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Martin Dabrowski, Judith Wolf (Hrsg.): Menschenwürde und Gerechtigkeit in der Pflege

Cover Martin Dabrowski, Judith Wolf (Hrsg.): Menschenwürde und Gerechtigkeit in der Pflege. Verlag Ferdinand Schöningh (Paderborn) 2016. 203 Seiten. ISBN 978-3-506-78488-9. D: 24,90 EUR, A: 25,60 EUR, CH: 31,60 sFr.
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Thema

Das vorliegende Buch thematisiert aus sozialethischer Perspektive aktuelle Probleme in der Pflege. Dabei stehen vier Schwerpunkte im Zentrum: die besondere Verletzlichkeit (Vulnerabilität) pflegebedürftiger Menschen und der Pflegenden, der ökonomische Druck auf das Gesundheitssystem und seine Folgen für die Pflege, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff im Kontext des II. Pflegestärkungsgesetzes sowie Chancen und Risiken der Technisierung der Pflege.

Entstehungshintergrund

Der Band dokumentiert die Beiträge der Tagung „Sozialethik konkret“ aus dem Jahr 2015, die von der „Akademie Franz Hitze Haus“ in Münster und der „Katholischen Akademie Die Wolfsburg“ in Mülheim an der Ruhr veranstaltet wurde.

Herausgeberin und Herausgeber

Herausgeberin und Herausgeber sind Dozentin und Dozent an den Häusern, jeweils mit sozialethischen Schwerpunkt.

Aufbau

Der Band ist entlang der vier genannten Themenschwerpunkte aufgebaut (vgl. das vollständige Inhaltsverzeichnis). Grundlage ist dabei jeweils das Hauptreferat zu den Schwerpunkten, das anschließend durch zwei Korreferate ergänzt und kommentiert wird. Die Referentinnen und Referenten sind zum einen Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen aus den Bereichen Pflege und Ökonomie sowie Praktikerinnen und Praktiker aus katholischen Einrichtungen im Pflegebereich.

