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Rudolf Klein, Gunther Schmidt: Alkoholabhängigkeit

Cover Rudolf Klein, Gunther Schmidt: Alkoholabhängigkeit. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2017. 224 Seiten. ISBN 978-3-8497-0208-3. D: 24,95 EUR, A: 25,70 EUR.

Störungen systemisch behandeln, 10.
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Thema

Die Autoren sehen in der derzeitigen üblichen finanziellen Regelung der Behandlung der Alkoholabhängigkeit durch die Krankenkassen und Rentenversicherer einen Rahmen, der das therapeutische Vorgehen und damit auch die Entwicklungsmöglichkeiten der Klienten einschränkt. Rudolf Klein und Gunther Schmidt empfehlen daher ergänzende erprobte Interventionen im Hinblick auf die therapeutischen Ziele und Behandlungsmethoden. Den herkömmlichen und gängigen Methoden stellen sie systemische und hypnosystemische Ansätze in der ambulanten und stationären Behandlung gegenüber.

Autoren

Dr. phil. Rudolf Klein studierte Sozialpädagogik und arbeitete langjährig als Gruppentherapeut in einer Klinik für Alkohol- und Medikamentenabhängige und als Mitarbeiter einer ambulanten psychosozialen Beratungs- und Behandlungsstelle mit dem Schwerpunkt Sucht. Seit 2004 ist er tätig in freier Praxis, als Lehrtherapeut und als lehrender Supervisor an verschiedenen Instituten und zudem als Gastdozent in Luxemburg, Österreich, Polen, Russland, Schweiz und der Ukraine tätig.

Dr. med. Gunther Schmidt ist Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Mitbegründer des Heidelberger Instituts für systemische Forschung und Beratung, der Internationalen Gesellschaft für Systemische Therapie (IGST), des Helm-Stierlin-Instituts in Heidelberg und des Deutschen Bundesverbands Coaching (DBVC). Gunther Schmidt arbeitet zudem als Ärztlicher Direktor der sysTelios Privatklinik für Psychotherapie und psychosomatische Gesundheitsentwicklung sowie als Leiter des Milton-Erickson-Instituts Heidelberg.

Entstehungshintergrund

Das Buch erscheint in der Reihe „Störungen systemisch behandeln“ des Carl Auer Verlages. Die Anerkennung der systemischen Therapie als wissenschaftliches Heilverfahrens und der Antrag auf sozialrechtliche Anerkennung bringen es mit sich, das sich auch systemisch arbeitende Therapeuten zunehmend mit störungsspezifischen Konzepten und erforderlichen Diagnosenerstellungen arrangieren. In den Büchern dieser Reihe wird Therapeutinnen und Therapeuten das große Spektrum theoretisch fundierter und praktikabler systemischer Lösungen für einzelne Störungen zugänglich gemacht.

Aufbau

Nach dem Vorwort der Herausgeber und der Autoren gliedert sich das Buch in neun Kapitel. Einführend wird eine kurze (diagnostische) Übersicht über den schädlichen Gebrauch und die Abhängigkeit von Alkohol gegeben und klassische Konzepte der Alkoholabhängigkeit der früheren Systemtherapie vorgestellt. Ab dem vierten Kapitel beschäftigen sich die Autoren mit der Analyse des Störungsbildes aus Sicht der modernen Systemtherapie. Im Anschluss werden ausführlich die ambulante Therapie und die stationäre Therapie als Übergangsritual konzipiert. Im achten Kapitel werden zusätzliche methodische Vorgehensweise vorgestellt. Das Buch schließt mit einem kurzen Kapitel über die Evaluation und mit einem Literaturverzeichnis.

Inhalt

Das erste Kapitel über den „schädlichen Gebrauch und die Abhängigkeit von Alkohol“ beginnt mit einleitenden Vorbemerkungen und einer Übersicht über die Diagnosenerstellung nach dem ICD-10 und nachanderen Verfahren.

