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Andreas Fellgiebel, Martin Hautzinger (Hrsg.): Altersdepression. Ein interdisziplinäres Handbuch

Cover Andreas Fellgiebel, Martin Hautzinger (Hrsg.): Altersdepression. Ein interdisziplinäres Handbuch. Springer (Berlin) 2017. 340 Seiten. ISBN 978-3-662-53696-4. D: 49,99 EUR, A: 51,39 EUR, CH: 51,50 sFr.
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Thema

Wiewohl der Begriff Altersdepression noch in keinem Psychiatriemanual auftaucht, ist er doch umgangssprachlich verständlich und wissenschaftlich ist es mittlerweile etabliert, das Krankheitsbild für eine spezielle Altersgruppe abzugrenzen, da das Konglomerat von psychischen, physischen und sozialen Veränderungen im höheren Lebensalter spezifische Herangehensweisen erforderlich macht.

Autoren

Die Autoren sind beide in Ihrem Fach bzw. Tätigkeitsbereich schon lange tätig und haben sich Ihr Ansehen erworben: Martin Hautzinger als Vertreter einer kognitiv-verhaltensorientierten Klinischen Psychologie in Tübingen, Andreas Fellgiebel als Chefarzt einer Fachklinik und Erforscher neurodegenerativer Prozesse.

Entstehungshintergrund

Die Behandlung depressiver Erkrankungen im höheren Lebensalter (i.e. auftreten nach dem 60. Lebensjahr) erfordert nicht nur Kenntnisse der Psychiatrie und der allgemeinen Psychologie des Alterns sondern ebenso z.B. Kenntnisse der körperlichen Veränderungen, der physischen Belastbarkeit, der veränderten Pharmakokinetik. Im nicht-medikamentösen Therapiebereich sind nicht nur an Alter und Flexibilität angepaßte Psychotherapie sondern ebenso Musik-, Kunst- und Ergotherapie in Anwendungsreife und erfordern eine prinzipielle Offenheit der Behandler für eben diese Bereiche. Dies alles machte eine Zusammenschau des state of the art dringend nötig und die Autoren konnten qualifizierte Vertreter ihres Faches dazu gewinnen, ein Hand- und Nachschlagebuch für Menschen, die sich fachlich oder partnerschaftlich in diesem Bereich engagieren, zu erstellen.

Aufbau und Inhalt

In drei großen Abschnitten und 28 Kapiteln wird das Thema aufgeblättert. Diese Kapitel werden im folgenden aufgelistet, bevor wir uns einzelnen exemplarisch zuwenden.

I. Epidemiologie, Diagnostik und Ätiologie

  • Epidemiologie der Altersdepression. Siegfried Weyerer
  • Somatische Kofaktoren. Siegfried Weyerer
  • Diagnostik der Altersdepression. Georg Adler
  • Strukturierte Fragebögen. Irma Borovac
  • Kognitive Störungen. Armin Scheurich
  • Hirnstrukturelle und funktionelle Bildgebung. Dominik Wolf
  • „Pseudodemenz“: Abgrenzung Altersdepression – Demenz. Andreas Fellgiebel
  • Suizidalität im Alter. Manfred Wolfersdorf, Michael Schüler, Christian Maurer

II. Behandlungsmöglichkeiten und spezifische Therapien

  • Klinisches Management. Hans Gutzmann, Anne Berghöfer
  • Psychotherapie. Manfred Hautzinger
  • Medikamentöse Therapie. Gerd Laux
  • Pharmakotherapie bei Alterspatienten. Christoph Hiemke, Gudrun Hefner
  • Sonstige somatische Therapien. Sarah Kayser, Martin Kloß
  • Ergotherapie bei Altersdepression. Sebastian Vogt-Radloff, Cordula Prinz u.a.
  • Kunsttherapie. Kathrin Seifert
  • Musiktherapie. Jasmin Eickholt
  • Sport und Bewegung zur Therapie und Prävention. Nils Haller, Perikles Simon
  • Depression bei pflegenden Angehörigen. Klaus Pfeiffer
  • Diabetes mellitus und Altersdepression. Frank Petrak
  • Depression nach Schlaganfall. Klaus Pfeiffer
  • Depression bei Parkinson-Erkrankung. Richard Dodel, Tilo Kircher
  • Depression bei Demenz. Katja Werheid

