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Ruth Ketzer: Das MDK-Prüfverfahren in der ambulanten Pflege

Cover Ruth Ketzer: Das MDK-Prüfverfahren in der ambulanten Pflege. Externe Qualitätssicherung versus Verfahrensroutine ; eine systemtheoretische Analyse. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2016. 318 Seiten. ISBN 978-3-89670-998-1. D: 24,95 EUR, A: 25,70 EUR, CH: 35,50 sFr.
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Thema

Jeder, der heutzutage in der ambulanten Kranken- und Altenpflege tätig ist, kennt die jährlichen Qualitätsüberprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Obwohl der Prüfgegenstand hinreichend bekannt ist, ist es niemandem möglich, das Ergebnis des Verfahrens vorherzubestimmen.

Dieses Buch soll der Frage nachgehen, inwiefern das MDK-Prüfverfahren als Verfahren – unabhängig von seinen konzeptionellen Prüfgrundlagen – das Prüfgeschehen in eigenständiger Weise beeinflusst. Auf der Grundlage der Verfahrenstheorie Niklas Luhmanns, des deutschen Soziologen und Gesellschaftskritikers, in deren Zentrum das Problem der Legitimation und nicht das der Wahrheit oder Richtigkeit von Entscheidungen steht, wird untersucht, was das MDK-Prüfverfahren legitimiert. Anhand der Theorie lässt sich aufzeigen, warum Verfahrensroutinen unabhängig vom Verfahrensgegenstand erworben und beobachtet werden können und warum Verfahren auch bei sehr sorgfältiger Vorbereitung im Verlauf und im Ergebnis überraschen können.

Autorin

Dr. rer. cur. Ruth Ketzer ist Pflegewissenschaftlerin M. Sc. und Dipl.-Pflegewirtin (FH). Nach langjähriger verantwortlicher Tätigkeit in der ambulanten Pflege und späterer Arbeit als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Katholischen Hochschule Nordrhein-Westfalen ist sie heute an der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar als Lehrkraft für besondere Aufgaben beschäftigt.

Entstehungshintergrund

Mit dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) veränderte der Gesetzgeber die Wirklichkeit in den ambulanten Pflegediensten grundlegend. Richteten die Mitarbeiter der Pflegedienste bis zu diesem Zeitpunkt ihr Handeln an ihrem Berufsverständnis und ihrer fachlichen Expertise aus, so mussten sie nun zusätzlich die gesetzlichen Vorgaben des SGB XI, konkretisiert in den Prüfgrundlagen des MDK, berücksichtigen. Das ist gemäß dem Motto: „Was nicht dokumentiert ist, ist nicht getan“ durch die Pflegeprozessdokumentation vom ambulanten Pflegedienst nachzuweisen. Das heißt, die Pflegeprozessdokumentation soll nicht nur den Pflegeprozess der pflegebedürftigen Menschen abbilden, sondern wird vielmehr schwerpunktmäßig als Nachweisinstrument dafür erfüllt werden. Dies wird unter anderem in der jährlichen MDK-Prüfung überprüft.

Die konzeptionellen Grundlagen für die MDK-Prüfungen bilden heute die „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR) vom 17. Januar 2014“ in Verbindung mit der Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA), genauer der „Vereinbarung nach § 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sowie gleichwertiger Prüfergebnisse von ambulanten Pflegediensten – Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) -“. Diese basieren unter anderem auf den „Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben“, die auf Bundesebene im Rahmen der Selbstverwaltung vereinbart werden. Bei den heutigen Prüfgrundlagen handelt es sich bereits um die fünfte Version, weil deren Komplexität fortwährend mit den oben aufgeführten Erweiterungen im SGB XI zugenommen hat. Ausgehend von der Verfahrensanalyse wird in der vorliegenden Arbeit danach gefragt, welche gesellschaftliche Wirklichkeit mit dem Verfahrenssystem konstruiert wird. Einerseits im Hinblick auf die Funktionserfüllung des Pflegesystems und andererseits vor dem Hintergrund ungewollter Nebenkosten hinsichtlich der Versorgung pflegebedürftiger Menschen, der Profession der Pflegenden und der Organisation ambulanter Pflegedienst.

Aufbau und Inhalt

Das Werk ist in neun Abschnitte gegliedert. Ein Vorwort ist vorangestellt. In einem Anhang ist die Entwicklung der Prüfverfahren mit ihren konzeptionellen Grundlagen in den Jahren 1996 bis 2009 dargestellt. Es folgen ein Abkürzungsverzeichnis, ein Tabellen- und Abbildungsverzeichnis, ein Literaturverzeichnis und ein Quellenverzeichnis.