Betont wird, dass mit einer Diagnosestellung eine „Realität“ konstruiert wird, der implizit eine linear kausale Erklärung zugeschrieben wird. Klein und Schmidt verweisen darauf, dass die Symptomatik an sich unsichtbar und verborgen bleibt, da kein Therapeut anwesend ist, wenn die Patienten Alkohol trinken. Insofern würden sich Diagnosen, speziell im Suchtbereich, vielfach nur auf Aussagen der Patienten über ihr eigenes Verhalten beziehen. Die Rückschlüsse der Therapeuten seien somit von der Bereitschaft ihrer Patienten abhängig offen über ihre vergangenen Erfahrungen zu erzählen, wobei die Bereitschaft wiederum entscheidend von der Beziehungs- und Interaktionsgestaltung des Therapiekontextes abhängig ist.

Betont wird, dass bei einer genaueren Prüfung der ICD Kriterien einer Abhängigkeit deutlich wird, wie schwierig es oftmals ist, die Symptome zu operationalisieren. Die Begriffe Sucht, Missbrauch und Abhängigkeit seien daher nicht trennscharf und deshalb „dann, unzweckmäßig“. Näher ausgeführt wird dies unter anderem (im Kapitel 1.5 Screening-Verfahren) am Beispiel des Cage-Test, in dem bereits, wenn zwei von vier Fragen mit Ja beantwortet werden, eine Wahrscheinlichkeit für einen Alkoholmissbrauch oder eine Alkoholabhängigkeit attestiert wird.

Zu Recht betonen die Autoren, dass erst eine „passende“ Diagnose die Eintrittskarte in einen institutionellen Rahmen und dessen Finanzierung, hier der professionellen Unterstützung zur Behandlung einer psychischen Problematik, ermöglicht (S. 13). Abschließend wird im Kapitel 1.8 „Epidemiologie und Prävalenz“ auf die Bedeutung des Problems der sogenannten Co-Abhängigkeit verwiesen. Thematisiert wird zudem die relativ geringe Inanspruchnahme institutionalisierter Hilfsangebote und es wird gefolgert, dass diese Diskrepanz auf das Fehlen passgenaue Behandlungsangebote und -strukturen für die jeweiligen Zielgruppen verweist.

Im zweiten Kapitel „Klassische Konzepte zur Alkoholabhängigkeit“ werden psychoanalytische, verhaltenstherapeutische und traditionelle medizinische Behandlungsansätze zusammengefasst.

Psychoanalytische Ansätze beschreiben für die Autoren die Abhängigkeit als ein Symptom einer seelischen Störung, bei der soziale Zusammenhänge nur am Rande thematisiert werden. In der Behandlung stehen die biografische Aufarbeitung struktureller Störungen und die Konfliktpathologie im Vordergrund. Die Erreichung einer Abstinenz ist hier ein Zwischenschritt auf dem Weg zur Bearbeitung der darunterliegenden Problematik. Verhaltenstherapeutische Ansätze (modernerer Prägung) verstehen Alkoholabhängigkeit als eine komplexe Störung, bei der viele biopsychosoziale Wirkfaktoren bedeutsam sind. In der Behandlung zielen interpersonelle Trainings insbesondere darauf ab, bei den Klienten Entwicklungen einer größeren Selbstsicherheit zu fördern. In den traditionellen medizinischen Behandlungsansätzen dominiert für Klein und Schmidt ein multiprofessioneller und multimethodischer Ansatz, der insbesondere die Möglichkeiten einer Behandlungskette nutzt. Ziel dieser Rehabilitationsbemühungen ist meistens die lebenslange Suchtmittelfreiheit, die bereits vor Behandlungsbeginn nachgewiesen werden muss. Damit dürfte, so die Autoren (S. 37), die Alkoholabhängigkeit das einzige psychische Störungsbild sein, bei dem das Ziel bereits feststeht, bevor die Therapie begonnen hat.

