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Gerhard Schulze: Schöne neue Gesundheitswelt

Cover Gerhard Schulze: Schöne neue Gesundheitswelt. Wie sich das medizinische Denken verändert. Hogrefe (Bern) 2016. 189 Seiten. ISBN 978-3-456-85603-2. 24,95 EUR, CH: 32,50 sFr.
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Thema

Wer den Titel des Buches liest, erwartet von der Lektüre eine gründliche Verunsicherung über die Richtung, die Gesundheit und Medizin in Deutschland eingeschlagen haben. Wie wäre das Titelspiel mit Aldous Huxleys Klassiker anders zu verstehen? Schon die zentralen Begriffe des Buches, die in der „Panorama“ beschriebenen Einleitung benannt werden, lassen einiges Potential für kritische Fragen vermuten: u. a. Gesundheitssystem und Gesundheitskultur und Gesundheitspolitik. Unsere Erwartungshaltung wird dabei von folgenden Fragen gesteuert:

Bietet das Gesundheitssystem, zu dem ja jeder Zugang hat, jedem die gleiche Chance, im Falle einer Krankheit angemessen versorgt zu werden? Gibt es soziale Gruppen, die gar nicht oder nur unangemessen versorgt werden? Gibt es eine nach Schichten, Gruppen und Lebenslagen verteilte Ungleichheit der Gesundheitschancen?

Auch der Begriff der Gesundheitskultur, der das Verhalten der Menschen in diesem System beschreibt, wirft ähnliche Fragen auf: Verhalten sich die Menschen je nach Gruppen – und Schichtzugehörigkeit unterschiedlich, wenn es um Selbstbehandlung, um Arztbesuche, Krankheitsbewältigung oder um Fragen der gesundheitlichen Information und Beratung geht? Gibt es je nach Gruppen-und Schichtzugehörigkeit unterschiedliche Verhaltensweisen bei Vorsorgeuntersuchungen, Befindlichkeitsstörungen, akuten Erkrankungen oder bei chronischen Krankheiten?

Bei der Gesundheitspolitik gibt es eine entsprechende Fragestellung: Was tut die Gesundheitspolitik, um der Ungleichheit der Gesundheitschancen nach Schichten, Gruppen und Lebenslagen zu begegnen? Welchen politischen Einfluss üben die bestens organisierten Anbieter der Gesundheitsleistungen aus (Ärzteverbände, Krankenhausträger, Pharmaindustrie, Medizintechnik, Apotheker etc.)? Wie sieht es mit der politischen Partizipation, der Interessenwahrnehmung und der Mitwirkung der Patienten bei der Ausgestaltung des Gesundheitswesens aus?

Schauen wir jetzt in das Buch und sehen nach, wie es die Problemlagen beschreibt und ob es unseren Erwartungen entspricht.

Autor

So wird der Autor vom Verlag vorgestellt: „Prof. Gerhard Schulze beschäftigte sich in zahlreichen Veröffentlichungen, Vorträgen sowie Rundfunk- und Fernsehbeiträgen mit Fragen des sozialen und kulturellen Wandels. Er lehrt Soziologie an der Universität Bamberg mit Schwerpunkt Methodologie. Seine Ideen brachte Gerhard Schulze in vielen Kooperationen mit Wirtschaft, Politik, Medien und Kulturszene ein.“ Das ist eine Autorenskizze, die man von einem erfolgreichen Soziologie-Professor geradezu erwarten darf. Nähere Einzelheiten: www.gerhardschulze.de.

Entstehungshintergrund

Die Studie über die Veränderung des medizinischen Denkens hat viele hintergründige und beratende Quellen, aus denen sie gespeist wurde. Es gehören dazu:

  • Dr. Gernot Vogt-Ladner (Facharzt für innere Medizin und Hausarzt),
  • Reinhild Berger (ehemalige Chefredakteurin von PTA heute, einer Zeitschrift des Deutschen Apothekerverlags),
  • Peter Ditzel (ehemaliger Chefredakteur und Herausgeber der Deutschen Apotheker Zeitung),
  • Max Schreier (Dipl. Ingenieur und Gesundheitsökonom) und
  • Eva Schreier (Apothekerin), die zusammen einen familiengeführtes Unternehmen über den Apothekenbetrieb hinaus für patientenindividuelle Lösungen für ausgewählte pharmazeutische Fragestellungen leiten,
  • die Physiotherapeutin Ursula Höfer sowie
  • der Unternehmensberater Malte Wilkes, für den es heißt: „Die Kundenzentrierung ist die Seidenstraße des modernen Kaufmanns“.