Die neun Abschnitte sind:

  1. Einleitung
  2. MDK-Prüfverfahren und ihre aktuellen konzeptionellen Grundlagen
  3. Übersicht zur Forschungslage des MDK-Prüfverfahrens
  4. Was ist mit dem MDK-Prüfverfahren der Fall?
  5. Die Methode der funktionalen Analyse
  6. Systemische Grundlagen: Gesellschaft und Organisation
  7. ögliche Codierungen eines Pflegesystems
  8. nalyse des MDK-Prüfverfahrens nach der Verfahrenstheorie Luhmanns
  9. Einsichten und Ausblicke

Diskussion

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen werden durch den MDK medizinisch und pflegerisch beraten. Sein Begutachtungsdienst berät unabhängig in sozialmedizinischen und pflegerischen Fragen und führt, wie gesetzlich vorgeschrieben, die Pflegebegutachtungen durch. Er ist als eine eigenständige Einrichtung in jedem einzelnen Bundesland und auch regional übergreifend organisiert. Als Rechtsform hat der MDK in den westlichen Bundesländern die einer Körperschaft des öffentlichen Rechts und in den ostdeutschen Bundesländern die Form des eingetragene Vereins festgelegt.

Seit 1995 führt der MDK jährliche Prüfungen von ambulanten Pflegediensten und stationären Alten-/Pflegeheimen durch. Das Portal „MDK-Pruefung.com“ unterstützt Probanden vor der Qualitätsprüfung, informiert über die MDK Richtlinien und gibt Hilfestellungen zum Prüfkatalog und zum Ablauf der Prüfung.

Dabei überprüft der MDK die Leistungen und die Qualität der Pflege und schafft so die Grundlage für eine angemessene Versorgung.

Seit dem Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes am 1. Juli 2008 hat der MDK weit über 30.000 Regelprüfungen, Anlassprüfungen und Wiederholungsprüfungen bei den jeweils ca. 12.000 ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen in Deutschland durchgeführt. Weitere Prüfungen folgten mit den gleichen Ansätzen und vergleichbaren Ergebnissen.

Die in einer Transparenzvereinbarung geschaffenen Kriterien allgemeingültiger Richtlinien von individueller Pflege bilden die Grundlage dieser Prüfungen und schaffen vergleichbare Merkmale für Qualität in der Gesundheits- und Krankenpflege. Dieser allgemein bekannte und verbindliche Prüfkatalog wurde im Einverständnis mit den Pflegekassen und den Pflegediensten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geschaffen und ist seit dem die Grundlage der Kontrollen. Dabei konzentriert sich der Schwerpunkt der Prüfungen auf die Pflege- und Ergebnisqualität.

Die Qualitätsprüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt und werden in der Regel durch zwei Mitarbeiter des regionalen MDK durchgeführt, die über pflegefachliche Kompetenz und Kenntnisse in der Qualitätssicherung verfügen. Zusätzlich hat mindestens ein Mitglied des Prüfteams eine Auditorenqualifikation und immer häufiger besitzen sie pflegeorientierte Studienabschlüsse.

Die Prüfer sind je nach Größe der Pflegeeinrichtung zwischen einem und zwei Tagen vor Ort. Insgesamt wird mit Vor- und Nachbereitung mit einem Aufwand von ungefähr fünf Manntagen aufgeteilt auf mehrere Mitarbeiter gerechnet. Eine vollständige Prüfung kostet insgesamt ca. 4.500 Euro. Geprüft werden die in den Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR) definierten Mindestprüfinhalte. Darin enthalten sind die für die Veröffentlichung vereinbarten Transparenzkriterien.

Eine MDK Prüfung aus besonderem Anlass (Beschwerde) ist ebenfalls möglich. Geprüft werden die in der QPR definierten Mindestprüfinhalte einschließlich Transparenzkriterien und nach Möglichkeit werden der Beschwerdegrund und der Beschwerdeführer in die Prüfung einbezogen. Im Rahmen einer Wiederholungsprüfung prüft der MDK, um zu sehen, ob festgestellte Mängel beseitigt wurden. Die personenbezogenen Prüfkriterien werden dabei stets vollständig neu erhoben. Eine Wiederholungsprüfung kann vorgenommen werden, wenn die Prüfer in einer Regelprüfung oder Anlassprüfung zu dem Ergebnis kommen, dass das die Pflegeeinrichtung weder den gesetzlich vorgegebenen Anforderungen an Pflege- und Servicequalität gerecht wird noch wissenschaftliche Standards in der Pflege beachtet. Hier wird in der Regel die Einrichtung verpflichtet, die Mängel bis zu einem bestimmten Termin zu beheben um sie dann in einer Wiederholungsprüfung zu überprüfen. Eine andere Möglichkeit einer Wiederholungsprüfung ist der Antrag einer Pflegeeinrichtung selbst, um durchgeführte Verbesserungsmaßnahmen in den Transparenzbericht aufzunehmen und zu veröffentlichen. Damit kann ein möglicher Wettbewerbsnachteil vermieden werden. Eine Wiederholungsprüfung ist für die Pflegeeinrichtung kostenpflichtig.