Im dritten Kapitel „Alkoholabhängigkeit im Lichte der früheren Systemtherapie“ fassen die Autoren frühe systemische Modelle im Kontext der Kybernetik erster Ordnung zusammen. Im Mittelpunkt dieser Modelle stehen die Verknüpfungen zwischen der trinkenden Person und ihren Familienangehörigen, die auch als sogenannte Suchtfamilie untersucht wurden. So wurde beispielhaft das Symptom der Sucht M. D. Stanton und T. C. Todd (Kapitel 3.3) als Indikator eines allgemeinen Familienproblems beschrieben und daher die Familie regelhaft in die Behandlung einbezogen. Verschiedene Autoren im Kontext der frühen systemischen Modelle stellten typische Konstellationen von „Alkoholikerfamilien“ vor. Typisch für diese Modelle war, dass die Suchtproblematik als Versuch eines Familienmitgliedes interpretiert wurde, die Familie vor dem Trauma, dem Verlust oder zum Beispiel der unbewältigten Trauer zu schützen. Klein und Schmidt kritisieren an diesen systemischen Modellen, dass in der Regel das System Familie fokussiert wurde und nicht die im Einzelfall unterschiedlich zu definierende Behandlungseinheit. Zudem leben nicht alle Menschen in familiären Bezügen, sondern in anderen Systemen, die nicht im Mittelpunkt des Interesses der Behandler standen.

Die Autoren schließen dieses Kapitel mit der Anmerkung, dass es gute Gründe gibt sich von der Idee zu verabschieden, Therapeuten verfügten über einen „objektiv wahren“ Blick auf die Familie und könnten einseitig komplexe systemische Dynamik verändern.

Im vierten Kapitel „Alkoholabhängigkeit im Lichte der modernen Systemtherapie“ werden zunächst Grundlagen der Kybernetik zweiter Ordnung referiert, in der die Beobachtung im Mittelpunkt steht und biopsychosoziale Systeme und deren strukturellen Wechselwirkungen (strukturelle Kopplungen) analysiert werden. Der Vorgang des Beobachtens stellt hier immer einen aktiven und interpretierenden Prozess dar (S. 54), in der Probleme bzw. „Störungen“ nicht mehr als „objektiv gegeben“ angesehen werden und daher therapeutisch relevante Bewertungen immer auch vor dem Hintergrund des historisch-kulturellen und ökonomischen Kontextes verstanden werden müssen.

Im folgenden Kapitel 4.2 „Wie kommen Alkoholprobleme in die Welt?“ beschäftigen sich die Autoren nochmals mit der Konstruktion einer Alkoholproblematik, in der durch Beobachtung und Selbstbeobachtung jeweils Unterschiede gemacht werden. Eine wichtige Voraussetzung für diese Unterschiedsbildung ist, dass das Problem überhaupt beobachtet wird und dass jemand anderes von der Existenz dieses Problems weiß. Somit ist eine Abhängigkeit nie ein objektives Phänomen, vielmehr ist diese abhängig davon, wer was wie wann wie oft mit wem und unter welchen kulturellen Bedingungen beurteilt oder eben nicht (S. 59). Die jeweilige Problembewertung führt zur Konstruktion eines Problemsystems mit speziellen Kommunikations- und Interaktionsmustern.

Im Kapitel 4.3 „Die Folgen für das Phänomen der Alkoholabhängigkeit“ sehen Klein und Schmidt zusammenfassend als eine der gravierendsten Folgen der modernen Systemtheorie, die zur Infragestellung des herkömmlichen Krankheits- und Störungsbegriffs. Dies führt in Bezugnahme auf Ludewig zur einem Therapeutendilemma, welches lautet: „handele wirksam, ohne im Voraus zu wissen, wie und was dein Handeln auslösen wird“ (Klein und Schmidt S. 66). Gestützt würde diese Aussage durch Untersuchungen, nach denen Veränderungen nur zu einem sehr geringen Teil auf speziellen Interventionen beruhen.

