Gerhard Dalichau: SGB XI Kommentar
Rezensiert von Hans-Joachim Dörbandt, 19.02.2019
Gerhard Dalichau: SGB XI Kommentar. Luchterhand Fachverlag (Köln) 2019. 2. Auflage. 2102 Seiten. ISBN 978-3-472-08954-4. 149,00 EUR.
Thema
Seit der ersten Auflage im Jahr 2014 haben die Regelungen zur Pflegeversicherung mit den Pflegestärkungsgesetzen PSG I und II sowie Ende 2016 auch mit dem PSG III unter Einbeziehung überwiegend länderbezogener Bestimmungen umfangreiche Änderungen erfahren. Diese erste grundlegende Reform der Pflegeversicherung ist zum 01.01.2017 wirksam geworden. Weitere Änderungen des SGB XI sind noch bis Mitte 2017 erfolgt und mit dem Rechtsstand dieses Kommentars Mitte 2018 berücksichtigt.
Vor diesem Hintergrund grundlegender Gesetzesänderungen wird deutlich, dass der Gesetzgeber regelmäßig gefordert ist, die gesetzlichen Grundlagen den Anforderungen der Pflegeversicherung anzupassen. Das wiederum erschwert es, die gesamte Materie aktuell auf dem neuestens Stand darzustellen. Die 2. Auflage des Kommentars erläutert das Recht der sozialen Pflegeversicherung wie bisher bereits in der ersten Auflage eingehend und fundiert anhand aktueller praxisbezogener Themen.
Herausgeber
Gerhard Dalichau, Vizepräsident des Hessischen Landessozialgerichts a.D., kommentiert seit vielen Jahren diverse Sozialgesetzbücher für den Luchterhand Verlag.
Entstehungshintergrund
Der Autor will mit dieser 2. Auflage des Kommentars eine Zwischenbilanz der Entwicklung der Pflegeversicherung ziehen. Diese wurde von Anfang an parallel als soziale Pflegeversicherung und unter vergleichbaren Bedingungen als private Pflegeversicherung geführt, um die gesamte Bevölkerung einbeziehen zu können. Organisatorisch ist die soziale Pflegeversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eingebunden, wenn auch weitgehend selbstständig; ebenso wird die private Pflegeversicherung von Krankenversicherungsunternehmen angeboten. Insoweit hat die Pflegeversicherung zugleich zu einer strukturellen Annäherung von GKV und privater Krankenversicherung (PKV) geführt; die Versicherungsunternehmen der PKV sind immer häufiger in Maßnahmen der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung zusammen mit der GKV eingebunden, hier mit Regelungen zum Krankenversicherungsrecht im SGB V und zum Pflegeversicherungsrecht im SGB XI.
Als bedeutendste Reform der Pflegeversicherung gilt das seit Januar 2016 geltende PSG II, das der Bundestag am 13. November 2015 beschlossen und der Bundesrat abgesegnet hatte. Schrittweise wurde Grundlegendes verändert, damit demenzkranke und weiter eingeschränkt alltagskompetente Versicherte seit 01.01.2017 die gleichen Leistungen wie dauerhaft körperlich kranke Pflegebedürftige erhalten können. Die wichtigsten beschlossenen Neuerungen des PSG II sind der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, mit dem seit Januar 2017 die vorhandene Selbstständigkeit eines Antragsstellers auf Pflegeleistungen ausschlaggebend dafür ist, ob er Pflegeleistungen erhält oder nicht, wobei bislang in erster Linie der körperliche Unterstützungsbedarf zählte und ein neues Begutachtungssystem. Mit diesem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) prüfen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) und von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) seit Januar 2017 anhand von sechs Kriterien, wie selbstständig ein Hilfs- und Pflegebedürftiger tatsächlich noch ist.
Die drei Pflegestufen wurden zum Januar 2017 von den fünf neuen Pflegegraden abgelöst. Dabei gilt: Je höher ein Pflegegrad ist, desto unselbstständiger wird der Betroffene von Gutachtern eingeschätzt und umso mehr Leistungen erhält er von seiner Pflegekasse. Die bisherigen drei Pflegestufen wurden zum 31.12.2016 abgeschafft.
