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Hanfried Helmchen: Das Janusgesicht der Psychiatrie

Cover Hanfried Helmchen: Das Janusgesicht der Psychiatrie. Nutzen und Risiken psychiatrischen Handelns. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2017. 236 Seiten. ISBN 978-3-17-032293-6. D: 35,00 EUR, A: 36,00 EUR.

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Thema

Janus war einer der Hauptgötter der Römer und hatte wohl keinen griechischen Vorläufer, wie es meist bei den römischen Göttern der Fall war. Sein Bildnis zeigt ein zusammengewachsenes Doppelgesicht, dessen Gesichter jeweils in entgegengesetzte Richtungen schauen. Damit soll die Dualität in den ewigen Gesetzen ausgedrückt werden: Licht und Schatten oder Leben und Tod. Alles Göttliche hat einen Gegensatz in sich oder ist mit einer Zwiespältigkeit behaftet. Vielleicht zählt die Psychiatrie ja auch zu den schicksalhaften Mächten, die unabänderlich mit Zwiespältigkeit ausgestattet sind. Davon ist jedenfalls unser Autor und Namengeber des Buchtitels überzeugt. Ihm ist es darum zu tun, psychiatrisches Handeln im Hinblick auf seinen Nutzen und im Hinblick auf seine Risiken zu befragen und sich mit seinen Widersprüchen auseinanderzusetzen. Bei dieser Bewertung bleibt zu beachten, dass Arzt und Patient mit Angehörigen sowie die Gesellschaft oft zu anderen und gegensätzlichen Einschätzungen und Bewertungen kommen. Gibt es Lösungen für dieses Spannungsverhältnis? Jedenfalls wäre es falsch, eine der sich streitenden Seiten zu verabsolutieren. Die Realität hat verschiedene Facetten und deshalb sind auch verschiedene Blicke darauf möglich. „Den eigenen Blick durch Berücksichtigung des anderen, entgegenstehenden Blickes zu erweitern und zu komplettieren, ist das Ziel des Buches.“ (Vorwort)

Autor

Prof. Dr. Hanfried Helmchen leitete von 1971 bis 1999 die Psychiatrische Klinik der Freien Universität Berlin. Außerdem gehört er zu den Herausgebern der 1999 erschienenen 4. Auflage der „Psychiatrie der Gegenwart“, die in 6 Bänden den Stand des wissenschaftlich kontrollierten psychiatrischen Wissens ebenso wie den Stand der erfahrungsbegründeten ärztlich-psychiatrischen Kunst ihrem Nutzer vermittelt. Man sieht, unser Autor weiß, wovon er spricht.

Aufbau und Inhalt

Das 1. Kapitel wird als Prolog bezeichnet und leitet mit einigen Überlegungen in das Thema ein.

Wenn der Staat und die Verwaltung den Umgang mit psychisch Kranken primär unter dem Aspekt der Sicherung sehen, der Psychiater aber unter dem Aspekt der Behandlung, dann zeigt sich die Janusköpfigkeit der Psychiatrie in besonderer Weise. Es entsteht ein Widerspruch, der nicht gelöst werden kann. Gott sei Dank, sind nicht alle bei der psychiatrischen Nutzen- und Risikoabwägung auftauchenden Spannungen unauflösbarer Art. Doch bleibt auch bei den unauflösbaren Widersprüchen der Akt ihrer erkennenden Aufarbeitung nicht ganz ohne Potential für die Veränderung der Praxis. Die Geschichte psychiatrischer Behandlungsverfahren ist für lange Zeit eine Geschichte von Versuch und Irrtum gewesen. Schwere Komplikationen führen zur Aufgabe der Behandlung; aber die Mehrzahl der Verbesserung der Verfahren wird durch wirksamere Behandlung oder weniger unerwünschte Nebenwirkungen erreicht. Ein günstigeres Verhältnis von Nutzen und Risiken bringt Vorteil und ersetzt in der Regel die herkömmliche Therapie. Doch ist Vorsicht geboten, denn das Nutzen-Risiko-Verhältnis führt bisweilen bei längerer Anwendung einer Therapie zu Vorteilen für die Risikoseite. Die moderne Psychopharmakotherapie gibt Beispiele dafür. Aber es geht auch umgekehrt: Manche riskante Therapieform wird durch Modifikation im Laufe der Zeit abgemildert, Nebenwirkungen werden minimiert.

