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Kai Wehkamp, Karl-Heinz Wehkamp: Ethikmanagement im Krankenhaus

Cover Kai Wehkamp, Karl-Heinz Wehkamp: Ethikmanagement im Krankenhaus. Unternehmens- und Wertekultur als Erfolgsfaktor für das Krankenhaus. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2017. 187 Seiten. ISBN 978-3-95466-306-4. D: 39,95 EUR, A: 51,45 EUR, CH: 60,00 sFr.
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Thema

Das Gesundheitssystem in Deutschland (und mindestens auch in Österreich) unterliegt im Rahmen der gesamtgesellschaftlichen Veränderungen mittlerweile einem ständigen Wandel. Medizinische Forschungen mit unabsehbaren Folgen und ihren Chancen und Risiken, von denen früher oder später beinahe jeder Mensch betroffen sein wird, bilden jedoch nur einen wesentlichen Hintergrund dafür. Einen anderen Kontext bilden zunehmende ökonomischer Zwänge, die etwa ab den 1980er Jahren Einzug auch in den Gesundheitsbereich gehalten haben. Dadurch wichtiger gewordene und von den diversen Öffentlichkeiten geforderte Qualitätsversprechen machen die professionelle Gestaltung auch der ethischen Dimensionen im Krankenhaus zu einer Notwendigkeit. Das Entwickeln einer Ethik-Infrastruktur im institutionellen Kontext von Krankenhäusern und ähnlichen Einrichtungen im Gesundheitsbereich könnte dabei einen entscheidenden Unterschied im Hinblick auf nachhaltigen Erfolg machen, so die gegenwärtigen Vermutungen dazu.

Autoren

Karl-Heinz Wehkamp Facharzt für Gynäkologie, Psychotherapeut, sowie Studium der Soziologe/Philosophie Gründungsdirektor des Zentrums für Gesundheitsethik, langjähriges Vorstandsmitglied der Akademie für Ethik in der Medizin, u.a. 1997–2012 Professur für Gesundheitswissenschaften in Hamburg, Freier Managementberater Krankenhausökonomie und Ethik

Kai Wehkamp ist Facharzt für Innere Medizin sowie Studium Public Health in Hamburg, u.a. Geschäftsführender Oberarzt am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel (Klinik für innere Medizin I) seit 2013 Professur für Public Health an der Medical School in Hamburg, Schwerpunkte in den Bereichen Qualitätsmanagement, Digital Health, Krankenhausökonomie und Ethik

Aufbau und Inhalt

Diese Publikation richtet sich primär an Führungskräfte speziell in Kliniken und in weiterer Folge an „alle Personen, die sich auf je eigene Weise für die Gesundheit von Menschen…einsetzen.“ (XII) Mit diesem insgesamt sehr kompakt abgefassten Buch liegt in sieben Kapiteln, einem angeschlossenen Glossar und einem Sachwortverzeichnis erstmals ein Gesamtentwurf von theoretisch-konzeptionellen Grundlagen und Praxen des Ethik-Managements in Krankenhäusern vor. Die Deutsche Nationalbibliothek bietet Einblick in das vollständige Inhaltsverzeichnis.

Nach einem Geleitwort von Heinz Lohmann skizzieren Karl-Heinz Wehkamp und Kai Wehkamp im Vorwort den inhaltlichen Bogen des Buches und ihre wichtigsten Annahmen. Die Autoren entwerfen eine „Corporate Ethical Identity“ als Kombination aus Medizin- und Pflegeethik sowie Managementethik und der neueren Disziplin der Organisationsethik. Die daraus resultierende Anforderung an Management, ebenso ethische Verantwortung zu übernehmen, bildet dabei den Ausgangspunkt aller darauffolgenden Ausführungen. (XI) Jedes Kapitel kann als abgeschlossene Darstellung eines wesentlichen Aspektes der Gesamtproblematik gelesen werden. Am Anfang steht jeweils eine kurze, manchmal stichwortartig formulierte Zusammenfassung, die einen raschen Überblick über das Folgende gewährt. Am Ende eines Kapitels wird für interessierte Leserinnen und Leser weiterführende Literatur sowie die im jeweiligen Abschnitt zitierte Literatur angeführt.