Trotz der umfangreichen Veränderungen wurden Leistungsempfänger durch das PSG II nicht schlechter gestellt. Der Gesetzgeber garantierte mit dem PSG II allen, die 2016 bereits eine Pflegestufe hatten und Leistungen der Pflegeversicherung bezogen haben, ab dem Jahr 2017 nicht schlechter gestellt zu werden als vorher. Versicherten mit anerkannter Pflegestufe zum 31.12.2016 wurde automatisch und ohne eine erneute Begutachtung nach dem NBA-Verfahren ein Pflegegrad zugewiesen. Jeder, der seit 01.01.2017 für sich oder einen Angehörigen einen Pflegegrad beantragte bzw. beantragt, wird nach dem neuen Prüfverfahren NBA begutachtet. Auf der Basis der festgestellten noch vorhandenen Selbstständigkeit der Betroffenen empfehlen die Gutachter seitdem einen der Pflegegrade 1 bis 5.
Je unselbstständiger die Gutachter einen Pflegebedürftigen einschätzen, desto höher fällt der Pflegegrad aus und dementsprechend mehr Leistungen der Pflegeversicherung kann der Antragsteller erhalten. Die endgültige Entscheidung, ob der Antragsteller einen Pflegegrad zugeteilt bekommt und entsprechende Pflegeleistungen erhält, hat die jeweilige zuständige Pflegekasse.
Die Bundesregierung wollte den Kommunen durch das Pflegestärkungsgesetz III bei der Organisation von Beratungs-, Pflege- und Betreuungsangeboten vor Ort zu mehr Kompetenzen verhelfen. Dazu können die Bundesländer seitdem auch regionale Pflegeausschüsse und sektorenübergreifende Landespflegeausschüsse mit Trägern der ambulanten und stationären Pflege, Sozialhilfeträgern und Pflegekassen bilden. Diese Ausschüsse können seit Januar 2017 Empfehlungen zur Verbesserung der Beratungs-, Pflege- und Betreuungs-Infrastruktur in Städten und Landkreisen abgeben.
Bis 31.12.2016 gab es in jedem Bundesland einen Landespflegeausschuss, der Grundsätze zur Vergütung bestimmter Pflege- und Betreuungsleistungen und z.B. zum mindestens notwendigen Personaleinsatz in Heimen vereinbart hat. Das Gremium beriet die Landesregierung auch bei Gesetzesvorhaben zur Pflege und bspw. zu notwendigen Pflege- und Betreuungsangeboten in unterversorgten Regionen. In der Regel gehörten dem Landespflegeausschuss Vertreter des Sozialministeriums, der Trägerverbände von Pflegeeinrichtungen, der Kommunen als Sozialhilfeträger sowie der Kranken- und Pflegekassen an.
Keine Leistungsoptimierung, ohne eine gleichzeitige stabilere finanzielle Basis. Deshalb wurden die Beiträge zur Pflegeversicherung zum 01.01.2017 noch einmal um weitere 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 Prozent des Bruttolohns (2,8 Prozent für Kinderlose) angehoben. Von den jährlichen Mehreinnahmen von ca. 2,5 Milliarden Euro werden die aufwändige Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, des neuen Begutachtungsverfahrens für Leistungsempfänger, der neuen Pflegegrade zur Klassifizierung von Hilfebedürftigen sowie die Mehrleistungen für Demenzkranke finanziert. Ab 01.01.2019 wurden die Beiträge dann weiter auf 3,05 % erhöht, obwohl das 2016/2017 noch ausgeschlossen wurde.