Das hier vorliegende Buch setzt sich mit diesen Prüfregularien hochwissenschaftlich auseinander und prüft, inwieweit die Prüfroutinen und Prüfvorgaben des MDK praxisgerecht angewendet werden können und dürfen. Dabei wird ansatzweise davon ausgegangen, dass die Prüfansätze und die vorgefundene reale Wirklichkeit zu einer zutreffenden Einschätzung kommt bzw. kommen kann. Ob dabei das Notensystem oder andere Qualifikationsfaktoren die jeweilige Prüfsituation, die ja eher als Spotlight zu bezeichnen sein muss zutreffend abbilden, kann nur die Praxis zeigen.

Jedenfalls ist davon auszugehen, dass die Prüfansätze des MDK in der ständigen Kritik aller Beteiligten und damit zu hinterfragen ist. Ob das aber zwangsläufig mit dem vorliegenden Buch in hochwissenschaftlicher Weise geschehen kann, muss die Zukunft zeigen und ob die zuständigen Gremien oder die Politik sich daran oder anders orientieren wird.

Fazit

Bei einem intensiven Studium der Ausführungen in dem Buch stellt sich die Frage, welche Personenkreise einen qualifizierten Nutzen aus den Ausführungen abzuleiten in der Lage oder interessiert sind. Juristen jedenfalls dürften nicht dazu gehören, denn für sie kann es hieraus keine Handlungsalternativen oder auch keine juristischen Ableitungen geben. Die gesetzlichen Pflegekassen und ihre Beschäftigten werden sich sicher nicht das Buch zu besonderen Aktivitäten als Vorlage oder Vorgabe hernehmen. Diese Interessenlage dürfte nicht getroffen sein. Aber auch die ambulanten oder die stationären Pflegeeinrichtungen oder die darin Beschäftigten haben keine Veranlassung für ein Studium dieser Lektüre. Was könnten sie denn darauf für sich in den praktischen Tätigkeiten ableiten bei dem vorliegenden hohen zeitlichen Arbeitsdruck?

Die Spitzenorganisationen der MDK oder auch die Politik könnten ggf. ansatzweise aus einer solchen systemtheoretischen Analyse einzelne Informationen nutzen. Ob sich künftig daraus aber andere Prüfregularien ergeben werden, muss abgewartet werden. Vermutlich eher nicht. Es dürfte nicht davon ausgegangen werden, dass sich die MDK-Organisationen von außen Vorgaben in irgendeiner Weise machen lassen werden. So auch nicht die Politik. Die Suche nach einem Ziel-Personenkreis oder einer Zielgruppe für dieses Buch muss zwangsläufig vor diesem Hintergrund nicht nur schwer fallen; sie dürfte in etwa aussichtslos erscheinen.

Ein Kauf dieses Buches dürfte nur für wissenschaftlich orientierte und geprägte Interessenten von Interesse sein. Die tägliche Prüfpraxis der MDK und die tägliche Arbeitspraxis in den ambulanten, aber auch in den stationären Pflegeeinrichtungen wird durch dieses Buch sicher nicht beeinflusst werden.

Änderungen durch die Politik werden abgewartet werden müssen.


Rezensent
Hans-Joachim Dörbandt
Rechtsberatung Kranken-/Pflegeversicherung, Rentenberater und Prozessagent -
Fachautor in den Bereichen Pflege, gesetzliche Pflegeversicherung, gesetzliche Krankenversicherung
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Zitiervorschlag
Hans-Joachim Dörbandt. Rezension vom 28.09.2016 zu: Ruth Ketzer: Das MDK-Prüfverfahren in der ambulanten Pflege. Externe Qualitätssicherung versus Verfahrensroutine ; eine systemtheoretische Analyse. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2016. ISBN 978-3-89670-998-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21339.php, Datum des Zugriffs 20.09.2017.


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