Weitere Gesprächspartner waren zwanzig Gesundheitspolitiker aus dem Bundestag und aus Landesparlamenten, die sich in ein bis zweistündigen strukturierten Expertengesprächen äußern konnten. Diese Begleitstudie wurde von der Dr. Willmar Schwabe AG gefördert, die in den 150 Jahren ihres Bestehens eine weltweit führende Position in der Entwicklung und Herstellung pflanzlicher Arzneimittel erreicht hat.

Aufbau

Teil I thematisiert „Die langen Pfade des Gesundheitswesens“. Es wird danach gefragt, wie sich die Innovationsgeschichte der modernen Medizin auf die Gesundheitskultur ausgewirkt hat und wie der Prozess der Medikalisierung weitergehen wird. Im Einzelnen werden folgende Punkte erörtert:

  • Innovation als Tradition: Altgewohnte Innovationspfade/ Optionssteigerung bei den Heilberufen/ Optionssteigerung bei den Patienten, Kunden und Versicherten/ Spezialisierung und Retraditionalisierung/ Informationsexplosion/ Zusammenfassung
  • Dynamik der Gesundheitskultur: Die Vorgeschichte, moderne Wissenschaft, Bismarck und die Folgen/ Rehabilitierung des Subjekts. Spätfolgen von 1968/ Medizinskepsis/ Die innovative Pharmazie provoziert ihr Gegenteil/ Zusammenfassung
  • Von der nächsten Stufe der Medikalisierung: Ambivalenz der Medikalisierung/ Von systemgetriebener zur kulturgetriebener Medikalisierung/ Diagnostische Expansion/ Entpathologisierung der Medizin/ Entzeitlichung von Krankheit/ Somatische Selbstoptimierung/ Der sechste Kondratieff ist da/ Zusammenfassung

Teil II thematisiert den „Rollenwandel“. Es wird danach gefragt, wie sich die Beziehung zwischen Laien und Experten sowie zwischen Arzt und Apotheker verändert. Im Einzelnen werden folgende Punkte erörtert:

  • Laien und Experten: Laien als Meta-Experten/ Implizite Selbstbehandlung/ Schulbeispiel Selbstmedikation/ Ambivalenz der Eigenverantwortung/ Unterwegs zur Kollegialität. Laien als Experten Ihrer selbst/ Rückkehr der Volksmedizin unter neuen Vorzeichen/ Zwischen Rationalität und Gläubigkeit/ Zusammenfassung
  • Arzt und Apotheker: Die traditionelle Rollenverteilung von Arzt und Apotheker/ Die goldene Zeit der Apotheker und der große Strukturbruch/ Kompensatorische Ökonomisierung/ Residualfunktionen. Was von der Apotheke übrig blieb/ Die unveränderte kulturelle Verankerung der Apotheke/ Gewandelte Bedingungen verlangen nach einem Rollenwandel/ Die historische Aktualisierung der Apothekerrolle im 21. Jahrhundert

Teil III thematisiert den „Paradigmenwechsel“: Es wird danach gefragt, wie sich Grundlagen gesundheitspolitischen Denkens wandeln. Im Einzelnen werden folgende Punkte erörtert:

  • Schulmedizin und Alternativmedizin
  • Natur
  • Subjektivität
  • Evidenz
  • Wissensfortschritt
  • Erkenntnistheorie

Teil IV thematisiert „Zwischen Wildwuchs und Gestaltung“: Es wird danach gefragt, wie sich die Regulierbarkeit des Gesundheitswesens verändert. Im Einzelnen werden folgende Punkte erörtert:

  • Der Turmbau zu Babel
  • Die kommunizierenden Röhren der Gesundheitspolitik

Zum Abschluss der Studie folgt eine methodologische Reflexion: „Epilog – der soziologische Blick“.

Der Anhang enthält Angaben (Material, Qualität, Auswertung) über die „Begleitstudie“, die dem Buch zugrunde liegt, und der Literatur. Anmerkungen, Register der Stichworte und die Autorenbiographie beenden das Buch.

