Benjamin I. Behar, Clemens Guth et al.: Modernes Krankenhausmanagement
Rezensiert von Dipl.-Soz. Kaspar Molzberger, 20.02.2017
Benjamin I. Behar, Clemens Guth, Rainer Salfeld: Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und Lösungen. Springer Gabler (Wiesbaden) 2016. 3. Auflage. 267 Seiten. ISBN 978-3-642-36131-9. D: 46,99 EUR, A: 48,31 EUR, CH: 49,50 sFr.
Thema
Das hier besprochene Buch von Behar et. al behandelt aktuelle Herausforderungen des Krankenhauswesens aus Sicht des Managements. Ausgehend von gesundheitssystemischen Finanzierungsengpässen, steigenden Qualitäts- und Transparenzanforderungen und einer rasanten Wettbewerbsdynamik werden die hierzu vorliegenden Konzepte und Lösungsansätze aus Sicht eines modernen Krankenhausmanagements in umfangreicher Art und Weise dargestellt und anhand von erfolgreichen Beispielen aus der Praxis illustriert.
Entstehungshintergrund
Die drei Autoren und alle weiteren Mitarbeiter dieses Buches stehen oder standen in einem Arbeitsverhältnis mit der Artemed SE Gruppe, einem deutschlandweit agierenden Klinikkonzern. Das Buch wurde seit seiner ersten Auflage kontinuierlich erweitert und greift nun in seiner dritten Auflage vermehrt auf Erfahrungen aus den Häusern der Artemed Gruppe zurück.
Aufbau
Das vorliegende Buch umfasst insgesamt acht Kapitel und folgt in seinem Aufbau einer dreistufigen Darstellung. Zunächst wird im ersten Schritt der Status-Quo beschrieben:
Die deutschen Krankenhäuser werden anhand gesundheitsökonomischer und betriebswirtschaftlicher Kennziffern – etwa Kostenstruktur und Produktivität – international verglichen bzw. eingeordnet (Kapitel 1).
Daraufhin werden zweitens die wesentlichen ordnungspolitischen Umbrüche im Gesundheits- und Krankenhauswesen erläutert und hieraus „Herausforderungen und Handlungsfelder“ für die Führung und das Management von Krankenhäusern abgeleitet (Kapitel 2).
Drittens folgt daraus eine ausführliche Darstellung und Diskussion aller als kritisch für die erfolgreiche Bearbeitung der Herausforderungen angesehenen Handlungsfelder (Kapitel 3 bis 8), von der Formulierung einer übergreifenden Geschäftsstrategie (Kapitel 3) über die Ausgestaltung patientenzentrierter Behandlungsabläufe (Kapitel 5) bis hin zu Vermarktungskonzepten für angebotene Krankenhausdienstleistungen (Kapitel 8). Es wird auf eine erneute zusammenfassende Diskussion am Ende des Buches verzichtet, vielmehr bietet jedes Kapitel eine eigene, kurze Zusammenfassung. Der Lehrbuchcharakter wird ferner durch die dezidierte Orientierung an Best-Practice-Lösungen und erfolgreichen Organisationsmodellen unterstrichen, die das vorliegende Buch durch alle Handlungsfelder hindurch anleitet.
Inhalte
Das deutsche Krankenhauswesen im internationalen Vergleich – „besser als sein Ruf“
Das Buch nimmt sich zu Beginn des ersten Kapitels der durch massenmediale Berichte beflügelten, weit verbreiteten Kritik am Wirken deutscher Krankenhäuser an und entwickelt zur validen Einschätzung eine international vergleichende, betriebswirtschaftlich-gesundheitsökonomische Perspektive. Mit Hilfe einer breit angelegten Datenbasis der OECD wird entgegen der vielen „Horror-Stories“ (S. 1) und dem gängigen Mantra eines überteuerten, kaum mehr zu finanzierenden deutschen Gesundheitssystems ein wesentlich positiveres Bild der Lage gezeichnet.
Insbesondere wenn es um die (Kaufkraft-adjustierten) Gesundheitsausgaben geht, liegt Deutschland im internationalen Durchschnitt, die Krankenhauskosten je Einwohner rangieren sogar im unteren Drittel. Hervorgehoben wird vor allem das äußerst günstige Verhältnis von sehr hohen Fallraten einerseits und den damit ausgelösten Kosten pro behandeltem Fall anderseits, welches den deutschen Krankenhaussektor als „nachhaltig kosteneffizient“ (S. 11) ausweist. Dies wird vor allem mit dem Verweis auf eine hohe Personalproduktivität (27 Entlassungen pro klinischem Mitarbeiter, OECD-Durchschnitt: 20) begründet.
