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Remco Salomé: Rechnungsprüfungen im Krankenhaus 2017

Cover Remco Salomé: Rechnungsprüfungen im Krankenhaus 2017. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH (Düsseldorf) 2017. 135 Seiten. ISBN 978-3-945251-84-3. D: 34,00 EUR, A: 29,90 EUR.
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Autor

Remco Salomé ist Anästhesist und Medizincontroller. Er ist Geschäftsführer der Medcontroller GmbH und nach eigenen Angaben Spezialist für Fallabrechnung und Rechnungsprüfungen im Krankenhaus.

Thema

Die Einführung des G-DRG-Systems in der Bundesrepublik Deutschland hat die Entstehung einer völlig neuen Berufsgruppe begründet: die Medizincontroller.

Die Aufgaben dieser Berufsgruppe sind vielschichtig, wobei zwei Zuständigkeiten eine besondere Bedeutung haben: die Fallkodierung/-abrechnung und die Bearbeitung von Rechnungsprüfungen durch die Krankenkassen. Für die Fallverschlüsselung war fast von Beginn an eine große Menge von Publikationen verfügbar. Viele Fachgesellschaften und Unternehmen veröffentlichen regelmäßig ihre eigenen Kodieranleitungen. Zur Bearbeitung von Rechnungsprüfungen (von Salomé als „MDK-Management“ bezeichnet) gibt es jedoch kaum Veröffentlichungen.

Die verschiedenen Fragestellungen und Problemfelder, die im MDK-Management aufgeworfen werden, sind komplex und vielschichtig. Daher ist das Schreiben einer Handlungsanleitung eine Herausforderung, die nicht trivial ist. Das vorliegende Buch versucht, der Komplexität der Materie gerecht zu werden.

Salomé behandelt die gesetzlichen Grundlagen, die Rechtsprechung, Praxisbeispiele und zum Schluss die Führung einer Sozialgerichtsklage. Für die Zukunft plant er die Erweiterung des Inhaltes um ein Kapitel „Zahlen und Fakten“, in dem statistische Auswertungen des bundesweiten Prüfverhaltens der Kassen und der Prüfungsergebnisse dargestellt werden sollen.

In das Buch sind Anregungen und Hinweise der Leser unserer Blogsite auf medcontroller.de (www.medcontroller.de/news) und der zahllosen Teilnehmer seiner Seminare zum Thema MDK-Management eingegangen.

Aufbau und Inhalt

Salomè unterteilt sein Buch in fünf Kapitel

Diesen Kapiteln vorangestellt führt Salomé in einem kurzen Vorwort in das Thema ein und nennt das Ziel seiner Publikation, eine an den Bedürfnissen der Praxis orientierte Handlungsanleitung für die MDK-Prüfungen im Krankenhaus zu schreiben.

Kapitel 1 enthält eine thematische Einleitung (Überblick über den Inhalt des Buches auf einer Seite).

Kapitel 2 befasst sich mit den „Rechnungsprüfungen: SGB V und PrüfvV“.

Der erste Abschnitt 2.1 geht auf die „Regelwerke für Rechnungsprüfungen im Krankenhaus“ ein. Da die Einführung der DRG´s eine neue Abrechnungssystematik vorsah und viele Dinge im Unklaren blieben, wurden vermehrt die Sozialgerichte – auf Bundesebene das Bundessozialgericht (BSG) – eingeschaltet. Sie haben mittlerweile einige Grundsatzurteile gefällt. Salomé schätzt diese als einseitig zugunsten der gesetzlichen Krankenversicherungen als Kostenträger ein. Insbesondere seit dem 1.12014 besteht diese Einseitigkeit, da nunmehr für Vergütungsfragen nur noch der 1. Senat des BSG zuständig ist. Salomé beschäftigt sich mit der Verwaltungspraxis der Rechnungsprüfungen, die nach § 17 c (2) KHG den Selbstverwaltungspartnern KKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur „näheren Regelung“ zugewiesen ist. Aus dieser Selbstverwaltung ist eine praxisorientierte Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) entstanden, die Thema dieses Buches ist. Die erste Fassung lag im Juli 2014 vor. Mittlerweile gibt es eine 2. Auflage der PrüfvV aus dem Februar 2016. Die folgenden Unterabschnitte führen in die Thematik ein:

  • Regelung des Verfahrens
  • Gesetzliche Grundlagen: Warum prüft eine Kasse?

