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Brigitte Ruckstuhl, Elisabeth Ryter: Von der Seuchenpolizei zu Public Health

Cover Brigitte Ruckstuhl, Elisabeth Ryter: Von der Seuchenpolizei zu Public Health. Öffentliche Gesundheit in der Schweiz seit 1750. Chronos Verlag (Zürich) 2017. 343 Seiten. ISBN 978-3-0340-1388-8. 34,00 EUR, CH: 38,00 sFr.
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Autorinnen

Dr. Brigitte Ruckstuhl ist eine bekannte Schweizer Historikerin und Public Health-Expertin, insbesondere im Bereich der Gesundheitsförderung, in dem sie auch namhaft publiziert hat.

Elisabeth Ryter ist eine freischaffende Sozialwissenschaftlerin mit Schwerpunkten in Bildung, Frauengleichstellung und Soziales.

Thema

Ruckstuhl und Ryter haben eine sehr lesenswerte Geschichte des Schweizer Gesundheitswesens von seinen Anfängen Mitte des 18. Jahrhunderts bis in die Gegenwart vorgelegt. Meines Wissens ist es die erste historische Abhandlung für die Schweiz und in ihrem zeitlichen Umfang, ihrer thematischen Breite und ihrer materialreichen Genauigkeit wahrscheinlich sogar die erste Geschichte der Public Health im deutschsprachigen Raum.

Aufbau

Das Unternehmen ist eigentlich unmöglich, wie die Autorinnen einleitend feststellen, weil der Gegenstand nur schwer abgrenzbar ist und sich einer Materialfülle öffnet, die zu sehr selektiven Entscheidungen zwingt. Letztlich geht es um die retrospektive Konstruktion der Entstehung eines modernen gesellschaftlichen Funktionssystems, das sich heute, mehr als im achtzehnten Jahrhundert, in zwei zusammenhängende, aber nach vielen wissenschaftlichen und praktischen Gesichtspunkten klar getrennte Politikbereiche aufspaltet: Krankenversorgung und Gesundheitsförderung/Prävention. Nicht nur der historische Wandel des Krankheitsspektrums, sondern mehr noch der Wandel der wissenschaftlichen Konzepte von Gesundheit und Krankheit machen eine solche Rekonstruktion schwierig. Die Autorinnen tun das Naheliegende und unterstellen die Einheit eines Diskurses, der auf die eine oder andere Weise von der Sorge um die Gesundheit und das Überleben großer Bevölkerungsgruppen getragen war, und konstruieren die Kontinuität seiner Entwicklung über alle Brüche und Verzweigungen hinweg aus den politischen Aushandlungsprozessen und den jeweils herausragenden Beiträgen involvierter Personen. Folgerichtig steht eine Auswahl besonders wichtiger Personen – zumeist Männer – für die einzelnen Phasen und Entwicklungsschritte. Sie alle werden bildlich und mit einer Kurzbiografie in „ihren“ Kapiteln dargestellt.

Die Rekonstruktion des Schweizer Public Health Diskurses erfolgt in acht Kapiteln, die der Chronologie der Ereignisse eine inhaltliche, wenn man will, logische Erzählstruktur geben, die am Ende zeigen will, wie alles kam und wo wir heute stehen – ohne die historische Stringenz zu überfordern. Jedem dieser Kapitel ist eine Einleitung voran- und ein Fazit nachgestellt, wodurch das Buch auch für die Lehre taugt.

Das Buch ist reich bebildert und verfügt über einen hinreichend komplexen Anhang mit ergänzenden Anmerkungen, Literatur, Abbildverzeichnis und Namensregister.

Inhalt

Die Geschichte beginnt mit den Abgrenzungen der Europäischen Aufklärung gegenüber dem Ancien Regime. Krankheit wird ab Mitte des achtzehnten Jahrhunderts nicht mehr als gottgegeben hingenommen, sondern als Ergebnis menschlicher Handlungen und somit auch als durch ebensolche beeinflussbar deklariert. Das sich emanzipierende Bürgertum, für das Leistung, Sittlichkeit und Gesundheit Kernelemente einer neuen Lebensführung darstellen, mit der es sich vom Adel zu unterscheiden trachtet, erfindet zur Bekämpfung der wiederkehrenden Seuchen wie Cholera und Typhus die „Medizinalpolizey“. In der Schweiz führte das zu den ersten kantonalen Medizinalordnungen, die wie in anderen Ländern vor allem Reinlichkeits- und Maßhaltungsregeln beinhalteten und an Ärzte, Wundärzte und Heiler gerichtet waren, die als frühe Multiplikatoren fungieren sollten.