Ferner werden der uneingeschränkte Zugang zu medizinischen Leistungen und das umfangreiche Leistungsangebot positiv hervorgehoben. Zuletzt wird in einem ersten Anlauf auf das heiß umkämpfte Thema der (Messung der) Behandlungsqualität eingegangen. Es wird die sog. Ergebnisqualität fokussiert und zugleich betont, dass hier die internationale Datenlage zu wünschen übriglasse. Die bis dato vorliegenden OECD-Studien deuten laut Autoren für Deutschland insgesamt auf Folgendes hin: „Mittelmäßiges Abschneiden in Ländervergleichen […] mit signifikanter Heterogenität der Ergebnisqualität auf Ebene der einzelnen Krankenhäuser“ (S. 13).
Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung – Wettbewerb an vielen Fronten in einem zunehmend transsektoralen Gesundheitssystem
Im zweiten Kapitel machen sich Behar et. al. daran, die „Probleme in der stationären Versorgung [, die] sich hinter dieser Datenlage verbergen“ (ebd.), zu erhellen und aus ihnen in den folgenden Kapiteln Handlungsfelder eines modernen Krankenhausmanagements zu präparieren. Vor dem Hintergrund der schrittweisen Einführung des fallpauschalierten Finanzierungssystems (DRG) zwischen 2003 und 2014, das für Krankenhäuser den Übergang von einem „Kosten- zu einem Profitzentrum“ (S. 17) markiert, wird die Wahrung der hauseigenen Wirtschaftlichkeit als oberste Priorität des gewandelten Krankenhausmanagements identifiziert.
Es werden erneut statistische Daten vorgelegt und damit aufgezeigt, wie prekär sich die wirtschaftliche Lage vieler deutscher Krankenhäuser angesichts einer sich jährlich weiter öffnenden „Kosten-Erlös-Schere“ tatsächlich darstellt. Die Darstellungen der Autoren kreisen um die Frage, wie die Quadratur des Kreises aus Kostensenkung und Erlössteigerung im Rahmen des nach wie vor bedarfswirtschaftlich ausgerichteten Gesundheitssystems gelingen kann, und kommen zu dem Schluss, dass die Kostenkontrolle nur noch eine notwendige, jedoch keine hinreichende Bedingung mehr für Wirtschaftlichkeit in Krankenhäusern sein kann. Demnach geht es aus Sicht des Managements nun vor allem darum, die „Angebotsqualität und Leistungsstärke des klinischen Bereichs“ (S. 22) zu entwickeln. Auf den folgenden Seiten werden sodann die erlösbasierten, neuen Herausforderungen in diesem Zusammenhang in aller Kürze vorgestellt: der verstärkte Wettbewerb um Patienten, Qualität (sowohl der Behandlung als auch der infrastrukturellen Ausstattung), Personal als auch die Probleme eines zunehmenden Drucks aus dem ambulanten Bereich infolge einer ‚Ambulantisierung‘ (S. 32) der Leistungserbringung.
Strategisches Führen und Managen eines Krankenhauses – auf der Suche nach quantifizierbaren Instrumenten und wettbewerbsfähigen Profilen
Strategischen Überlegungen im Management nähern sich Behar et. al. insbesondere über eine Typologie „erfolgreich positionierter Krankenhäuser“ (3.2) in Verbindung mit einer quantitativen Analyse und daraus abgeleiteten Definition eines anzustrebenden Leistungsangebots. Letzteres geschieht als analytische Durchdringung der sog. Versorgungsbreite und -tiefe auf Grundlage der DRG-Systematik und von öffentlichen Qualitätsberichten, welche die klassifizierten Krankheiten (ICD-10) im Zusammenhang mit der Häufigkeit ihrer Diagnose und Therapieform ausweisen und nach eigens definierten Schwellenwerten dem Krankenhausmanagement auch in Form von Spezialisierungsgraden vergleichend zur Verfügung stellen. Hierüber lassen sich Leistungsprofile erstellen, die mit dem jeweiligen – unter den strukturellen Erfordernissen als erfolgversprechend gewerteten – Krankenhaustyp (Allgemeinkrankenhaus, Fachklinik, Maximalversorger) zu einer strategischen Positionierung des Krankenhausmanagements im Wettbewerbsumfeld entwickelt werden können.
