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Meike Müller-Engelmann, Clara Dittmann: Posttraumatische Belastungsstörung

Cover Meike Müller-Engelmann, Clara Dittmann: Posttraumatische Belastungsstörung. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2017. ISBN 978-3-621-28522-3. 89,00 EUR.

Beltz Video-Learning, 2 DVDs.
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Thema und Entstehungshintergrund

Wie auch bei anderen Veröffentlichungen in dieser Reihe, ist auch diese DVD dafür konzipiert worden, in Seminaren im Rahmen der Psychotherapieausbildung zur Verdeutlichung des beschriebenen Vorgehens zum Einsatz zu kommen. In dieser Folge werden unterschiedliche Behandlungsansätze bei Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) dargestellt. Da es speziell bei diesem Störungsbild fast unmöglich ist, Therapievideos aus echten Sitzungen zu erhalten, macht die Umsetzung im Rahmen des Beltz Video Learnings besonders viel Sinn.

Autorinnen

Dr. Meike Müller-Engelmann ist Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie), mit Zusatzqualifikation in Psychotraumata (DeGPT). Sie ist stellvertretende Leiterin der Verhaltenstherapie-Ambulanz und wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie der Goethe-Universität Frankfurt am Main, mit Supervisorinnen- und Dozentinnentätigkeit im Bereich der Traumatherapie.

Clara Dittmann ist ebenfalls Psychologische Psychotherapeutin für Verhaltenstherapie und Administrative Leitung der Trauma-Ambulanz sowie wissenschaftliche Mitarbeiterin im Schwerpunkt Psychotrauma der Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie der Goethe-Universität Frankfurt und zudem niedergelassen in eigener Praxis mit Dozentinnentätigkeit im Bereich Stressmanagement.

Aufbau und Inhalt

Auf der DVD werden unterschiedliche evidenzbasierte Ansätze zur Behandlung der PTBS nach unterschiedlichen traumatischen Ereignissen (z.B. sexueller Missbrauch in der Kindheit, Überfall oder Lebensbedrohung auf der Flucht) dargestellt. Es wurden Interventionen aus folgenden Therapieverfahren zusammengestellt:

  • Kognitive Therapie der PTBS (Ehlers, 1999)
  • Cognitive Processing Therapy (Resick, Monson & Chard, 2016)
  • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro, 2013)
  • Narrative Expositionstherapie (Schauer, Neuner & Elbert, 2011)
  • Imagery Rescripting (Arntz & Weertmann, 1999)

zusätzlich werden Beispiele zum Umgang mit typischen Themen, mit denen TherapeutInnen im Rahmen der Behandlung der PTBS häufig konfrontiert sind, z.B. Dissoziationen und Reviktimisierung, vorgestellt.

Der inhaltliche Aufbau der DVD orientiert sich am leitlinienkonformen Aufbau einer Traumatherapie: Stabilisierung – Konfrontation – Integration. Konkret werden folgende Interventionen vorgestellt:

Interventionen zur Stabilisierung

Den Anfang macht eine Imaginationsübung, die eigentlich ein Standard in sämtlichen Formen der Traumatherapie ist, der „Sichere Ort“.

Achtsamkeitsbasierte Ansätze finden vor allem in den Verfahren der so genannten „Dritten Welle“ der Verhaltenstherapie ihre Anwendung. Auch in der Traumatherapie werden sie zunehmend häufiger eingesetzt, zum einen, um die KlientInnen im „Hier und Jetzt“ zu verankern und teilweise auch als Ersatz für anspruchsvolle Entspannungsübungen.

Da dissoziative Symptome häufig (wenn auch nicht zwingend) begleitend bei PTBS auftreten, werden hier sogenannte Dissoziationsstopptechniken vorgestellt. Viele derartige Interventionen wurden auch der Dialektisch-Behavioralen Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (DBT) nach Marsha Linehan entnommen. Hier werden sie als „Stresstoleranzskills“ erarbeitet.

Im Diskriminationstraining wird erlernt, wie mit belastenden Erinnerungen umgegangen werden kann. Es erfährt seinen Einsatz, wenn die betroffene Person in aktuell ungefährlichen Situationen an die traumatische Situation erinnert wird und durch sogenannte „Trigger“ unangenehme Gefühle, Gedanken oder Verhaltensweisen ausgelöst werden. Sie erlernt, bewusst die Unterschiede beider Situationen zu fokussieren.

Exploration des Traumas und Psychoedukation

Im ersten Fallbeispiel wird gezeigt, wie in der Narrativen Expositionstherapie (NET) mit dem Legen der Lebenslinie Erfahrungen chronologisch geordnet werden und bereits eine Vorauswahl für später zu bearbeitende Inhalte getroffen wird.

