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Matthias Thöns: Patient ohne Verfügung

Cover Matthias Thöns: Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende. Piper Verlag GmbH (München) 2016. 224 Seiten. ISBN 978-3-492-05776-9. D: 20,00 EUR, A: 20,60 EUR, CH: 26,90 sFr.
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Thema

Es geht – wie es der Untertitel sagt – um das Geschäft mit dem Lebensende und dies übrigens nicht nur bei Patienten ohne Verfügung, sondern auch bei Patienten mit Verfügung, denn diese wird u. U. missachtet. „Geschäft mit dem Lebensende“? Enthält das Buch eine erschreckende Analyse, oder ist es ‚nur‘ eine Einzelmeinung, geht es ‚nur‘ um bedauerliche Einzelfälle mit ‚schwarzen Schafen‘ in der Hauptrolle?

Autor

Dr. med. Matthias Thöns ist Anästhesist und Palliativmediziner, 2008 hatte er dem Klinikbetrieb den Rücken gekehrt, sich als Palliativmediziner niedergelassen und das Palliativnetz Witten e. V. gegründet (vgl. S. 12). Sein Fachgebiet, die Palliativmedizin, genauer multiprofessionelle Palliativersorgung, beschreibt er so: sie habe das Ziel, „Menschen an dem von ihnen gewünschten Ort gut zu versorgen, Beschwerden zu lindern, Familienstrukturen zu unterstützen und insbesondere Wünsche und Willen der Menschen umzusetzen […], um dem Patienten bei guter Beschwerdelinderung eine sichere Umgebung daheim zu verschaffen.“ (www.palliativnetz-witten.de)

Entstehungshintergrund

Negative Folgen der Reformen im Gesundheitswesen in den letzten Jahrzehnten werden, so die Kritiker, immer deutlicher. Darunter ist besonders zu nennen die Einführung der DRGs in den Krankenhäusern und die Folgen der Marktöffnung für private Träger von Pflegediensten und -heimen, manche davon sind börsennotiert. Dies ging einher mit der Einführung der Pflegeversicherung und ist politisch gewollt. Man spricht von der „Ökonomisierung des Sozialen“, denn was bis dahin Sache der freien Wohlfahrtspflege und der Kommunen gewesen war, wurde „marktförmig“. Auch der Pflegenotstand und der Fachkräftemangel in der Pflege wird auf diese Entwicklung zurückgeführt, Thöns erzählt dazu eine Geschichte, die ihm glaubhaft zugetragen worden sei: Am Bett eines greisen Patienten, der offensichtlich sterbend gewesen sei, habe der Oberarzt zu einem Assistenten gesagt, dass, hätte man ihn am Tag zuvor an die Beatmungsmaschine gehängt, „[wir] den Fall viel besser [hätten] abrechnen können.“ (S. 20) Sie seien dann lachend aus dem Zimmer gegangen. Die beiden Ärzte hätten dabei nicht bedacht, dass Sterbende Lebende seien und bis zum letzten Augenblick hören können. „Unfassbar, wie sich der greise Mann gefühlt haben muss. Mich macht das traurig, aber auch wütend – deshalb gibt es dieses Buch“ (ebd.), so Thöns in einer Fußnote dazu.

Aufbau

Das Buch beginnt mit einem „Begleitwort“ von Prof. Dr. Karl Lauterbach, MdB, er ist z. Zt. u. a. Mitglied im Gesundheitsausschuss und ein ausgewiesener Kritiker unseres Gesundheitssystems, aktuelle Veröffentlichung: „Die Krebsindustrie“.

Abgesehen von der Einleitung, beschreibt Thöns in elf Kapiteln, jeweils ausgehend von Patientengeschichten wie mit dem Lebensende in verschiedenen medizinischen Fachbereichen und im Kontext von Pflege sehr gute Geschäfte gemacht werden können, nur nicht in der Palliativversorgung.