Im Anschluss an die skizzierte quantitative Analyse diskutieren die Autoren die wesentlichen Aspekte der drei Krankenhaustypen und nehmen Chancen und Risiken in Abhängigkeit von der räumlichen Verortung, dem variantenreichen Zuschnitt des „Leistungsportfolios“ sowie verschiedenen Organisations- und insbesondere sektorenübergreifenden Geschäftsmodellen in den Blick.
Personalmanagement – wichtiger denn je zuvor
Im vierten, in dieser Auflage erstmals hinzugefügten, Kapitel über „Innovatives Personalmanagement“ wird der kreativen Bewirtschaftung der Ressource Personal besondere Aufmerksamkeit zuteil. Dem Personalmanagement kommt laut Autoren eine wachsende Bedeutung zu, nicht zuletzt aufgrund der enormen Arbeitsverdichtung und des sich zuspitzenden Fachkräftemangels, aber auch aufgrund der maßgeblichen Bedeutung der Qualitätswahrnehmung der Patienten und dem hohen Anteil des Personals an den Gesamtkosten des Krankenhauses (etwa 65-75%). Zur Verbesserung desselben führen die Autoren zahlreiche Faktoren an, die eine den neuen Bedürfnissen angepasste Personalführung begünstigen. Diese reichen von einer „inspirierenden Unternehmenskultur“ mitsamt einer organisationsweiten Leistungs- und Lern- bzw. Weiterbildungsorientierung über Fragen einer angemessenen Vergütung bis hin zu Führungsverhalten und neuen Berufsbildern, die eine Tätigkeitsdifferenzierung mit dem Ziel einer günstigeren Kostenstruktur des ärztlichen wie pflegerischen Dienstes zum Ziel haben.
Ein weiterer wichtiger Baustein sind ausgereifte(re) Instrumente der Personalbemessung, die auch helfen sollen, übergreifende organisatorische Veränderungsprozesse als Antwort auf Strukturanpassungen besser zu planen und zu realisieren.
Patientenzentrierte Behandlungsabläufe – die große entscheidende Herausforderung
Das aktualisierte fünfte Kapitel beschäftigt sich jeweils für einzelne Stationen des Krankenhauses mit dem anspruchsvollen und so wichtigen „Management des Heilungsprozesses“ (S. 127) und ist daher das umfangreichste Kapitel des vorliegenden Buches. Bei Diagnostik und Therapie gilt es, so die Autoren, die relevanten Prozesse so zu gestalten, dass sie einerseits einer zügigen und zugleich qualitativ hochwertigen Behandlung Rechnung tragen. Die damit angestrebte effiziente Prozessorganisation soll aber nicht nur Kosten einsparen und Ressourcen dorthin leiten, wo sie wirklich gebraucht werden, sondern zugleich den Patientenwünschen und den Bedürfnissen des Personals gerecht werden.
Dieses komplexe Unterfangen hat, wie referiert wird, bereits viele Reformanstrengungen erlebt, was etwa an jüngsten Entwicklungen wie den evidenzbasierten klinischen Behandlungspfaden (eher negativ) und interdisziplinären Behandlungszentren (eher positiv) verhandelt wird. Anschließend werden jeweils aktuelle Erkenntnisse zu den einzelnen Stationen, für die eine gelingende Prozessorganisation von besonderer Bedeutung sind, in ihrer Problemzentrierung vorgestellt und Best-Practice-Ansätze diskutiert. Besonders erhellend sind die Ausführungen zum Wandel der Notaufnahmen. Hier wird die ganze Komplexität der Station in Augenschein genommen, etwa indem die Chancen, aber auch Herausforderungen einer zentralisierten, interdisziplinären Notaufnahme von der dynamischen Personalbedarfsplanung und Notfallbeurteilungsschemata (wie dem vorgestellten Triage-System) bis hin zum baulichen Arrangement nachgezeichnet werden. Auch im OP-Bereich werden Neuerungen wie die Rolle eines OP-Managers vorgestellt. Doch es wird auch bemerkt, dass ein effizienter Ressourceneinsatz (Stichwort: Schnitt-Naht-Zeiten erhöhen) nicht alles ist. Insbesondere wird betont, weshalb für OP-Zwecke einer „funktionalen Gebäudestruktur“ (S.152) – sofern nicht vorhanden, im Rahmen eines Neubaus oder aber auch durch Anpassungen im laufenden Betrieb – eine entscheidende Bedeutung zukommt.