Das erste Kapitel diskutiert die Frage „Warum Ethik managen?“. Inhaltlich wird der Zusammenhang von Managementkompetenz, Führungsstärke und Ethik-Kompetenz hervorgehoben. Dabei wird als spezifische Herausforderung des Krankenhausmanagements das permanente Spannungsfeld zwischen den Anforderungen an Wirtschaftlichkeit, an die Qualität der medizinischen Versorgung und an die impliziten und expliziten ethischen Dimensionen dargelegt. Damit rückt das Management als effektiver Teil des sogenannten „Health-Care-Teams“ mehr als bisher in den Fokus. Die Notwendigkeit der Teilhabe des Managements an den jeweils beiden anderen Anforderungen an Ethik und an die Qualität der Patientenversorgung wird nochmals betont. Aus der besonderen Komplexität modernen Ethik-Managements und Krankenhausmanagements heraus folgt für die Autoren, dass „Management nicht als Technik zu verstehen ist, sondern als eine Kunst, die auf Kompetenzen beruht und sich vieler Techniken bedient.“ (S. 5) Während Management für die Definition und das Verfolgen von für die Gesamtorganisation relevanten Zielen verantwortlich zeichne, so stelle Ethik „Wissen, Techniken und Kompetenzen bereit, um solche Entscheidungen in transparenten Prozessen nach transparenten Kriterien und Begründungen zu fällen.“ (ebd.) Folgerichtig ergibt sich daraus eine pragmatisch definierte Funktion der Ethik-Kompetenz von Führungskräften, namentlich „(…) den Sinn von Entscheidungen herauszuarbeiten und auch in der Situationen von Konflikt und Dilemma entscheidungsfähig und führungskompetent zu bleiben.“ (S. 6)

Im zweiten Kapitel „Basiswissen Ethik“ wird ein kompetenter Überblick über die wichtigsten Ansätze und Begriffe aus den Ethikdiskursen gezeichnet und anhand von Beispielen illustriert. So träfen KrankenhausmanagerInnen im klinischen Alltag immer wieder auf unlösbare Dilemmata. Interessen Einzelner (z.B. teure medikamentöse Behandlung für schwerstkranke Person mit seltener Krankheit verlängert deren Leben um einige Wochen) stünden etwa der verbesserbaren medizinischen Leistung des Krankenhauses (z.B. Kosten der Behandlung so groß wie die Neueinstellung von zwei zusätzlichen Pflegekräften im Bereich Neugeborener) gegenüber: „Führungskräfte stehen in ständigen Herausforderungen zwischen Organisationsverantwortung und Qualität der Medizin ihre Handlungsfähigkeit zu erhalten. Dafür ist Ethik-Kompetenz essentiell.“ (S. 30) Dem Hippokratischen Eid und dem Genfer Ärztegelöbnis wird großer Raum gegeben. Unter anderem werden auch die „sehr gründlich philosophisch fundierten“ (S. 48) vier Grundprinzipien der Bioethik als ein zentrales Instrument im Sinne eines „Taschenkompasses für Ethik im Krankenhaus“ eingeführt. (S. 48f) In der Alltagspraxis könnten diese Prinzipien des Respektes der Patientenautonomie, des Nicht-Schadens, der Fürsorge und der Gerechtigkeit für die Bewertung von Verfahren, Techniken oder anderer Perspektiven eingesetzt werden. Ein Aspekt wird dabei auch in Zusammenhang mit dem MBA-Eid dem (in Kapitel sechs eingehender behandelten) Zueinander von ökonomischem Erfolg und Ethik gewidmet.