Das 2. Kapitel beschäftigt sich mit der Entwicklung psychiatrischen Handelns im 19. Jahrhundert.

Anschaulich und an exemplarischen Beispielen wird zunächst die Entstehung der Psychiatrie beschrieben, die sich aus schlimmsten Anfängen in einem über 100 Jahre andauernden Prozess vom Tollhaus über die Irrenanstalt zur psychischen Heil-und Pflegeanstalt entwickelt. Mitte des Jahrhunderts existiert dann diese als Heilmittel differenziert organisierte Anstaltspsychiatrie. Die bis zur Jahrhundertwende stetig wachsende Überfüllung der Anstalten führt zur Suche nach Lösungen für das Problem der Überfüllung der großen Heil-und Pflegeanstalten. Auch die Lage der letztlich oft nur verwahrten chronisch Kranken wird um 1900 diskutiert.

Als Störenfriede der sich heranbildenden bürgerlichen Ordnung mit anderen sozial randständigen Menschen gemeinsam in Toll-und Arbeitshäusern asyliert, verbreitet sich mit der Aufklärung und der damit verbundenen Entstehung einer liberalen bürgerlichen Mentalität die Erkenntnis, dass es sich bei den „Irren“ um Kranke handelt. Sie werden daher in eigenen Asylen, sogenannten Irren-Häusern, untergebracht, wenn sie von der Familie nicht mehr versorgt oder von ihrer Gemeinde als gemeingefährlich eingestuft wurden. Die mit den „Irren“ gemachten Erfahrungen werden von Ärzten in „Lehrbüchern“ aufgeschrieben und systematisiert, und damit wird die Psychiatrie als medizinische Disziplin begründet. Aufgrund der sich von England ausbreitenden neuen Methoden des Umganges mit „Irren“, des „moral treatment“, einer pädagogisch-psychologischen Umgangsweise, und aufgrund der Verminderung der mechanischen Zwangsbeschränkungen wie Anketten und Fesseln („no restraint“) kommen neben dem Sicherheitsmotiv zunehmend auch fürsorgliche Intentionen den Kranken zugute.

Nach der Thematisierung der Anstaltspsychiatrie folgt eine kurze Beschreibung der Entstehung der Universitätspsychiatrie an den Beispielen von Heidelberg und Berlin. In den Universitätsstädten bildet sich – getrennt von der Anstaltspsychiatrie mit ihren chronisch Kranken- in der zweiten Jahrhunderthälfte eine eher auf akut psychisch Kranke ausgerichtete Psychiatrie. Als akademische Disziplin der medizinischen Fakultäten wird Psychiatrie ein Lehrfach mit entsprechenden Lehrstühlen.

Ohne auf die skizzierten Berliner Diskussionen zwischen Wilhelm Griesinger (1817-1868) und Heinrich Laehr (1820-1905) hier einzugehen, sei der wichtige Hinweis von Helmchen aufgenommen, dass zwei die zukünftige Entwicklung der Psychiatrie prägenden Lehrbücher von jungen Psychiatern verfasst werden, die noch nicht „durch jahrzehntelang tradierte Erfahrung erstarrt waren, um grundlegend neue Konzeptionen zur Psychiatrie entwickeln zu können“:

  • Wilhelm Griesinger (1817-1868) veröffentlichte nach nur zweijähriger psychiatrischer Erfahrung 1845 sein für Jahrzehnte prägende Lehrbuch: „Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheit“
  • Karl Jaspers (1883-1969) veröffentlichte 1913 seine „Allgemeine Psychopathologie“ nach nur vierjähriger Volontärassistentenzeit.

