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Gerhard Dalichau: SGB XI. Kommentar

Cover Gerhard Dalichau: SGB XI. Kommentar zum Sozialgesetzbuch XI - Soziale Pflegeversicherung. Luchterhand Fachverlag (Köln) 2019. 2. Auflage. 2102 Seiten. ISBN 978-3-472-08954-4. 149,00 EUR.
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Thema

Der SGB XI Kommentar hat die soziale Pflegeversicherung zum Gegenstand. Er basiert auf der grundlegenden Reform der Pflegeversicherung, die zum 01.01.2017 wirksam wurde. Weitere Änderungen des SGB XI erfolgten noch bis Mitte 2017 und wurden mit Rechtsstand Mitte 2018 berücksichtigt.

Autor

Der Verfasser Gerhard Dalichau, Vizepräsident des hessischen Landessozialgerichts a.D., hat eine Vielzahl von Kommentierungen und anderen wissenschaftlichen Beiträgen, insbesondere zum Recht der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, veröffentlicht.

Entstehungshintergrund

Die Neuauflage basiert auf der Darstellung der Reform der Pflegeversicherung. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit als Leistungsvoraussetzung für die Pflegeversicherung wurde vollständig neu gefasst. Maßgebend ist danach nicht mehr das im Wesentlichen zeitliche Maß des Hilfebedarfs bei typischen Verrichtungen des täglichen Lebens, sondern der Grad der Selbstständigkeit in 6 Lebensbereichen. Gemäß § 14 (1) SGB XI ist pflegebedürftig, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Aus den Graden dieser Beeinträchtigung der Selbstständigkeit wird auf das Ausmaß des Hilfebedarfs geschlossen, wobei es nicht darauf ankommt worauf die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit zurückzuführen ist. Der Feststellung der Pflegebedürftigkeit dient ein neues Begutachtungsassessment (NBA), mit 6 Modulen gem. § 14 (2) SGB XI:

  1. Mobilität
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebe-
  6. dingten Anforderungen und Belastungen
  7. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Deren Bewertung erfolgt nach abgestuften Graden der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Hierdurch wurde die Pflegeversicherung auf neue Grundlagen gestellt, die zwingend auch eine Neukommentierung erforderten.

Aufbau und Inhalt

Die Kommentierung folgt dem Aufbau des Gesetzes. Gegliedert ist das SGB XI in folgende Kapitel:

  1. Allgemeine Vorschriften
  2. Leistungsberechtigter Personenkreis
  3. Versicherungspflichtiger Personenkreis
  4. Leistungen der Pflegeversicherung
  5. Organisation
  6. Finanzierung
  7. Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern
  8. Pflegevergütung
  9. Datenschutz und Statistik
  10. Private Pflegeversicherung
  11. Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
  12. Bußgeldvorschrift
  13. Befristete Modellvorhaben
  14. Zulagenförderung der privaten Pflegeversorgung
  15. Bildung eines Pflegevorsorgefonds
  16. Überleitungs- und Übergangsrecht

Vor den Kommentierungen erfolgt mit der Einführung auf den Seiten 1 bis 24 ein Überblick über die Entwicklung des Rechtes der Pflegeversicherung.

Verwiesen wird darauf, dass Anlass besteht, „den ab dem 01.01.2017 erfolgten Stand der Pflegeversicherung ausführlich zu bewerten, weshalb auch im zeitlichen Abstand eine umfangreiche Evaluierung vorgesehen ist“ (S. 24).

Auch bezüglich der Pflegeversicherung gelte der bekannte Satz, dass nach der Reform vor der Reform ist. Bezüglich der Weiterentwicklung der Pflegeversicherung wird auf folgende Problemkreise verwiesen (S. 24):

  • Fragen der Migration haben an Bedeutung gewonnen.
  • Das Leistungsspektrum wurde deutlich erweitert. Daraus resultieren höhere Kosten, die Auswirkungen auf das Ansteigen der Beitragssätze haben.
  • Generationsgerechte Wohnangebote beschränken sich weitgehend auf Modell vorhaben und müssen ausgebaut werden. 
  • Eine kommunale Pflegeplanung und Stärkung der Rolle der Kommunen ist erforderlich.
  • Die Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sind auch für die Pflegeversicherung zu überdenken.

