Diskussion der rechtlichen und ethischen Frage der Behandlung Sterbender, die auch nach der Gesetzesänderung weitergehen wird. Für eine menschlichere Behandlung Sterbender sind Grundkenntnisse in Palliativmedizin auch für ehrenamtliche Sterbebegleiterinnen und Sozialarbeiterinnen von besonderer Bedeutung. In einer auch für medizinische Laien verständlichen Form werden diese Kenntnisse in Teil 1 und 2 vermittelt. Die Betonung der Patientenautonomie und der Respektierung der Persönlichkeit des Patienten und seinen Angehörigen durch die Palliativmedizin gibt wichtige Impulse für eine allgemeine Medizinreformdiskussion (vgl. Ridder 2015) als Gegenbewegung zu einem Prozess der De-Professionalisierung in der Medizin durch bestimmte Entwicklungen im Gesundheitssystem. Auch in der Sozialarbeit für ältere Menschen innerhalb und außerhalb von Heimen ist das Buch wichtig.

Literatur

  • Borasio, Gian Domenico (2013) Über das Sterben. Was wir wissen Was wir tun können Wie wir uns darauf einstellen, München: dtv.
  • Borasio, Gian Domenico, Jox, Ralf J., Taupitz, Jochen, Wiesing, Urban (2014) Selbstbestimmung im Sterben – Fürsorge zum Leben. En Gesetzentwurf zur Regelung des assistierten Suizid. Stuttgart, Kohlhammer.
  • Glaser, Barney, Strauss, Anselm (1977) Anguish. The Case History of a Dying Trajectory, London: Robertson.
  • Glaser, Barney; Strauss, Anselm (1995) Betreuung von Sterbenden, Göttingen: Vandenoek & Ruprecht.
  • Glaser, Barney; Strauss, Anselm (2007) Time for dying, New Brunswick: Aldine.
  • Hilgendorf, Erik (2015) Gesetz zur geschäftsmäßigen Sterbehilfe. Eine Norm für die Wissenschaft, online verfügbar: www.lto.de/recht/hintergruende, letzter Aufruf 19. Juni 2016.
  • Jaspers, Karl (1983) Denkwege. Ein Lesebuch, München: Piper und Co., Zitat im Original: Jaspers, K. (1963) Der philosophische Glaube angesichts der Offenbarung, München S. 474.
  • Lübbe, Andreas S. (2014). Für ein gutes Ende. Von der Kunst, Menschen in ihrem Sterben zu begleiten. München: Heyne.
  • Oevermann, U. (1996). Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professionellen Handelns. In Combe, A. & Helsper, W. (Hrsg.). Pädagogische Professionalität. Untersuchungen zum Typus pädagogischen Handelns (S. 70-182). Frankfurt am Main: Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft.
  • Ridder, Michael de (2015) Welche Medizin wollen wir?, München: DVA
  • Schütze, Fritz (2016) Schwierigkeiten bei der Arbeit und Paradoxien des professionellen Handelns. Ein grundlagentheoretischer Aufriß, in derselbe, Sozialwissenschaftliche Prozessanalyse, Opladen u.a. O.: Verlag Barbara Budrich, S. 241 -281.
  • Student, Johann Christoph; Mühlum, Albert; Student, Ute (2007), Soziale Arbeit in Hospiz und Palliative Care, Stuttgart: Reinhardt UTB.
  • Winter, Maik H. (2008): Pflegeheime auf dem Weg zu Institutionen des Sterbens. In: GGW 8, 2008, S. 15-22.

Rezensent
Dr. Hermann Müller
Universität Hildesheim, Institut für Sozial- und Organisationspädagogik
Homepage HermannMuellerHildesheim.de
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Zitiervorschlag
Hermann Müller. Rezension vom 07.07.2016 zu: Gian Domenico Borasio: Selbstbestimmt sterben. Was es bedeutet. Was uns daran hindert. Wie wir es erreichen können. Deutscher Taschenbuch Verlag (München) 2016. ISBN 978-3-423-34893-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21049.php, Datum des Zugriffs 13.11.2019.


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