Salomé nennt und erläutert die § 275 SGB V (Begutachtung und Beratung) und § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot).

Abschnitt 2.2 erläutert, wie eine Rechnungsprüfung eingeleitet wird.

Abschnitt 2.3 thematisiert das Vorverfahren. Dieser Abschnitt geht auf folgende Themen ein:

  • Einleitung und Dauer des Vorverfahrens
  • Vorverfahren ohne Falldialog
  • Der Falldialog
  • Das Ende des Vorverfahrens
  • Praktische Empfehlungen

Abschnitt 2.4 thematisiert die „Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)“. Dieser Abschnitt widmet sich vornehmlich folgenden Themen:

  • Einleitung einer MDK-Prüfung
  • Prüfgegenstand
  • Versenden von Unterlagen – 8-Wochen-Frist
  • Zwischen Versand der Unterlagen und Eingang des Ergebnisses
  • Begehungen durch den MDK
  • MDK-Begehung vs. schriftliche Prüfungen
  • Widersprüche

Am Ende des Kapitels berichtet Salomé aus seiner Erfahrung, dass etwa die Hälfte der schriftlichen MDK-Fallprüfungen zugunsten der Krankenhäuser ausgeht. Wenn Einspruch eingelegt wird, werden noch einmal ca. 10 % der Verfahren zugunsten der Krankenhäuser entschieden. Er rät, mit Widersprüchen sparsam umzugehen, da auf beiden Seiten ein hoher Aufwand entsteht (S. 29 f.)

Kapitel 3 „Besonderheiten und Richterrecht“ geht auf das Thema der Rechnungsänderungen und die vorstationäre Behandlung ein.

Im Abschnitt 3.1 erläutert Salomé die rechtliche Situation, die von 2012-2015 galt. Die neuere Rechtsprechung sieht vor, dass anders als bis 2016 keine Bagatellgrenze von 300 € mehr gilt. Änderungen der Rechnung sind zeitlich nur bis Ende des Jahres, das der Rechnungslegung folgt.

Abschnitt 3.2 thematisiert die vorstationäre Behandlung. Im Einzelnen werden die gesetzliche Regelungen zur

  • vorstationäre Behandlung mit späterer stationärer Aufnahme
  • vorstationäre Behandlung ohne stationäre Aufnahme
  • vorstationäre Behandlung und „ambulantes Operieren“

erörtert.

Die nachstationäre Behandlung ist Thema von Abschnitt 3.3. Thematisiert werden bspw. die Bestrahlung und Port-Implantationen.

In Abschnitt 3.4 geht Salomé auf die Aufwandspauschalen ein. Mit diesen Pauschalen sollten Streitigkeiten bei kleineren Verfahren vermieden werden. Dies ist offensichtlich nicht zur Gänze gelungen.

Abschnitt 3.5 ist mir „Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten“ überschrieben. Die spezielle Vorschrift des § 301-Daten und Fälligkeit der Rechnung wird anschließend in Abschnitt 3.6 dargestellt.

Abschnitt 3.7 geht auf die Verwirkung und Verjährung von Forderungen ein. Es gilt grundsätzlich eine Sechswochenfrist für das Tätigwerden bei einer strittigen Rechnung. Das BSG sieht dagegen eine Frist von 3-4 Jahren.

Kapitel 4 widmet sich der Praxis der Prüfung von Krankenhausrechnungen im einzelnen.

Nach einer Einleitung in Abschnitt 4.1 thematisiert Abschnitt 4.2 „Sinn und Unsinn von Fallprüfungen“ überschrieben.

Abschnitt 4.3 widmet sich den Diagnosen- und Prozedurenkodierung. Dieser Unterabschnitt ist einer der ausführlichsten Abschnitte des Buches. Salomé geht etwa auf Kodierempfehlungen des MDK, Komplexbehandlungen, das Assessment zu Beginn einer solchen Behandlung, die wöchentliche Teambesprechung, die Beatmung und die respiratorische Situation ein.