Die Überschriften zu diesen Kapiteln machen ziemlich deutlich, was gemeint ist:

  1. „Lungenversagen: der letzte Atemzug ist kein Grund zu sterben“
  2. „Chemotherapie ohne Wenn und Aber“
  3. „Chirurgische Eingriffe: Deutschland als OP-Weltmeister“
  4. „Herzversagen: Paradebeispiel für teure Hightechmedizin“
  5. „Wehrlos im Wachkoma“
  6. „Dialyse: Lohnende Blutwäsche“
  7. „Demenz: Vergessen und abkassiert“
  8. „Strahlentherapie: Quelle strahlender Gewinne“
  9. „Künstliche Ernährung: Lukrativ, aber oft sinnlos“
  10. „Schmerzen: Weniger ärztliches Eingreifen ist mehr“
  11. „Notarztdienst: Vom Nicht-sterben-Lassen“
  12. „Palliativversorgung: Mehr Lebensqualität, weniger Umsatz“.
  13. „Reden wir über Geld“ und
  14. „Sterbeverlängerungskartell“
  15. „Fazit: Ausblick oder Lichtblick“

Es folgen noch zwei Anhänge:

  1. das Musterbeispiel einer Patientenverfügung und
  2. die Stellungnahme von Thöns zu den Gesetzentwürfen zur Strafbarkeit, bzw. zur Straflosigkeit der „geschäftsmäßigen“ (ärztlichen) Beihilfe zur Selbsttötung. Thöns plädiert darin gegen die Strafbarkeit – es ist bekanntlich anders gekommen.

Ausgewählte Inhalte

Beispielhaft für seine Analyse soll hier das 5. Kapitel über Wachkomapatienten skizziert werden. Diese werden in der Regel über eine Magensonde künstlich ernährt und oft auch beatmet, womöglich über Jahre. Es sind diese Schicksale, die viele Menschen dazu veranlasst, tatsächlich eine Patientenverfügung schriftlich zu verfassen. Darin bringen sie wohl mehrheitlich zum Ausdruck, dass sie solche künstliche Lebensverlängerung für sich nicht wollen.

Thöns beschreibt darin die „Geschichte von Monika“ (vgl. zum Folgenden S. 82 ff.):

  • Die Patientin erlitt Ende 2013 einen Herzinfarkt, ihr Mann merkte das erst „nach einigen Minuten“, er findet sie „leblos“ vor, sie atmet nicht mehr. Ihr Kopf ist „blitzeblau“. An anderer Stelle (Seite 14) erläutert Thöns diese Formulierung: sie bezeichne eine tiefblaue Hautverfärbung, die schlimmsten Sauerstoffmangel anzeige.
  • Wiederbelebungsmaßnahmen, auch die des Rettungsdienstes weitere „einige Minuten“ später, bleiben zunächst erfolglos;
  • es gibt Komplikationen bei der Einführung des Beatmungsschlauches, dabei seien zwei Schneidezähne herausgebrochen, auch die Schockelektroden hätten nicht gleich geklebt.
  • Das Herz beginnt erst nach zwölf Elektroschocks wieder zu schlagen.

Weitere Komplikationen folgten, alle hätten intensivmedizinisch behandelt werden können – nur nicht der irreversible Hirnschaden durch den „mehrere Minuten“ andauernden Sauerstoffmangel. Die behandelnden Ärzte seien sich einig gewesen, dass die Chance, aus dem Koma aufzuwachen gleich Null gewesen sei. Trotzdem sei auch dann noch weiterbehandelt worden, u. a. wurde ein Luftröhrenschnitt zur weiteren Beatmung gemacht und es wurde eine Magensonde zur künstlichen Ernährung gelegt. (Vgl. S. 82f.)

Nicht beherrschbar sei eine schmerzhafte Spastik nahezu aller Gliedmaße gewesen, mit daraus folgenden weiteren schwerwiegenden Komplikationen. Sie war dann auch noch vier Monate in Reha, der Arztbrief dazu bescheinigte, in Thöns´ Worten, dass diese nicht den geringsten Erfolg gebracht hätte. Sie kommt in ein katholisches, auf Wachkomapatienten spezialisiertes Pflegeheim, wird gelagert, abgesaugt, erhält sogar Krankengymnastik – was ihr alles offenbar große Schmerzen bereitet habe, was so auch in der Pflegedokumentation vermerkt ist (vgl. ebd.).

