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Angela Paula Löser: Pflege- und Betreuungsberichte endlich professionell schreiben

Cover Angela Paula Löser: Pflege- und Betreuungsberichte endlich professionell schreiben. Tipps und Vorschläge für Mitarbeiter in stationären Altenpflegeeinrichtungen. Berücksichtigt die SIS und das NBI. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG (Hannover) 2017. 6., komplett überarbeitete und ergänzte Auflage. 320 Seiten. ISBN 978-3-89993-387-1. D: 26,95 EUR, A: 27,80 EUR, CH: 39,90 sFr.
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Thema

Das Buch „Pflege- und Betreuungsberichte professionell schreiben“ richtet sich an alle in der Pflege Beschäftigten, die eine Orientierung bei den häufigsten Fragen zur Erstellung des Pflege- und Betreuungsberichts suchen und Unterstützung brauchen. Das Buch umfasst dabei auch die neue Art der Pflegedokumentation nach SIS sowie die Umstellung auf das „Neue Begutachtungsinstrument“ (BNI) für die Bestimmung der Pflegegrade.

Autorin

Die Autorin Angela Paula Löser ist Diplom-Pädagogin (Dr.phil.), Lehrerin für Pflegeberufe, Fachkrankenschwester für Pflege in der Onkologie und in der Palliativ Care, interne Auditorin und freiberufliche Dozentin. Sie verfügt über 36 Jahre Erfahrung in der Pflege, arbeitet seit 20 Jahren als Dozentin und als Beraterin in der stationären Altenpflege, wobei ihr Schwerpunkt in der Vorbereitung der MDK-Prüfung in stationären Einrichtungen liegt.

Entstehungshintergrund

Dieses Buch erscheint in der 6. Auflage innerhalb von neun Jahren. Da sich viele Anforderungen an die Berichte geändert haben, wurde diese neue komplett überarbeitet und ergänzte Auflage notwendig.

Aufbau und Inhalt

Das Buch beginnt im ersten Kapitel mit dem Versuch einer Begriffsklärung. Was ist ein Pflegebericht. Es wird erläutert, dass Pflege- und Betreuungsberichte die Dokumentation von Kerninformationen über die Entwicklung des Bewohners, seiner Probleme, Ressourcen, Befindlichkeiten, Bedürfnisse, Wünsche und Zufriedenheit sind. Alle für den Pflegeprozess relevanten Daten sollen dokumentiert werden.

Das zweite Kapitel widmet sich dann der Frage, was es heißt, „professionell“ zu dokumentieren. Hier wird zunächst dargestellt, wie sich die Pflegedokumentation von Klatsch und Tratsch unterscheidet. Daran wird dann festgemacht, welche Merkmale die professionellen Berichterstattungen aufweisen. Es werden die Ziele der professionellen Dokumentation in prägnanten Stichpunkten dargestellt und mit Hilfe von Beispielen und Schaubildern verdeutlicht.

Im Weiteren wird begründet, warum es eine schriftliche Dokumentation sein muss. Die Autorin arbeitet auch hier wieder mit stichpunktartigen Aufzählungen, in denen die wesentlichen Punkte hervorgehoben werden. Dabei setzt sie sich intensiv damit auseinander von wem und für wen die Dokumentation geschrieben wird.

Danach folgen Ausführungen über die notwendige Sachlichkeit der Berichte. Er wird erläutert, dass und warum die Berichte wertfrei, lesbar und zielgruppenorientiert sein sollen. Hier bringt die Autorin positive und negative Beispiele, an denen gut nachvollzogen werden kann, was gemeint ist. Weiterhin wird aufgelistet, warum und wie die Dokumentation zielgruppen- und ergebnisorientiert geführt wird.

Anschaulich stellt die Autorin weiter da, wie es funktioniert, einen roten Faden in einer Dokumentation zu behalten, hinsichtlich der Bezugnahme auf Vorberichte, das prozesshafte Geschehen und die Kontinuität. Auch setzt sich die Autorin mit der Anwendung der SIS auseinander, sie ist jedoch nicht davon überzeugt, dass es ausreicht nur die Veränderungen darzustellen, denn nach ihrer Auffassung ist der Pflegeprozess in der Gesamtorganisation nicht nachvollziehbar.

Den Abschluss dieses Kapitels bildet der Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen der Dokumentation.

Das dritte Kapitel bewegt die große Frage der Bedeutung des Pflegeberichts. Die Autorin setzt sich mit dem Sinn und Zweck auseinander. Gute pflegerische Leistungen sollen kein Zufallsprodukt sein, sondern das Ergebnis eines evaluierten Prozesses. Zu begrüßen ist, dass auch die Änderungen hinsichtlich des neuen Begutachtungsinstruments enthalten sind. Wobei anzumerken ist, dass das neue System nicht mehr nach Defiziten sucht, sondern nach vorhandenen Ressourcen. Diese Blickweise muss auch Einzug in die Dokumentation halten. Auch hier setzt sich die Autorin kritisch mit dem neuen System der Pflegedokumentation auseinander, wobei sie die reduzierte Dokumentation aus haftungsrechtlichen Gründen nicht befürwortet.