Ausgewählte Inhalte – Beispiel 1. Kapitel

Versuchen wir beispielhaft für das erste Kapitel, der Gedankenführung des Autors zu folgen:

Die Forschungspfade der Medizin haben den Charakter einer ununterbrochenen Expedition in diagnostisches, therapeutisches und pharmazeutisches Neuland. Gleichwohl gibt es Leerstellen. Seltene Krankheiten und Neue Antibiotika sind solche Lücken der Forschung, die aus Gründen des ökonomischen Kalküls nicht geschlossen werden. Eine weitere offene Stelle sind die Naturheilmittel und das naturheilkundliche Wissen, das eher vernachlässigt wird. Als Ergebnis dieser Forschungsdefizite wird festgehalten, dass die Alternativmedizin erfolgreich in die Lücken springt. Sie setzt sich zum Beispiel für die Phagentherapie im Kampf gegen bakterielle Infektionen ein. Auch die Beliebtheit von Naturheilmitteln und vormodernen Heiltraditionen erhöht sich; die damit einhergehende Praxis der Selbstmedikation bekommt einen neuen Stellenwert. Die Gesundheitskultur bekommt wieder einen volksmedizinischen Charakter.

Wie stellen sich nun für den Nutzer – Patienten, Kunden und Versicherten -die sowohl mit den Innovationen der Schulmedizin als auch der Alternativmedizin verbundenen Erweiterungen des Handlungsspielraums dar? Die Ausweitung der Optionssteigerungen (z. B. Vervielfältigung des Therapieangebotes und Ausweitung der Produktpalette von Medikamenten und Heilmitteln) führt eindeutig zu einer Überforderung des Nutzers. Der vielfach widersprüchliche Expertenrat kann eigene fundierte Gesundheitskenntnisse nicht ersetzen. Die gesundheitliche Informationsflut durch alle am Gesundheitssystem beteiligten Einrichtungen und Dienste, durch Publikationen und durch das Internet etc. bleibt für den Nutzer verwirrend und übersteigt seine Erkenntnismöglichkeiten.

Die Gesundheitskultur, die vom Autor ebenfalls zu den langen Pfaden des Gesundheitswesens gezählt wird, gewinnt mit der Rehabilitierung des Subjekts und den Spätfolgen von 1968 an Dynamik. Aus Umwegen erwächst daraus die Anerkennung der Homöopathie, der anthroposophischen Medizin und der Phytotherapie; auch das Anwachsen der medizinkritischen Publikationen und der Gesundheitsmagazine gehört in dieses weite Feld. Der Arzt verliert auch seine unangefochtene, nicht bezweifelbare Stellung in der Folge der Kritik. Es beginnt der Siegeszug alternativ medizinischen Denkens und Handelns. Die anklagenden Begriffe „Apparatemedizin“, „Schulmedizin“ und „Pharmaindustrie“ stammen aus dieser Zeit.

Gegenüber der Medizinkritik der 60er und 70er Jahre mit ihrem systemkritischen Impetus verzichtet jedoch die gegenwärtige Medizinkritik auf Systemkritik und gewinnt dadurch Realitätssinn. Der kritische Blick auf die Schulmedizin wird nun auch auf die Alternativmedizin gerichtet. Beide Formen der Medizin kommen sich überdies näher; die Medizin selbst befindet sich auf dem Wege, synthetisch zu denken.

Der eigentliche rationale Kern der gegenwärtigen Medizinkritik liegt in der Bewahrung der durch die Medizin verursachten Katastrophen im kollektiven Gedächtnis (Lobotomie und Contergan), in der Anerkennung gesundheitsrelevanter Sachverhalte, die keiner objektiven Messung zugänglich sind (subjektive Denkwelten, Arzt-Patient-Beziehung, alltägliche Lebensführung) und in der Forderung nach präventiv ausgerichteter Medizin.

Die medizinischen Innovationen folgen weiterhin den nachweislich erfolgreichen Routinen und Pfaden und bestimmen den Wandel, werden aber ergänzt um eine medizinische Retrospektive, die aus der Wiederkehr alter Heiltraditionen, aus dem Anwachsen des Marktes für Naturheilmittel und der Selbstmedikation besteht. Diese Retraditionalisierung der Gesundheitskultur hat ihr Fundament in den blinden Flecken der Schulmedizin.

Ein dritter langer Pfad des Gesundheitswesens, neben den die beiden anderen Pfade herlaufen, besteht in der Medikalisierung der Gesellschaft im Laufe der Geschichte. War Medikalisierung einst ein kritischer Begriff, der einen Prozess bezeichnete, nichtmedizinische Probleme als medizinische Probleme zu definieren und zu behandeln, wird er in diesem Text neu definiert. Medikalisierung soll heißen: Neudefinition von medizinischen Problemen und Ausweitung medizinischer Interventionen.

