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Rainer Steen: Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst

Cover Rainer Steen: Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst. UTB (Stuttgart) 2005. 159 Seiten. ISBN 978-3-8252-2654-1. 14,90 EUR, CH: 26,80 sFr.

Reihe: Soziale Arbeit im Gesundheitswesen ISBN 3-497-01740-X (Reinhardt).
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Autoren und Überblick

Als 6. Band der Buchreihe "Soziale Arbeit im Gesundheitswesen" haben die Herausgeber Hans-Günther Homfeldt (Trier) und Albert Mühlum (Heidelberg) die von Rainer Steen durchgeführte Untersuchung "Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst" vorgelegt. Rainer Steen weiß, wovon er spricht; er ist Diplom-Pädagoge und Journalist und seit 1991 Referatsleiter für Gesundheitsförderung und Gesundheitsberichterstattung im Gesundheitsamt des Rhein-Neckar-Kreises / Heidelberg.

Der kleine Band hat insgesamt 159 Seiten. Er ist in acht Kapiteln gegliedert und hat, wie es sich gehört, ein Literaturverzeichnis und ein Sachregister.

1 Verortung im Gesundheitswesen

Im ersten Kapitel "Professionsbezogene Vorortung - Gesundheit als öffentliche Aufgabe" verankert Rainer Steen die Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst: Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) befindet sich Rainer Steenzufolge in einem eigenartigen Modernisierungsprozess: Auf der einen  Seite gibt es "models of good practice", also Vorzeigeprojekte, auf der anderen Seite bleibt die substantielle Neuorientierung dieses Gesundheitsdienstes aus. Für das Gesundheitsamt oder den Fachbereich Gesundheit gilt, dass kein Gesundheitsamt dem anderen gleicht, weil Tendenzen der Bewahrung und Veränderung, verschiedene Qualitätsstandards und professionelle Haltungen sowie kommunale Sparzwänge in jeweils unterschiedlicher Stärke wirken und einer Modernisierung insgesamt sowie einer kohärenten Praxis entgegenstehen.

Fragt man in dieser Gemengelage nach dem Stellenwert der Sozialen Arbeit im ÖGD oder in den Gesundheitsämtern, gibt es in bezug auf Qualitätssicherung, Sichtbarkeit und Transparenz nur bescheidene Auskünfte. Besonders bedauerlich ist es für den Autor, dass das für "die Zukunft der Nachfrage nach Sozialer Arbeit bedeutsame Aufgabenfeld der Gesundheitsförderung" (S. 12) aus berufspolitischer und berufsgruppenspezifischer Sicht weitgehend unberührt und unbesetzt ist. Dieser Mangel ist umso unverständlicher, als die an Fachhochschulen ausgebildeten Sozialpädagogen und Sozialarbeiter gut gerüstet sind, um mit den auf diesem Gebiet der Gesundheitsförderung bereits vertretenden Berufsgruppen der Psychologen, Sozialwissenschaftler, Pädagogen, Mediziner und Gesundheitswissenschaftler zu konkurrieren. Management sozialer Prozesse, Netzwerkarbeit, multiprofessionelles Handeln, Organisationsentwicklung und gesundheitswissenschaftliches Know-how sind jedenfalls Kompetenzen, die im heutigen Studium erworben werden und zugleich das Anforderungsprofil eines Gesundheitsförderers beschreiben.

Die mangelhafte Präsenz der Sozialen Arbeit im ÖGD ist aus verschiedenen Gründen und "von der Sache her", eben der öffentlichen Gesundheit, nicht zu verstehen. Verlangt doch das veränderte Krankheitsgeschehen, die Einsicht in die soziale Ungleichheit von Krankheit und Tod und die Prävention chronischer Erkrankungen, um nur einige wesentliche Stichwörter zu nennen, nach Konzepten, die mit dem biomedizinischen Modell allein und ausschließlich nicht zu bewältigen sind. Eine auf individuelle Ressourcenstärkung, Stärkung von Selbst-hilfepotentialen, auf Verbesserung individueller sozialer Bedingungen und auf andere sozialkompensatorisch wirkende Vorgehensweisen zielende Soziale Arbeit ist für die Bewältigung der gesundheitlichen und sozialen Herausforderungen unabdingbar. Es bleibt unverständlich, warum der auf die Öffentliche Gesundheit verpflichtete ÖGD der Sozialen Arbeit keinen größeren Raum bietet. Hinzu kommt, dass das im ÖGD unstrittig als Aufgabe definierte Konzept der Gesundheitsförderung im Kern mit der Sozialen Arbeit zusammenfällt:

  1. Gesundheitsförderung umfasst die gesamte Bevölkerung und nicht ausschließlich spezifische Risikogruppen.
  2. Gesundheitsförderung beabsichtigt, Bedingungen und Ursachen von Krankheiten zu beeinflussen.
  3. Gesundheitsförderung umfasst unterschiedliche, sich ergänzende Maßnahmen oder Ansätze.
  4. Gesundheitsförderung zielt auf Partizipation.
  5. Gesundheitsförderung ist keine medizinische Dienstleistung, sondern eine Aufgabe im Gesundheits- und Sozialbereich.

2 Struktur und Wandel

Das zweite Kapitel hat die Überschrift "Strukturbezogene Merkmale und institutioneller Wandel des öffentlichen Gesundheitsdienstes". Ausgangspunkt für das Projekt der Gesundheitsförderung im ÖGD ist für Rainer Steen die politische Willenserklärung der Gesundheitsministerkonferenz von 1991; er spricht sogar von einem Paradigmenwechsel hin zum Projekt der Gesundheitsförderung, der dort stattgefunden habe. Doch die Wirklichkeit sieht anders aus: Gesundheitsämter bleiben in Aufgabenwahrnehmung, Ausstattung mit Personal etc. im Ländervergleich und regional sehr unterschiedlich, und die Realisierung des Projektes der Gesundheitsförderung bleibt insgesamt randständig - trotz des "Gesunden-Städte-Netzwerkes" und der Einrichtung von Gesundheitshäusern. In der kommunalen Gesundheitspolitik wird der Ansatz der Gesundheitsförderung eben nicht überdurchschnittlich gefördert und strukturell hoch gewichtet, obwohl die -wenn auch schwache und chronisch unterfinanzierte - dritte Säule des Gesundheitswesens, eben der ÖGD, beste Voraussetzungen für eine sich an der Gesundheitsförderung orientierende aktive kommunale Gesundheitspolitik hätte: Keine Partikularinteressen vertretend und als Fachbehörde mit einer gesundheitspolitischen Koordinations- und Steuerungsfunktion ausgestattet, hat er objektiv eigentlich beste Voraussetzungen, bei der Kooperation aller am Gesundheitswesen Beteiligten eine auf das Gemeinwohl zielende Rolle zu spielen.

Eine in diesem Zusammenhang von Rainer Steen geleistete Analyse der tatsächlich gegenwärtigen Organisationsstrukturen des ÖGD macht Hoffnung, insofern sich zwar überall die traditionellen Aufgabenfelder wiederfinden, aber ebenso flächendeckend das Projekt der Gesundheitsförderung.

Wird es angesichts der tatsächlichen Gewichtung der klassischen Aufgaben und Rollen des Gesundheitsamtes (Verwaltung - Aufsicht / Kontrolle - Anordnung / Symptom - individuelles Risiko) gelingen können, die neuen Aufgaben und Rollen (Ursachen - Lebenswelt - primärpräventiv orientiert / Innovation, Beratung, Partizipation) und damit ein auf Gesundheitsförderung  zielendes Handlungskonzept insgesamt durchzusetzen? Diese Frage ist auch deswegen so zentral, weil mit ihrer Beantwortung auch die Rolle der Sozialen Arbeit im ÖGD steht und fällt. Soziale Arbeit im ÖGD ist umso zukunftsfähiger, je mehr sich die tatsächliche Arbeit der Behörden dem Projekt der Gesundheitsförderung öffnet.