Zum 1. Themenblock

Das Hauptreferat (9-44) zum Themenschwerpunkt Vulnerabilität von Felix Krause (Institut für Christliche Sozialwissenschaften, Universität Münster) geht davon aus, dass es einer Anerkennung der Pflegebedürftigen und Pflegenden bedarf, um die derzeit bestehenden Vulnerabilitätsrisiken beider Gruppen zu verringern oder zu beseitigen. Zunächst skizziert Krause die Strukturmerkmale der gesellschaftlichen Organisation von Pflege in Deutschland und verortet diese als „Familienmixmodell“ (14), das zwischen einem „Dienstleistungs-“ und einem „Dienstbotenmodell“ anzusiedeln ist. In seiner Ausgestaltung bleibt dieses Modell einem traditionellen Familienbild verhaftet. Dies wird anhand statistischer Daten plausibilisiert, nach denen knapp die Hälfte der Pflegebedürftigen von Familienangehörigen, von denen wiederum 70 % Frauen sind, betreut werden. Ausgehend von der Definition der Pflege durch den ICN formuliert Krause seine zentrale These: „dass in Deutschland ‚Vulnerabilitätsrisiken‘ im Pflegebereich vorliegen, die politisch, gesellschaftlich und individuell toleriert und durch bestimmte Handlungsmuster faktisch gesteigert werden sowie zu Lasten des Wohlergehens der Pflegenden als auch der Pflegebedürftigen gehen.“ (19) Im Anschluss an die aktuelle Literatur unterscheidet er drei Formen der Vulnerabilität: inhärente, situationale und pathogenetische Vulnerabilität, von denen er die pathogenetische näher diskutiert. Für Pflegebedürftige entsteht das Risiko zum einen durch die interpersonale Beziehung zwischen Pflegebedürftigen und (professionellen oder familiären) Pflegenden, die z.B. durch psychische oder physische Gewalt geprägt sein kann und zum anderen sozial-politisch durch die ökonomische Situation, in die Pflegebedürftigkeit führen und in der Folge Handlungs- und Gestaltungsspielräume stark beschränken kann. (23) Pflegende sind interpersonalen Risiken ebenfalls durch mögliche Gewaltsituationen ausgesetzt, zudem belasten Statushierarchien. Nicht zuletzt wird durch die Arbeitsbelastung auch die partnerschaftliche Gemeinschaft der Pflegenden strapaziert. Sozial-politisch induzierte Risiken resultieren aus den gestiegenen zeitlichen und qualitativen Anforderungen an die Pflegearbeit. Insbesondere bei migrantischen Care-Arbeiterinnen, die als Live-Ins bei den Pflegebedürftigen auf Zeit leben, sind die physischen und psychischen Belastungen durch ihre Tätigkeit besonders groß. (27) Die Forderung nach Anerkennung von Pflegebedürftigen und Pflegenden entwickelt Krause ausgehend von der Anerkennungstheorie Axel Honneths, die er im Blick auf die drei Formen (Liebe, Recht, Solidarität) und Sphären (Intimbeziehung, Recht, Gesellschaft) der Anerkennung knapp rekonstruiert. Da eine enge Beziehung zwischen (mangelnder) Anerkennung und Vulnerabilität besteht, folgert Krause: „Es sind mögliche Missachtungserfahrungen aufzudecken, um Risiken für das Erleiden pathogenetischer Vulnerabilität und für die Beeinträchtigung der Selbstbestimmungsfähigkeit zum Vorschein zu bringen.“ (33) Mögliche Missachtungserfahrungen werden für Pflegebedürftige und Pflegende in Bezug auf die drei Anerkennungssphären beschrieben. Bei Pflegebedürftigen liegen diese in Ärger und Aggression, die sich in Gewalt äußern kann, wobei die Gefahr bei der Pflege in Privathaushalten deutlich höher eingeschätzt werden muss als in institutionellen Settings (Liebe), in der Einschränkung der Entscheidungsfreiheit bei ökonomischen Zwängen (Recht) und in der fehlenden Wertschätzung aufgrund der Einschränkung ihrer Leistungsfähigkeit (Gesellschaft). Bei den Pflegenden muss zwischen pflegenden Familienangehörigen, professionellen Pflegekräften und migrantischen Live-Ins unterschieden werden. Hier sind insbesondere die nicht-professionell Pflegenden aufgrund der Nähe im familiären Kontext besonderen Missachtungsrisiken ausgesetzt (Liebe). Hinzu kommt, dass Pflege vorwiegend weiblich konnotiert ist, was zur Folge hat, dass Frauen tendenziell der Zugang zur Sphäre der Erwerbsarbeit erschwert oder unmöglich gemacht wird. Die Pflegearbeit pflegender Angehöriger wird nicht als Erwerbsarbeit anerkannt (Recht) mit den bekannten Folgen für Einkommen, soziale Sicherung und Altersvorsorge. Die Situation von migrantischen Live-Ins bleibt prekär und ist besonders bei denen problematisch, die nicht über einen Aufenthaltstitel verfügen. Die fehlende oder ungenügende Bezahlung der Pflegearbeit ist zudem als Form gesellschaftlicher Missachtung zu kennzeichnen. Zusammenfassend betont Krause, dass aufgrund der genannten Risiken die Situation für Pflegende und Pflegebedürftige problematisch ist: „Wird die Situation der Pflegenden nicht nachhaltig verbessert, ist es kaum denkbar, wie die Gesamtsituation im Pflegebereich positiv gestaltet werden kann. Pflegebedürftigen kann nur geholfen werden, wenn auch Pflegende unterstützt werden.“ (39)

In ihrem Korreferat knüpft Dörte Heger (Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, Essen) an das Hauptreferat an, moniert dabei aber, dass die Frage nach nötigen Mehrausgaben, um die Probleme zu beheben, ausgeklammert bleiben. Hinsichtlich der Risiken für Pflegebedürftige verspricht sie sich durch einen Ausbau von Wettbewerbselementen verbunden mit einem verständlichen und informativem Qualitätsmaß eine Verbesserung von Wahlmöglichkeiten und damit auch eine hinsichtlich des an den Bedürfnissen der Betroffenen ausgerichteten Pflegeangebots. (47) In Bezug auf die (professionell) Pflegenden geht Heger davon aus, dass durch den zu erwartenden Fachkräftemangel sich deren Verhandlungssituation verbessern wird. (47) Zudem mahnt sie an, dass auch die Beitragszahler der SPV in die Betrachtung einbezogen werden müssten. Hier steht zu erwarten, dass zum einen die Beitragssätze erhöht, zum anderen Einsparungspotentiale insbesondere durch Effizienzsteigerungen und Technikeinsatz realisiert werden müssen. Schließlich problematisiert Heger die Organisation des Pflegesystems und spricht sich für Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Pflege und Beruf und die Schaffung von Entlastungsangeboten aus. (50)