Ähnlich wird bei der Diskussion der Intensivstationen verfahren: Strategische Überlegungen zur „gesamtheitlichen Neuausrichtung von Intensivstationen“ (S. 166) werden mit Basisanalysen zu zeitnahen Einsparpotentialen kombiniert. Diese liegen nach den Autoren etwa in der Überprüfung der Notwendigkeit intensivmedizinsicher Betreuung und im Aufspüren von „Entscheidungsblockaden“ (S. 165), die einer schnellen Verlegung auf niedrigere Versorgungsstufen im Krankenhaus im Wege stehen. Auch die anderen Leistungszentren eines Krankenhauses – die Krankenstationen, die Radiologie, das Labor – werden in Hinblick auf ihre Einspar- als auch Wettbewerbspotenziale hin abgeklopft und mit zahlreichen Handlungsempfehlungen versehen.
Das Krankenhaus als Komfortzone – „Hotelleistungen“ optimieren
Da objektive Messkriterien für die Behandlungs- und Versorgungsqualität in Krankenhäusern noch immer umstritten und nicht umfassend verfügbar sind, fällt der subjektiven Wahrnehmung der Patienten ihres Krankenhausaufenthaltes, die die Autoren als „gesamtheitlich“ (S. 203) bezeichnen, nach wie vor eine hohe Bedeutung zu; und damit auch den sog. Hotelleistungen, die einen großen Anteil der Gesamtbeurteilung ausmachen. Auch hier legen Behar et. al. Einspar- und Optimierungspotenziale offen und zeigen anhand kaufmännischer Instrumente – etwa durch das strategische Programm „Operative Exzellenz“ (OE) – für die Speiseversorgung, die Wäscherei- und Textilleistungen oder die Wahl einer angemessenen Betriebsform, wie dies konkret realisiert werden kann.
Qualität als Wettbewerbsfaktor im Krankenhausmarkt
Wie schon im vorangegangenen Kapitel angedeutet, ist Qualität trotz seines vieldeutigen Status und der Ermangelung politisch akzeptierter und statistisch signifikanter Indikatoren der Begriff, der den Diskurs um den Wandel der Krankenhauslandschaft noch immer maßgeblich prägt. Aus einer Managementperspektive heraus diskutieren ihn die Autoren als Wettbewerbsfaktor im Kampf um eine herausgehobene Marktposition, gehen aber auch auf die Messbarkeitsproblematik ein (was sind angemessene Indikatoren für eine zu messende Ergebnisqualität?) und schildern daraufhin, welche internen Anpassungsleistungen aus Sicht des Managements für ein qualitätsbewusstes Krankenhaus eingeleitet werden müssten. Letzteres impliziert vor allem, seine Mitarbeiter nachhaltig für Qualität zu interessieren (der sog. „Kulturwandel“) und Qualität in den Leistungsprozessen etwa in Form von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen und Peer-Review-Verfahren fest zu verankern.
Krankenhausleistungen vermarkten – ein noch junger Drahtseilakt
Angesichts einer lange Zeit gehegten Wettbewerbs- und Wachstumsaversion sowie juristisch klar eingegrenzten Möglichkeiten zur werbeförmigen Darstellung des eigenen Hauses und seiner Leistungen, sind Vermarktungskonzepte für Krankenhäuser eher jüngeren Datums. Fallwachstum zu genieren gehört heute, so die Autoren, allerdings zum existenziellen Kerngeschäft deutscher Krankenhäuser und damit auch die Frage, wie dieses mit lauteren, reputationsgenerierenden Mitteln erreicht werden kann. Entsprechende Strategien und Instrumente sollen vor allem dabei helfen, die krankenhauseigene Marktposition einerseits besser verstehen und einschätzen zu lernen, und andererseits, die Sichtbarkeit des Krankenhauses in seiner Umwelt zu erhöhen. Über versorgungsräumliche Analysen (das potenzielle Einzugsgebiet und die Versorgungslandschaft betreffend) und daraus abgeleiteten zielgruppenspezifischen Promotionsaktionen sollen Patienten und Zuweiser akquiriert werden. Dies könne etwa per Internet bzw. über Social Media, über „professionelle Patientenkommunikation“ (S. 243) oder einen strukturierten, dienstleistungsorientierten Dialog mit niedergelassenen Ärzten geschehen. Nicht zuletzt betrifft dies auch das hausinterne Personalmarketing, das gegenüber aktuellen und potenziellen Mitarbeitern durch eine glaubhafte Positionierung zum Reputationsaufbau nach innen und außen beiträgt, und darüber hinaus, denken die Autoren, die Behandlungsqualität so mittelbar zu erhöhen hilft.