Das dritte Kapitel „Ethische Herausforderungen im Krankenhaus“ beschreibt die den Klinikalltag dominierenden Konfliktlinien. Dabei treten, so die Autoren – im Gegensatz zu einem in der akademischen Ethik-Diskussion vernachlässigtem Thema – überraschende Aspekte einer Studie hervor, in deren Rahmen nach ethischen Herausforderungen gefragt wurde: So werde vor allem das Thema (mangelnde) „Wertschätzung“ sowohl aus Perspektive von MitarbeiterInnen als auch von Führungskräften und PatientInnen an erster Stelle genannt. Die Erklärung für dieses durch die Autoren als eher psychologisches denn als ethisches Problem eingeschätzte Thema liege in der impliziten Dimension von Ethik. Denn nicht immer werde ein expliziter Bezug genannt, auch wenn vielen Themen eine ethische Dimension aufwiesen. Dennoch könne man eine ethische Herausforderung in ihrem Kern „daran erkennen, dass ein gefühlter oder empfundener Konflikt (…) vorliegt, der (…) einen nicht kalt lässt.“ (S. 62) Ebenso wird die Frage nach dem Unternehmensleitbild und dem Menschenbild der Medizin als zentrale ethische Herausforderung diskutiert. Als weitere Schauplätze klassischer ethischer Konflikte im Krankenhaus werden die Bereiche von Diagnose und Therapie sowie der Grundkonflikt zwischen Medizinethik und betriebswirtschaftlichen Unternehmenszielen genannt und exemplarisch dargestellt.

Kapitel vier liefert unter dem Titel „Ethik managen“ einen Gesamtblick auf das herausfordernde Feld und bildet als Herzstück der Publikation auch den längsten Teil des Buches.

  • Im Abschnitt „Herausforderungen und Ansatzpunkte“ (Kapitel 4.1) bedienen sich die Autoren einer systematischen Betrachtungsweise von Organisation, welche die Komplexität sozialer Systeme deutlich vor Augen führt. Unterschieden werden drei Systemebenen, nämlich die formelle, die informelle sowie die Ebene von Klima und Kultur. Im Mittelpunkt dieser Betrachtungsweise von Unternehmensethik stehe dabei das formelle System mit seinen offiziellen Regeln, Kontrollen und Sanktionen, aber auch Strukturvorgaben und diverse Ethik- und Verhaltenskodizes. Auf der informellen Systemebene lokalisierten sich die tatsächlichen Verhaltens- und Denkmuster der Belegschaft. Ebenso wirksam seien aber auch hier informelle Regeln, Kontrollmuster und Sanktionsverhalten (wie beispielsweise der Umgang einer Gruppe bei Verstoß gegen formelle oder informelle Regeln). Vor dieser umfassenden Betrachtung von Organisation formulieren Wehkamp und Wehkamp die Ausrichtung ihres Verständnisses von Ethik-Management: „Das Ziel des Managements von Ethik besteht darin, ethische Werte und Handlungsnormen innerhalb des Krankenhauses zu entwickeln und so das Verhalten der Mitarbeiter positiv zu prägen.“ (S. 81) Als methodische Ansatzpunkte, die dem Management dafür zur Verfügung stünden, nennen sie konsequenterweise (S. 82):
    • Kommunikation von Werten und Handlungsgrundsätzen
    • Kontrolle der Einhaltung und Maßnahmen bei Regelverstößen
    • Integration der Führungskräfte auf allen Hierarchieebenen
    • kontinuierliche Verbesserung der Ethik-Inhalte, Strukturen und Prozesse
  • Als „Werkzeuge und Elemente des Ethik-Managements“ (Kapitel 4.2) werden Ethikkodizes und ihre Funktionen ebenso genauer vorgestellt wie auch personelle Strukturen (z.B. Ethik-Beauftragte, Ethik-Komitee), Kommunikationsvarianten (z.B. Ethik-Workshops und -Foren) oder Instrumente der Evaluation, Kontrolle und Qualitätssicherungsmaßnahmen oder die Einführung kontinuierlicher Verbesserungsprozesse.

  • Die Formel „Mitarbeiter als wichtigste Ressource der Ethik“ (Kapitel 4.3) wird anhand der Rolle der Führungskräfte (S. 103f) dargelegt. Betont werden die Verantwortungen für ethische Implikationen von Entscheidungen, die Vorbildfunktion oder auch die Wichtigkeit der (aktiv angelegten) Interaktion mit den MitarbeiterInnen.

  • Der „Integration und Interaktion von Ethik-Management und anderen Konzepten im Krankenhaus“ (Kapitel 4.4) wird – vor dem Hintergrund des hohen Stellenwertes einer umfassenden Organisationsbetrachtung – größere Aufmerksamkeit entgegengebracht. Vor allem das Zusammenwirken mit den bestehenden Qualitätsmanagement-Strukturen wird an dieser Stelle betont.