III. Therapieprogramme und Behandlungsrahmen

  • Ambulante Einzel- und Gruppentherapie. Martin Hautzinger
  • VEDIA – Verhaltens-Einzelpsychotherapie für Depressionen im Alter. Georg Adler
  • Multiprofessionelle sektorenübergreifende Behnadlungsstrategien. Vjera Holthoff-Detto
  • IMPACT: kooperative Behandlungsmodelle der Depression. Michael Hüll, Lars P. Hölzel
  • Case Management für Patienten mit Depression. Juliana J.Petersen, Jochen Gensichen
  • Stationäre multiprofessionelle Therapie. Nicole Cabanel, B.Kundermann, Matthias J.Müller
  • Serviceteil: Stichwortverzeichnis

Alle 28 Kapitel sind spezifisch gegliedert. Am Beispiel des Kapitels „Kognitive Störungen“:

  • Einführung;
  • Einflussfaktoren auf den kognitiven Status;
  • Krankheitsspezifische Einflussfaktoren;
  • Exemplarische neuropsychologische Studien;
  • Zusammenhänge mit strukturellen und funktionellen Beeinträchtigungen der Hirnanatomie;
  • Metamodell der Zusammenhänge;
  • Erfassung und Therapie der kognitiven Defizite;
  • Aufgaben der neuropsychologischen Untersuchung;
  • Zusammenfassung;
  • Literatur

Ausgewählte Inhalte

Zwei Kapitel sollen stellvertretend für andere ausführlich behandelt werden um die Vorgehensweise der Autoren zu verdeutlichen.

Kapitel 10 Psychotherapie

In der „Einführung“ (Kap.10.1) wird der Leser damit vertraut gemacht, was in der Wissenschaft unter Psychotherapie verstanden wird: ein auf wissenschaftlich erforschten Grundlagen durchgeführter interaktiver Prozess, der die Behandlung psychischer oder somatischer Krankheiten mit dem Ziel der positiven Beeinflussung von Störungs- und Leidenszuständen auf einen gemeinsam erarbeiteten Zustand hin anstrebt.

Neben verfahrensspezifischen Faktoren (z.B. Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Psychotherapie, Psychoanalyse) treten noch die unspezifischen Wirkfaktoren wie unbedingtes Akzeptieren, eine positive und unterstützende Arbeitshaltung, Vermeidung wertender Kommentare, Respekt und Toleranz. Bei älteren Patienten fällt besonders die Berücksichtigung der Biographie, der unterschiedlichen Flexibilität und Erfahrungsbreite sowie des Generationenunterschieds zwischen Behandler und Patient ins Gewicht.

Die „Grundprinzipien erfolgreicher Psychotherapie“ (Kapitel 10.2) werden summarisch aufgelistet, als da z.B. wären – Grundprinzipien biologischer sozialer und psychologischer Alterungsprozesse, -Prinzip der minimalen Intervention, – Berücksichtigung der vorhandenen individuellen Ressourcen, – Einbeziehung der Angehörigen, – Struktur und zeitliche Begrenzung.

„Entwicklungspsychologische Grundlagen“ (Kapitel 10.3) werden im Hinblick auf drei Schwerpunkte referiert. Kap. 10.3.1 weist auf ein Metamodell erfolgreichen Alterns hin: Selektion, Optimierung und Kompensation. Selektion umfasst die Auswahl relevanter Ressourcen unter Berücksichtigung von Ressourcenverlusten, eventuell Neubesinnung und Wandel der Schwerpunkte, Optimierung bezieht sich auf die Stärkung und Verfeinerung vorhandener Handlungsmittel und -möglichkeiten (bei Gangunsicherheit: Rollator statt Rückzug) und Kompensation umfasst alle Möglichkeiten der Nutzung neuer Fertigkeiten, Handlungsweisen, Hilfsmittel.

Psychotherapie mit Älteren greift auch auf das „Modell der Handlungsspielräume“ (10.3.2) zurück. Die Dimension Tätigkeitsspielraum sieht nach den vorhandenen Möglichkeiten aktiver Gestaltung, angefangen beim morgendlichen Ankleiden bis zum Ausfüllen eines Überweisungsauftrags. Die Dimension Entscheidungs- und Kontrollspielraum fragt nach der geistigen und rechtlichen Selbstbestimmung, Interaktionsspielräume meint soziale Netze im Nah- und Fernbereich und die Dimension Anerkennungsspielraum rekurriert auf die Befunde, die den Wert (sozialer) Anerkennung, Status, Prestige im weiteren Sinne als bedeutungsvoll betrachten.