Kommen wir zur entscheidenden Frage nach dem Janusgesicht bzw. der Zwiespältigkeit der Psychiatrie. Die Auswertung seiner Darstellung der institutionellen Geschichte der Anstalts- bzw. Universitätspsychiatrie unter der Frage nach ihrem Nutzen und ihrem Risiko führt Helmchen zu folgendem Ergebnis:

Der Nutzen von Schutz, Versorgung und Hilfe für psychisch Schwerkranke wird in den Irrenanstalten durch die Risiken der oft zwangsweise eingesetzten mechanistischen Behandlungsmethoden und einer unzureichenden Betreuung in personell mangelhaft ausgestatteten und ungeeigneten Räumen vernichtet.

Der potentielle Nutzen des naturwissenschaftlichen Erkenntnisgewinns zu den hirnbedingten Ursachen psychischer Krankheit als Grundlage zukünftiger Behandlungsverfahren wird bei der Universitätspsychiatrie von der Gefahr des therapeutischen Desinteresses und der Einengung des klinischen Blickes auf die Krankheit begleitet, hinter der die Individualität des Kranken verschwindet.

Verdeutlicht wird dieses Doppelgesicht der Psychiatrie von Helmchen an drei Beispielen:

  • Es gibt durchaus gegenüber den rein verwahrenden Asylen des 17. und 18. Jahrhunderts im 19. Jahrhundert gut geführte Irrenanstalten, die dem Kranken Schutz, Versorgung und Behandlung bieten. Allerdings führt die fehlende kommunale oder staatliche Unterstützung der Anstalten mit zunehmender Überfüllung gegen Ende des Jahrhunderts dazu, dass die Anstaltsunterbringung für den Kranken zum Beispiel wegen der Unruhe auf den Krankheitssälen keinen Gesundheitsgewinn mehr erbringen kann.
  • Hermann Simon entwickelt die „aktivere Krankenbehandlung“ und macht die Gütersloher Anstalt zu einer von Psychiatern aus aller Welt besuchten Musteranstalt. Nützliche, auf den individuellen Patienten abgestimmte Arbeit kann der Existenz Sinn geben und dem Patienten guttun. Allerdings gibt es auch das Risiko, dass die Arbeit zur Ausbeutung des Patienten führt und ihren Nutzen als Sinngebung und Selbstwertstärkung verliert. In wirtschaftlich schwierigen Zeiten wird die Balance zwischen patientenorientiertem Heilzweck und anstaltsorientiertem Fremdnutzen oft verloren und der vom Arzt intendierte Nutzen vom Patienten als Zwang erlebt.
  • Die Akademisierung der Psychiatrie mittels naturwissenschaftlicher Methoden bedeutet forschende Erkenntnisgewinnung, Anwendung objektivierender und quantifizierender Methoden, Standardisierung von Verfahren und Abläufen, ordnende und systematische Darstellung des gewonnenen und geprüften Wissens. Die Krankheit steht im Mittelpunkt. Das Ganze des Patienten kommt allerdings aus dem Auge des forschenden Arztes: Krankheitserleben und Krankheitsbewältigung sowie das Scheitern im sozialen Kontext bleiben unausgewertet- der Kranke kommt als individuelle Person nicht ins Blickfeld. „Den Doppelaspekt von Krank-Heit (disease) und Krank-Sein (illness) kann der Psychiater nur dann angemessen begegnen, wenn er beide Aspekte, den naturwissenschaftlich fassbaren ‚natürlichen‘ Aspekt ebenso wie den hermeneutisch-verstehenden ‚kultürlichen‘ in seiner Beziehung zum Patienten realisiert. Nutzen und Risiken beider Perspektiven ärztlichen Handelns müssen eingeschätzt und in einem für den Kranken förderlichen Gleichgewicht zur Anwendung kommen.“

Im folgenden 3. Kapitel wird die Differenzierung des psychiatrischen Handelns im 20. Jahrhundert beispielhaft – dem bio-psycho-sozialen Modell folgend- an den biologischen, den psychischen und sozialen Perspektiven dargestellt.