Ein Beispiel für eine diagnostische Expansion, die dem Gang der üblichen Expansion durch neue Entdeckungen der Forschung nicht entspricht, stellt die Biologisierung auffälliger, nicht normentsprechender Handlungsmuster und Gefühlszustände dar. Damit werden Phänomene, die sich nur im kulturellen Kontext beschreiben lassen, in einen naturwissenschaftlichen Rahmen gestellt, der zum Fundament ebensolcher Diagnosen wird, und diese zum Fundament von Arzneimitteltherapien und anderer medizinischer Maßnahmen. Es ist eine Dynamik der Rückkehr zur rein naturwissenschaftlichen Deutung psychosozialer Störungen in Gang gekommen. Man kann darin eine naturwissenschaftliche Landnahme psychischer und kultureller Phänomene sehen, die als rein somatisch bedingte Störungen aufgefasst und damit als Krankheit definiert werden.

Ein weiteres Beispiel wäre die diagnostische Pathologisierung aufgrund vorher festgelegter und immer weiter nach unten abgesenkter Normwerte und Laborbefunde (Cholesterin, Body-Mass-Index, Blutdruck, Tumormarker). Hier findet eine diagnostische Expansion aufgrund willkürlich festgelegter Grenzwerte statt. Die gegenwärtige Diagnostik löst sich vom Pfad des Erkenntnisfortschrittes der naturwissenschaftlich orientierten Medizin und verselbständigt sich mehr und mehr.

Medikalisierung kennt viele Wege; die Entpathologisierung gehört dazu. Sie besteht in der Loslösung der Medizin von ihrer Aufgabe, Krankheiten zu heilen und Gesundheit zu erhalten. In der Schönheitschirurgie, im Programm des gesunden Lebens und in Formen der Selbstoptimierung wird dieser Pfad der Medikalisierung verwirklicht.

Eine besondere Form der Medikalisierung durch Entpathologisierung stellt das Konzept der Risikofaktoren dar. Mögliche spätere Krankheiten werden antizipiert; Krankheiten werden durch vorhergesehene Diagnosen „entzeitlicht“ und als bereits gegenwärtiges Faktum betrachtet. „Stärkung der Abwehrkräfte“ ist die gegenwärtig wohl am weitesten verbreitete Art der Entzeitlichung von Krankheit. Im Motiv des schützenden Kämpfers zeigen sich gleich mehrere Tendenzen der Gesundheitskultur:

  • Umdeutung gesundheitsbezogener Risikovorstellungen in Präventionsdenken
  • Dauermedikation ohne aktuellen Anlass
  • Generalisierung von Präventionsdenken im populären Begriff der Abwehrkräfte
  • Besetzung des dadurch geöffneten Marktsegmentes durch Angebote für die Selbstmedikation

Die dargestellte Entgrenzung der Medizin erfordert sicherlich eine Reflexion über die Grenzen des gegenwärtigen Gesundheitssystems und eine Neubestimmung der Beziehung von Gesundheitssystem, Gesundheitskultur und Gesundheitspolitik.

Kurzbeschreibung der übrigen Kapitel

Es folgen Kurzbeschreibungen der nachfolgenden Teile.

Die Selbstverantwortung der Laien nimmt im Masse des Anstiegs ihrer Wahlmöglichkeiten immer mehr zu. Der Laie wird zum Experten, ob er will oder nicht. Am Beispiel der Selbstmedikation, die in der Regel ohne Arzt und ärztliche Beratung erfolgt, wird dieser Sachverhalt erläutert. Auch die strikte Rollenverteilung zwischen Arzt und Apotheker gehört in die Mottenkiste. Arzt und Apotheker, Pharmazie und Medizin werden Partner. Die Beratungsapotheke der Zukunft kooperiert mit dem Arzt, Kooperation und Synergie sind die Stichwörter. Heilberufe überwinden letztendlich ihre Verengung auf das klassische naturwissenschaftliche Paradigma.

Um den viel beschworenen Paradigmawechsel kommen wir auch in dieser Darstellung nicht umhin. Hier besteht er in der Erweiterung des biomedizinischen Modells um Komponenten der Alternativmedizin und um psychosoziale Dimensionen sowie um Verfahren der Naturheilkunde. Vielleicht ist es auch das „alte“ Modell der bio-psycho-sozialen Medizin, was hier als integrative Medizin vorgestellt wird?