Mit Kapitel fünf „Motivation und Engagement der Mitarbeiter“ wird ein kurzer Ausflug in die Kunst der Führung von MitarbeiterInnen vor allem aus ethischer Sicht unternommen. Den Ausgangspunkt stellt das Konzept der „Ethical Moral Values“ (das Zusammenspiel von ethischen, moralischen und individuellen sowie organisationalen Werten) als Basis des Denkens und Handelns von Führungskräften dar. (S. 113)

Kapitel sechs widmet sich dem Spannungsfeld „Ethik und Erfolg“ und arbeitet diesen natürlich unauflösbaren Widerspruch aus verschiedenen Perspektiven auf. So könne einerseits die Frage nach dem Nutzen von Ethik-Management, wie es in diesem Buch vorgestellt wird, dabei nicht durch einfache Evaluationsverfahren beantwortet werden. (S. 125) Andererseits könne eine funktionierende formelle und informelle Ethik-Infrastruktur, so eines der zentralen Argumente, einen wesentlichen Beitrag zur Patientenorientierung und zur Qualitätssicherung leisten. (S. 125ff) Zum Zusammenhang von Ethik und wirtschaftlichem Erfolg wird festgestellt, dass „Kliniken, die über ein Ethik-Management und eine Ethik-Infrastruktur verfügen (…) in der Regel überwiegend wirtschaftlich erfolgreich, auch unter schwierigen Bedingungen (…)“ seien. (S. 136) Gleichzeitig könne nicht behauptet werden, dass Ethik alleine für diese Erfolge verantwortlich sei. (ebd.) Insgesamt benennen die beiden Autoren direkte und indirekte Auswirkungen von Ethik-Management auf den wirtschaftlichen Erfolg, wie etwa verbesserte Zufriedenheiten der verschiedenen beteiligten Teilsysteme wie beispielsweise MitarbeiterInnen, PatientInnen oder zuweisende Stellen.

Das abschließende Kapitel sieben führt eine Reihe von Praxisbeispielen unter dem Titel „Ethik in Aktion – praktische Erfahrungen an deutschen Krankenanstalten“ an. Die historische Entwicklung der deutschen Medizinethik etwa ab den späten 80er Jahren spannt einen Bogen zu wichtigen ersten Projekten und Praxen der Gegenwart. Im Stil von „Story Telling“ werden Beispiele der praktischen klinischen Ethik, der Organisationsethik und dem Ethik-Management skizziert. An einigen der angeführten Beispiele war und sind auch die Autoren, beispielsweise Karl-Heinz Wehkamp (als Gründungsdirektor des Zentrums für Gesundheitsethik) beteiligt. Im Glossar werden zentrale Fachbegriffe, die in diesem Buch Erwähnung finden, auf den Punkt gebracht, ohne den Anspruch zu haben, diese umfassend zu erläutern, da „(…) sie jeweils bereits für sich allein genommen ganze Bücher an Diskussion und Reflexion füllen.“ (S. 159)

Ein Sachwortverzeichnis und kurze Angaben zu den Autoren steht am Ende dieser Publikation.

Diskussion

Karl-Heinz und Kai Wehkamp wissen genau wovon sie schreiben. Hier hat man es als LeserIn mit enormer theoretischer Kompetenz wie auch mit Feldkompetenz zu tun.

Die Autoren wissen auch aus der eigenen Praxis, dass das Unterfangen aussichtslos wäre, ohne die gesamte Organisation in den Blick zu nehmen: Denn es handelt sich sowohl beim Einführen eines expliziten Ethik-Managements, als auch bei dessen permanenter Weiterentwicklung immer auch um einen Organisationsveränderungsprozess. Im Unterschied zu vielen diesbezüglichen Versuchen in der Literatur bekommt man es hier mit einem praxiserprobten Blick zu tun, der sowohl die Möglichkeiten von Ethik-Management als auch dessen Grenzen sehr genau benennen kann. Denn ohne die wesentliche Unterscheidung von formaler und informeller Ebene sowie die Ebene der (Unternehmens)Kultur bleiben allfällige Versuche der Veränderung der Gesamtorganisation weitegehend wirkungslos. So wird die Dimension des Ethik-Managements eine weitere Dimension in der Gestaltung und Führung einer derart komplexen Organisation in ihrem Grundauftrag als „Management von Widersprüchen “.