Aufbau
Wie ein klassischer juristischer Kommentar ist dieses Buch aufgebaut. Das bedeutet, dass jeder einzelne Paragraf des SGB XI zunächst in fetter Schrift zwecks Abhebung vom restlichen Text gesetzt wurde. Jeder einzelnen Vorschrift folgt ein kurzes Übersichtsverzeichnis mit Angabe der Randnummern, um sodann im Anschluss daran die Kommentierung dieses Paragrafen folgen zu lassen. Ein Vorwort, ein Inhaltsverzeichnis und ein Abkürzungsverzeichnis sind dem Buch vorangestellt. Das SGB XI gliedert sich in insgesamt sechzehn Kapitel mit mittlerweile insgesamt 146 Paragrafen, die in den folgenden Teilen sehr ausführlich kommentiert worden sind:
- Allgemeine Vorschriften
- Leistungsberechtigter Personenkreis
- Versicherungspflichtiger Personenkreis
- Leistungen der Pflegeversicherung
- Organisation
- Finanzierung
- Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern
- Pflegevergütung
- Datenschutz und Statistik
- Private Pflegeversicherung
- Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
- Bußgeldvorschrift
- Befristete Modellvorhaben
- Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge
- Bildung eines Pflegevorsorgefonds
- Überleitungs- und Übergangsrecht
Ein ausführliches Stichwortverzeichnis rundet das Buch ab. Die Deutsche Nationalbibliothek bietet Einblick in das vollständige Inhaltsverzeichnis.
Inhalt
Bei dem Werk handelt es sich – wie bereits dargestellt – um einen klassischen juristischen Kommentar. Dem zunächst vorangestellten Gesetzestext eines jeden einzelnen Paragrafen des SGB V folgt seine Kommentierung. Das Zitieren einschlägiger Kommentarstellen erfolgt mittels eines Randnummernsystems, welches der hergebrachten Kommentierungstechnik im Bereich der Jurisprudenz folgt. Den Text selbst durchziehen in fetter Schrift gesetzte wichtige einzelne Stichworte, sodass auch insofern eine Orientierung und ein Auffinden bestimmter Textstellen möglich sind. Zusätzlich ist den Paragrafen eine Inhaltsübersicht zur Kommentierung vorangestellt, sodass die Systematik der Kommentierung sofort deutlich wird. Darüber hinaus folgen in zahlreichen Kommentierungen auch Literaturangaben, sodass darüber weitere Literatur erschließbar ist.
Der SGB XI Kommentar befasst sich mit der sozialen Pflegeversicherung. Das Werk kommentiert sehr detailliert und umfassend und bietet für die Vielzahl zum Teil undurchsichtigen rechtlichen Fragen rechtssichere Antworten und Informationen. Die verfügbare Rechtsprechung wird zur aktuellen Rechtslage in Bezug gestellt. Soweit relevant, fließen über 20 Jahre Rechtsentwicklung und Erfahrung zum SGB XI mit ein.
Neu in der 2. Auflage:
- Hochaktuelle Änderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II – PSG II welche u.a. die Vorbereitung der fünf neuen so genannten Pflegegrade umfasst sowie die weiteren Änderungen der so genannten großen Pflegereform, die am 01.01.2017 in Kraft getreten sind.
- Neben den Erläuterungen zum SGB XI wird in kurzen Vorbemerkungen eine Einführung in den jeweiligen Problemkreis gegeben (Umstellung auf neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, Erfassung der relevanten Einschränkungen in Modulen, neues Begutachtungsverfahren).
Kundennutzen:
- PSG I- bis III-Änderungen praxistauglich erläutert,
- wirksame und aktuelle Hilfe, Orientierung und unverzichtbare Rechts- und Argumentationssicherheit.
Bewertung einzelner Kommentierungen
Mit den jetzt mehr als 2100 Seiten ist der Kommentar sehr umfangreich geraten. Aus diesem Grund kann nur punktuell auf Kommentarstellen eingegangen werden:
Insbesondere die Vorschrift des § 18 SGB XI (Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit) wurde durch die letzten gesetzgeberischen Maßnahmen zu einer zentralen und kompakten Bestimmung, die durch eine Kommentierung besonders zu würdigen ist. Dementsprechend sind die kommentierten Teile besonders umfangreich und detailliert ausgefallen. Die Selbstständigkeit eines Menschen ist künftig das Maß für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit. Dadurch erfolgt ein grundlegender Paradigmenwechsel – denn das völlig neu gestaltete und wissenschaftlich evaluierte Begutachtungsinstrument ändert den Blick auf den pflegebedürftigen Menschen: Seine Ressourcen und Fähigkeiten stehen im Mittelpunkt der Begutachtung und werden differenzierter als bisher betrachtet. Das neue Instrument wird dadurch der individuellen Situation der pflegebedürftigen Menschen viel besser gerecht.