Abschnitt 4.4 behandelt das ambulante Potenzial und die untere Grenzverweildauer. Auch in diesem ausführlichen Abschnitt wird eine Reihe von praktischen Beispielen wiedergegeben.

Abschnitt 4.5 thematisiert die Wiederaufnahme wegen Komplikationen und das sog. „Fallsplitting“. Salomé führt hier einen länderübergreifenden Vergleich aus dem Schrifttum (USA, Dänemark, England und Deutschland) an. Das BSG hat im Juni 2012 hierzu ein bahnbrechendes Urteil gefällt, das sich seiner Meinung nach vor allem negativ zulasten der Krankenhäuser auswirkt (vgl. S. 90 ff).

Kapitel 5 enthält die Darstellung einer Sozialgerichtsklage. Etwa in jedem 200. Abrechnungsfall kommt es zu einer Klage seitens der Krankenhäuser (S. 93). Salomé in diesem Kapitel auf folgende Themen ein:

  1. die Bedeutung von Gerichtsverfahren
  2. die Sozialgerichtsbarkeit,
  3. Urteile und Gerichtsbescheide,
  4. die Berufung und Revision,
  5. die Erledigung ohne Urteil oder Bescheid,
  6. die Klageentscheidung und
  7. die Vorbereitung einer Sozialgerichtsklage zu Rechnungsprüfungen im Krankenhaus ein.

Salomé berichtet aus der Kenntnis einer Vielzahl von Klageverfahren. Er schätzt die Sozialgerichte als „Hüter der Solidarkasse“ (S. 104) ein. Deshalb sollten Krankenhäuser nur dann klagen, wenn sie über gute Argumente verfügen. Er gibt praxisorientierte Tipps, wann ein Leistungserbringer klagen sollte (S. 105 – 110).

Der den fünf Kapiteln folgende Anhang enthält die G-AEP-Kriterien. Dies sind die nach § 17 c (2) KHG von den Selbstverwaltungspartnern KKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) festgelegten gemeinsamen Kriterien für das Prüfverfahren. Hier werden im Einzelnen dargestellt:

  1. Schwere der Erkrankung

  2. Intensität der Behandlung

  3. Operative/Invasive Maßnahmen

  4. Begleiterkrankungen

  5. Notwendigkeit von intensiver Betreuung

  6. Soziale Faktoren

Es folgenden Verzeichnisse zur Literatur (2 Seiten), Stichworten (4 Seiten) und zum Autor (1 Seite).

Fazit

Das Buch „Rechnungsprüfungen im Krankenhaus“ fasst die Inhalte des Blogs medcontroller.de in einem übersichtlichen Handbuch zusammen. Das Buch richtet sich an alle Mitarbeiter und Berater, die sich mit der Prüfung von Rechnungen aus stationären Krankenhausbehandlungen befassen. Wer für das in den letzten Jahren entstandene „MDK-Management“ zuständig ist, wird dieses Buch unbedingt erwerben. Für das Buch sprechen die Praxisorientierung und die Vermittlung des Stoffes mit dem notwendigen Tiefgang. Die Hintergründe der Gesetze und die Rechtsprechung werden erläutert. Der durchgängige Praxisbezug macht die rechtlichen Informationen besonders wertvoll. Viele Inhalte werden sich sofort umsetzten lassen.

Mit seinem Preis von 34 € wird sich das Buch für den genannten Spezialistenkreis sofort rentieren!

Da das Thema ein sehr enges Thema ist, dürfte es auch nur Leser aus diesem Arbeitsfeld ansprechen. Für Studenten aus der Medizin, dem Recht und der Ökonomie mit allgemeinen Fokus ist es dagegen nur eingeschränkt empfehlenswert.


Rezensent
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 24.01.2018 zu: Remco Salomé: Rechnungsprüfungen im Krankenhaus 2017. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH (Düsseldorf) 2017. ISBN 978-3-945251-84-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/22927.php, Datum des Zugriffs 22.05.2018.


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