3 Zielgruppen und Grundzüge

Im dritten "Zielgruppen und Grundzüge Sozialer Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst" thematisierenden Kapitel beschreibt Rainer Steen u. a. vier Handlungsdimensionen Sozialer Arbeit, die zugleich das Methodenrepertoire des Berufsbildes spiegeln:

  1. Einzelfallhilfe, Beratung, Case-Management (Beratung psychisch Kranker, Behindertenberatung, Schwangerschaftskonfliktberatung)
  2. Methoden der Sozialen Gruppenarbeit (z. B. Selbsthilfeförderung, Maßnahmen der Prävention)
  3. Aufgaben des Sozialmanagements (z. B. Koordinierung in der Psychiatrie, Moderationstätigkeit der interkulturellen Gesundheitsvorsorge)
  4. Handlungsauftrag Gesundheitsförderung (z. B. Aspekte der Netzwerkarbeit, Prozessmoderation in gesellschaftlichen Settings wie Stadtteil - Schule - Kita , Organisationsberatung)

Mit steigender Komplexität der Sozialen Arbeit nimmt - so die Beobachtung - der tatsächliche Anteil von Fachkräften in der Sozialarbeit ab; im komplexen und zugleich zukunftsfähigen Bereich der Gesundheitsförderung ist die geringste Präsenz zu konstatieren.

Bei der folgenden Beschreibung ausgewählter Arbeitsbereiche des ÖGD - AIDS-Beratung und Sexualpädagogik / Suchtberatung und Suchtprävention / Schwangerschaftskonfliktberatung / Sozialpsychiatrischer Dienst / Sozialmedizinische Hilfen und Sozialdienst / Migration und interkulturelle Gesundheitsförderung sowie Gesundheitsförderung und Prävention - betont Rainer Steen jeweils den erweiterten Handlungsspielraum der Sozialen Arbeit und die Übergänge in Richtung Methodenvielfalt sowie die gesundheitspolitische Verantwortung im Sinne einer bevölkerungsorientierten Gesundheitsdienstleistung. Steen plädiert letztendlich für eine "systemisch verstandene und ressourcenorientierte Problembearbeitung", die die dominante und notwendige "Feuerwehr- und Krisenfunktion" des ÖGD zurückdrängen sollte. (S.62 )

Gelungen ist auch der Exkurs zum Adressaten "sozial Benachteiligte". Allzu oft wird diese Zielgruppe im ÖGD abstrakt genannt, ohne doch vorher z. B. durch Gesundheitsberichterstattung und Expertenkontakt deren spezifische Lebenswelt in ihren verschiedenen Dimensionen genau bestimmt zu haben, damit spezifiziert und bedarfsgerecht und insbesondere gemeinsam mit dem Beteiligten ein Konzept der Förderung und Hilfe erarbeitet und umgesetzt werden kann.

4 Recht und Politik

"Rechtliche und politische Aspekte" beleuchtet - relativ kurz und knapp - das vierte Kapitel. Im Kontrast zu allgemeinpolitischen Erklärungen, die der Prävention und Gesundheitsförderung Vorrang einräumen, ist in der Realität deren Umsetzung deutlich erschwert: Die ökonomischen Einflüsse der Haushalte und die unterschiedlichen parteipolitischen Entscheidungsstrukturen auf bundes-, landes- und kommunalpolitischer Ebene wirken insgesamt in einer Weise auf den ÖGD ein, dass längerfristig angelegte Konzepte wie das der Gesundheitsförderung kaum ernsthaft umzusetzen sind. "Vor diesem Hintergrund haben es Aufgabenzuschreibungen schwer, die Prävention und Gesundheitsförderung in den Vordergrund stellen und damit auch den Stellenwert Sozialer Arbeit im ÖGD betonen wollen". (S. 70). Dabei hilft es wenig, dass die Gesetzgeber Prävention und Gesundheitsförderung klar und eindeutig als Schwerpunkt- und Pflichtaufgabe des ÖGD definiert haben.