Der Autor weist darauf hin, dass die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und der MEDICPROOF (bei privat Versicherten) prüfen, was der Mensch noch kann und wobei er Hilfe braucht. Sie stellen den Grad der Abhängigkeit von fremder Hilfe und Unterstützung in den für die Pflege und Betreuung maßgeblichen Bereichen des Lebens fest. Dabei geben die Gutachterinnen und Gutachter nicht nur eine Empfehlung zu den fünf Pflegegraden ab. Sie empfehlen auch geeignete Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation, zur Hilfsmittelversorgung, zu erforderlichen Maßnahmen der Krankenbehandlung wie zum Beispiel Heilmittel-Therapien. Der Autor geht dabei sehr ausführlich auf die gesetzlich definierte Begriffe der Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrade ein. Damit hat der Leser die Möglichkeit, sich in diese sehr schwierige Materie einzulesen und – soweit er damit befasst ist – sich auf Begutachtungssituationen mit dem MDK einzustellen oder in Diskussionen mit der Pflegekasse bestehen zu können. Damit es gerade bei der Begutachtung durch den MDK von pflegebedürftigen Menschen nicht zur Ablehnung einer Pflegestufe kommt, müssen sich die an dem Feststellungsverfahren Beteiligten zumindest über die juristischen Hintergründe informieren, und zwar durch die in diesem Buch gegebenen Hinweise.
Einen breiten Raum nehmen die Ausführungen zu den Richtlinien der Pflegekassen in den Paragrafen 17 bis 18b SGB XI ein. Sie werden ausschließlich vom GKV-Spitzenverband erlassen, wenngleich diese auch der Genehmigung durch das BMG bedürfen. Auch diese Richtlinien sind nicht den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses hinsichtlich ihrer Verbindlichkeit gleichzustellen. Verbindlich sind die Richtlinien für den MDK und den MDS; für beauftragte Gutachter sind sie auf vertraglicher Ebene zum Gegenstand des Auftrags und damit verbindlich zu machen. Die Richtlinien sollen für das gesamte Begutachtungsverfahren verbindlich sein; durchzusetzen haben diese in erster Reihe die Pflegekassen, denen die Verfahrensdurchführung obliegt. Folglich können sich die Pflegekassen z.B. dann über das Votum des MDK hinwegsetzen, wenn sie anhand der vorliegenden Gutachtenunterlagen erkennen, dass das Gutachten in sich unschlüssig ist oder in Teilen nicht der Realität entspricht, so auch insbesondere bei „Demenzbegutachtungen“. Welche Position von dem Leser des Buches hierzu eingenommen werden kann, lässt sich aus den Ausführungen detailliert entnehmen.
Wer als pflegebedürftig im Sinne des SGB XI gilt, also zumindest dem Pflegegrad 1 zuzuordnen ist, hat gleichwohl einen umfassenden Leistungsanspruch auf Pflegeleistungen nach § 40 SGB XI. In der entsprechenden Breite lässt sich der Autor auch z.B. über die Rechte der Versicherten auf Pflegehilfsmittel sehr detailliert aus. Neben den grundsätzlichen Leistungsvoraussetzungen geht er auch auf die besonderen Versorgungssituationen bei konkurrierenden Leistungsansprüchen, der Hilfsmittelversorgung bei stationärer Pflege und der damit verbundenen Notwendigkeit der Anspruchsprüfung und der ggf. anfallenden Mehrkosten bei einer Versorgung mit Hilfsmitteln, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen soll. Eine Besonderheit stellt in diesem Zusammenhang die Zuschussleitung für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes dar. Trotz der Hinweise aus den Gemeinsamen Rundschreiben der GKV-Spitzenverbände zu diesen Maßnahmen führt die Leistungserwartung der Versicherten immer mehr zu Widersprüchen oder Klagen, sodass die hierzu gegebenen Ausführungen sicher hilfreich sind. Streitbefangen waren in der Vergangenheit die Abgrenzungsprobleme zwischen den Ansprüchen auf Hilfsmittel der Krankenkassen einerseits und den Pflegekassen andererseits. Auch diesem Problem widmete sich der Autor – wie bereits in der ersten Auflage – in ausführlicher Weise.
