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Thomas H. Rice, Lynn Unruh: Economics of Health Reconsidered

Cover Thomas H. Rice, Lynn Unruh: Economics of Health Reconsidered. Health Administration Press (Washington) 2016. 4. Auflage. 623 Seiten. ISBN 978-1-56793-723-7.

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Thema

Thomas Rice und Lynn Unruh widmen sich in der vierten Auflage ihres Gesundheitsökonomik-Lehrbuchs der Frage, ob die vielseits geteilte Auffassung, dass marktwirtschaftlich organisierte Gesundheitssysteme zu einer gerechten und effizienten Versorgung der Bevölkerung beitragen können, bei der Hinzuziehung empirischer Befunde zutreffend ist.

Eine Buchbesprechung dieses Grundlagenwerkes würde sich eigentlich erübrigen, wenn den Lesern die drei Vorworte von Norbert Schmacke, Uwe Reinhardt und Thomas Rice in der deutschen Übersetzung der ersten Auflage (Stichwort Gesundheitsökonomie, Kompart Verlag 2004) bereits bekannt wären. Ein Zitat von Uwe Reinhardt bringt die zentrale Problemstellung auf den Punkt: „Wenn Ökonomen oder andere Akteure in der Gesundheitspolitik in ihre normative Art verfallen, wenn sie vorgeben, wissenschaftliche Methoden anzuwenden um vorzuschlagen, was getan werden muss und was effizient ist, sollte in ihrem Kopf eine Alarmsirene losgehen. Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass sie es mit jemandem zu tun haben, der seine politischen Absichten hinter der Maske der Wissenschaft verbirgt oder aber mit jemandem, der sich der Grenzen der Ökonomie als Wissenschaft nicht hinlänglich bewusst ist. Angesichts dieses Lichtes, welches auf unseren Berufsstand fällt, freut es mich ganz besonders, dass Thomas Rice die Arbeit auf sich genommen hat, eine intraprofessionelle Debatte zu beleuchten, welche, wie ich annahm, vor Jahrzehnten von den damaligen Riesen unseres Berufsstands mit Bestimmtheit abgeschlossen worden war, deren Erkenntnisse jedoch von nachfolgenden Generationen von Ökonomen scheinbar vergessen oder bewusst aus dem Gedächtnis verdrängt wurden.“

In der Tat sind die zahlreichen gesundheitsökonomischen Lehrbücher durchdrungen von normativen Ideologien, die seit Jahren anhaltend und wenig reflektierend die Vorteile der marktwirtschaftlichen Regulierung des Gesundheitswesens propagieren.

Autoren

Thomas Rice ist Professor im Department of Health Policy and Management an der UCLA. Lynn Unruh ist Professor im Department of Health Management and Informatics an der University of Central Florida.

Beide Autoren sind an der umfangreichen Beschreibung des Gesundheitssystems der USA in der Reihe „Health Care in Transition“ des European Observatory beteiligt (Rice T, Rosenau P, Unruh LY, Barnes AJ, Saltman RB, van Ginneken E. United States of America: Health system review. Health Systems in Transition, 2013; 5(3): 1- 431).

Aufbau

Das Buch folgt dem klassischen Aufbau gesundheitsökonomischer Lehrbücher und wird in vier große Abschnitte aufgeteilt:

  1. Einführung,
  2. Nachfrage,
  3. Angebot und
  4. Rolle der Gesundheitspolitik.

Insgesamt umfasst das Buch 13 Kapitel:

  • Nach einigen einleitenden Aspekten wird im zweiten und dritten Kapitel das Konzept des marktwirtschaftlichen Wettbewerbs skizziert.
  • Das vierte und fünfte Kapitel behandeln die Nachfrage auf Gesundheitsmärkten (Krankenversorgung, Krankenversicherung).
  • Kapitel sechs bis acht widmen sich den Besonderheiten des Angebots auf Gesundheitsmärkten.
  • In den Kapiteln neun bis dreizehn wird die Rolle der Gesundheitspolitik behandelt: Gleichheit und Gerechtigkeit, Gesundheitsausgaben, gesundheitsökonomische Evaluation, Gesundheitssysteme in Entwicklungsländern und allgemeine Schlussfolgerungen.
  • Im Kapitel zwölf wird die grundlegende Rolle des Staates im Gesundheitswesen dargestellt. Hier formulieren die Autoren zehn Lektionen, die die Rolle des Staates zur Gestaltung von Gesundheitssystemen unter Public Health-Gesichtspunkten skizzieren.

Inhalt

Der Aufbau des Buches von Thomas Rice und Lynn Unruh ist didaktisch sehr gut gelungen. Sie formulieren vierzehn Grundannahmen der ökonomischen Theorie und diskutieren diese jeweils in den beschriebenen Kapiteln. Die Annahmen lauten wie folgt (S. 48):

  1. Jeder kann am besten selbst über seine Wohlfahrt entscheiden.
  2. Konsumenten verfügen über ausreichend Informationen, um richtige Entscheidungen zu treffen.
  3. Konsumenten sind sich der Folgen ihrer Konsumentscheidung stets bewusst.
  4. Menschen handeln rational.
  5. Gesellschaftliche Wohlfahrt basiert einzig und allein auf individuellem Nutzen, der wiederum allein auf den Konsum von Gütern und Leistungen beruht.
  6. Es existieren keine negativen externen Effekte des Konsums.
  7. Es existieren keine positiven externen Effekte des Konsums.
  8. Die Präferenzen des Konsumenten liegen im voraus fest.
  9. Angebot und Nachfrage werden unabhängig voneinander bestimmt.
  10. Unternehmen verfügen über keine Marktmacht.
  11. Es gibt keine zunehmenden Skalenerträge.
  12. Unternehmen maximieren ihre Profite.
  13. Profitmaximierung führt zu höchster Effizienz und höherer Konsumentenwohlfahrt.
  14. Die Gesellschaft billigt die vorhandene Verteilung des Wohlstands.