Im fünften Kapitel wird „Das Störungsbild aus Sicht der modernen Systemtherapie“ fokussiert. Zunächst wird im Unterkapitel 5.1 „Autonome Systeme und die Selbstorganisation“ süchtiges Verhalten allgemein als Ergebnis des Zusammenspiels zwischen dem Wirkstoff und den psychischen, biologischen und sozialen Ebenen eines Menschen konzipiert, wobei es sich bei einer Alkoholabhängigkeit um ein Selbstregulierungsmanagement handelt, welches das Ziel hat, unangenehme Einflüsse erträglicher zu machen bzw. angenehme Zustände noch angenehmer zu gestalten. So präsentiere sich die Alkoholabhängigkeit als ein Ensemble chronifizierter Lösungsversuche (S. 72).

Im Kapitel 5.2 „Ritualtheoretische Hypothesen und existenzielle Dimensionen“ wird auf die Bedeutung von Ritualen beim Trinken von Alkohol und damit möglicherweise der Herausbildung von einer Abhängigkeit verwiesen. Im folgenden Kapitel werden diese Erkenntnisse mit der Biografie verknüpft. Im dann folgenden Unterkapitel (5.4 „Zwei Musterbeschreibungen“) werden sogenannte Schwellenprobleme und Grenzprobleme erörtert, wobei in der Regel Familienangehörigen aktiv bei der Aufrechterhaltung und Entstehung dieser Muster beteiligt sind. Das Kapitel 5.5 „Prinzipielle therapeutische Haltungen und Fokussierungen“ stellt anschließend die Veränderung des Trinkverhaltens in den Kontext der zu bewältigenden Lebensaufgaben. Ziel sei es mit dem Klienten Dialoge zu führen, die sie neugierig auf sich selbst und ihr Verhalten machen, um so einen Reflexionsraum zu eröffnen, in dem Menschen sich dem wieder den Herausforderungen des Lebens stellen und abwägen, ob und, wenn ja, auf welche Art der Mut zur Veränderung riskiert werden kann. Anschließend werden (Kapitel 5.6 „Spezifische Haltungen und Fokussierungen“) Anmerkungen auf einer hypnose- systemischen Perspektive angefügt.

Im sechsten Kapitel wird die ambulante Therapie als Übergangsritual in drei Phasen des Wandels beschrieben. In der ersten Phase findet die Reflexion des Trinkverhaltens statt. Dies beinhaltet die Enttabuisierung mehrdeutiger Therapieziele, um anders wie meinst in der klassischen Suchtkrankenhilfe, den Kostenträgern gegenüber nur das Ziel des Abstinent Werdens in den Mittelpunkt zu stellen. Die Autoren akzeptieren so nicht nur das Ziel des abstinenten Verhaltens (von Suchtmitteln), sondern auch das „weniger trinken“, das „sozial verträglich trinken“ oder ein „kontrolliertes Trinken“. Ziel sei zu erkennen, welches der Ziele für den Klienten attraktiv ist, für welche sie bereit sind sich zu engagieren, und um dann zu prüfen, ob die gewählten Ziele erreichbar sind. Dies sei jedoch eine Frage von Versuch und Irrtum.

Innerhalb dieses Kapitels werden weitere zentrale alltägliche Themen der Suchtkrankenhilfe thematisiert, u.a. die Beobachtung des eigenen Trinkverhaltens, Hilfen zur Unterbrechung der Trinkmuster und der Umgang mit sogenannten Rückfällen. Thematisiert wird zudem der für die Suchtkrankenhilfe typische Zwangskontext, in dem eine Behandlung stattfindet. Gewarnt wird davor in der Therapie zu kontrollieren, zum Beispiel durch Blutuntersuchungen, Atemluftkontrollen oder Drogenscreenings (die noch häufiger im stationären Kontext als im ambulanten Rahmen durchgeführt werden). Kontrolle könne, so die Autoren nur dann gewünschte Effekte erzielen, wenn die Klienten die Kontrollmechanismen für ihre eigenen Zielvorstellungen nutzen können. Kontrollen hingegen gegen die Zielvorstellung des Klienten, egal, ob offen oder heimlich, bewusst oder unbewusst, würden ins Leere laufen (S. 119).

