Eva Luber, Raimund Geene (Hrsg.): Qualitätssicherung und Evidenzbasierung (Gesundheitsförderung)

Rezensiert von PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Thomas von Lengerke, 18.01.2005

Eva Luber, Raimund Geene (Hrsg.): Qualitätssicherung und Evidenzbasierung in der Gesundheitsförderung. Wer weiß, was gut ist. Wissenschaft, Wirtschaft, Politik, BürgerInnen? Mabuse-Verlag GmbH (Frankfurt am Main) 2004. 196 Seiten. ISBN 978-3-935964-44-9. 19,80 EUR.

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Die Herausgeber

Dr. Eva Luber (Jahrgang 1947) ist seit dem Jahr 2000 Professorin für Sozialmedizin am Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen der Hochschule Magdeburg-Stendal (FH). Zu ihren Lehrgebieten zählen Gesundheitsförderung bei Kindern sowie Armut und Gesundheit. Weiterhin ist sie Mitglied der AG Gesunde Kindergärten und Schulen des Deutschen Forums Prävention und Gesundheitsförderung sowie im Evaluationsbeirat von www.gesundheitsziele.de.

Dr. Raimund Geene (Jahrgang 1963) ist Geschäftsführer von Gesundheit Berlin e.V. sowie Lehrbeauftragter an der Freien Universität (im Arbeitsbereich Prävention und psychosoziale Gesundheitsforschung sowie am Otto-Suhr-Institut) und der Humboldt-Universität Berlin (Reformstudiengang Medizin). Seine Lehrfächer sind Gesundheitsförderung und Prävention, Internationale und bundesdeutsche Gesundheitspolitik sowie Patientenorientierung im Krankenhaus.

Einführung in das Thema

Der Erkenntnisfortschritt der Gesundheitswissenschaften und auch die sich verschärfende Knappheit an Finanzmitteln zwingt Entscheidungsträger nicht zuletzt im Bereich der Gesundheitsförderung, die Bemühungen um Qualitätssicherung und Evidenzbasierung zu verstärken. Damit wird die Effektivität von entsprechenden Interventionen zu einer Eigenschaft, über die sich diese Interventionen in der Konkurrenz mit anderen um beschränkte Ressourcen legitimieren müssen. Dies bedeutet nicht nur, dass die Gesundheitsförderung aufgefordert ist, die Vorteilhaftigkeit ihres Nutzens etwa im Vergleich zur kurativen Medizin darzustellen (was übrigens auch umgekehrt gelten müsste ...). Es gilt auch, unter der Vielzahl vorgeschlagener Gesundheitsförderungsmaßnahmen jene auszuwählen, die (wie gesagt unter Einsatz der verfügbaren, chronisch knappen Mittel) maximal erfolgreich seien können.

Doch wer entscheidet, was für wen Erfolg und Qualität sind - kurz: "Wer weiß, was gut ist?" (ein auch in der Gesundheitsökonomie unter dem Stichwort "patient vs. public valuation of health states" heißes Eisen). Und: Wie, also mit welchen Methoden kann Effektivität der vielfach sehr komplexen Strategien der Gesundheitsförderung evaluiert werden? Dies sind in dürren Worten wohl die Hintergründe, vor denen sich der vorliegende Band aus der Perspektive unterschiedlicher Fachgebiete und Akteure damit auseinandersetzt, "welche in der Wissenschaft und Praxis entwickelte Methoden geeignet sind, Qualität zu messen und zu sichern" (S. 12). Dabei ist es den Herausgebern ein besonderes Anliegen, eine "Kultur der öffentlichen Diskussion über wissenschaftliche Methoden" (S. 13) zu unterstützen - schon deshalb, weil "jede und jeder von uns (...) potenziell auch Patient(in) und Angehörige(r)" (ebd.) ist, und der Wille zur Beteiligung an der Definitionsmacht in diesem Bereich daher groß (sein müsste).