5 Strategien und Handlungskompetenzen

In dem folgenden, mit "Strategien und Handlungskompetenzen"überschriebenen fünften Kapitel wird einleitend ein Begriff Sozialer Arbeit vorgestellt, der in seiner Anwendung auf den Gesundheitsbereich leistungsstark ist und überzeugt. Soziale Arbeit betont die soziale Dimension von Gesundheit und Krankheit, versteht den Menschen als soziales Wesen, ist netzwerk- bzw. familienorientiert, arbeitet multidisziplinär, vermittelt vor allem Formen sozialer Unterstützung, fördert Selbsthilfe- und Selbstheilungspotentiale, besticht durch konzeptionelle und personale Offenheit und versteht das eigene Arbeitsfeld als interdisziplinär und multiprofessionell. Kurz und gut: Soziale Arbeit als Handlungswissenschaft und der ÖGD als Berufswelt passen zusammen.

Aber obgleich die gesundheitlichen und sozialen Herausforderungen und Problemlagen in den vergangenen Jahrzehnten bis zur Gegenwart an den ÖGD Anforderungen gestellt haben und stellen, die der Sozialen Arbeit bzw. der Sozialarbeitswissenschaft entgegenkommen und für die sie Handlungsmodelle enthält, bleibt das Ausmaß der Dienstleistung Soziale Arbeit im ÖGD relativ gering; Rainer Steen liefert dafür eine Menge aufschlussreicher und ernüchternder Daten.

Die medizinische Sichtweise herrscht im ÖGD eben vor und modelliert Aufgabenbestimmung und Aufgabenerledigung. Das zeigt auch das Beispiel der Prävention, die einfach als Sekundärprävention definiert wird: "Sie setzt das unverkennbare Risiko oder den manifesten Gesundheitsverlust voraus  … und ihr Handlungsauftrag scheint nur denkbar im Hinblick auf das drohende Endstadium, der biomedizinisch zu diagnostizierenden individuellen Störung." (S. 81)

Die viel zitierte und offiziell auf allen politischen Ebenen bis hin zur Kommunalpolitik programmatisch verankerte Gesundheitsförderung ist es, mit der auf die gesundheitlichen und sozialen Herausforderungen adäquat geantwortet werden kann und der der Sozialen Arbeit große Chancen bietet. Gesundheitsförderung legt den Akzent auf individuelle Selbstbestimmung, auf Selbständigkeit und Selbsthilfe, Partizipation und politische Einflussnahme und schließt unter den Bedingungen sozialer Ungleichheit und kultureller Vielfalt vor allem auch das Ziel der Chancen- und Rechtsgleichheit als Gesundheitsfaktor ein.

"Für das Aufgabenfeld Sozialer Arbeit im ÖGD bietet eine "Leitdisziplin Gesundheitsförderung" hingegen attraktive Ansatzpunkte, die aus dem theoretischen und wissenschaftlichem Selbstverständnis, dem konzeptionellen "Fundus" und dem Methodenrepertoire Sozialer Arbeit ohne Reibungsverluste ableitbar sind. ²(S. 96) Favorisiert Gesundheitsförderung u. a. doch interdisziplinäre Konzepte der Kooperation und Vernetzung, das Konzept der Salutogenese, Methoden des Empowerments, den Setting-Ansatz und Methoden der gesundheitsorientierten Gemeinwesenarbeit und Handlungsziele, die über das medizinische Versorgungssystem hinausgehen und einen multidisziplinären Zugang über viele Politikfelder hinweg verlangen.

Beispielhaft werden die Arbeitsansätze der Gesundheitsförderung in ihrer Mehrdimensionalität und Reichweite präzisiert: Individuum, Gruppen und Gemeinschaftsaktionen, Organisation und Institutionen, Bezug zur Lebenswelt und Kooperation, Politik und Lobbyarbeit, Salutogenese und Setting-Ansatz in einer auf sich selbst bezogenen "lernende Organisation" sind zentrale Stichwörter eines strategischen Ansatzes, der der bevölkerungsorientierten Aufgabe der kommunalen Gesundheitspolitik entspricht.