Folgen wir zunächst den Ausführungen zu den biologischen Gesichtspunkten:

Mit der Übernahme der empirisch-naturwissenschaftlichen Methoden folgt die Universitätspsychiatrie dem medizinischen Krankheitsmodell und gewinnt damit den lang ersehnten Zugang zur Reputation der Medizin. Die damit verbundene Reduktion der Psychopathologie ist durchaus mit Kritik verbunden, die sich mit dem Begriff der „Hirnmythologie“ gegen die spekulativen Theorien zur körperlichen Entstehung psychischer Krankheiten ausspricht und die Missachtung der Person des Kranken bemängelt. Es entsteht gleichwohl eine Forschungsrichtung, die damals als Hirnpathologie und heute als Neuropsychologie Zusammenhänge speziell zwischen psychopathologischen Phänomenen und hirnpathologischen Veränderungen untersucht. Helmchen stellt als Paradigma einer Hirnbedingtheit psychischer Krankheit die Demenz vor, deren Ursache Aloys Alzheimer 1906/7 als Hirnkrankheit beschreibt. Auch wird der Nutzen bildgebender Verfahren für die Darstellung von Gehalt und Funktion des Gehirns demonstriert. Die biologischen Verfahren leisten einen erheblichen Beitrag zur Vermehrung und Differenzierung unseres naturwissenschaftlich begründeten Wissens, haben aber wenig praktischen Nutzen für die Behandlung der Patienten. Zu den Risiken biologisch-psychiatrischen Denkens zählt die Verabsolutierung neurowissenschaftlicher Befunde, wie sie sich immer wieder an der Verneinung jeglichen freien Willens zeigt. Diese Einschätzung wird ausführlich erörtert und in ihren praktischen Folgen dargestellt. Auch wird die Wirkung naturwissenschaftlicher Erklärungen auf die Patienten am Beispiel der Informationen über die Möglichkeit der Vererbung bestimmter psychischer Krankheiten sorgfältig diskutiert. Für das Entscheidungsverhalten, den Placebo-Effekt, das soziale Beziehungsverhalten und die Genetik psychischer Erkrankungen werden neuere Entwicklungen biologisch- psychiatrischen Denkens vorgestellt und unter potentiellen Nutzen und Risiken ausgewertet.

Was die biologisch-therapeutischen Interventionen angeht, so wird ihr bedeutender Nutzen mit erheblichen Risiken erkauft. Zu dieser Gruppe zählen die Malariatherapie der progressiven Paralyse, die Schockbehandlungsverfahren (Elektrokrampftherapie), weitere Stimulationsverfahren, Impfung gegen Demenz und die Psychopharmakotherapie. Die einzelnen Interventionen werden ausführlich vorgestellt und nach Nutzen und Risiken bewertet. Die psychiatrische Psychopharmakotherapie, die sich Mitte des 20. Jahrhunderts aus der Beobachtung spezifisch psychotroper Wirkungen von Arzneimitteln mit zunächst nicht -psychiatrischer Indikation entwickelt und bald zur weltweiten Anwendung kommt, wird von den Psychiatern als therapeutischer Durchbruch gegen die bis dahin verbreitete therapeutische Ohnmacht erlebt und macht die Psychiatrie zu einer therapeutischen Disziplin. Viele der Reformen in der Versorgung haben in diesem Durchbruch ihr Fundament. Wir können die komplexe Darstellung aller Aspekte der mit der Psychopharmakotherapie verbundenen Herausforderungen hier nicht referieren, doch geht es gerade auch bei der Arzneimittelanwendung um Risiko- und Folgenabschätzung. Gerade bei der rückfallpräventiven Langzeitmedikation gibt es schwerwiegende Risiken, die viele ethische Implikationen haben. Die ganze Vielfalt ethischer Probleme der Psychopharmakotherapie wird von Helmchen mit konkreten Beispielen illustriert: Unerwünschte Wirkungen, Persönlichkeitsveränderungen, Langzeitmedikation, Zwangsmedikation, Patientenwohl und Patientenaufklärung, Arzneimittelprüfung, Verbesserung nicht krankhafter Mängel.