An den Abdruck des Textes der jeweiligen Paragraphen schließen sich die Erläuterungen an. Eingeleitet werden diese bezüglich jeder Norm durch eine Übersicht, die jeweils Allgemeines, Regelungsinhalt sowie Änderungen und Materialen beinhaltet. Damit wird die Entstehung und Entwicklung der Normen und der wesentliche Regelungsinhalt incl. des Schrifttums dargestellt. Daran schließt sich jeweils die gegliederte, detaillierte Kommentierung der jeweiligen Normen an.

Aus der Neuregelung ergibt sich eine Vielzahl von zu erörternden Fragen. An dieser Stelle soll nur auf Probleme der Begutachtung und des Verfahrens eingegangen werden.

Prägend für die Neuregelung ist der neue Pflegebegriff. Dieser stellt gemäß § 14 SGB XI maßgeblich auf die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder auf Funktionsfähigkeitsstörungen ab. Dies beinhaltet zugleich aber die Feststellung über welches Maß an Selbstständigkeit der Betroffene verfügen kann und welche Fähigkeiten erhalten sind. Wesentlicher Bestandteil der Gesamtkonzeption ist deshalb die Bewertung mit den neuen Begutachtungsassessment (NBA). Das -Begutachtungsverfahren ist von grundlegender Bedeutung für die Entscheidung über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad. Angeknüpft werden muss an den Pflegebegriff. Gegen diesen wird kritisch geltend, gemacht, der Gesetzgeber habe es unterlassen, unbestimmte Rechtsbegriffe, wie beispielsweise den Grad der Selbstständigkeit greifbar zu machen. „Der unbestimmte Rechtsbegriff des Grades der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten ermögliche keine rechtssichere Gewichtung einzelner Kriterien. So sei es möglich, dass ein und demselben Kriterium von Einzelfall zu Einzelfall eine unterschiedliche Priorität beigemessen werde. Gegen diese Bedenken könnte sprechen, dass der Gesetzgeber mit den pflegefachlichen Kriterien und dem NBA Willkürentscheidungen vorgebeugt habe. Jedoch ergebe sich aus beiden nicht, welche Umstände wie gewichtet zu berücksichtigen seien“ (S. 283).

Durch die Begutachtungsrichtlinien vom 15.04.2016 erfolgte insbesondere die Erläuterung von § 15 und § 18 SGB XI. Es wird darauf verwiesen, dass die -Richtlinien gewisse Einschränkungen für den entscheidenden Gutachter bieten würden. Der Gesetzgeber hatte jedoch von einer noch weitergehenden Konkretisierung abgesehen, um mit den Begutachtungsrichtlinien einen abänderbaren Gestaltungsrahmen zu ermöglichen. Die Begutachtungsrichtlinien werden in diesem Band nicht mit abgedruckt. In diesen sind umfangreiche inhaltliche Anforderungen für die Begutachtung verankert. Der Punkt 4 – Erläuterung zum Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Erwachsenen- umfasst die Seiten 26 bis 106. Der Punkt 5 – Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre – umfasst die Seiten 107 bis 158. Durch die Begutachtung erfolgt die Umsetzung der Grundsätze aus § 15 „Ermittlung des Grads der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument“. Diese Regelung enthält das entsprechende Punktesystem, dass in den Anlagen 1 und 2 zum Gesetz konkretisiert wird. Letztendlich werden die abstrakten Festlegungen in § 15 durch eine Vielzahl von Bewertungskriterien in den Richtlinien untersetzt. Dies unterstreicht deren große Bedeutung für die Entscheidungspraxis. Es wird darauf hingewiesen, dass der Begriff der Pflegebedürftigkeit ein gerichtlich voll überprüfbarer Rechtsbegriff sei und die Gerichte daher nicht an die Begutachtungsrichtlinien gebunden sind.

Hierzu heißt es auf Seite 325:

„Zwar binden die Festlegungen in den Begutachtungs-Richtlinien die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nicht, diese haben jedoch die Funktion der verwaltungsinternen Gesetzeskonkretisierung zur Vermeidung von Ungleichbehandlung; insoweit sind diese auch für die Gerichte beachtlich, soweit sie mit dem Gesetz vereinbar und unter Einbeziehung allgemeiner Erfahrungssätze und genereller Tatsachen sachlich vertretbar sind.“