In der zweiten ambulanten Therapiephase steht die Erörterung der biografischen Lebenserfahrungen im Mittelpunkt der Gespräche, indem gegenwärtige Themen mit biografischen Erfahrungen verknüpft werden. Diskutiert werden hier hilfreiche Strategien wie zum Beispiel die Fokussierung von Resilienzen oder die Arbeit mit Ego-States.

Die dritte Phase der Behandlung beschäftigt sich mit der Bedeutung relevanter Beziehungen, wobei hier in einem Fallbeispiel explizit die Beziehung zur Partnerin und zu den Kindern thematisiert werden.

Das siebte Kapitel beschäftigt sich mit der stationären Therapie als Übergangsritual, auch hier unter anderen mit der Erörterung der Durchführung einer stationären Behandlung ohne obligatorisches Abstinenzziel (Kapitel 7.3). Für die Klienten gilt hier außerhalb des Klinikgeländes das Prinzip der Selbstverantwortung. Dies geht so weit, (S. 162), das dem Klienten empfohlen werden kann, auch mit dem Alkoholkonsum zu experimentieren, um zu prüfen, was dies in ihm auslöst damit, diese wichtigen Erfahrungen wieder in die Therapie eingebracht werden können.

Anschaulich stellen die Autoren da, wie eine wertschätzende, ressourcenorientierte Kommunikation auch in einer Klinik möglich ist. In einem kleinen Beispiel aus der Gruppentherapie soll dies erläutert werden. Nachdem ein neuer Teilnehmer in der Gruppe willkommen geheißen wurde und sich kurz vorgestellt hat, werden die anderen Gruppenmitglieder gebeten dem neuen Gruppenmitglied Rückmeldungen zu geben, wie sie diesen erleben, allerdings nur mit dem Fokus (S. 178): „Wenn ich dich anschaue, entsteht in mir spontan der Eindruck, du kannst zu unserer gemeinsamen Zusammenarbeit hier sicher in wertvoller, bereichernder, kompetenter Weise die Qualitäten XY beitragen….“ Die Klienten werden so als die obersten Autoritäten dafür gesehen, ob therapeutische Interventionen sinnvoll und hilfreich wirken. Im Anschluss diskutieren die Autoren zudem nochmals den Umgang mit „Rückfällen“.

Ergänzend werden jeweils kurz im achten Kapitel zusätzliche methodische Vorgehensweisen.

Im neunten Kapitel werden Anmerkungen über die Evaluation angefügt. Referiert wird, dass einige Evaluationsstudien zum Einsatz der systemischen Therapie bei Alkoholismus vorliegen die die Wirksamkeit dieser Behandlungsform aufzeigen. Das Buch schließt mit einem Literaturverzeichnis und biografischen Angaben über die Autoren.

Diskussion

Theoretisch fundiert und praxisnah werden vielfältige Problematiken in der Behandlung einer Alkoholabhängigkeit diskutiert. Die Autoren plädieren engagiert dafür, dem Klienten Wahlmöglichkeiten bei seinen jeweiligen Zielen zu öffnen. (Dies hätte ich mir auch in meiner früheren Praxis in der Suchtkrankenhilfe gewünscht, in der bis heute noch sehr die Präferenz der Abstinenz betont wird.) Den Autoren gelingt es, in ihrem Buch eine wertschätzende Haltung in der Behandlung lebendig zu vermitteln. Hierzu tragen die Fallbeispiele bei. Mit diesem Buch leisten die Autoren einen bedeutsamen Beitrag zur weiteren Entwicklung eines systemischen Konzeptes in der Suchtkrankenhilfe. Für die Suchtkrankenhilfe geben sie so insgesamt einen wichtigen Anstoß, der hoffentlich seitens der Fachwelt aufgenommen wird.