Es folgt die Exploration der PTBS-Symptome und Psychoedukation unter Bezugnahme auf einer Metapher. An einer Flipchart werden Symptome gesammelt und hieraus ein Störungsmodell entwickelt. Ergänzend werden mögliche Metaphern wie die „Schrankmetapher“ und den „Wasserball“, welche insbesondere auf die Aufrechterhaltung der Störung durch Verdrängung eingehen, vorgestellt.

Anhand der speziellen Psychoedukation nach der Cognitive Processing Therapy (CPT) wird gezeigt, wie traumabezogene dysfunktionale Bewertungen (Denkfallen) hinterfragt und dadurch sekundäre Gefühle wie Schuld und Scham verändert werden können.

Abschließend wird die Vermittlung des Rationals und der Vorgehensweise beim Imagery Rescripting dargestellt. Diese Therapieform unterscheidet sich wesentlich von den anderen, da auf die sogenannten „Hot Spots“, also die schlimmsten Momente der traumatischen Erinnerungen, nicht zwingend eingegangen wird und die Geschichte zudem zu einem fiktiven positiven Ende geführt wird. Diese Therapieform wurde insbesondere für schwer komplex traumatisierte und misshandelte Menschen entworfen, die sich eventuell nicht auf die klassischen Traumatherapieformen einlassen können.

Kognitive Interventionen

Irrationale Überzeugungen von eigener Schuld sind eines der häufigsten Symptome von traumatisierten Menschen, die Opfer von zwischenmenschlichen Übergriffen geworden sind. Angelehnt an die Kognitive Therapie der PTBS wird nun die kognitive Bearbeitung von Schuld mit Hilfe eines Kreisdiagramms dargestellt.

Dasselbe Thema (Schuld) wird dann vertieft, indem die Einführung hilfreicher Fragen zum Thema Schuld nach der CPT erläutert wird. Im Grunde wird hier die klassische kognitive Technik des „ABC-Schemas“ nach Ellis (1979) mit Bezug auf traumatische Kognitionen vorgestellt.

Aus derselben Therapieform (CPT) wird dann die Erarbeitung des Vertrauenssterns gezeigt. Hier werden verschiedene Arten des Vertrauens unterschieden. Von einem Nullpunkt ausgehend werden die Patientinnen ermutigt, schrittweise Information darüber zusammen, inwiefern einzelnen Personen in bestimmten Bereichen Vertrauen entgegengebracht werden kann.

Die Exposition, also die Konfrontation mit den belastenden Ereignissen in sensu (in der Vorstellung), ist Kern jeder wirksamen Traumatherapie. Eine Traumatherapie ohne Konfrontation ist keine Traumatherapie. Da jedoch Vermeidung eines der Kernsymptome einer PTBS ist, ist unschwer nachvollziehbar, dass viele Patientinnen große Hemmungen vor diesem wichtigen Schritt haben. Die Bearbeitung von Befürchtungen in Bezug auf die Exposition zeigt eine entsprechende Intervention in Anlehnung an die Kognitive Therapie der PTBS. Hier werden insbesondere der Sokratische Dialog und die so genannte „Columbo-Technik“ gezeigt.

Bearbeitung traumatischer Erinnerungen: Exposition

Hier wird nun das Kernstück der Traumatherapie, die Exposition, dargestellt. Zunächst wird beispielhaft die Erstellung eines Traumaberichts und die damit verbundene kognitive Nachbearbeitung von Wut vorgestellt. Der Traumabericht beinhaltet eine detaillierte Schilderung des traumatischen Ereignisses sowie dazugehörige Gedanken und Gefühle. In der hier vorgestellten Form wird er von der Patientin zu Hause vorbereitet und in der Therapiesitzung weiter ausgearbeitet und besprochen.

Es folgt eine Exposition in sensu mit starker emotionaler Aktivierung. Hier wird die Patientin gebeten, die traumatischen Erinnerungen vor ihrem inneren Auge ablaufen zu lassen. Dabei schildert sie sensorische Eindrücke in der Gegenwartsform. Parallel wird die erlebte Belastung eingeschätzt. Ziel ist dabei die Aktivierung der Gefühle in der damaligen Situation unter Aufrechterhaltung des Bezugs zur Gegenwart.

Das besondere Kennzeichen der NET ist die Einordnung der traumatischen Erfahrung in den Lebenskontext. Das Bearbeiten eines traumatischen Ereignisses in der NET wird im folgenden Video dargestellt, in dem der Patient gebeten wird, an den Beginn der traumatischen Erfahrung zurückzugehen, diese einzuordnen in Ort und Zeit, chronologisch zu erzählen, was damals geschah, und sich dabei möglichst lebhaft zu erinnern.