An psychologischen Modellvorstellungen sind das Verstärker-Verlust-Modell (10.3.3) und hier insbesondere das Modell der erlernten Hilflosigkeit bei der Therapieplanung zu berücksichtigen.

Wie müssen wir uns nun also die Entstehung einer Depression im höheren Lebensalter vorstellen? Unter „Anwendung psychologischer Konzepte“ (Kapitel 10.4) so:

„Depressive Störungen werden begünstigt, wenn ältere Personen an Zielvorstellungen, die nun nicht länger realisierbar sind, festhalten, das persönliche Anspruchsniveau weiterhin hoch ist bzw. sich den veränderten Gegebenheiten nicht entsprechend anpasst, es zur Bewältigung der neuen Situation an Fertigkeiten, instrumentellen Verhaltensweisen, Problemlösestrategien und sozialer Unterstützung fehlt und damit die veränderte Umwelt noch weniger kontrollierbar erlebt wird.

Liegen in der früheren Lerngeschichte wiederholte Erfahrungen der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins vor, dann trägt diese Einstellung, verbunden mit internaler und stabiler Ursachenzuschreibung der negativen Erfahrungen und Misserfolge, zur Verschlimmerung der eingetretenen Lage bei.

Depressive Störungen treten demnach dann auf, wenn massive bzw. als massiv erlebte, unkontrollierbare bzw. als unkontrollierbar angenommene Bedingungen vorherrschen, die Person diese als subjektiv bedeutsam wahrnimmt, kein Verhalten zu Bewältigung und Veränderung verfügbar hat und sie sich selbst als unfähig einschätzt.“ (S. 88)

Welche „Ziele einer Psychotherapie mit Älteren“ (10.5) lassen sich aus dem ableiten?

Je nach Angriffspunkt bzw. Leidensschwerpunkt unterschiedliches: Beispielsweise kann die Therapie an „Planung angenehmer Tätigkeiten, Wochenplan, Neustrukturierung“ arbeiten oder „Gedankenkontrollen: Techniken zu Reduktion negativer Gedanken“ vermitteln. „Soziales Verhalten und Befinden, soziale Kompetenz im Alltag“ mag ebenfalls etlichen im Verlauf einer negativen Spirale des depressiven Rückzugs verlorengegangen sein: mit einem Behandler / einer Behandlerin zusammen werden die Therapieziele festgelegt und die notwendigen Schritte dahin geplant und die Durchführung überprüft. Auch der Rahmen – Einzeltherapie oder Gruppe, Arbeiten mit den Angehörigen oder nicht, stationär oder ambulant, wird Gegenstand einer Therapieplanung.

An unterschiedlichen Therapieverfahren berichtet der Autor von folgenden: Kognitive Verhaltenstherapie (10.6), Lebensrückblick (10.7).

Zur „Wirksamkeit und Wirkkomponenten von Psychotherapie“ (Kapitel 10.8) zählen:

  • Sie geben eine überzeugende, jedoch vereinfachte Erklärung der Erkrankung;
  • zentrale Problembereiche werden eingegrenzt und konkrete Ziele formuliert,
  • der Zusammenhang mit Lebensgeschichte und Lebenserfahrung wird berücksichtigt;
  • die Problemlöseperspektive wird eingenommen, dabei wird der Patient in die Generierung der Lösungsmöglichkeiten einbezogen; u.a.m.

Zur „Rückfallprophylaxe“ (10.9) werden zwei Studien referiert, denen zufolge kombinierte pharmako- und psychotherapeutische Behandlungen die wenigsten Rückfälle und die längsten Phasen ohne Erkrankung aufwiesen.

Der Verlust der Sehfähigkeit nach Makuladegeneration ist sicher einer der stärksten Verluste gegenüber anderen Sinnen (Hören, Fühlen). „Psychotherapie nach Verlust der Sehfähigkeit“ (Kap. 10.10) hilft auch hier, den bisherigen Handlungsspielraum an geschätzten, angenehmen Aktivitäten beizubehalten.

Verlust der geistigen Fähigkeiten ist wohl eine der stärksten Befürchtungen, ähnlich der körperlichen Pflegebedürftigkeit, weshalb „Psychotherapie bei kognitiven Einschränkungen“ (10.11) mittlerweile häufiger eigesetzt wird. Am effektivsten erweist sich hier eine begleitende Einzeltherapie. Unspezifische Therapien brachten deutlich geringere Erfolge.