Die Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI und der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI gestalten sich im Anspruchsdenken der Versicherten oftmals problematisch, denn sie werden gern fälschlich ausgelegt. Vielfach wird angenommen, dass auch Privatpersonen den Wünschen der Pflegepersonen entsprechend tätig werden wollen, ohne dass dafür die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Die Angebote benötigen im Allgemeinen der Anerkennung durch die zuständige Behörde nach ländergesetzlicher Maßgabe. Die Angebote tragen danach dazu bei, dass die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben, ihren Alltag weitgehend selbstständig bewältigen und die sozialen Kontakte aufrechterhalten können. Die Angebote haben unterschiedliche Ausrichtungen, welche zur Betreuung des Pflegebedürftigen sind. Es kann sich aber auch um Angebote zur Entlastung der Pflegeperson oder zur Entlastung im Alltag handeln. Der Autor geht sehr anschaulich auf die Zielsetzung und die Leistungsangebote ein und stellt dabei auch die qualitativen Erfordernisse heraus.
Sowohl bei den Angeboten zur Unterstützung im Alltag, als auch bei dem Entlastungsbetrag werden die Abgrenzungsmerkmale und auch die interaktiven Zusammenhänge zu den übrigen Pflegeleistungen detailliert dargelegt. In die Ausführungen sind auch die Finanzierungsfragen eingebunden.
Diskussion
Auch die Neuauflage des Kommentars orientiert sich an der Praxis. Sie gibt aktuelle Hinweise zur Auslegung der Vorschriften, zur Auffassung der Verwaltungspraxis sowie zu Rechtsprechung und zum Schrifttum. Die Rechtsentwicklung einzelner Vorschriften kann mit präzisen Fundstellen nachvollzogen werden.
Der Mensch ist naturgemäß haptisch veranlagt. Viele der in der Praxis agierenden Leser halten deshalb lieber Bücher in der Hand, als auf einen Zugang zu Online-Kommentaren zuzugreifen. Der Verlag geht deshalb bei dieser Kommentierung einen zweckmäßigen und damit auch zeitgemäßen Mittelweg. Jeder Käufer dieses Kommentars erhält gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr die Berechtigung auf das Buch online zuzugreifen.
Zielgruppe
Als Zielgruppen kommen insbesondere infrage Rechtsanwälte, Gerichte, Pflegeeinrichtungen, Verbände im Bereich der Pflege, Pflegeberufe und ihre Verbände, Universitäten und Ausbildungseinrichtungen.
Fazit
Wie auch aus der Seitenzahl ersichtlich wird, handelt es sich hierbei keinesfalls um einen gut mobil zu nutzenden Kurzkommentar. Vielmehr kann das Werk als Nachschlagewerk ohne jede Abstriche den Anspruch eines „Großkommentars“ erheben. Alles in allem ist es dem Herausgeber gelungen, ein umfassendes, aktuelles und letztlich auch preiswertes Handwerkszeug zur Verfügung zu stellen, das ohne Wenn und Aber als Standardwerk zum SGB XI zu bezeichnen ist.
Der Kommentar ist insgesamt betrachtet vollumfänglich zu empfehlen. Er erläutert das SGB XI verständlich, praxisnah und auf einem hohen fachlichen Niveau. Er ist daher jedem Praktiker der gesetzlichen Krankenversicherung zur Anschaffung zu empfehlen. Die Zielgruppe des Buches sind Sozialrichter, Fachanwälte für Sozialrecht, Krankenkassen und Aufsichtsbehörden. Ihnen ist der Kauf des Buches mehr als nur zu empfehlen. Und auch der technisch nahe stehende Benutzer kommt durch den Online-Zugriff auf seine Kosten.
Rezension von
Hans-Joachim Dörbandt
Fachautor in den Bereichen Pflege, gesetzliche Pflegeversicherung, gesetzliche Krankenversicherung
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Zitiervorschlag
Hans-Joachim Dörbandt. Rezension vom 19.02.2019 zu:
Gerhard Dalichau: SGB XI Kommentar. Luchterhand Fachverlag
(Köln) 2019. 2. Auflage.
ISBN 978-3-472-08954-4.
In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/22560.php, Datum des Zugriffs 15.01.2025.
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