Kritisch werden vom Autor die Möglichkeiten der biologisch-diagnostischen Interventionen gesehen. Gleichwohl wird mit dem Aufkommen der Molekulargenetik ein Paradigmenwechsel skizziert: In der Erforschung der Krankheiten schließt man bis zum frühen 20. Jahrhundert vom psychopathologischen Befund und dem Krankheitsverlauf auf die Krankheitsursachen und versucht, Krankheitseinheiten zu bilden. In der 2. Jahrhunderthälfte wird dieser ursachenorientierte Ansatz der Klassifikation von Krankheitsbildern aufgegeben. Die Klassifikation erfolgt nunmehr durch eine reine beschreibende Ordnung anhand des psychopathologischen Befundes. Psychiatrische Diagnosen werden deskriptiv differenziert, operationalisiert gestellt und in der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und anderer Gesundheitsprobleme (ICD) theoriefrei klassifiziert. Mit dem Aufkommen der Molekulargenetik zu Beginn des 21. Jahrhunderts richtet sich die Erforschung psychiatrischer Erkrankungen wieder stärker darauf aus, von den Ursachen her zu therapierelevanten Diagnosen zu gelangen. Die Forschungsstrategien gehen sowohl von inneren, insbesondere genetischen Risiko-Faktoren aus als auch von äußeren, vor allem sozialen Faktoren. Sie zielen auf die molekulare und neurophysiologische Basis der Wechselwirkungen zwischen Hirn und Umwelt, also auf pathogenetisch relevante neuronale Systeme.

Kommen wir jetzt zu der psychischen Perspektive des psychiatrischen Handelns:

Vor dem Hintergrund der Bedeutung des humanen Umganges mit psychisch kranken Menschen, dem Prinzip der Individualisierung und der Forderung nach einem frühzeitigen und langfristig geduldigen Tätigwerden wendet sich Wilhelm Griesinger gegen die negativen Folgen der im 19. Jahrhundert herrschenden Therapieprinzipien, die theoretisch spekulativ begründet sind und deren Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig ausfällt: Isolierung des Kranken, Dogma der Unheilbarkeit, Psychische Erschütterungen, Moral management und no-restraint, aktivere Krankenbehandlung, Konzepte sozialer Therapie, biologische Therapieverfahren etc. In der Anfang des 20. Jahrhunderts aufkommenden Psychotherapie sieht Helmchen allein eine „Behandlungsmethode der Wahl für bestimmte Erscheinungen psychiatrischer Erkrankungen“. Aufklärung vor Beginn und Ende der Psychotherapie, unerwünschte Wirkungen von Psychotherapie und die ethischen Implikationen der Psychotherapie sind weitere diskutierte Punkte in diesem vergleichsweise schmal ausfallenden Abschnitt.

Der dritte und letzte Abschnitt dieses Kapitels setzt sich mit der sozialen Sichtweise der Psychiatrie auseinander:

Das Ziel des sozialpsychiatrischen Handelns ist es, die sozialen Bedingungen und Folgen psychischer Krankheit zu erkennen und darauf hinzuwirken, pathogene Wechselwirkungen zu reduzieren, um dem psychisch Kranken ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. In der geschichtlichen Entwicklung ist der Weg von der Anstaltspsychiatrie zur Gemeindepsychiatrie nicht geradlinig und fortschreitend verlaufen. Der größte Bruch auf dem langen, humanen und wohl nicht endenden Weg der psychiatrischen Reformen besteht fraglos in der pervertierten Anwendung der sozialen Psychiatrie durch den Nationalsozialismus auf der Grundlage des Konzeptes des Heilens und Vernichtens. Diese auch in ihrer Vorgeschichte beleuchtete Psychiatrie führt zur Ermordung von vermutlich insgesamt 300 000 psychisch Kranken. Da es kaum öffentliche Proteste von Psychiatern gibt, sei erinnert: Der Bischof von Münster Klemens August Graf von Galen wird nicht zuletzt aufgrund seiner öffentlichen Proteste gegen die NS-Tötungspraxis am 18. Februar 1946 in Rom von Papst Pius XII. zum Kardinal ernannt werden. Ein großes und dem humanen Strang der sozialen Sichtweise einzuordnendes konkretes Vorhaben entsteht dann Mitte der 70er Jahre mit der Psychiatrie-Enquete und dem Modellprogramm Psychiatrie, dessen Ziel u.a. in der Ablösung der Anstalt durch den Aufbau gemeindepsychiatrischer Strukturen in den Städten und Gemeinden besteht: Verbesserung der Therapie und der Nachsorge, des Wohnens, der Arbeitsmöglichkeiten und des sozialen Lebens sowie Stärkung der Selbstbestimmung des Patienten, der familialen Selbsthilfe und der Angehörigen. Diese komplexen Prozesse der Transformation psychiatrischer Konzeptionen werden auch mit ihren Irrwegen und Verabsolutierungen beschrieben und – wie immer in diesem Buch- nach ihrem Nutzen und ihren Risiken für den Patienten oder Nutzer befragt. Wie wichtig solche Aufarbeitung der Psychiatriegeschichte ist, wird zum Abschluss dieses Kapitels festgehalten: „Dabei soll das Wissen um realisierte Risiken vergangener und unangemessen implementierter psychiatrischer Konzepte verhindern, neue Konzepte voreilig umzusetzen oder gar zu verabsolutieren“. Außerdem gelten die aus den hippokratischen Schriften stammenden ärztlichen Maximen auch und besonders für das psychiatrische Handeln: salus aegroti, das Wohl des Kranken, und nil nocere, keinen Schaden tun.