Im zweiten Korreferat kommentiert Helen Kohlen (Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar) das Hauptreferat aus stärker sozialphilosophischer Perspektive. Hierbei geht sie von der Kontroverse zwischen Nancy Fraser und Axel Honneth um „Umverteilung und Anerkennung“ aus und plädiert im Anschluss an Fraser für eine zweidimensionale Konzeption von Gerechtigkeit, die Anerkennung als Angelegenheit von Gerechtigkeit problematisiert. Gegen die statusmäßige Benachteiligung von Frauen in der Pflegearbeit ist zu fordern, „dass es aus Gründen der Gerechtigkeit notwendig ist, beispielsweise die strukturellen Ungerechtigkeiten einer Delegation von Pflegearbeiten an Frauen zu thematisieren und ihren Stimmen im Hinblick auf Partizipation Geltung zu verleihen.“ (56) Im Anschluss an aktuelle Debatten der Care-Ethik favorisiert Kohlen das Modell einer „Caring Democracy“ (Joan Tronto), in der es um die „Reformierung von Institutionen, die (freundliche) Bedingungen für Sorgearbeit schaffen und stützen“ ebenso geht, wie um die Ausrichtung an demokratischen Ideen und die Beförderung eines demokratischen Lernprozesses, (59) Es geht ihr um Care als eine soziale Praxis, die auf einen gesellschaftspolitischen Wandel setzt.

Zum 2. Themenblock

Den zweiten Themenschwerpunkt leitet Dirk Sauerland (Fakultät Wirtschaftswissenschaft der Universität Witten/Herdecke) mit einem Referat zur zunehmenden Ökonomisierung im deutschen Pflegesystem ein (63-95). Mit Uwe Schimank und Ute Volkmann unterscheidet er fünf Stufen der Ökonomisierung, die von einem fehlenden Kostenbewusstsein ausgehend, über ein ausgebildetes Bewusstsein bis zur alleinigen Orientierung an Gewinnerzielung reichen. In seinem Verständnis von Ökonomik ist der Markt allerdings nur ein möglicher Koordinationsmechanismus neben anderen; er selbst setzt stärker institutionenökonomisch an und interessiert sich daher für Interaktionen (Austauschbeziehungen), die er methodisch von einem ökonomischen Ansatz zur Erklärung menschlichen Verhaltens (Gary S. Becker) ausgehend analysieren möchte. Zunächst stellt Sauerland ausführlich die demographischen Herausforderungen dar, die in Zukunft durch eine gestiegene Zahl von Pflegebedürftigen bei einem gleichzeitigen Rückgang der Erwerbspersonen gekennzeichnet sein werden. Die ökonomischen Rahmenbedingungen skizziert Sauerland anhand des einschlägigen SGB XI. Dort sind zwar Wettbewerbselemente angelegt, diese sind aber insofern beschränkt, als der Einsatz von Preisen als Wettbewerbsparameter nur bedingt möglich ist und der Qualitätswettbewerb wegen fehlender valider Qualitätsdaten kaum initiiert werden kann. (81) Bei seiner Analyse der Ökonomisierung im deutschen Pflegesystem geht Sauerland von der Unterscheidung zwischen einer System-, Organisations- und Individualebene aus. Hier steht systemisch die Frage im Zentrum, wie viele Mittel für Pflege bereitgestellt werden sollen. Organisatorisch ist von zwei divergenten Zielsystemen auszugehen, die entweder darin bestehen, eine möglichst gute Qualität der Pflege bereitzustellen oder eine hohe Rendite zu erzielen. Hier konstatiert er, dass sich hinsichtlich der Qualität Non-Profit- und For-Profit-Pflegeeinrichtungen tatsächlich unterscheiden. Auf der individuellen Ebene steht schließlich in Frage, ob die eigenen Ziele der Akteure im organisationalen Rahmen verfolgt werden können, oder ob die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen dieses erschweren oder gar verhindern. Sauerland kommt dabei zu dem Schluss, dass eine Kostenorientierung der Akteure (nach Schimank/Volkmann Stufe zwei und drei) nicht nur sinnvoll, sondern auch wünschenswert ist, um den durch die demographische Entwicklung entstehenden Herausforderungen zu begegnen. (84) Als eine Steuerungsmöglichkeit diskutiert Sauerland die Einführung pauschaler Entlohnungsformen. Diese führen für Organisationen zum Anreiz, „bei der Auswahl der zu versorgenden Pflegebedürftigen darauf zu achten, dass diese einen unterdurchschnittlichen Pflegebedarf aufweisen.“ (89) Für die Organisationen, die einen höheren Anteil von überdurchschnittlich Pflegebedürftigen versorgen müssen, führt das in der Folge zu einem zunehmend Druck auf die Individualebene, also die Pflegenden. „Arbeitsverdichtung und Unzufriedenheit erhöhen den so genannten Caregiver burden, der sich auch in Fehlzeiten der Pflegekräfte niederschlägt.“ (92) Letztlich besteht die Notwendigkeit, dass auf der Systemebene mehr Mittel bereitgestellt werden müssen. Dazu ist es notwendig, „dass das Pflegesystem in Deutschland von den politischen Entscheidungsträgern nicht in erster Linie als Kostenverursacher gesehen wird.“ (93)