Welche Geschäfte mit dem Lebensende prangert Thöns bei der Geschichte von Monika an? Es beginne damit, dass nach den ersten Rettungsmaßnahmen überhaupt ‚weiter-behandelt‘ worden sei, denn erstens: welche Indikation hätte es dafür jeweils gegeben? Das ist aber die Grundvoraussetzung einer jeden ärztlichen Behandlung, das ist Arztrecht und medizinische Ethik seit Hippokrates. Und zweitens: gab es dafür jeweils die Einwilligung der Patientin, bzw. hier eines legitimierten Vertreters? Monika hatte keine Patientenverfügung, aber ihr Ehemann und ihr einziger Sohn hätten eindrucksvoll erzählt, dass sie entschieden solche Behandlungen in solch einer Situation abgelehnt hätte. Verstößt schon die fehlende Indikation gegen das Arztrecht, erfüllt die fehlende Einwilligung den Straftatbestand der Körperverletzung. Dies sei aber von den beteiligten Ärzten und dem Pflegeheim verkannt und geradezu ins Gegenteil verkehrt worden: Da es keine Patientenverfügung gebe, müsse, so der Arzt, „alles Menschenmögliche zur Lebenserhaltung getan werden.“ (S. 86) Das katholische Heim habe auf sein Pflegeleitbild verwiesen und alle lebensverkürzenden Maßnahmen abgelehnt (vgl. S. 86 f), der Arzt habe schließlich offen gesagt, dass das Heim und er selbst Patienten verlieren würden, wenn man solche Therapiebegrenzungen zulasse. „Nicht einmal vor Gericht ließe man sich also zu einer derartigen lebensverkürzenden Maßnahme verdonnern.“ (ebd.)

Thöns hatte überlegt, ob er Anzeige erstatten solle – er entschied sich leider dagegen – und dann dafür gesorgt, dass sie in ein Heim verlegt wurde, „[das] sich an das Grundgesetz und höchstrichterliche Entscheidungen hält“. (S. 87). Sie habe dann, wie sie es gewollt hatte, gegen Ende 2014 nach kurzer Zeit und endlich nahezu schmerzfrei im Kreis ihrer Familie sterben können.

  • Kosten der Beatmung pauschal ab 22 Tagen: 58.351 Euro, also täglich 2.652,32 Euro (S. 83),
  • Kosten der daneben notwendigen Behandlungen, z. B. koste das Legen der Magensonde mit 2-tägigem Krankenhausaufenthalt 2.297,49 Euro, so Thöns an anderer Stelle. Beim Hausarzt in der Praxis koste das 105 Euro, zuzüglich Kosten der Sonde ca. 90 Euro. Der Eingriff dauere ca. 5 Minuten.
  • Kosten der Medikamente,
  • die reinen „Unterbringungskosten“ in Krankenhaus, Reha und Heim.
  • Monika wurde zum „Pflegefall“ der Pflegestufe III Härtefall, das bedeutet, dass die Pflegekasse den Höchstsatz bezahlt (vgl. S. 88).

Und die Kassen, gesetzliche wie private, hinterfragten nie.

In der weiteren Kommentierung dieses Falles verweist Thöns auf einen Fall, in dem das bisher in Deutschland höchste Schmerzensgeld zugesprochen wurde. Wenn man nämlich davon ausgehe, dass Menschen im Wachkoma „noch etwas mitbekämen“, dann litten sie ungleich mehr, als wenn sie nichts mitbekämen – dies, so Thöns, sei all denen gesagt, die Wachkomapatienten mit allen Mitteln am Leben hielten, weil sie ja vielleicht doch etwas mitbekämen – und außerdem könne man so gute Geschäfte machen (vgl. S. 93 f.).

Und Thöns macht, ebenfalls im Anschluss an diesen Fall, auf einen Widerspruch aufmerksam: Einerseits müsse man nach 10 Minuten Herzstillstand, wie bei der Patientin im Beispiel, davon ausgehen, dass das Hirn irreversibel geschädigt sei (vgl. S. 89). Dies solle aber für sich allein den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen nicht rechtfertigen – so diejenigen, die auch dann noch für Lebenserhaltung plädieren. Andererseits beharre man beim Hirntodkonzept darauf, dass die Irreversibilität das entscheidende Kriterium für die Todesdefinition sei und Apparate abgeschaltet werden könnten – außer denjenigen, die für eine Organentnahme zum Zwecke der Transplantation benötigt würden (vgl. S. 94). „Die Ethik wird passend gemacht, damit einerseits lukrative Transplantationsmedizin, andererseits aber auch umsatzstarke Intensivmedizin maximal gerechtfertigt sind.“ (ebd.)