Bearbeitung traumatischer Erinnerungen: EMDR

Diese Therapieform wird anhand zweier Therapiesituationen dargestellt:

  • Das so genannte „Standardprotokoll“ der EMDR und
  • das kognitive Einweben im EMDR Prozess.

Bearbeitung traumatischer Erinnerungen: Imaginative Techniken

Hier wird insbesondere die bereits oben skizzierte Methode des Imagery Rescripting im 2- und 3-Phasen-Modell vorgestellt. In erster lernt die Patientin, unter Anleitung der Therapeutin ihre belastenden Erinnerungen an einen stattgefundenen Missbrauch zu einem als subjektiv positiv empfundenen Ende zu bringen (hier Hilfe durch eine Bezugsperson), in zweiter setzt sie diesen Schritt selbständig um (durch Gewaltanwendung gegen den Täter).

Des Weiteren wird die Methode des Cognitive Restructuring and Modification (CRIM) gezeigt. Im Fallbeispiel bearbeitet die Klientin eine negative Grundüberzeugung mittels einer Imaginationsübung, bei der sie sich symbolisch von Schuld „reinwaschen“ lässt.

Interventionen nach der Traumabearbeitung

Abschließend wird in der Traumatherapie – je nach Art des Traumas – häufig präventiv mit dem Risiko erneuter traumatisierender Erlebnisse umgegangen. Dies ist besonders relevant bei Menschen, die Opfer so genannter „man made“ Traumatas geworden sind, also Opfer von zwischenmenschlichen Übergriffen geworden sind. Zunächst wird der Umgang mit der Gefahr von Reviktimisierung anhand der Übung „20 red flags“ verdeutlicht. Diese Übung wurde dem Buch „Treating PTSD in Battered Women“ von Edward S. Kubany und Tyler Ralston (2008) entnommen und ausschnittsweise dargestellt.

Als letzte Demonstration folgt die Gestaltung des zukünftigen Kontakts zum Täter bei nahen Bezugspersonen – hier anhand eines Beispiels, bei dem die Patientin im Rahmen einer Familienfeier wieder auf ihren ursprünglich missbrauchenden älteren Bruder treffen wird.

Diskussion

Insgesamt liefert die DVD einen guten Überblick über die Herangehensweisen unterschiedlicher Traumatherapieformen. Alle sind evidenzbasiert und entsprechen in ihrer Vorgehensweise den aktuellen DeGPT-Leitlinien der Traumatherapie. Es wurde bewusst darauf verzichtet, sich auf eine Form der Traumatherapie zu konzentrieren. Folgerichtig wurde keine umfassend dargestellt. Das gewählte Vorgehen bietet den Vorteil, unterschiedliche Interventionen kennen zu lernen, jedoch auch den Nachteil, dass keine umfassend und stringent vorgestellt wird. Folglich kann die DVD keinesfalls eine entsprechende Ausbildung in einem der demonstrierten Verfahren ersetzen. Das soll sie allerdings wohl auch nicht. Laut den Leitlinien wird ohnehin empfohlen, eine Traumatherapie nur durchzuführen, wenn eine entsprechende Ausbildung, die auf die Ausbildung in einem Richtlinienpsychotherapieverfahren aufsattelt, vorliegt. Da aktuell, auch im Rahmen der so genannten „Flüchtlingskrise“ das Thema „Trauma“ zunehmend en vogue geworden ist und in diesem Bereich auch viele unseriöse Angebote angeboten werden, sollte auf diesen Umstand, auch wenn es banal klingen mag, besonders hingewiesen werden. Der Mangelversorgung wird zunehmend Rechnung getragen, indem traumaspezifische Ansätze und entsprechende Supervisionsformen mittlerweile immer mehr in die Grundausbildung einbezogen werden (Goldbeck, 2017).

Die DVD kann in zwei Formen geschaut werden: chronologisch (in der rezensierten Reihenfolge) oder nach Therapieform sortiert. In der Regel wird dies wohl in der ersten Form erfolgen. Wenn keine entsprechende Therapieausbildung vorliegt, kann dies dazu führen, ein wenig den Überblick über die therapeutischen Strategien, die zum Teil deutlich voneinander abweichen, zu verlieren.

Inhaltlich gibt es nur Details zu hinterfragen. In einem Video wird der Traumabericht durch die Patientin zuhause erstellt und anschließend in der Therapie vorgestellt und weiter bearbeitet. Zuhause wird dann fortlaufend konfrontiert. Dieses Vorgehen ist zumindest bei Kindern und Jugendlichen (wegen potenzieller Überflutung ohne hinreichende Coping-Strategien) nicht zu empfehlen, bei Erwachsenen offensichtlich jedoch Usus. Genauso, wie die kognitive Umstrukturierung zeitgleich mit der ersten Exposition erfolgt. In meiner (kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten) Traumatherapieausbildung wurde uns empfohlen, dies eher nacheinander durchzuführen, um zu verhindern, dass die Erfassung der dysfunktionalen Kognitionen verfälscht wird.