In seinem Korreferat knüpft Martin Peis (Caritasverband Bistum Essen) positiv an das Hauptreferat an und erläutert problematische Effekte an Beispielen der Leistungsbemessung durch Punktwerte in ambulanten Diensten und den Druck, der aus der nichtauskömmlichen Finanzierung entsteht und an den Folgen der Stellenreduktion im Krankenhausbereich. Peis befürchtet, dass mit den Regelungen der Pflegestärkungsgesetze vermehrt auf häusliche Pflege und Ehrenamt gesetzt wird und damit die Qualität der Versorgung weiter sinkt.

Christian Voß (Katholische Akademie Die Wolfsburg, Mülheim an der Ruhr) geht in seinem Korreferat vom Erleben der pflegerischen Praxis aus und konstatiert, dass durch Zeit- und Kostendruck Pflegekräften weniger Zeit für als wertvoll erachtete Tätigkeiten wie individuelle Betreuung und Gespräche bleibt, was dazu führt, dass sie ihre Tätigkeit als qualitativ vermindert wahrnehmen. Unter Bezugnahme auf Madeleine Leininger, Patricia Benner und Judith Wrubel verortet er den Kern pflegerischen Handelns in einem Ethos fürsorglicher Praxis. (112) Diese Fürsorgerationalität wird aber durch die Orientierung an zweckrationalen Prozessen gefährdet.

Zum 3. Themenblock

Bereits im Jahr 2005 wurde die grundlegende Überarbeitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes gemäß SGB XI initiiert, die lange Geschichte seiner Entstehung und mehrfachen Überarbeitung wird von Katharina Planer (Fachhochschule Bern) und Albert Brühl (Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar) zu Beginn ihres Referats zum dritten Themenblock des Bandes (115-139) rekonstruiert. Der Fokus des Beitrags liegt aber weniger auf dem Begriff selbst, sondern auf der (methodischen) Kritik des diesem Begriff zugeordneten Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Dieses skizzieren die Referentin und der Referent als einfaches (additives) Messmodell, das mittels Summen (und prozentualen Gewichtungen) Klassifikationen erzeugt. Eine erste Kritik führt zum Ergebnis, dass das NBA die Aspekte der zugrunde gelegten Definition von Pflegebedürftigkeit nicht adäquat abbildet. (124) Des Weiteren sei das Instrument nicht geeignet, Pflegebedürftige hinreichend genug zu unterscheiden mit der Folge: „Die Wahrscheinlichkeit, dass Pflegebedürftige mit unterschiedlichen Ausprägungen der Kriterien demselben Pflegegrad zugeordnet werden, ist deshalb groß.“ (125) Eher inhaltlicher Art ist die Kritik, dass Pflegebedürftigkeit als ausschließlich personenbezogenes Merkmal verstanden werde, was kulturellen und sozialen Faktoren nicht gerecht werde. Dies sei umso problematischer, als die Personalausstattung von Einrichtungen und die Pflegequalität weiterhin eher von der „Güte“ des Pflegestufenmanagements abhängig sein werden als von einer differenzierten Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. (127) Ebenso falle ins Gewicht, dass die Interaktionen zwischen den erhobenen Kriterien empirisch nicht modelliert worden seien. Die „Fragmentierung des Konstrukts der Pflegebedürftigkeit in einzelne Teile“ führe z.B. zur „fehlenden Logik, warum mobile Menschen mit Demenz die schlechteren Chancen haben in einen hohen Pflegegrad zu gelangen als immobile Menschen mit Demenz, obwohl davon auszugehen ist, dass die erste Gruppe einen höheren Pflegeaufwand verursacht.“ (127-128) Außerdem seien viele Items voneinander abhängig, was dazu führe, dass der jeweilige Punktwert des Pflegegrads nur wenig Aussagekraft besitze. Abschließend diskutieren Planer und Brühl mögliche Methoden, die zu einer verbesserten Klassifikation führen könnten. Dabei sei zu vermeiden, dass der individuelle Pflegeprozess unreflektiert standardisierten Assessments untergeordnet werde. Letztlich werde durch das NBA die Dominanz der Politik über Pflegepraxis und Pflegewissenschaft auf Jahre hinaus gesichert. (134)