In ähnlicher Art und Weise argumentiert Thöns in allen elf Kapiteln. Dabei spielen die im Beispiel genannten Maßnahmen und Straftaten immer wieder eine Rolle. Hinzu kommen noch, was hier noch nicht erwähnt wurde, z. B. Fehlanreize wie die Boni für Chefärzte, wenn so und so viele lukrative Operationen durchgeführt werden, die den Krankenhäusern Geld und Reputation einbringen.

Die „Apparatemedizin“ sei natürlich, bei entsprechender Indikation, oft lebensrettend und müsse dann auch genutzt werden – wenn der Patient oder sein legitimierter Vertreter einwillige! Aber sie müsse sich eben auch rechnen und dies führe dazu, dass sie auch in fragwürdiger Weise genutzt werde. Wenn es keine Indikation gebe, könne sie sogar Schaden anrichten – vgl. dazu besonders die Kapitel zum Herzinfarkt, zur künstlichen Ernährung und zur Strahlentherapie.

Dies, die Frage nach der Indikation zu stellen, ist das zentrale Anliegen, mit dem sich Thöns an seine Leser*innen richtet, denn die Frage nach der Indikation gelte für alle medizinischen Maßnahmen, egal in welchem Krankheitsstadium. Werde das verneint, stelle sich die Frage nach einer Patientenverfügung gar nicht mehr.

Und hier kommt Thöns zu einem heiklen Aspekt der Problematik der Übertherapie: sie rührt nämlich auch daher, dass am Lebensende nichts mehr indiziert ist, ‚nur noch‘ Linderung, weil Heilung nicht mehr möglich ist. ‚Nur noch‘ klingt geringschätzig, aber hier meint es die Hauptsache, das ehrliche Gespräch zwischen dem erkrankten Menschen, seinen Angehörigen und dem Arzt. Solche Gespräche zu führen, besonders wenn der Tod nahe ist, sei kein Hauptfach in der Ausbildung zum Arzt, (vgl. S. 220 ff., auch noch mal S. 231), zumal wenn Patient und oder Angehörige noch voller Hoffnung sind und den Arzt bedrängen, ob es nicht doch noch Rettung gibt durch ein neues Medikament oder eine Operation (vgl. S. 254 f.). Besonders diese Situationen zeigten den Widersinn unseres Gesundheitssystems, denn sprechende und zuhörende Medizin „bringt“ skandalös weniger als jede Maßnahme, bei der stattdessen nur eine Maschine eingesetzt wird (vgl. u. a. ebd.)

Diskussion

Das Buch machte und macht immer noch Furore, vor allem seit Thöns bei Markus Lanz die Geschichte von dem „beatmeten Leichnam“ erzählt hatte. Sie handelt von einem Patienten nach Herzinfarkt, auch sein Herz hatte schon einige Minuten lang aufgehört zu schlagen, auch seine Haut war schon „blitzeblau“ gewesen, als der Notarzt eintraf. Nach zweimonatiger Intensivbehandlung sei er mit Magensonde und an der Beatmungsmaschine nach Hause entlassen worden, „ein Pflegeteam saß nun über ein Jahr lang rund um die Uhr an seinem Bett“ (S. 14), unterbrochen von Notfalleinweisungen ins Krankenhaus, u. a. wegen einer Lungenentzündung. Schließlich sei Thöns hinzugezogen worden. Zur Abschaltung der Beatmung hätte sich die Ehefrau nicht entschließen können: „So etwas darf kein Arzt, das ist Mord!“ (S. 15) hatte man ihr – entgegen der Rechtslage – im Krankenhaus gesagt. Kurz nach dem Erstgespräch sei er dann gerufen worden, weil das Beatmungsgerät Druckalarm gebe. „Das Bild das sich […] bot, werde ich niemals vergessen. [Er] war bereits am Vortag gestorben, die Leichenstarre war vollständig ausgeprägt. […] Niemand hatte seinen Tod bemerkt. Irgendetwas bewegte sich doch noch. Das Beatmungsgerät kämpfte gegen die Leichenstarre an. […] Der Intensivpflegedienst konnte der Krankenkasse dann auch noch diesen Tag mit rund 899 Euro in Rechnung stellen. Sinnlose, aber gut bezahlte Übertherapie; Rückfragen der Krankenkasse: keine.“ (S. 15 f.)

