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Caroline Welsh, Christoph Ostgathe u.a. (Hrsg.): Autonomie und Menschenrechte am Lebensende

Cover Caroline Welsh, Christoph Ostgathe, Andreas Frewer, Heiner Bielefeldt (Hrsg.): Autonomie und Menschenrechte am Lebensende. Grundlagen, Erfahrungen, Reflexionen aus der Praxis. transcript (Bielefeld) 2017. 254 Seiten. ISBN 978-3-8376-3746-5. D: 29,99 EUR, A: 30,90 EUR, CH: 36,80 sFr.
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Thema

Nachdem Altern und Sterben in zurückliegenden Jahrzehnten allenfalls ein Randthema in wissenschaftlichen Diskussionen waren und wenig Beachtung fanden, wird der Büchermarkt derzeit geradezu überschwemmt von Publikationen, die sich mit den Bedingungen des Altwerdens und des Lebensendes befassen. Es ist gerade so, als sei die Wissenschaft aufgewacht und habe ein bislang völlig übersehenes, durchaus ergiebiges neues Themenfeld für sich entdeckt.

Hintergrund für den Boom ist einerseits die Tatsache, dass die Menschen auf der ganzen Welt immer älter werden (die Lebenserwartung bei Geburt stieg in den vergangenen dreieinhalb Jahrzehnten weltweit um mehr als 10 Jahre an), andererseits die in einer wachsenden Zahl von Ländern entflammte Debatte um die Möglichkeit, im Alter über Zeitpunkt und Art des Sterbens selbst zu entscheiden und dafür kompetente Hilfe in Anspruch zu nehmen.

In ihrer ausführlichen Einführung betont Caroline Welsh im Namen aller Herausgeber, dass in dem jetzt vorgelegten Band die Kontroverse um ein Recht terminal Kranker und Sterbender auf Suizidassistenz nicht thematisiert werden soll. Es gehe den zwölf Autorinnen und Autoren allein darum, die spezifischen Möglichkeiten darzulegen, Autonomie und Selbstbestimmung am Lebensende zu fördern.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in drei Abschnitte.

  1. Zunächst wird das Verständnis von „Selbstbestimmung“ aus verschiedenem Blickwinkel erörtert.
  2. Es folgen praktische Erfahrungen im Umgang mit Alter und Sterben in Institutionen der Gesundheitsversorgung.
  3. Schließlich geht es um die Frage der Lebensqualität am Lebensende, mit akzentuiertem Rückgriff auf die Behindertenrechtsbewegung.

Die beteiligten Autorinnen und Autoren decken ein weites Berufsspektrum ab, von der Philosophie über die Medizin, die Rechtswissenschaften, die Soziologie bis zur Pflegewissenschaft und einer Vertreterin der Patienteninteressen.

Selbstbestimmung

Der Philosoph Jan P. Beckmann definiert Autonomie als eine vorgegebene Verfasstheit des Menschen. Da Autonomie von Beginn an jedem Menschen zugehörig sei, könne sie auch nicht erworben werden. Auch ein Rechtsanspruch auf Autonomie sei deshalb unsinnig. Selbstbestimmung hingegen sei ein Recht, sie sei die individuelle Umsetzung von Autonomie, allerdings stets unter Rücksichtnahme auf die Autonomie der Mitmenschen. Die Menschenwürde sei wie die Autonomie ein Grundprinzip jedes Menschseins, Lebensschutz hingegen ein Rechtsanspruch.

Auch wenn der Autor andersartige philosophische Definitionen nicht diskutiert, zeigt sich bald, dass mit dem Postulat, Autonomie als Wesenskern des Menschen zu definieren, die allfällige Debatte um die Dichotomie zwischen Autonomie und Fürsorge am Lebensende sinnlos gemacht wird – ein geschickter philosophischer Kunstgriff, einem so viele Menschen beschäftigenden Problem schlicht das Wasser abzugraben. Es sei hier nur angemerkt, dass beispielsweise der Züricher Philosoph Peter Schaber eine Einschränkung der Autonomie des Menschen durchaus für möglich, wenn auch für ethisch inakzeptabel hält. Schaber definiert Menschenwürde als Wahrung der normativen Autorität des Menschen, die sehr wohl – zum Beispiel in der Sklaverei – schwer beeinträchtigt sein könne.