Markus Giesbers (St. Magnus-Haus, Everswinkel) ergänzt das Hauptreferat um Erfahrungen aus seiner Einrichtung. Er konstatiert: „Die Defizitorientierung ist mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ‚aufgehübscht‘ worden.“ (145) An Beispielen aus seinem eigenen Haus erläutert er alternative Handlungsmöglichkeiten, denn: „Nicht die Kompensation der Defizite als Beurteilungskriterium für den Hilfebedarf sollten im Vordergrund stehen, sondern die Möglichkeit der sozialen Teilhabe in Vereinen, Kirchengemeinden, Nachbarschaften, neudeutsch ‚Quartieren‘ usw.“ (146)

Im zweiten Korreferat erörtert Eric C. Meyer (Institut für Genossenschaftswesen, Universität Münster) ökonomische Aspekte des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Dabei geht er wiederum von der demografischen Entwicklung aus. Da Marktmechanismen durch den Versicherungscharakter von SGB XI wenig Bedeutung haben, ist eine „objektive“ Einschätzung der Pflegebedürftigkeit notwendig. Hierzu fragt er an, „ob in der Kombination von ermittelter Pflegebedürftigkeit aus dem Assessment und den Zahlungen hinreichende Anreize zu Effizienzverbesserungen in der Pflege bestehen.“ (155) Um dies zu ermöglichen wäre es hilfreich, Assessmentdiagnosen mit Fallpauschalen zu hinterlegen, um entsprechende Anreize zu schaffen.