Diskussion
Das Buch von Behar et. al. in der dritten, überarbeiteten und erweiterten Auflage ist ein über weite Strecken sehr informatives Werk zu den drängenden Fragen des unter Finanznot leidenden Krankenhaussektors, für die es adäquate Antworten aus Sicht eines zeitgemäßen Krankenhausmanagements braucht. Trends und Entwicklungen werden sowohl für krankenhausinterne Fragen (etwa neue Organisationsmodelle für Notaufnahmen oder Intensivstationen) als auch für die direkte Marktumgebung des Krankenhauses (transsektorale Leistungserbringung; Kooperations- und Vertragsgestaltungsmodelle) erörtert und mit aller gebotenen Ausführlichkeit und Umsicht eingeschätzt. Die Darstellung strategischer/konzeptioneller Anteile einerseits und die Einführung in das praktische Rüstzeug des Krankenhausmanagers andererseits wirkt insgesamt ausgewogen. Letzterem kommt jedoch eine besondere Bedeutung zu, da die gängigen Instrumente anschaulich erklärt und überdies durch konkrete Projektdarstellungen flankiert werden. So entsteht eine gelungene Einführung in die praktischen Erwägungen eines Krankenhausmanagements.
Zu kurz kommt insgesamt die Reflexion der nur an wenigen Stellen explizierend aufgegriffenen Tatsache, dass Krankenhäuser nach wie vor einer „hochspezialisierten Expertenorganisation“ (S. 127) gleichkommen. Insofern erscheinen betriebswirtschaftliche Strategien und Instrumente mit Blick auf die im Krankenhaus vorherrschenden Wissensdomänen (Medizin, Pflege) und deren ethisch-professionelle Werthaltungen nicht ohne weiteres anschlussfähig, bedürften mitunter einer stärkeren Verzahnung mit krankenhausspezifischen Führungskonzepten. Aus einer managementsoziologisch informierten Perspektive geht es für die Krankenhausführung insbesondere um ein komplexitätsaffines Arrangieren der unterschiedlichen Ansprüche, die an seine Adresse von internen wie externen Stellen gestellt werden. Die Fähigkeit, mit dieser enormen Komplexität umzugehen, betrifft Managementwissen und -akteure im Krankenhaus gleichermaßen. Dabei erscheint es aus praktischen Erwägungen heraus sicherlich vertretbar, gar notwendig, an vielen Stellen des Betriebs und dem Nachdenken über selbigen reduktionistische Annahmen zu treffen.
Gleichwohl wäre es diesem Werk zu wünschen, dass es in zukünftigen Auflagen noch mehr Aufmerksamkeit auf die Enttäuschungspotenziale, Mehrdeutigkeiten und Unsicherheitsmomente (etwa in Hinblick auf eine zu etablierende „Fehlerkultur“) im Krankenhaus legt, um seinen Lesern die faszinierende Welt der Krankenhäuser noch näher zu bringen und um Managementakteuren ein Gespür dafür zu vermitteln, was es heißt, das Management einer „permanently failing organization“ (Meyer/Zucker 1989) zu verantworten.
Fazit
Insgesamt bietet das vorliegende Buch einen souveränen Überblick über das strategische wie operative Geschäft des Krankenhausmanagements. Der Status quo politischer Gesundheitspolitik sowie draus erwachsende Herausforderungen für die Krankenhausführung werden prägnant dargestellt und fortwährend zu den strategischen wie operativen Maßnahmen in Beziehung gesetzt, die einem zeitgenössischen Krankenhausmanagement zur Verfügung stehen. Trends und sich manifestierende Entwicklungen im Umfeld des Krankenhauses werden genauso umsichtig geschildert, wie die verfügbaren betriebswirtschaftlichen Instrumente auf ihre diesbezügliche Tauglichkeit abgeklopft. Wer sich von aktuellen Herausforderungen im Krankenhausmanagement und diesbezüglichen Lösungsansätzen einen ersten starken Eindruck verschaffen möchte, den wird dieses Buch nicht enttäuschen.
Rezension von
Dipl.-Soz. Kaspar Molzberger
Doktorand und von 2013-2016 wissenschaftlicher Projektmitarbeiter im DFG-Projekt „Entscheidungsfindung im Krankenhausmanagement“, Lehrstuhl für Soziologie, Universität Witten/Herdecke
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