Im neunzehnten Jahrhundert nehmen die Probleme mit Seuchen durch Industrialisierung, Verstädterung und Verarmung so sehr zu, dass individuelle Hygiene und Maßhaltung nicht mehr genügen und staatliches Handeln weit über Medizinalordnungen hinaus notwendig wird. Das führt zu einer „Hygienerevolution“ im Städtebau (Wasserzuleitungen, Abwasserableitungen, offene Plätze und Lichthöfe) und zur Steigerung der Hygieneordnungen in den privaten Haushalten. Kunstdünger ermöglicht eine wesentliche Verbesserung der Ernährungslage. Das alles macht staatliche Regulatorien notwendig und führt gegen Ende des Jahrhunderts zur Ausdifferenzierung einer eigenen politischen Gesundheitsverwaltung. Da die Schweiz im neunzehnten Jahrhundert noch akademisch unterversorgt war, bezieht sie ihr Wissen vor allem durch Personen, die im Ausland studiert haben und dadurch sowohl französische als auch deutsche, österreichische, englische und skandinavische Modelle importierten. Am Ende scheint das der Schweiz zum Vorteil gereicht zu haben, zumindest im Sinne einer Belebung der Debatten, denn die Rivalitäten und Kriege zwischen den genannten Ländern haben auch wissenschaftlich immer wieder zu Abschottungen geführt, man denke an die nationalistisch aufgeladene Konkurrenz zwischen Koch und Pasteur.

Ein weiteres Spezifikum der Schweiz scheint bereits im neunzehnten Jahrhundert die Rolle der Zivilgesellschaft zu sein, die in Form von Frauenvereinen, Hygienevereinen, Ärzte- und Hebammenvereinen zu einer wichtigen Trägerin der aufkeimenden Gesundheitsbewegung und damit der Ausdifferenzierung eines Funktionssystems Gesundheit wird.

Interessant sind die um die Jahrhundertwende stark werdenden Differenzen, die im System zu heftigen Auseinandersetzungen führen – in der Schweiz wie überall – und die die weitere Entwicklung entscheiden. Da ist zunächst die Differenz von biologischen Noxen und sozialen Umgebungsfaktoren, die sich an der Tuberkulose paradigmatisch entfaltet. Man kennt zwar den Erreger, kann aber medizinisch noch nicht intervenieren (von der „Luftliegekur“ abgesehen) und weiß zugleich um den maßgeblichen Einfluss der sozialen Faktoren, vor allem der Armut, die allerdings ebenso wenig beeinflussbar scheint. Hier ist der Scheideweg, der auf der einen Seite zur Etablierung des Faches Sozialhygiene oder Hygiene- und Sozialmedizin, wie es anderswo heißt, führt und auf der anderen Seite den Siegeszug der Biomedizin und wieder eine Revolution einleitet, diesmal die „therapeutische“.

In der Folge zerfällt die Geschichte ab Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts in zwei Teile: Die medizinische Krankenversorgung vor allem in Spitälern, aber auch im niedergelassenen Bereich wird zur dominanten Aufgabenstellung des Systems und der Gesundheitspolitik, was sich ab den siebziger Jahren als „Kostenexplosion“ bemerkbar macht. Die sozialen Faktoren geraten demgegenüber ins Abseits, jedenfalls im Vergleich der finanziellen Aufwendungen, und erhalten erst durch die WHO und vor allem durch deren Ottawa Charta für Gesundheitsförderung von 1986 wieder eine stärkere politische Bedeutung. Als gesellschaftlichen Motor dieser Wiederbelebung nennen die Autorinnen die Drogenpolitik und den gesellschaftlichen Umgang mit HIV/Aids. Beide Probleme werden als Beispiele für eine gelungene Public Health Politik angeführt.

Dennoch geben die Autorinnen mit Blick auf das 21. Jahrhundert einen wenig optimistischen Ausblick. Die Medizin transformiert immer mehr Lebensbereiche in behandelbare Krankheiten und macht Kranke aus uns allen. Sie ist aber ein so wichtiger Wirtschaftsfaktor geworden, dass sie mit üblichen Mitteln nicht reguliert werden kann. Die Genetik bzw. Genomik stellen die Menschheit vor ethische Herausforderungen, zu deren Bewältigung ebenso die philosophischen wie die politischen Mittel fehlen.