Aufbau und Inhalt des Buches

Die Herausgeber leiten den Band mit einem eigenen Statement zu Gesundheitsförderung und Qualitätsmessung sowie einem kommentierten Überblick ein. Als Hauptthese stellt sich für mich dar, dass Evaluation in der Gesundheitsförderung noch eher Evaluationsforschung bedeutet, und dass dem von allen Seiten (Politik, Gesundheitswirtschaft, Wissenschaft) Rechnung getragen werden sollte.

Der Hauptteil des Buches ist in vier Abschnitte gegliedert:

1. Politik,
2. Wissenschaft
3. Verschiedene fachliche Sichtweisen
4. und Praxis.

1. Politik:

Der erste Abschnitt besteht aus kurzen Statements der zuständigen Unterabteilungsleiterin im BMGS, Petra Drohsel (Qualitätssicherung im Rahmen des geplanten Präventionsgesetzes), sowie der SPD-Gesundheitspolitikerin und MdB Helga Kühn-Mengel (Relevanz der Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung). Während Drohsel vor allem die Programmatik der derzeitigen Bundesregierung und ihre aktuellen Bausteine skizziert (Stichworte: Gesetz, Aktionsplan, Forum, Stiftung), umreißt Kühn-Mengel spezifische Kriterien von Evaluation in Prävention und Gesundheitsförderung (vs. Kuration, z. B. Lebensqualität) sowie erfolgreiche Beispiele.

2. Wissenschaftsteil:

• Er beginnt mit einem Beitrag des international sehr renommierten Public Health-Experten Walter W. Holland zu Evidenz und Präventionspolitik in England, der als multithematisch geordneter Erfahrungsbericht (Rauchen, Ernährung von Kindern u. ä.) dieses erfahrenen Gesundheitsforschers und Politikberaters zu lesen ist.
• Eva Luber wirft grundsätzlich die Frage Wessen Qualität ist gemeint? auf. Sie stellt zentrale Konzepte und Begrifflichkeiten dar (z. B. Evidenzklassen, Ottawa Charta), zitiert z. T. ausführlich andere Experten (etwa F. W. Schwartz und D. V. McQueen), und spricht sich dezidiert für spezifische und für die Gesundheitsförderung angemessene Evaluationsansätze aus.
• Schließlich gibt Rolf Rosenbrock in bewährter Manier einen Überblick zu Qualitätssicherung und Evidenzbasierung - Herausforderungen für die Gesundheitsförderung. Dabei weißt er u. a. darauf hin, dass selbst beste Qualität und ihr Nachweis Umsetzung und Erfolg von Gesundheitsförderung nicht sichern werden, sondern auch politische Unterstützung besonders wichtig ist - eine These, die übrigens kürzlich auch durch Ergebnisse eines multinationalen Surveys gesundheitsförderungspolitischer Akteure im EU-Projekt MAREPS bestätigt worden ist (von Lengerke et al., 2004, in Sozial- und Präventivmedizin, 49, 185-197).

3. Verschiedene fachliche Sichtweisen:

• Dieser Teil besteht aus vier Beiträgen, die allerdings eher zwei fachliche (i. S. von disziplinären) Perspektiven sowie zwei Akteursperspektiven repräsentieren. Helmut Kromrey stellt die Frage Evaluation, Evidenzbasierung, Qualitätssicherung - Worüber reden wir? aus soziologischer Sicht und diskutiert einleitend dankenswerterweise auch den Begriff "Evidenz", der ja in der lexikalischen Übersetzung so ziemlich das Gegenteil dessen bedeutet, was er im Rahmen des EBM-Konzeptes meint.
• Hans Merkens vertritt die Erziehungswissenschaft (Evaluation in der Erziehungswissenschaft - Eine neue Herausforderung?); instruktiv ist sein Hinweis auf PISA - einer Studie nämlich, die vom Anspruch her gar keine Evaluationsstudie war/ist, die aber (natürlich, ist man geneigt zu sagen) besonders seitens der Politik und im Hinblick auf Bildungssysteme als solche interpretiert worden ist und wird.
• Christiane Korsukéwitz (Leitlinien zu Prävention, Gesundheitsförderung und Qualitätssicherung aus Erfahrung und Perspektive der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte) bzw. Gudrun Borchardt (Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention - Herausforderungen für die Krankenkassen) schließlich stellen das Thema aus der Perspektive der BfA bzw. einer bundesweit tätigen GKV dar.