Bezogen auf die Vorstellung des Standardprotokolls der EMDR ist festzuhalten, dass dieses in der Form von der in meiner (EMDR-)Ausbildung demonstrierten Form abweicht. Dort wurde klar gemacht, dass die Bearbeitung belastender Erinnerungen mit schnellen Handbewegungen erfolgt, hier wird langsam stimuliert. Da der demonstrierende Therapeut Oliver Schubbe bei Francine Schapiro persönlich gelernt hat, EMDR-Trainer und Mitbegründer der EMDR-International Association ist, maße ich mir selbstverständlich nicht an, es besser wissen zu wollen; vielmehr macht diese Differenz vielleicht deutlich, wie inkonsistent diese noch junge und vielversprechende Therapieform noch ist.

Entsprechend aktueller Entwicklungen (Sack, 2016) hin zu einer sanfteren Form von Traumatherapie zeigt der spannende Ansatz des Imagery Rescripting einige ungewöhnliche Interventionen. Allerdings ist davon auszugehen, dass dieser sicher nicht von allen KlientInnen so angenommen werden kann, da dieses als „Schönreden“ tatsächlicher Ereignisse fehlinterpretiert werden könnte. In der Ausbildung wird der entsprechende Umgang damit sicher geschult, hier wird es jedoch nicht gezeigt. Bei komplex traumatisierten Menschen, die ansonsten Konfrontation vermeiden würden, könnte es eventuell der einzig gangbare Weg sein, der Compliance und v.a. Selbstwirksamkeitserleben initiieren kann. Ergänzend hätte der Umgang mit Gewaltphantasien der Klienten eventuell erörtert werden können, da die Patientin im Beispiel die Phantasie entwickelt, dem Täter selber körperlich Gewalt anzutun. Eine alternative Möglichkeit, das erlebte Trauma zu einem (phantasierten) positiven Ende „umzuschreiben“ liefert zudem EMDR, im Gegensatz zum Imagery Rescripting jedoch nicht so direktiv, sondern vielmehr vom Patienten gesteuert.

Insgesamt werden, wie in der gesamten Reihe, kaum schwierige Therapiesituationen gezeigt, nur optimale Verläufe. Hier wäre es tatsächlich wünschenswert, zu jedem Thema eventuell auch mal den Umgang mit einer schwierigen Therapiesituation verdeutlicht zu bekommen. Dies scheint konzeptionell jedoch nicht vorgesehen.

Abschließend bleibt nur eine ergänzende Empfehlung: Eine spannende Form der Weiterbildung bietet der didaktisch hervorragend ausgearbeitete Online-Trainingskurs https://tfkvt.ku.de/ der Universität Eichstätt (Steil, 2017), bei dem die weltweit am besten evaluierte Form der kognitiv-behavioralen Traumatherapie für Kinder und Jugendliche (und deren erwachsene Bezugspersonen) nach Cohen, Mannarino und Deblinger (2009) erlernt werden kann.

Fazit

Wie alle Veröffentlichungen dieser Reihe eignet sich auch diese hervorragend dafür, die Videos im Rahmen der Psychotherapieausbildung zu nutzen. Kleine inhaltlich-technische Kritikpunkte sind weniger darauf zurückzuführen, dass hier tatsächlich „Fehler“ vorliegen, sondern machen vielmehr deutlich, dass im Bereich der Traumatherapie tatsächlich bislang zwar einerseits schon einiges an forschungsbasierter Evidenz über grundlegende Wirkmechanismen der Traumatherapie vorliegt, allerdings noch nicht klar ist, welche Interventionen in welcher konkreten Form tatsächlich warum wirksam sind. Hier gilt es noch viel zu lernen.


Rezensent
Dr. Alexander Tewes
Leitender Dipl.-Psychologe, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (KJPP) - Haus 4
Psychiatrische Klinik Lüneburg gemeinnützige GmbH im Verbund der Gesundheitsholding Lüneburg
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Zitiervorschlag
Alexander Tewes. Rezension vom 07.03.2018 zu: Meike Müller-Engelmann, Clara Dittmann: Posttraumatische Belastungsstörung. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2017. ISBN 978-3-621-28522-3. Beltz Video-Learning, 2 DVDs. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23388.php, Datum des Zugriffs 20.06.2018.


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