Das vierte Kapitel befasst sich damit, wie der Pflegebericht geschrieben wird, nämlich im Fließtext oder im Telegrammstil, mit Abkürzungen und unter Verwendung von Fachbegriffen. Es wird der Umgang mit ärztlichen, pflegebegründenden und Pflegediagnosen dargestellt. Weiterhin werden die verschiedenen Techniken in der Papier- und der EDV-gestützten Dokumentation beschrieben. Besonders anschaulich sind die Beschreibungen der „Klärenden Fragen“ vor der Dokumentation, damit nicht nutzloser Ballast niedergeschrieben wird.

Das siebente Kapitel klärt dann die Zuständigkeiten, nämlich wer, was in die Pflege- und Betreuungsberichte eintragen soll. Es werden die unterschiedlichen Begrifflichkeiten: examinierte, durchführende, beauftragte Pflegefachkraft, Pflegehilfskraft und zusätzliche Betreuungskraft geklärt sowie deren Zuständigkeit.

Die folgenden Kapitel beschäftigen sich dann damit, wann und wie oft der Pflegebericht geschrieben werden soll. Hier werden die unterschiedlichen Möglichkeiten dargestellt und Vor- und Nachteile abgewogen. Auch die „umgedrehte Übergabe“ wird erläutert.

Das umfassende zwölfte Kapitel klärt dann die Frage, was und warum etwas im Pflegebericht dokumentiert wird. Zunächst wird ein ausführlicher Überblick gegeben, was alles in den Pflegebericht gehört. Es wird differenziert, welche Daten innerhalb der ersten 14 Tage in der Einrichtung gesammelt werden sollten, wie das aktuelle Befinden dokumentiert wird, wobei auch auf die spezielle Situation von Palliativpatienten eingegangen wird. Weiterhin wird dargestellt, wie man Probleme, Kompetenzen und Situationen des Pflegebedürftigen dokumentiert. Auch hier wird wieder eine Verknüpfung zur Pflegebegutachtung hergestellt.

Weiterhin wird erklärt, wie im Pflegebericht Abweichungen dokumentiert und ausgewertet werden. Auch hier wird ausführlich auf die Änderungen in der Pflegebegutachtung eingegangen. Schön ist dann die Ergänzung im nächsten Kapitel, was alles nicht in den Pflegebericht gehört.

Im letzten Drittel des Buches geht es dann um die konkrete Umsetzung. Es werden die Schnittstellen zu anderen Bereichen, wie z.B. zu Leistungsnachweisen oder freiheitsentziehenden Maßnahmen aufgezeigt. Weiterhin wird dargestellt, wie in der Praxis mit dem Pflegebericht gearbeitet wird, wie die Vernetzung zwischen den einzelnen an der Pflege Beteiligten abläuft und sehr konkrete Formulierungshinweise geben. Diese kritische Auseinandersetzung und Darstellung der Funktionsweise ist m.E. das Wichtigste für die Nutzer. Hier wird die konkrete Verwendung dargestellt. Dazu gibt es eine systematische Übersicht zu häufigen Problemen mit Ursachen und Lösungsvorschlägen.

Diskussion

Für alle an der Pflege beteiligten Pflegepersonen ist die Lektüre des Buches sehr zu empfehlen, der Pflegebericht wird systematisch und verständlich aufgearbeitet. Die Neubearbeitung umfasst auch die aktuellen Änderungen der SIS und des NBI.

Das Buch ist leicht zu lesen. Durch viele Schaubilder, Tabellen, Muster und Beispiele ist der Text aufgelockert und eingängiger.

Fazit

Ein empfehlenswertes und auch bewährtes Buch, da es bereits in der 6. Auflage erscheint. Vom Anfänger bis zum Profi – es dürfte jeder auf seine Kosten kommen. Insbesondere die Darstellung und Bewertung der Neuerungen von SIS und NBI machen das Buch auch für gestandene Pflegefachkräfte interessant.


Rezensentin
RA Isabel Romy Bierther
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Zitiervorschlag
Isabel Romy Bierther. Rezension vom 25.08.2017 zu: Angela Paula Löser: Pflege- und Betreuungsberichte endlich professionell schreiben. Tipps und Vorschläge für Mitarbeiter in stationären Altenpflegeeinrichtungen. Berücksichtigt die SIS und das NBI. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG (Hannover) 2017. 6., komplett überarbeitete und ergänzte Auflage. ISBN 978-3-89993-387-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/22907.php, Datum des Zugriffs 23.10.2017.


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