Zum 4. Themenblock

Den letzten thematischen Block leitet Manfred Hülsken-Giesler (Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar) mit seinem Referat zu Vorteilen und Grenzen der Technisierung in der Pflege (159-185) ein. Hierzu referiert er zunächst das Papier der Deutschen Bischofskonferenz zur Zukunft der Pflege im Alter. Hierin geht es ebenso um die Etablierung neuer Altersbilder wie um den Aus- und Aufbau einer altersgerechten Infrastruktur. Ein zentrales Stichwort ist hier die „caring community“. Allerdings fehlten in diesem Papier Aussagen über Ansätze technikgestützter Pflege. Bei seiner Darstellung technischer Möglichkeiten und Innovationen geht Hülsken-Giesler von einem weiten Technikbegriff aus. Er versteht Technik als Reflexionsbegriff für „Möglichkeiten und Grenzen der Konstruktion von Situationsinvarianzen“. (164) Dabei verweist er mit Bezug auf den Korreferenten Hartmut Remmers auf Bedenken, dass die Funktionslogik persönlicher Zuwendung und Hilfe mit der Logik planender Verwaltung und Organisation (Zweckrationalität) kollidieren würde. Daran anschließend zählt Hülsken-Giesler Felder auf, in denen neue Technologien Anwendung finden. Dies sind insbesondere der Bereich der Informations- und Kommunikationstechnologien, altersgerechte Assistenzsysteme (Stichwort: Ambient Assisted Living), Telenursing und die Service- und Emotionsrobotik. Zusammenfassend: „Neue Technologien im Umfeld von Pflege- und Unterstützungsbedarfen sind nicht selten in einer Weise konstruiert, dass sie sowohl lebensweltliche Aspekte von Wohlbefinden und Komfort bedienen und damit als Konsumprodukte gelten können, andererseits aber auch versorgungsrelevante Aspekte von Gesundheit und Pflege bedienen und damit als medizinische bzw. pflegerische Hilfsmittel gelten können.“ (169) Im Anschluss nennt Hülsken-Giesler eine Reihe erkennbarer Begrenzungen neuer Technologien, insbesondere die unklare Kosten-Nutzen-Relation, Fragen des Datenschutzes und der Datensicherheit sowie die mangelnde Evidenz über Wirkungen und Effekte. Insgesamt seien die Bemühungen um Innovationen vor allem technologisch getrieben, die Ebene der Dienstleistungsinnovation bleibe hingegen unbestimmt. Insgesamt zeigten sich ambivalente Effekte: „Technologien, die das pflegerische Handeln einerseits durch ‚objektive‘ und kontinuierlich erhobene Daten zu begründen erlauben, dabei aber gleichzeitig die Präsenzzeit von Pflegenden in der unmittelbaren Umgebung der Hilfeempfänger systematisch begrenzen, unterstützen die paradoxe Entwicklung einer Professionalisierung der Pflege bei gleichzeitiger Deprofessionalisierung.“ (174) Ethische Herausforderungen der Entwicklung sieht Hülsken-Giesler zum einen in der verdichteten sozialen und institutionellen Kontrolle. Zum anderen verweist er auf „Aspekte von ‚Privacy‘, ‚Informed Consent‘, ‚Autonomy‘, ‚Lack of Human Touch‘, ‚Medicalization of the Home Environment‘ und ‚Obsrusiveness‘.“ (176) Ein besonderer Augenmerk liegt dabei auf dem Einsatz robotischer Systeme, die auf eine rein technische Assistenz zu beschränken seien. Hinsichtlich der Entscheidungsfindung über einen Einsatz technischer Systeme verweist er auf das Instrument MEESTAR (Modell zur ethischen Evaluation sozio-technischer Arrnagements), das bereits im Kontext von Drittmittelprojekten zum Einsatz kommt. Abschließend weist er auf mögliche Entfremdungsprozesse hin, die durch den Technikeinsatz hervorgerufen werden können und stellt diese in den Zusammenhang von gleichzeitigen Professionalisierungs- und Deprofessionalisierungstendenzen.

Andreas Koppenhagen (Seniorenstift Maria-Hilf, Bochum) formuliert in seinem Korreferat einen Alternativrahmen für die Technik in der Pflege. Dabei kritisiert er zunächst ein Altersbild, das ausschließlich auf Autonomie fokussiert ist. Dabei merkt er (leider nur in der Fußnote) zutreffend an, dass die Abhängigkeit von einer anonymen Technik offenbar positiver bewertet wird als eine Abhängigkeit von Menschen. (188, FN 1) Dem will er ein „bunteres Bild“ des Alters gegenüber stellen; hierbei greift er auf die Formulierung Michael Sandels zur „Offenheit für das Ungebetene“ zurück. Die Erfahrung von Kontrollverlust könne demzufolge neue Bedeutungshorizonte erschließen. Im Umgang mit existentiellen Fragen des Alterns und Sterbens liege die Möglichkeit der Gewinnung einer neuen Ich-Integrität. Deswegen gehe die Frage nach dem Technikeinsatz von einer falschen Problembeschreibung aus. „Nur wenn man die Gesellschaft als eine Ansammlung von atomistischen Subjekten, die in Angst vor dem Alter leben, sieht, ergibt sich als Lösung eine Gesellschaft von ‚High-Tech-Eremiten‘.“ (190) Dem stellt Koppenhagen unterschiedliche Pflegearrangements entgegen, die sich wiederum auf den Begriff der „caring community“ beziehen. Mit Bezug auf Charles Taylor formuliert er schließlich drei Leitfragen für den Einsatz von Technologie in der Pflege: „Unterstützt die Pflege den Fürsorgeprozess?“, „Verdrängt Technik Alter aus dem öffentlichen Raum?“ und „Fördert Technik die Würde des alten Menschen?“