„Metaanalysen zur Psychotherapie“ (10.12) älterer, an Depression erkrankter Menschen ergaben auch in dieser Altersgruppe den durchgängigen Befund, dass die Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie am erfolgreichsten war, doch ist hier Vorsicht geboten, da die einzelnen Studien zu heterogen waren, als dass hier wirklich schon hieb- und stichfeste Aussagen vorlägen. Immerhin ist die Psychotherapie von Depressionen im höheren Lebensalter noch sehr neu und die Fallzahlen denen jüngerer Patienten noch lange nicht vergleichbar.

Kapitel 17 Sport und Bewegung zur Therapie und Prävention

Schon in der „Einführung“ ( Kap. 17.1) wird darauf hingewiesen: Dass Sport (und Bewegung im weitesten Sinne) nicht nur unmittelbare Auswirkungen auf den exekutiven Part des Körpers sondern im weiteren auch auf Geist und Seele hat, wussten schon die alten Griechen. Inwieweit jedoch eine spezifisch therapeutische Wirkung i.S. einer Behandlungsmethode auf psychische Krankheiten und hier insbesondere auf Depressionen im höheren Lebensalter stattfindet, ist so nicht bewiesen. Metastudien zeigen insbesondere methodische Mängel wie Fehlen von Blind- und Doppelblindstudien, Nachuntersuchungen über den Interventionszeitraum hinaus, unselegierte Stichproben, mangelnde Differenzierung der Interventionen: was wurde gefördert: Kraft, Ausdauer, Belastung, Entspannung – hier ist für Studien mit Goldstandard noch viel Platz.

Kapitel 17.2 geht dann auch folgerichtig auf den „Theoretischen Hintergrund und Wirkungsweisen“ körperlicher Aktivität ein. Vier Ebenen der Wirkung werden unterschieden: die physiologisch-motorische Ebene, die affektive Ebene, die soziale Ebene und natürlich auch die kognitive Ebene. In einem Wirkkreis veranschaulichen die Autoren die möglichen Wirkungsmechanismen körperlicher Aktivität: aus welcher Motivation heraus (extrinsisch/intrinsisch) auch immer führt körperliche Aktivität zu verbesserter Fitness, lenkt vom Grübeln – zumindest zeitweise – ab, stimuliert den Stoffwechsel, lässt Selbstwirksamkeit erfahren, was zu mehr Lebensqualität führt. Körperliche Aktivität fördert auch das Selbstwertgefühl, was wiederum zu mehr Lebensqualität führt.

Anstoß kann die Psychotherapie geben, die körperliche Aktivität als Element der therapeutischen Intervention einführt (zunächst also extrinsische Motivation) und sich davon erhofft, eine positive Spirale (s.o.) in Gang zu setzen. Der depressive Rückzug (ins Bett) führt bekannterweise zu deutlichem Abbau der körperlichen Leistungsfähigkeit, monatelange Bewegungsabstinenz führt zu einem Ausdauerniveau, das tagelanger Bettruhe vergleichbar ist. Man beachte auch den einsetzenden Muskelschwund, der dann besonderer Aufbaumaßnahmen bedarf.

Die „Studienlage Sport und Altersdepression“ (Kap. 17.3) deutet auf positive Effekte bei leichten bis schweren Depressionen hin, doch weisen die Studien methodische Mängel auf, die die Verallgemeinerbarkeit erschweren. Fragen der „Dosierung“ der Interventionen werden insgesamt uneinheitlich behandelt, sodass man nur von moderaten Effekten sprechen kann, alles andere aber noch auf einheitliche Studien wartet.

Auch das Kapitel 17.4, „Sport zur Prävention“ kann dann demgemäß keine bessere Antwort geben, lediglich kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Bewegungsarmut lassen eine Verbindung zu depressivem Risiko erahnen. So gibt das Kapitel 17.5, „Guidelines und unsere Empfehlungen bei Altersdepression“, denn auch den Stand der Wissenschaft insofern wieder, als dass es doch strukturierte Maßnahmen sein sollten, die sich an Ausbildungsstand, Schwere der Erkrankung und körperlichem Ausgangsniveau orientieren müssen und der sozialen Komponente Beachtung geschenkt werden sollte (Sport ist im Verein am schönsten).