Der Theologe und Menschenrechtler Heiner Bielefeld sieht – ähnlich wie Beckmann – die Menschenwürde als eine dem Menschen zugehörige Eigenschaft, nicht als eine individuell zu erbringende Leistung. So sei sie auch in der Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen definiert. Allerdings gibt der Autor durchaus zu bedenken, dass das universalistische Verständnis von Menschenwürde im konkreten Leidensfall Gefahr laufe, als falsche Vertröstung verstanden zu werden. Es könne dann geradezu zynisch wirken. Um dem zu begegnen, habe die UN Behindertenrechtskonvention eine Verpflichtung aller Menschen festgeschrieben, jedem einzelnen einen „sense of dignity“ zu ermöglichen und zu vermitteln. Autonomie könne immer nur bezogen auf andere Menschen verstanden werden. Nur als Relationsbegriff habe Autonomie überhaupt einen Sinn. Obwohl die allgemeine Aufmerksamkeit sich seit Jahren zunehmend auf die Ermöglichung eines von individueller Zuwendung – und nicht von medizintechnischer Dominanz – geprägten Lebensendes richtet, sei es bislang leider noch nicht gelungen, eine offizielle und allgemeingültige Anerkennung von „palliative care“ als Menschenrecht zu etablieren.

Bielefeld wendet sich ausdrücklich gegen eine „neoliberale Verhärtung und privatistische Engführung“ des Autonomiebegriffs im Rahmen öffentlicher Debatten um das Lebensende, lässt allerdings unerwähnt, dass auch ein relationales Verständnis von Autonomie keineswegs Entscheidungen über Zeitpunkt und Art der Lebensbeendigung ausschließt.

In seinem sehr kritisch gehaltenen Beitrag zeigt der Medizinrechtler und Journalist Oliver Tolmein all die Defizite auf, die bis heute eine angemessene medizinische und pflegerische Versorgung am Lebensende behindern. Die überall im Gesundheitswesen geforderte Kostenbeschränkung bewirke, dass gerade dort gespart werde, wo die Menschen am bedürftigsten und zugleich am schwächsten sind, ihre Ansprüche durchzusetzen. Die Entscheidung von Menschen am Lebensende, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten und Suizidassistenz zu wünschen, könne deshalb durchaus auch ökonomisch motiviert sein. Das werde in der öffentlichen Debatte noch zu wenig wahrgenommen. Tolmein weist darauf hin, dass Selbstbestimmung im Zivilrecht zwar von hoher Bedeutung sei, nicht jedoch im Sozialrecht.

Die bereits eingangs zitierte Germanistin Caroline Welsh wählt in ihrem Beitrag zwei Sterbeszenen aus Thomas Manns Roman „Buddenbrooks“, um darin den zeitlichen Wandel im Umgang mit dem Lebensende deutlich zu machen. Eine gute, an menschlicher Zuwendung orientierte Palliativversorgung, wie sie aktuell angestrebt wird, sei schon im 18. Jahrhundert üblich gewesen, im Laufe des 19. Jahrhunderts durch die rasante Entwicklung technischer Möglichkeiten in der Medizin aber in den Hintergrund gedrängt worden. Es hätte wohl den Rahmen gesprengt, wenn Welsh auch die Gegenbewegung gegen die Medizintechnisierung am Ende des 19. Jahrhunderts angesprochen hätte, die letztlich auch eine der Quellen für die gesellschaftliche Akzeptanz von Maßnahmen der Euthanasie war.

Ob es Thomas Mann wirklich darum ging, in seinem Roman die seinerzeit üblich gewordenen medizinischen Maßnahmen am Lebensende zu kritisieren, wie die Autorin unterstellt, darf man bezweifeln. Bei allen ihren Stärken und Schwächen steht Literatur auf Mann´schem Niveau deutlich über jeder kritischen Bewertung aktueller Gegebenheiten. Sie beschreibt Geschehen, kommentiert es aber nicht, es sei denn in Form verdeckter Ironie.