Die Gesundheitskultur steht im Focus gegenwärtiger Gesundheitspolitik. Die subjektive Ausgestaltung der im Gesundheitssystem vorhandenen Handlungsspielräume wird für Versicherte und Patienten, aber auch für die Gesundheitsprofessionen immer wichtiger. Die Wahrnehmung der gesundheitsbezogenen Eigenverantwortung wird für alle Beteiligten eine überlebenswichtige Frage. Hier liegt eine Chance für die Gesundheitspolitik, die durch Förderung von Bildung, Information und Kommunikation die Gesundheitskultur optimieren und somit Eigenverantwortung stärken kann.

Diskussion

Die Studie geht auf die eingangs formulierten Fragen nicht ein und enttäuscht somit unsere Erwartungen. Es entsteht der Eindruck eines Anflugs von Außenseite und von fehlender Tiefenschärfe; die gewonnenen Erkenntnisse werden nicht an Kernfragen der Verteilungsgerechtigkeit von Gesundheitschancen diskutiert und gehärtet. So bleibt es bei einem leichten Ritt durch die Gefilde der Geschichte der medizinischen Wissenschaften und ihrer alternativen Varianten, der Entwicklung des Gesundheitssystems und seiner Kultur sowie der gesundheitspolitischen Diskussionen bis hin zu den gegenwärtigen Problemstellungen und zukünftigen Herausforderungen.

Auch die Konzentration der Studie auf Selbstmedikation im Rahmen der Selbstbehandlung und auf die Alternativmedizin im Rahmen der Erweiterung und Ergänzung des biomedizinischen und naturwissenschaftlichen Denkens bleibt diskussionswürdig. Gibt es nicht auch andere als die beschriebenen Pfade, die zu einer integrativen Medizin und Gesundheitskultur führen? Für welche kleine Gruppe gelten eigentlich die in diesem Buch so vielbeschworenen Optionssteigerungen im Gesundheitssystem wirklich?

Am Ende bleibt für die der Unübersichtlichkeit nicht Herr werdenden Politik kein anderes Programm als Stärkung der Eigenverantwortung und Gesundheitsbildung. Der Patient wird zum gut gerüsteten Einzelkämpfer, der allein mehr erreicht, als es je eine gemeinsame Front aller Gesundheitskonsumenten könnte. Nehmen wir es dem Autor auch nicht übel, wenn er Soziologen und Politiker in einen Topf wirft, da sie sich gemeinsam um das große Ganze sorgen. In Wirklichkeit kümmert sich der Politiker nicht um die Polis, sondern um die Interessen seiner Partei und seine eigenen. Manchmal ist er auch ein stiller Lobbyist für eine immer gute Sache. Der Soziologe ist weniger gebunden und kann sich deshalb durchaus selbst binden, wenn er das so will. Ansonsten darf der Soziologe so ziemlich alles, was mit gutem soziologischen Gewissen geschrieben werden kann, auch schreiben. Dabei muss er auch nicht immer das Ganze im Auge haben.

Fazit

Die Studie ist zweifellos sehr lesenswert. Sie spricht Sachverhalte an, die es wert sind, zur Kenntnis genommen und diskutiert zu werden. Ihre Stärke liegt in der Analyse gegenwärtiger Phänomene und Tendenzen. Auch ist der Blick auf die gesamte Gesundheitslandschaft mit Einschluss ihrer Besucher und Nutzer erfrischend und führt stellenweise zu neuen und überraschenden Einsichten. Es lässt sich auch in der Form der Repräsentation und Argumentation für Gesundheitswissenschaftler einiges lernen. Es wird nach der Lektüre notwendig sein, die durchaus elegant, hin und wieder akrobatisch vorgetragenen Gedankengänge und Schlussfolgerungen jeweils ernsthaft zu prüfen. Doch eine solche Prüfung verlangt jede Arbeit mit Anspruch. Aber wer nichts wagt, kann auch nichts Neues entdecken! Der Autor ist jedenfalls risikofreudig und neugierig.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 22.03.2017 zu: Gerhard Schulze: Schöne neue Gesundheitswelt. Wie sich das medizinische Denken verändert. Hogrefe (Bern) 2016. ISBN 978-3-456-85603-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/21628.php, Datum des Zugriffs 15.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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