Es folgen „Methodisch-didaktische Überlegungen für die Praxis“ (Kapitel 17.6) und Überlegungen zur „Praktische(n) Umsetzung Sport bei Altersdepression“ ( 17.7). Hier reflektieren die Autoren leider nur kurz die Grenzen, die unser Krankenhaussystem vorgibt.

Die sogenannte und immer noch praktizierte „Bewegungstherapie“, meist durchgeführt von Physiotherapeuten, hat keinen großen Stellenwert auch deswegen, weil ja die Effekte, wie wir gesehen haben, nur moderat sind -dafür das teure Personal hergeben? (Der Autor erinnert sich an die regelmäßigen Auseinandersetzungen, ob es sich denn „lohne“, die „Physios“ für diese Maßnahmen herzugeben – bei personellen Engpässen musste häufig als Erstes die Bewegungstherapie in der Gerontopsychiatrie dran glauben.) Die Frequenz ist häufig zu gering, die älteren Patienten entweder unter- oder überfordert, der körperliche Ausgangszustand wird von Sitzung zu Sitzung per Daumenmaß ermittelt und die Übungen darauf abgestellt, was auf beiden Seiten zu Frustrationen führt.

(Kapitel 17.8 fragt:) „Was ist gesichert? Ausblick“ und plädiert dafür, Sport bzw. Bewegung als regelmäßigen Baustein in eine multimodale Therapie einzubauen, jedoch abhängig von der Motivation der Patienten und unter Schwerpunktsetzung auf Beweglichkeit und soziale Kontakte. Weniger Wert auf Leistungsaspekte (Senioren-Olympiade) sondern vielmehr auf die Vorteile körperlicher Aktivität zu legen, immer unter Berücksichtigung des Einzelfalls.

Diskussion

Der vorliegende Band bietet eine Fülle von Spezialaufsätzen. Nicht nur die mono- oder bipolare Depression im Sinn der klassischen Psychiatrie sondern auch Depression als nicht so seltene Begleiterkrankung bei somatischen Krankheiten wie Schlaganfall, Morbus Parkinson, Demenz oder – erfreulicherweise auch berücksichtigt – bei pflegenden Angehörigen rücken ins Blickfeld. Die Beiträge beweisen, dass auch diese Komorbiditäten berechtigterweise als ernstzunehmende eigene Erkrankungen und nicht nur als Begleiterscheinungen, die mit Behandlung der Primärerkrankung von selber verschwinden, aufzufassen und zu behandeln sind. Aus den Beiträgen geht eindrücklich hervor, dass dies eigentlich heute schon zum fachspezifischen Kanon gehört. Auch wenn es im Untertitel als „interdisziplinäres Handbuch“ daher kommt, so ist seine verhaltenstherapeutische Orientierung, insbesondere wenn es um Therapievorschläge geht, stets gegenwärtig. So sucht man im Stichwortverzeichnis vergeblich den Begriff Emotion, Trauer kommt nur als Trauerarbeit vor. Die Fülle der be- und verarbeiteten Themen indessen relativiert diese „Verhaltenstheorielastigkeit“ durch das breit gefächerte Informationsangebot in den ersten beiden großen Abschnitten.

Fazit

Auch wer nur „kurz mal über Altersdepression nachschlagen“ will, wird an anderen Kapiteln hängenbleiben, die das „interdisziplinäre Handbuch“ anbietet, aus diesen fundiert informiert werden und „Dr. Google“ einmal weniger in Anspruch nehmen. Wer vieles bringt, wird manchem etwas bringen – besseres kann einem Handbuch-Käufer kaum passieren.


Rezensent
Dipl.-Psychol. Wolfgang Jergas
Jahrgang 1951, Psychologischer Psychotherapeut, bis 2006 auf einer offenen gerontopsychiatrischen Station, 2007-2015 Gedächtnissprechstunde in der Gerontopsychiatrischen Institutsambulanz der CHRISTOPHSBAD GmbH Fachkliniken
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Zitiervorschlag
Wolfgang Jergas. Rezension vom 07.03.2018 zu: Andreas Fellgiebel, Martin Hautzinger (Hrsg.): Altersdepression. Ein interdisziplinäres Handbuch. Springer (Berlin) 2017. ISBN 978-3-662-53696-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23197.php, Datum des Zugriffs 24.06.2018.


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