Die Psychologin Constanze Hübner berichtet gemeinsam mit ihrem Mentor Andreas Frewer von den Ergebnissen einer schon vor fast zehn Jahren durchgeführten Fragebogenaktion im Rahmen ihrer Dissertation. Es ging um den Beweis der Annahme, dass sich die in demoskopischen Untersuchungen weit überwiegende Zustimmung zur Beschleunigung des Sterbens am Lebensende deutlich mindern würde, wenn die Befragten hinreichend über alle Formen der Sterbehilfe wie auch über die vielen Möglichkeiten der Palliativmedizin informiert wären.

Allerdings ist die Untersuchung in der dargestellten Form wenig aussagekräftig. Es fehlt beispielsweise jede Angabe über die befragte Klientel. In der von der Autorin erstellten Aufklärung über Sterbehilfemaßnahmen wird der assistierte Suizid überhaupt nicht erwähnt – möglicherweise stillschweigend als „aktive Maßnahme“ subsummiert? Auch zeigt das tabellarisch wiedergegebene Antwortverhalten, dass die Aufklärung offenbar nur partiell verstanden wurde. Die Einstellung zur Sterbehilfe änderte sich durch die gegebenen Informationen nur marginal.

Erfahrungen in der Praxis

Der Braunschweiger Internist Klaus Gahl berichtet aus seiner langjährigen klinischen Erfahrung über die Begegnungen mit Menschen am Lebensende. Anhand von drei Fallbeispielen umreißt er das weite Spektrum, wie Menschen ihr nahendes Ende erleben, wie sie damit umgehen. Es sind oftmals Grenzerfahrungen, die nicht nur den Arzt, sondern den ganzen Menschen fordern. In Anlehnung an die Anthropologie Viktor von Weizsäckers benennt der Autor die Grundregeln im Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden.

In einem weiteren sehr praxisnahen Artikel befasst sich die Krankenschwester und Pflegelehrkraft Marianne Rabe von der Berliner Charité mit den Möglichkeiten einer die Würde des Patienten wahrenden Pflege. Die Autorin stellt von Anfang an klar, dass Autonomie und Fürsorge keineswegs als Antagonisten zu betrachten sind, sondern dass sie einander ergänzen und sich gegenseitig korrigieren. Kranke Menschen seien keine „autonomen Kunden“, sondern auf Anteilnahme und Fürsorge angewiesen. Problematisch sei vor allem das im Gesundheitswesen immer mehr um sich greifende Streben nach Gewinnmaximierung. Dadurch werde die Patientenautonomie untergraben, der kranke Mensch werde instrumentalisiert, seine Würde werde verletzt. Durch eine bewusste Entwicklung von Ethikstrukturen, Pflegequalität und Pflegekultur, sowie einen ökonomischen Umgang mit den vorhandenen Ressourcen sei eine die Würde wahrende Pflege durchaus erreichbar, aber sie müsse institutionell gewollt sein. Rabes Ausführungen sind so klar und einleuchtend, dass ihr damit der vielleicht überzeugendste Beitrag im ganzen Buch gelungen ist.

Zwei Artikel thematisieren dann doch ausdrücklich die Suizidassistenz am Lebensende. Der Palliativmediziner Christoph Ostgathe benennt eingangs die noch immer unterschiedlich verwendete Terminologie, beleuchtet die Rechtssituation und die internationale Entwicklung. Als Alternative fordert er (wie auch viele andere in diesem Buch) den entschlossenen Ausbau der palliativmedizinischen Angebote und weist zu Recht auf die mit Todeswünschen stets einhergehende Ambivalenz hin. Seine Kritik, in Ländern mit gesetzlich geregelter Suizidassistenz würden die Sorgfaltskriterien oftmals nicht eingehalten, erweist sich in den zitierten Beispielen allerdings als zu oberflächlich und ungenau.