Wenn ein entsprechender Antrag auf Leistungen gestellt wird, ist der Tatbestand der Pflegebedürftigkeit im Wege der Amtsermittlung durch die Pflegekassen zu prüfen. Hierfür sind auch die Vorschriften des SGB X zum Erlass von Verwaltungsakten relevant. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt gemäß § 18 SGB XI durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder durch von der Pflegekasse beauftragte Gutachter. Die Feststellung des Leistungsfalls, der Pflegebedürftigkeit, ist jedoch allein Angelegenheit der Pflegekasse (S. 344). Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit ist ein unselbstständiger Teil des Verfahrens durch die Pflegekasse insgesamt. Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit kann und wird deshalb in den von den Pflegekassen gem. § 31 SGB X zu erlassenden Leistungsbescheiden einfließen, mit denen Pflegesachleistungen, Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen usw. entsprechend der festgestellten Pflegestufe, bewilligt werden (S. 378). Gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann Widerspruch und bei Nichtabhilfe des Widerspruchs Klage beim Sozialgericht eingelegt werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Dienst-, Sach- und Geldleistungen gemäß § 4 SGB XI erbracht. Eine Kostenerstattung ist nur dann zulässig, wenn dies ausdrücklich gesetzlich vorgesehen ist. Möglich ist eine Kostenerstattung jedoch auch dann, wenn auf eine Sach- oder Dienstleistung ein Anspruch besteht, dieser aber von der Pflegekasse nicht oder nicht rechtzeitig erbracht wird. Für die gesetzliche Pflegeversicherung existiert hierfür keine Regelung. § 13 SGB V enthält eine Bestimmung über die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Norm wird auch für die gesetzliche Pflegeversicherung als allgemeinem Rechtsgedanken herangezogen und hierauf die entsprechende Rechtsprechung gestützt (S. 53).

Nach Angaben des Spitzenverbandes des Bundes der Krankenkassen führten die Gutachter des MDK 2017 rund 1,6 Millionen Pflegebegutachtungen nach dem neuen Begutachtungsverfahren durch. Der Anteil der Widersprüche lag bei rund 6,8 %. Von diesen waren ca. 50 % erfolgreich. Aus dem Gesamtbericht über die Versichertenbefragung zur Pflegebegutachtung im Jahr 2018 des MDS ergibt sich, dass 88 % der pflegebedürftigen Menschen mit der Begutachtung durch die medizinischen Dienste zufrieden waren. Konkrete Informationen darüber, aus welchen Gründen Anträgen nicht entsprochen wurde, liegen nicht vor. Auch die Anzahl der abgelehnten Anträge ist nicht bekannt. Die Tatsache, dass gegen einen Bescheid mit dem ein Antrag abgelehnt wurde kein Widerspruch eingelegt wurde, ist naturgemäß kein Beleg über dessen Rechtmäßigkeit. Bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte der jeweiligen Module nach einem bestimmten System gem. § 15 (3) SGB XI zu gewichten. Hieraus ergibt sich die Feststellung der Gesamtpunkte, die zu den Pflegegraden 1 bis 5 führen. Daraus ergeben sich differenzierte Ansprüche auf zu gewährende Leistungen. Die mit dem Gutachten erfolgte Bewertung wirkt sich daher auf die Inanspruchnahme der finanziellen Ressourcen der Pflegeversicherung aus. In den Grenzbereichen zwischen den unterschiedlichen Pflegegraden wird daher insbesondere die Produktbewertung bezüglich der Module in den Gutachten durch Antragsteller in Frage gestellt. 

Das SGB IX enthält eine Vielzahl von Regelungen, die der Evaluierung von Verfahrensvorschriften und der Gestaltung der Pflege dienen. Auch im Ergebnis der Auswertung im Widerspruchs- und Klageverfahren werden sich Hinweise ergeben, welche Veränderungen zur Sicherung der gesetzlichen Ansprüche aus dem SGB XI vorzunehmen sind.

Fazit

Der vorliegende Kommentar ist praxisorientiert und enthält fundierte Hinweise zur Auslegung und Anwendung des SGB XI in der Praxis. Rechtsprechung und Literatur sind umfassend ausgewertet. Die Rechtsentwicklung ist ausführlich und präzise dargestellt. Der Band ist den Mitarbeitern der Kranken- und Pflegekassen, Richtern, Anwälten und deren Juristen, die sich mit dem Sozialrecht beschäftigen, wärmstens zu empfehlen.


Rezensent
Dr. Richard Schüler
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Homepage www.anwaelte-ssk.de
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Zitiervorschlag
Richard Schüler. Rezension vom 08.11.2019 zu: Gerhard Dalichau: SGB XI. Kommentar zum Sozialgesetzbuch XI - Soziale Pflegeversicherung. Luchterhand Fachverlag (Köln) 2019. 2. Auflage. ISBN 978-3-472-08954-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21275.php, Datum des Zugriffs 22.11.2019.


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ISSN 2190-9245

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