Eine Voraussetzung für Führungskräfte wird in dieser herausragenden Publikation darüber hinaus deutlich: Ohne den expliziten Willen, Führung und damit Verantwortung für die Voraussetzungen und Folgen des eigenen Handelns als Organisation zu übernehmen ist mit einiger Sicherheit ein Scheitern vorprogrammiert. Das wissen auch die beiden Autoren, wenn sie den auch aus Sicht des Rezensenten grundlegenden Beitrag von Ethik am Managementprozess freilegen: „Ethik trägt bei zur Kunst des Entscheidens in schwierigen, oft widersprüchlichen Situationen.“ (S. 34) Entscheidungen im Rahmen besonderer ethischer Herausforderungen werden immer vor dem Hintergrund der Perspektivendifferenz als einem der zentralen Merkmale gegenwärtiger Gesellschaften getroffen. Ob eine solche Entscheidung, tatsächlich eine „gute“ Entscheidung ist, muss letztlich offen bleiben.

Die oft beschworene Formel, dass engagierten MitarbeiterInnen ein zentraler Stellenwert im Hinblick auf Erfolg und Misserfolg im Aufbau und „Bespielen“ von Ethik-Management zukommt, wird vor den kompetenten Ausführungen in dieser Publikation eindrucksvoll aus ihrem Dasein als Binsenweisheit herausgeholt. Für diese Annahme liefert auch das Sachwortverzeichnis Hinweise. So werden mit Abstand als häufigste Begriffe „Engagement“, „Ethik-Kompetenz“, „Führungskraft“ und „Unternehmenskultur“ genannt.

Jedes Kapitel ist ohne Vorkenntnisse als abgeschlossener Beitrag lesbar und in jedem Kapitel werden viele Beispiele aus der Praxis von Krankenhäusern angeführt, die einerseits dem/der LeserIn einen tiefen Einblick in diese Welt ermöglichen und andererseits die enorme Erfahrungs- und Wissensbreite der beiden Autoren illustrieren. Was diese Publikation auszeichnet ist einerseits der notwendig breite Blick auf die beinahe unüberbietbare Komplexität von Krankenhäusern und andererseits das beinahe versteckte Anbieten von kleinen aber wirkmächtigen Hinweisen und Werkzeugen, die sofort übernommen werden können.

Fazit

Das hochkomplexe Thema Ethik-Management im Krankenhaus wird systematisch, verständlich und – aus Sicht der Zielgruppe – auch mit der Aussicht auf die erfolgreiche Umsetzbarkeit im Klinikalltag überschaubarer gemacht. Viele Praxissituationen, die die enormen Anforderungen an alle Beteiligten mit dem Umgang an den Grenzen von Gesundheit und Krankheit, von Heilung und Linderung aber auch von Leben und Tod illustrieren, ziehen sich als besonderer Bonus durch diese ausgezeichnet gelungene Publikation. Das besondere Verdienst dieser Publikation liegt zweifelllos in einer außerordentlich gelungenen Zusammenschau eines im Grunde unüberschaubaren Systems, das je nach Betrachtungsweise aus unzähligen Teilsystemen bestehen kann. Mit diesem Buch liegt nun endlich ein Schlüsselwerk des Ethik-Managements (nicht nur!) im Krankenhausbereich vor.


Rezensent
Dr. Norbert Schermann
MSc, Geschäftsführer der ATELIER Unternehmensberatung in Wien, Forschungsschwerpunkte: Organisationsethik, systemtheoretische Perspektiven auf Fragen im Kontext organisationaler Gerechtigkeiten
Homepage www.ihratelier.at
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Zitiervorschlag
Norbert Schermann. Rezension vom 15.10.2018 zu: Kai Wehkamp, Karl-Heinz Wehkamp: Ethikmanagement im Krankenhaus. Unternehmens- und Wertekultur als Erfolgsfaktor für das Krankenhaus. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2017. ISBN 978-3-95466-306-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23018.php, Datum des Zugriffs 19.01.2019.


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