Alle Beteiligten wissen um den Irrsinn dieses Systems, nur nicht Patienten und Angehörige, diese erleiden ihn nur. Daran etwas zu ändern, dies stößt vorerst immer noch gegen mächtige Interessen, obwohl sich erste kleine Risse zeigen. Die Frage am Anfang dieser Rezension, ob das Buch eine erschreckende Analyse sei oder die bloße Behauptung eines Einzelgängers über Einzelfälle, war denn auch nur rhetorisch gemeint, denn es ist tatsächlich die detailreiche erschreckende Analyse eines Insiders mit viel Erfahrung und großer Expertise. Dass Kranken- und Pflegekassen dabei immer noch mitspielen bleibt einem ein Rätsel. Dass die Ärzteschaft und die Pflege, wie Lokomotivführer, dagegen massenhaft streikten – Fehlanzeige. Thöns erwartet sich eher etwas von uns, den ‚Verbrauchern‘, den Patienten und Angehörigen. Diese aber sind das schwächste Glied, schließlich stammt der Begriff Patient aus dem Lateinischen und meint bedeutungsgeschichtlich geduldig, aushalten, ertragen, leiden. Und hinzu kommt: „Wegen in der Regel großer Informations- und Kompetenzunterschiede ist die [Arzt-Patient] Beziehung asymmetrisch“ – was leicht auch Macht und Ohn-Macht bedeutet. (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Patient) Aber wenn sie sich alle miteinander solidarisieren würden?

Thöns will aufrütteln. Natürlich gibt es auch hier wieder diejenigen, die „Einzelfälle“ rufen und betonen, dass es auch die guten Ärzte, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und -dienste gibt, auch von privaten Trägern. Wohl wahr, Thöns hat sie auch selbst erlebt. Claus Fussek, streitbarer Kritiker des Systems, stellte hierzu neulich in einem Interview die Frage: wenn doch Kindesmissbrauch und Gewalt in der Ehe unbestritten seien und jeder öffentlich werdende Fall zu erregten Diskussionen führe – warum werde hier nicht auch verlangt zu versichern, dass es auch liebevolle Mütter und Väter gibt und langjährige harmonische Ehen?

Fazit

In seinem Begleitwort schreibt Lauterbach, dass das Problem der Übertherapie nicht nur meist den Patientenwillen missachte, sondern auch Kosten verursache, die wohl kein Gesundheitssystem auf lange Sicht tragen könne. Darüber müsse aufgeklärt und gesprochen werden. Das Buch leiste hierfür einen wertvollen Beitrag, er wünsche ihm viele Leser.

Diesem Fazit und dieser Empfehlung aus professoralem und berufenem Mund kann sich die Rezensentin nur anschließen.


Rezensentin
Dipl. Päd. Barbara Riethmüller
Seniorensprecherin im Landesverband Baden-Württemberg des Deutschen Berufsverbands für Soziale Arbeit e.V. (DBSH), www.dbsh-bawue.de; Landesansprechpartnerin Baden-Württemberg von wir pflegen – Interessenvertretung begleitender Angehöriger und Freunde in Deutschland e. V. www.wir-pflegen.net; Mitglied im Kreisseniorenrat Freudenstadt und Ludwigsburg,
Homepage www.wir-pflegen.net
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Zitiervorschlag
Barbara Riethmüller. Rezension vom 01.02.2017 zu: Matthias Thöns: Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende. Piper Verlag GmbH (München) 2016. ISBN 978-3-492-05776-9. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21403.php, Datum des Zugriffs 20.11.2019.


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