Das abschließende Korreferat von Hartmut Remmers (Universität Osnabrück) ergänzt das Hauptreferat in einigen Punkten. Zunächst verweist Remmers auf historisch-anthropologische Grundannahmen und deren ethische Implikationen. Dabei geht er von den Funktionsweisen der Schematisierung, Regelhaftigkeit und Wiederholbarkeit aus, die der Technik eigen sind. Diese zielen auf Berechenbar- und Kontrollierbarkeit, und „schließen systematisch alles Einmalige, Singuläre, lebensgeschichtlich Einzigartige aus“. (200) Für die Pflege ist Beziehungsarbeit konstitutiv; diese ist an primären Bedürfnissen hilfsbedürftiger Personen orientiert. „Möglichkeiten rationaler Planung sind wegen überraschender Entwicklungen, sich wandelnder Gemütslagen und struktureller Ungewissheit gering. Pflegerische Tätigkeiten sind nicht repetitiv, nicht jederzeit wiederholbar. Eine Situationsinvarianz von Leistungen ist nur höchst selten gegeben. Pflegerische Tätigkeiten lassen sich deswegen auch wenig formalisieren und standardisieren.“ (201) Daraus folgt, dass Remmers technische Rationalisierungsmöglichkeiten allenfalls im Bereich der Sammlung und Weitergabe von Daten sieht. Tätigkeiten, die persönliche Präsenz erfordern, sind hingegen für ihn technisch nicht substituierbar. Im Blick auf die Pflegenden: „Die Arbeit mit Menschen besitzt eine eigene Attraktivität, man könnte sogar sagen: Würde.“ (202)

Diskussion

Aus der Darstellung des Inhalts dürfte klar geworden sein, dass die zentralen Begriffe des Titels (Menschenwürde und Gerechtigkeit) in den einzelnen Beiträgen zwar implizit aufgegriffen werden, aber inhaltlich nicht im Zentrum stehen. Stattdessen werden einzelne aktuelle Themen aufgegriffen, die zwar von Bedeutung sind, aber inhaltlich nur lose miteinander verknüpft bleiben. Seine Stärken und Schwächen teilt der Sammelband mit anderen Tagungsdokumentationen. Zwar bietet er auf der einen Seite eine Vielzahl von Perspektiven, dies wird andererseits dadurch erkauft, dass den einzelnen Beiträgen die analytische Tiefe fehlt. So bietet das Buch zwar eine jeweils lesenswerte Einführung in zentrale Problembereiche, wer aber eine ausführlichere inhaltliche Auseinandersetzung sucht, wird eher enttäuscht werden.

Im ersten thematischen Block präsentiert Krause mit dem Anschluss an den Vulnerabilitäts- und dessen Verknüpfung mit Honneths Anerkennungsbegriff einen anschlussfähigen Zugang, deutlich wird aber – worauf die Korrefferentin Kohlen zutreffend hinweist – die schon bei Honneth angelegte gerechtigkeitstheoretische Leerstelle. Die allein anerkennungstheoretische Analyse von Vulnerabilitätsrisiken bei Pflegebedürftigen und Pflegenden bleibt deshalb gerade sozialethisch (und hierauf soll ja der Fokus der einzelnen Beiträge liegen) unterbestimmt. Ebenfalls undeutlich bleibt, wie die – zurecht – eingeforderte Anerkennung konkret aussehen könnte. Krause verweist hier eher generell auf Gesellschaft und Politik; welche Ziele insbesondere die Politik hier formulieren müsste, um Pflegenden und Pflegebedürftigen zu mehr Anerkennung zu verhelfen, wird jedoch nicht deutlich. Zudem ist anzumerken, dass Honneths Analysen ausdrücklich beim Kampf um Anerkennung ansetzen. Nimmt man das ernst, stellt sich die Frage, wer – sowohl auf Seiten der Pflegenden als auch auf der Seite der Pflegebedürftigen – die Akteurinnen und Akteure sind, die um Anerkennung kämpfen. Der gering ausgeprägte Organisationsgrad – sei es berufsständisch oder gewerkschaftlich – der Pflegenden könnte hier ein Teil des Problems sein.