Die Ideen und Konzepte der Gesundheitsförderung und der Gesundheit in allen Politikbereichen, immerhin die Kernideen der New Public Health, haben bislang keine wesentlichen Verbesserungen an den Arbeits- und Lebensbedingungen herbeigeführt. Stattdessen macht das „unternehmerische Selbst“ (Ulrich Bröckling) die Runde, das nun auch noch die präventiven Aufgaben eines Lebens in postmodernen Gesellschaften zu lösen hat, nämlich möglichst lange möglichst produktiv und möglichst gesund und anspruchslos zu leben. Die Verabschiedung eines Präventions- und Gesundheitsförderungsgesetzes für die Schweiz, das den Bund in eine Verantwortung rufen würde, wurde dagegen von der Lobby der Wirtschaft zweimal verhindert. Als Ergebnis zitieren die Autorinnen den Philosophen Axel Honneth, der es die „Paradoxie der Aufklärung“ nennt, dass das Streben nach Selbstbestimmung dazu geführt hat, dass die Menschen in einem immer dichter werdenden, von Experten kontrollierten Netz medizinischer Definitionen, Kontrollen und Leistungen leben und immer weiterreichende normative Vorgaben eine gesunde Lebensführung betreffend zu beachten haben. Das Recht auf Behandlung schuf eine Norm zum Behandeln-lassen. Aus Hilfen wurden Zwänge. Aus Ratschlägen Normen. Aus Selbstbestimmung Selbstzwang.

Diskussion und Fazit

Auch wenn man mit diesen Diagnosen nicht übereinstimmt, liest man das Buch mit großem Gewinn. Als Schweizerin oder Schweizer vor allem der vielen Details wegen, die die Herausbildung des Gesundheitssystems möglich gemacht haben, eines Gesundheitssystems, das nach allen mir bekannten Rankings zu den besten der Welt gehört. Da die Probleme in anderen europäischen Ländern die gleichen waren und sind – Seuchen, Hygiene, Armut, soziale Ungleichheit, Drogen, Aids, Kosten, Selbstverantwortung –, ist die historische Abhandlung auch außerhalb der Schweiz eine lohnende Lektüre. Als Nichtschweizer/in staunt man vielleicht am meisten über die Qualität und das demokratische und föderale Pouvoir, welche die politischen Aushandlungsprozesse in der Schweiz bereits im neunzehnten Jahrhundert kennzeichneten – weit mehr als das in manchen EU-Staaten heute der Fall ist.

Dem Befund, dass die New Public Health-Bewegung seit den neunziger Jahren zusehends an Elan verloren hat, ist leider zuzustimmen. Und sicher stimmt auch der Honneth'sche Paradoxievorwurf, dass es sich dabei um eine Selbstlähmung handelt, eine Autoimmunerkrankung sozusagen. Dennoch versteht man das tiefere Problem dieses Prozesses nur, wenn man das System in seine Umwelt zurückversetzt und nicht nur die Eigendynamiken beleuchtet, sondern eben auch seine Funktion und Leistung für andere Systeme und wiederum deren Anpassungen an diese Leistungen. Dabei stößt man u.a. auf die „erlernte Hilflosigkeit“ oder „erlernte Hilfsbedürftigkeit“ und den Gesundheitskonsumenten. Die Menschen betrachten Gesundheit als konsumierbares Gut, auch deshalb, weil das Public Health-System einschließlich Medizin und aller Dienste so gut funktioniert. Wenn die New Public Health dem als Alternative aber nur ein anderes nicht konkurrenzfähiges Produkt entgegensetzt, nämlich individuelle Entscheidungszumutungen und temperenzlerische Askesen, eben das alte Programm des achtzehnten Jahrhunderts, unterstützt durch Self-Tracking, darf nicht verwundern, dass die Kunden sich für die leichter konsumierbare und billigere Ware entscheiden, als da wären: medizinische, psychotherapeutische und sozialarbeiterische Therapien, Hilfestelllungen und Sozialprogramme, die im Wesentlichen von der Allgemeinheit bezahlt werden.

Fazit: Eine lohnende Lektüre, die durch den historischen Blick auch dazu auffordert, die gegenwärtigen Probleme aus einer gewissen Distanz zu betrachten.


Rezensent
PD Mag. Dr.phil. Wolfgang Dür
Privatdozent am Institut für Soziologie der Universität Wien
Soziologe und wissenschaftlicher Leiter des Wiener Instituts für Gesundheitsforschung; lehrt Medizin- und Gesundheitssoziologie an der Universität Wien und an der Medizinischen Universität Wien
Homepage www.gesundheitsforschung.wien
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Zitiervorschlag
Wolfgang Dür. Rezension vom 07.06.2018 zu: Brigitte Ruckstuhl, Elisabeth Ryter: Von der Seuchenpolizei zu Public Health. Öffentliche Gesundheit in der Schweiz seit 1750. Chronos Verlag (Zürich) 2017. ISBN 978-3-0340-1388-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23368.php, Datum des Zugriffs 25.06.2018.


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