Interessiert hätte mich zu lesen, welche Erfahrungen die Autoren mit ihrem Konzept in der Kommunikation mit traditionellen Suchtkrankenhelfern- und -therapeuten und Vertretern der Kostenträger machen. Hier wäre beispielsweise interessant gewesen zu erfahren, ob eine solche Behandlung nur dann möglich ist, wenn der Klient diese selber zahlt.

Verwiesen wird zu Beginn des Buches zu Recht bei der Erörterung des biopsychosozialen Ansatzes auf die Bedeutung verschiedener sozialer Systeme und Umweltfaktoren und somit auch auf die Bedeutung weiterer systemrelevanter Beziehungen. Leider gehen die Autoren in ihrem Buch im Gegensatz hierzu nur explizit auf die Bedeutung des familiären Systems und nicht auf die weiterer sozialer Systeme ein. Hierzu gehören, zum Beispiel bedeutsame Menschen in der Nachbarschaft, in der Arbeitswelt, beim Sport oder bei Jugendlichen zum Beispiel in den Peergroups. In so manchen Fällen, zum Beispiel bei alleinlebenden Klienten, sind diese Menschen die bedeutsamen Bezugspersonen und eben nicht die Familienangehörigen. Diese Beziehungen müssten in einem systemischen Konzept in der Beratung und Therapie ein größeres Gewicht erhalten. Manchmal sollten diese Personen auch in die Therapien bezogen werden.

Zudem wird die Bedeutung sozialer Faktoren wie z.B. Armut, Ungleichheit, schlechte Arbeitsbedingungen, Ungleichheit in der Behandlung von Gesundheitsstörungen und soziale Multiproblemlagen nicht explizit thematisiert. Ein komplexer systemischer Ansatz, der auch soziale und ökologische Faktoren einbezieht, könnte hier z.B. Bezug nehmen auf Hartmut Rosa und seine Erörterung der Entfremdung und dem damit einhergehenden Defizit an Resonanz.

Fazit

Die Autoren geben in ihrem anschaulichen und theoretisch fundierten Buch nicht nur einen sehr guten Überblick über traditionelle und aktuelle Hilfen und Konzepte in der Suchtkrankenarbeit, sondern stellen mit ihrem systemischen Ansatz bedeutsame konzeptionelle Entwicklungsmöglichkeiten vor. Hier ist insbesondere die wertschätzende Haltung gegenüber dem Klienten zu betonen, indem akzeptiert wird, dass dieser insbesondere seine Ziele selbst bestimmt. In der gesamten Behandlung wird der Klient nicht nur „behandelt“, sondern er wird als gleichwertiger Partner angesehen und in seinem Entwicklungsprozess wohlwollend unterstützt.

Für die systemische Perspektive in der Behandlung einer Alkoholabhängigkeit ist dieses Buch von Klein und Schmidt für mich ein Standardwerk. Den LeserInnen wird eine umfassende Darstellung geboten, sie erhalten eine fundierte Einführung in praxis- und ausbildungsrelevante Themen. Praktikern und Studierenden kann dieses Buch empfohlen werden.

Literatur

Rosa, Hartmut (2017): Resonanz. Eine Soziologie der Weltbeziehung. Suhrkamp, Berlin, 5.Aufl.


Rezensent
Dr. Jürgen Beushausen
Hochschule Emden Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit (LfbA), Supervisor, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
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Zitiervorschlag
Jürgen Beushausen. Rezension vom 29.09.2017 zu: Rudolf Klein, Gunther Schmidt: Alkoholabhängigkeit. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2017. ISBN 978-3-8497-0208-3. Störungen systemisch behandeln, 10. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23337.php, Datum des Zugriffs 23.10.2017.


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