Interessant an Sauerlands Beitrag zum zweiten thematischen Block ist, dass auch eine (institutionen-)ökonomische Herangehensweise mit den pflegewissenschaftlichen Analysen zur Ökonomisierung im Gesundheitsbereich weitgehend konvergiert. So bewegen sich die Schlussfolgerungen, die gezogen werden, im gewohnten Rahmen der einschlägigen Debatten. Ein Problem hängt meines Erachtens mit dem gewählten ökonomischen Theoriedesign zusammen: Wenn man von rational kalkulierenden und nutzenorientierten Akteuren ausgeht, kommen als Steuerungsmechanismen in erster Linie Anreize und Restriktionen in den Blick. Dass diese jedoch nicht selten kontraintentionale Effekte auslösen, wird nicht reflektiert. Solche Effekte hat insbesondere der in anderem Kontext zitierte Michael Sandel analysiert (Was man für Geld nicht kaufen kann, Berlin 2012) Gerade in sozialethischer Perspektive stellt sich die Frage, warum in diesem Buch auf eine Kritik der ökonomischen Rationalität verzichtet wurde. Zwar klingen Elemente hiervon etwa im Korreferat von Christian Voß an, wirklich durchgeführt wird eine solche Kritik allerdings nicht. Ein weiterer Zusammenhang soll hier zumindest angemerkt werden: Schade finde ich, dass im Blick auf Ökonomisierung darauf verzichtet wurde, Ergebnisse des – aus der feministischen Theoriebildung entstammenden – Ansatzes der Care-Ökonomie aufzunehmen.

Der thematische Block zum Thema Pflegebedürftigkeitsbegriff befasst sich, das wurde in der Darstellung bereits angemerkt, weniger mit diesem selbst als mit Messproblemen. Nun ist eine Methodenkritik sinnvoll und notwendig, meine Frage ist aber, ob damit schon die ethische Auseinandersetzung mit und über den Begriff erledigt sein kann. Hier wäre – gerade unter dem Titel „Menschenwürde und Gerechtigkeit“ – eine auch anthropologisch informierte Auseinandersetzung wünschenswert und notwendig gewesen.

Der letzte Block zum Thema Technisierung bleibt in seinem Hauptreferat weitgehend auf der Darstellungsebene, ethische Aspekte werden dabei eher bezogen auf die Anwendung angesprochen. Meines Erachtens spannender und sicher auch weiterführend wäre es gewesen, den Ansatz weiter zu verfolgen, den Hartmut Remmers knapp skizziert, nämlich genauer zu analysieren, wie sich die Logiken der Technik zu denen der Pflege verhalten. Gibt es demzufolge ein „Technologiedefizit“ (Luhmann) der Pflege? Und wenn dies sich so verhält, was Remmers ja nahelegt, wie ist dies zu bewerten? Es könnte sich herausstellen, dass dieses Defizit nicht nur kein Problem darstellt, sondern das Besondere der Pflege charakterisiert.

Fazit

Vulnerabilitätsrisiken von Pflegebedürftigen und Pflegenden, Ökonomisierungsfolgen in der Pflege, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und Möglichkeiten und Grenzen der Technisierung der Pflege, dies sind alles Themen, die eine vertiefte Auseinandersetzung und Kritik sinnvoll und notwendig machen. Ansatzpunkte, wie solche Diskussionen geführt werden könnten, werden in dem Sammelband präsentiert. Die im Titel „Menschenwürde und Gerechtigkeit in der Pflege“ genannte thematische Klammer fügt die einzelnen Beiträge allerdings nur sehr lose zusammen. Insofern kann das Buch Anstoß sein, sich mit den genannten Problemen eingehender zu befassen.


Rezensent
PD Prof. Dr. theol. Hans-Ulrich Dallmann
Professor für Ethik am Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen der Hochschule Ludwigshafen am Rhein
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Zitiervorschlag
Hans-Ulrich Dallmann. Rezension vom 25.01.2018 zu: Martin Dabrowski, Judith Wolf (Hrsg.): Menschenwürde und Gerechtigkeit in der Pflege. Verlag Ferdinand Schöningh (Paderborn) 2016. ISBN 978-3-506-78488-9. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21550.php, Datum des Zugriffs 17.02.2018.


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