6 und 7 Ethik und Geschichte

An dieser Stelle folgen noch zwei weitere, relativ kurz gehaltene Kapitel über "Ethische Aspekte" und über die "Geschichte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes: von Armenpflege bis New Public Health". Beide Kapitel sind durchaus lesenswert und informativ, müssen aber insofern nicht referiert werden, als sie zu den insgesamt verfolgten Gedanken - und Argumentationsgang wenig beitragen, der Sozialen Arbeit im ÖGD einen angemessen Raum zu geben.

8 Anspruch und Wirklichkeit

Wie sieht es nun mit dem "Anspruch und Wirklichkeit Sozialer Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst" aus? Das achte Kapitel führt die bisherigen Argumentationslinien zusammen und konstatiert zusammenfassend: Das salutogenetisch abgeleitete Gesundheitsparadigma mit dem Konzept der Gesundheitsförderung hat im ÖGD das vorherrschende pathogenetisch zu begründende Krankheitsparadigma nicht wirklich in Frage gestellt; dementsprechend bleibt Soziale Arbeit als Praxis der Gesundheitsförderung in der Randständigkeit und auf "models of good practice" und einige hoffnungsvolle Bausteine beschränkt. Ob - wie Rainer Steen schreibt - der ÖGD im Wandel begriffen ist, muss allerdings bezweifelt werden, wenn dieser Wandel zum besseren Tun seit einem Vierteljahrhundert konstatiert wird, ohne wirklich stattzufinden.

Der ÖGD ist fest in der Hand der Medizinalbeamten, für die Gesundheitsförderung bis heute zumeist nichts anderes ist als eine Variante unspezifischer allgemeiner Prävention und ein Zugeständnis an den Zeitgeist, aber bei weiten keine handlungsführende und gestaltende Leitdisziplin; Besitzstandwahrung gelingt mit der Gesundheitsförderung eben besser als ohne sie.

Gibt es Hoffnung? Steen sieht in seinen abschließenden Thesen nicht so schwarz wie der Rezensent, wenn er der Sozialen Arbeit im ÖGD z. B. bei der Koordinations- und Vernetzungstätigkeit, in der Entwicklung von Setting-Strukturen, in der Entwicklung von multiprofessionellen und intersektoralen Bündnissen im Verein mit anderen Disziplinen der Gesundheitswissenschaften gleichwohl eine Zukunft im ÖGD gibt.

Fazit

Die Chancen und Grenzen der Sozialen Arbeit im ÖGD sind bisher nicht in einer so systematischen und gründlichen Untersuchung dargestellt worden. Dafür gebührt  Rainer Steen ein großes Dankeschön. Dem Autor gelingt es, den Begriff der Gesundheitsförderung von anderen Begriffen wie Prävention, Gesundheitserziehung etc. abzusetzen und seine Qualität als Leitbegriff herauszuarbeiten. Ob die Verbindung dieses Leitbegriffes mit der Sozialen Arbeit allerdings so eng ist, wie der Autor es sieht, steht zur Debatte. Jedenfalls sprengt der Begriff die Oberhoheit der Medizin im Öffentlichen Gesundheitsdienst in der Theorie, wenn auch nicht in der Praxis. Wenn aber die Praxis des ÖGD so resistent gegen Veränderungen ist wie im letzten Vierteljahrhundert, so könnte es doch sein, dass die Gesundheitsförderung eher eine Ideologie für den ÖGD ist als ein Ernst zu nehmender theoretischer Ansatz.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 21.03.2006 zu: Rainer Steen: Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst. UTB (Stuttgart) 2005. ISBN 978-3-8252-2654-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/2320.php, Datum des Zugriffs 06.07.2020.


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ISSN 2190-9245

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