Nutzen und Risiken allgemeiner Interventionen im Kontext psychiatrischen Handelns stehen im Mittelpunkt des 4. Kapitels.

Der Autor informiert mit der Kompetenz eines klinischen Psychiaters über einige für die Psychiatrie wesentliche Sachverhalte, die er unter den Kriterien des Nutzens und des Risikos diskutiert: Aufklärung, Schweigepflicht und Datenschutz, Dokumentation, Forschung, Diagnose und Krankheitsbegriff in der Psychiatrie sind die Leitbegriffe. Es folgen Ausführungen zum medizinischen Krankheitsmodell in der Psychiatrie. Kritik an den Einseitigkeiten mancher Psychiatriehistoriker (u.a. Foucault) und ihrer allzu oft zu engen Verbundenheit mit dem Zeitgeist wird zum Abschluss mit der Forderung nach einer Nutzen und Schaden ausgewogen darstellende Psychiatriegeschichte verbunden.

Der Epilog enthält ein Plädoyer für den zukünftigen Psychiater, der Kenntnis und Kompetenzen im Umgang mit Subjektivität, eine interdisziplinäre Sichtweise auf das „Gehirn als Beziehungsorgan“ und ein Menschenbild der Offenheit besitzen sollte. Der Patient fällt dann nicht mehr mit dem Kranken, auch nicht mit der Diagnose zusammen, sondern mit dem individuellen Menschen.

Selbstverständlich gibt es ein 27 Seiten zählendes Literaturverzeichnis, ein ausführliches Sachregister sowie ein Personenregister. Das macht die Arbeit des Nachschlagens und zusätzlicher Informationsbeschaffung leicht.

Fazit

Für jeden in der Psychiatrie Tätigen sollte dieses Buch zu einer Pflichtlektüre werden: Es gibt einen problemorientierten Einblick in die Geschichte der psychiatrischen Institutionen und ihrer Behandlungs-und Therapieformen im 19. Jahrhundert. Darüber hinaus enthält es eine am bio-psycho-sozialen Modell ausgerichtete profunde Darstellung der Entwicklung und Ausdifferenzierung des psychiatrischen Denkens und therapeutischen Handelns im 20. Jahrhundert. Auch grundsätzliche Probleme der Behandlung und Therapie psychisch kranker Menschen und der psychiatrischen Wissenschaft sowie der Geschichte der Psychiatrie werden souverän thematisiert. Im Mittelpunkt steht dabei immer das Janusgesicht der Psychiatrie, also die Abwägung nach ihrem Nutzen und Risiko. Der Leser wird als Partner ernst genommen, da jede pädagogische Attitüde und jedes oberlehrerhafte Gebaren fehlt und die Information, Aufklärung und Diskussion allein den Gebrauch der eigenen Vernunft voraussetzen. Vergleichbare Überblicksdarstellungen dieser Qualität dürften schwerlich auf dem Buchmarkt zu finden sein.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 11.08.2017 zu: Hanfried Helmchen: Das Janusgesicht der Psychiatrie. Nutzen und Risiken psychiatrischen Handelns. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2017. ISBN 978-3-17-032293-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23020.php, Datum des Zugriffs 12.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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