4. Praxisabschnitt:

• Hier berichten zunächst Thomas Kliche, Jürgen Töppich, Stephan Kawski, Harald Lehmann, Volker Stander und Uwe Koch über Ein neues Qualitätssicherungssystem zur Begutachtung von Struktur-, Konzept- und Prozessqualität in Prävention und Gesundheitsförderung, das die Medizinische Psychologie am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf und die BZgA entwickelt haben und das in nächster Zukunft mindestens im nationalen Rahmen zu beachten sein wird.
• Michael T. Wright diskutiert die Frage Wie kann die innovative Präventionsarbeit im Nichtregierungssektor evaluiert werden?, wobei er die Die AIDS-Hilfen als Beispiel nimmt.
• Danach argumentieren Petra Rattay und Ulrike Maschewsky-Schneider wortreich, dass "Geschlecht" in Prävention und Gesundheitsförderung eine relevante Kategorie ist (Geschlechtersensibilität als Qualitätskriterium der Gesundheitsförderung und Prävention für Kinder und Jugendliche).
• Die folgenden vier Papers repräsentieren im Grunde die Sicht jeweils einer Institution. Monika Meyer-Nürnberger vertritt mit ihrem Bericht Qualitätssicherung in der gesundheitlichen Aufklärung: Marktanalysen/Fachdatenbanken die BZgA, und Raimund Geene erzählt die Geschichte der Berliner "Armut und Gesundheit"-Kongresse ("Armut und Gesundheit" - der Kongress goes online. Erfahrungsaustausch und Transparenz als Beitrag zur Qualitätsentwicklung), wobei beide vor allem auch durch Internetplattformen wie etwa www.bzga.de oder www.datenbank-gesundheitsprojekte.de gestützte Information und Netzwerkbildung im Bereich von (sozialkompensatorischer) Gesundheitsförderung darstellen. Karin Stötzner berichtet über die Schnittschnellen der Arbeit der Berliner SEKIS zum Qualitätsdiskurs und reflektiert kritisch ihre Erfahrungen (Beratungserfahrungen mit Projekten der Gesundheitsselbsthilfe im Bereich kleiner freier Träger bei SEKIS), während Udo Castodello (Qualitätsentwicklung als Organisationsentwicklung) das von der BBI-Gesellschaft für Beratung Bildung Innovation mbH entwickelte "paritätische Qualitätssystem" vorstellt, dessen Zielgruppe die Mitgliedsorganisationen des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes sind und das die Einhaltung verbindlicher Standards unterstützen soll.
• Anja Halkow schließlich beleuchtet in ihrem Beitrag Mut zum Dialog! Partizipatorische Evaluationsstrategien und ihre Potenziale für die Gesundheitsförderung sehr kenntnisreich und ausgewogen Ansätze, Möglichkeiten und Grenzen solcher Qualitätssicherungsmethoden, die versuchen, vor allem den Prinzipien von "Empowerment" und "Partizipation" - also zwei zentralen Komponenten von Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa Charta der WHO - Rechnung zu tragen.