Jede dieser Annahmen wird gemessen an dem Anspruch einer „Evidence based Health Economics“ (Norbert Schmacke), d.h. Thomas Rice und Lynn Unruh versuchen, diese Prämissen der ökonomischen Theorie auf der Basis theoretischer und empirischer Analysen zu überprüfen. Nicht nur für Ökonomen nachvollziehbar zeigt sich, dass die meisten Annahmen entweder einer empirischen Überprüfung nicht standhalten oder aber mit Prinzipien einer auf Public Health-Erkenntnissen zu gestaltenden Gesundheitsversorgung substanziell kollidieren.

Die Schlussfolgerungen werden von Rice und Unruh in zehn Lektionen für die Rolle des Staates im Gesundheitssystem zusammengefasst:

  1. Einem universellen Krankenversicherungssystem ist der Vorzug zu geben.
  2. Die Absicherung sollte primär aus öffentlichen Quellen finanziert oder durch die staatliche Sozialversicherung auf Grundlage progressiver Einnahmequellen. sichergestellt werden.
  3. Leistungen können privat, aber unter Aufsicht des Staates erbracht werden.
  4. Die Kostenkontrolle sollte auf der Angebotsseite betont werden.
  5. Die Zuzahlungen der Patienten sollte auf einem angemessenen niedrigen Niveau gehalten werden.
  6. Zahlungen an die Leistungserbringer sollten möglichst unter den Kostenträgern koordiniert werden.
  7. Staaten sollten den Konsumenten nur nach sorgfältiger Abwägung freie Versicherungswahl ermöglichen.
  8. Einzelleistungsvergütungen sollten erneut evaluiert werden.
  9. Der Staat sollte die Analyse der Leistungsfähigkeit des Systems durch unparteiische Organisationen finanzieren.
  10. Eine stärkere marktwirtschaftliche Organisation von Gesundheitssystemen führt nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit.

Diskussion

Die Diskussion über das „richtige“ Ausmaß staatlicher Interventionen in die Organisation der Krankenversicherung und -versorgung besteht seit den Anfang der 1960er Jahren, als Kenneth Arrow und Marc Pauly über die Vorzüge und Risiken einer Krankenversicherungspflicht debattierten. Auch wenn gegenwärtig außerhalb der USA kaum jemand die generelle Absicherung der Bevölkerung gegen Krankenversorgungsrisiken in Frage stellt, so hält sich dennoch eine gesundheitsökonomische und -politische Debatte über eine Steigerung marktwirtschaftlicher Steuerungsprinzipien. Wie oben ausgeführt, sind die empirischen Argumente für einen stärkeren Wettbewerb im Gesundheitswesen dürftig, eher im Gegenteil, es mehren sich die Hinweise, dass Wettbewerb eher leistungsanreizend und damit letztlich für die eklatante Übersorgung in vielen Gesundheitssystemen Europas mitverantwortlich ist. Dass Wettbewerb nicht per se ein heilbringendes Steuerungsinstrument ist, hat Mathias Binswanger in seinem lesenswerten Buch „Sinnlose Wettbewerbe“ (Herder-Verlag 2011), ausführlich dargelegt.

Das hier rezensierte Buch von Thomas Rice und Lynn Unruh stellt in diesen Zusammenhang einen wichtigen Diskussionsbeitrag dar. Es sowohl als Einführungswerk als auch als weiterführende Literatur denkbar. Grundkenntnisse des US-amerikanischen Gesundheitssystems sind dabei vorteilhaft, weil viele Argumentationen vor dem Hintergrund der durchaus vielfältigen Besonderheiten dieses Systems zu verstehen sind. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die Zweifel am „Mehr Markt“ und „Mehr Wettbewerb“ in der Gesundheitsökonomik genauso berechtigt sind, wie die Zweifel innerhalb der Medizin, wie die Initiativen „Less is more“, „Choosing Wisely“ oder „Smarter Medicine“ in den letzten Jahren eindrucksvoll gezeigt haben. Dass die Ursprünge dieser Initiativen im ökonomisierten US-System liegen, mag hier als Beleg für die Richtigkeit der Argumente von Rice und Unruh verstanden werden.

Fazit

Dem Zitat von Uwe Reinhardt aus dem Vorwort zur ersten deutschen Ausgabe kann man sich nur anschließen: „Hoffen wir, dass dieses ausgezeichnete Buch zu einem Standardwerk der ökonomischen Lehre im Public Health- und Gesundheitsmanagementstudium an Hochschulen und Universitäten wird.“


Rezensent
Prof. Dr. Dieter Ahrens
MPH Hochschule Aalen Studiengang Gesundheitsmanagement
Homepage www.htw-aalen.de/studium/gm/
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Zitiervorschlag
Dieter Ahrens. Rezension vom 17.01.2017 zu: Thomas H. Rice, Lynn Unruh: Economics of Health Reconsidered. Health Administration Press (Washington) 2016. 4. Auflage. ISBN 978-1-56793-723-7. Preis: $110.00. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21411.php, Datum des Zugriffs 14.12.2017.


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