Die Rechtsmedizinerin Christine Bartsch berichtet aus ihren Erfahrungen mit der von Sterbehilfeorganisationen in der Schweiz durchgeführten Suizidassistenz. Oftmals sei es im Nachhinein schwierig festzustellen, ob alle diesbezüglichen gesetzlichen Bestimmungen eingehalten worden sind. Da die Suizidhelfer keine Ärzte seien, bleibe die volle Urteilsfähigkeit der betroffenen Patienten mitunter zweifelhaft. Die Dokumentation sei zudem lückenhaft, teilweise sogar in sich widersprüchlich. Schwierig sei im Nachhinein auch die Beurteilung von Doppelsuiziden, wenn zwei eng miteinander verbundene Menschen gemeinsam sterben wollten, also aus gegenseitiger Abhängigkeit heraus entschieden haben. Die Erkenntnisse der Autorin beruhen auf ihrer Teilnahme an einem vom Schweizerischen Nationalfond geförderten mehrjährigen Forschungsprojekt, um die Entwicklung der Suizidassistenz in der Schweiz umfassender verstehen und interpretieren zu können.

Lebensqualität am Lebensende

Aus der Perspektive der Sozialwissenschaftlerin befasst sich Marianne Hirschberg in ihrem Beitrag mit der grundsätzlichen Fragilität des menschlichen Körpers. Beeinträchtigungen und Behinderungen seien nicht die Ausnahme, sondern die Regel menschlicher Existenz. Die grundsätzlich bestehende Verletzlichkeit des Menschen verlange prinzipiell nach Bereitschaft zur Assistenz, um ein Leben als menschenwürdig zu empfinden. Assistenz dürfe deshalb nicht länger als Sonderfall aufgefasst werden, sondern als gewöhnliche Maßnahme, die jeden Menschen irgendwann treffen kann und treffen wird.

Die in einem den Band abschließenden Interview vorgestellte Schwerbehinderte Dinah Radtke erweist sich als ein Musterbeispiel gelungener Lebensführung trotz aller Einschränkungen seit früher Kindheit. Sie ist eine Aktivistin, die sich in verschiedenen Organisationen für einen angemessenen Umgang mit Behinderten einsetzt. Radtke betont, dass immerhin 15% aller Menschen mit Behinderungen leben müssten. Um ihnen ein gleichwertiges Leben zu ermöglichen, sollten alle Anstrengungen auf die Inklusion Behinderter in die Gesellschaft hinauslaufen, nicht nur auf bloße Integration.

Fazit

Die Herausgeber dieses Bandes, der die Referate einer vorausgegangenen Tagung zusammenfasst, lassen keinen Zweifel daran, dass es ihnen in erster Linie darum geht, Alternativen zum ärztlich assistierten Suizid am Lebensende aufzuzeigen und gegenüber der Allgemeinheit zu propagieren. Das Buch ist allein schon durch die Vielzahl der unterschiedlichen Perspektiven lesenswert, auch wenn nicht gerade überwältigend viele neue Erkenntnisse geboten werden können. Der Leser fühlt sich immer aufs Neue angeregt, die eigene Einstellung kritisch zu prüfen und zu hinterfragen, zumal polemische Untertöne, wie sie sonst bei diesem Thema häufig sind, die Ausnahme bleiben.

Allerdings hätte es diese Publikation noch einmal erheblich aufgewertet, wenn auch seriöse Befürworter der Suizidassistenz mit ihren Argumenten zu Wort gekommen wären. Dass die Einstellung zu diesem Thema kontrovers ist (und nicht nur aufgrund mangelhafter Information) sollte eigentlich dazu verpflichten, das Pro und das Kontra möglichst zusammenzubringen, um am Ende vielleicht doch eine allen tragbar erscheinende Lösung für eine Option zu finden, die als eine Art Wechselbalg in der gesellschaftlichen Moderne die Menschen gleichermaßen irritiert und herausfordert.


Rezensent
Prof. Dr. med. Hans Wedler
Ehem. Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik 2 - Klinik für Internistische Psychosomatik
Bürgerhospital Stuttgart
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Zitiervorschlag
Hans Wedler. Rezension vom 16.03.2017 zu: Caroline Welsh, Christoph Ostgathe, Andreas Frewer, Heiner Bielefeldt (Hrsg.): Autonomie und Menschenrechte am Lebensende. Grundlagen, Erfahrungen, Reflexionen aus der Praxis. transcript (Bielefeld) 2017. ISBN 978-3-8376-3746-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/22293.php, Datum des Zugriffs 26.08.2019.


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