Qualität und Nutzen des Buches

Ein Weg, zu einer Einschätzung von Qualität und Nutzen des vorliegenden Buches zu kommen, ist sicher, die eigene Rezeption mit Ziel und Anliegen der Herausgeber zu vergleichen. Ich möchte dies vor allem in zweierlei Hinsicht tun. Zunächst sollte der Band ja (wie schon erwähnt) eine Auseinandersetzung damit liefern, "welche in der Wissenschaft und Praxis entwickelte Methoden geeignet sind, Qualität [von Prävention und Gesundheitsförderung; der Rezensent] zu messen und zu sichern" (S. 12). Dieses Ziel wurde für meinen Geschmack nur teilweise erreicht. Zwar setzen sich viele der Autoren des Bandes mit den Möglichkeiten und vor allem Grenzen des Ansatzes randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) in der Evaluation von Gesundheitsförderungsstrategien auseinander und stellen z. T. auch Alternativen dar; zugleich fehlen mir jedoch zu sehr Hinweise auf relevante (internationale Forschungs-)Traditionen wie etwa die Programmevaluation (z. B. Health promotion planning von Green & Kreuter, 2004, 4. Aufl.; Evaluation von Rossi, Lipsey & Freeman, 2003, 7. Aufl.) oder spezifischere Ansätze wie das Intervention Mapping (z. B. Kok et al., 2004, in Journal of Health Psychology, 9, 85-98) und "Logic Model"-Methodologien (etwa Lafferty & Mahoney 2003, in Health Promotion Practice, 4, 31-44).

Daneben war es den Herausgebern ein besonderes Anliegen, eine "Kultur der öffentlichen Diskussion über wissenschaftliche Methoden" (S. 13) zu unterstützen. Dieses kann aus meiner Sicht als gelungen bezeichnet werden, denn der Band gibt tatsächlich einen aktuellen Einblick in die fachliche Diskussion zu Qualitätssicherung und den Möglichkeiten von Evaluation in der Gesundheitsförderung in Deutschland!

Bevor ich ein Fazit versuche, vielleicht noch eine Anmerkung zur Struktur des Bandes. Ich hätte ich es passender gefunden, wenn die vier Abschnitte im Hauptteil des Buches den Akteursgruppen in seinem Untertitel entsprochen hätten, und zwar aus zwei Gründen. Erstens kann ich manche der getroffenen Zuordnungen nicht wirklich nachvollziehen: so gehören die Paper von Korsukéwitz und Borchardt m. E. eher in den Abschnitt Praxis, während etwa der Beitrag von Halkow bedenkenlos der Rubrik Verschiedene fachliche Sichtweisen (will sagen: Wissenschaft) hätte zugeschlagen werden können. Zweitens - und wichtiger - hat mir, als ich das Buch zur Rezension zugeschickt bekam, gerade die "Vierpoligkeit" Wissenschaft - Wirtschaft - Politik - BürgerInnen im Untertitel ganz besonders gut gefallen - nicht zuletzt deshalb, weil sie hervorragend zu Qualitätsmanagementmethoden wie etwa der Kooperativen Planung passt (vgl. z. B. Rütten 1997, in Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften, 5, 257-272), in der die Partizipation von Vertretern der Wissenschaft, Betroffenen/Bürger, Präventionsanbieter und politischen Entscheidungsträger konstitutiv ist. Vielleicht eine Anregung - für den nächsten Band ... ?!?

Fazit

Dieser Sammelband ist sicher kein Lehrbuch, und will dies denke ich auch nicht sein; entstanden aus Veranstaltungen des Gesundheit Berlin e. V. im Jahr 2003 ist er vielmehr - formal wie inhaltlich - ein Werkstattbericht. Einige Kapitel sind von eher aktueller - und daher in einigen Jahren wahrscheinlich eher historischer - Relevanz, manche in ihren Inhalten auch anderswo nachzulesen, andere sicher über den Tag hinaus informativ. Also: Wer einen aktuellen Einblick in die fachliche Diskussion zu Qualitätssicherung und den Möglichkeiten von Evaluation in der Gesundheitsförderung in Deutschland bekommen möchte, dem/der ist der eine und vielleicht auch andere zeitige Blick in dieses Buch auf jeden Fall zu empfehlen.

Rezension von
PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Thomas von Lengerke
Stv. Leiter der Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie der Medizinischen Hochschule Hannover
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