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Helmut Remschmidt, Martin H. Schmidt u.a.: Multiaxiales Klassifikations­schema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10

Cover Helmut Remschmidt, Martin H. Schmidt, Fritz Poustka: Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-5. Hogrefe (Bern) 2017. 7., aktualisierte Auflage. 502 Seiten. ISBN 978-3-456-85759-6. 49,95 EUR, CH: 65,00 sFr.
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Thema und Entstehungshintergrund

Die International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen. In Deutschland sind die an der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Ärzte und PsychotherapeutInnen [1] oder davon geleiteten Einrichtungen verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10 zu verschlüsseln. Die rechtliche Grundlage dafür liefert das SGB V. Psychische Erkrankungen werden durch das fünfte Kapitel der ICD-10 diagnostiziert, alternativ wird häufig das DSM-5® (das psychiatrische Klassifikationssystem der USA) verwendet. Das Multiaxiale Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 (MAS) basiert auf der ICD-10 und erweitert diese Grundlage zu einem sechsachsigen System, bei dem neben dem psychiatrischen Syndrom auch umschriebene Entwicklungsrückstände, das Intelligenzniveau, die körperliche Symptomatik, die psychosozialen Umstände und das Niveau der sozialen Anpassung des Patienten berücksichtigt werden. Die modernen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5® finden ihren Ursprung in einem chirurgischen Diagnoseschlüssel der Universitätsklinik Göttingen aus der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts und wurden immer wieder überarbeitet. Mit der sechsten Ausgabe wurde 1948 erstmalig ein Kapitel über psychische Störungen eingefügt.

Die aktuelle zehnte Ausgabe befindet sich bereits seit 2007 in Überarbeitung. Aus diesem Grund haben die Herausgeber eine Neuauflage bereits vor der sechsten Auflage für nicht sinnvoll erachtet. Da sich die Arbeiten an der ICD-11 jedoch immer weiter hinziehen und mittlerweile keine Exemplare der letzten Auflage mehr lieferbar seien, sei es doch zu einer Neuauflage kommen, bei der auch auf die mittlerweile neu veröffentlichte DSM-5® Bezug genommen wurde.

Herausgeber

  • Prof. Dr. Helmut Remschmidt ist ein deutscher Kinder- und Jugendpsychiater und ehemaliger Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie der Philipps-Universität Marburg. Seit seiner Emeritierung im Jahre 2006 ist er weiterhin wissenschaftlich tätig, u.a. als Projektleiter, Autor, Vortragender und Gerichtssachverständiger.
  • Prof. Dr. Martin H. Schmidt ist ein deutscher Psychiater, Psychotherapeut und Autor. Er ist emeritierter Hochschullehrer. Bis zu seiner Emeritierung im Jahr 2006 hatte er den Lehrstuhl an der Universität Heidelberg inne, in den letzten Jahren als stellvertretender Direktor des Zentralinstitut für Seelische Gesundheit.
  • Prof. Dr. med. Fritz Poustka ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Professor für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Universität Frankfurt. Zudem ist er seit 2000 Vorsitzender der Leitlinienkommission der DGKJP.

Aufbau und Inhalt

Nach dem Vorwort beantworten die Herausgeber folgende Frage: Wie weit bildet sich die ICD-10 im DSM-5® ab? Die Veränderungen im DSM-5® bedeuteten aus Sicht der ICD-10 eine Rückkehr zu einer am Symptom orientierten Klassifikation, die Reduzierung von Krankheitskategorien durch Zusammenfassung, die Erweiterung mancher Kategorien durch Ausdifferenzierung, sowie die Vermeidung kombinierter Diagnosen. Insbesondere der erste Aspekt sei für die Klassifikation psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen nachteilig, da hierdurch Hinweise auf Behandlungsbedarf und Beeinflussbarkeit von Störungen verwischt werde. Entwicklungsbezogene Störungen und Störungen, die durch die ausgeprägte Abhängigkeit Minderjähriger von ihrem Umfeld gekennzeichnet sind, würden hierdurch wieder vermehrt außer Acht gelassen. Im weiteren Verlauf werden sämtliche ICD-10 Gruppen im Hinblick auf das DSM-5® kurz kommentiert. Im abschließenden Ausblick des Kapitels bedauern die Herausgeber, „dass auch in den Entwürfen für die ICD-11 die Altersspezifität psychischer Störungen wenig Berücksichtigung finden wird. (…) Der Blick auf passagere und vor allem interaktionsabhängige Störungen bei Kindern und Jugendlichen geht damit stärker verloren“ (S. 22-23).

Einleitung

Erst ab Seite 25 folgt die Einleitung. Hier werden zunächst die Prinzipien einer multiaxialen Klassifikation und deren Entwicklung dargestellt. Es folgt eine kurze Erläuterung zur Benutzung des Glossars, um dann die zentralen sechs Achsen des MAS vorzustellen:

  1. Klinisch-psychiatrisches Syndrom
  2. Umschriebene Entwicklungsstörungen
  3. Intelligenzniveau
  4. Körperliche Symptomatik
  5. Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände
  6. Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus

Abgeschlossen wird das Kapitel durch Hinweise zu den „Diagnostischen Kriterien“.

Bevor dann die Diagnosen der jeweiligen oben genannten Achsen aufgeführt werden, stellen die Herausgeber in einem tabellarischen Vergleich zwischen ICD-10 und DSM-5® die beiden Klassifikationssysteme gegenüber.

Die weiteren 400 Seiten des Buches umfassen dann das eigentliche MAS, es werden sämtliche Diagnosen der ICD-10 auf allen sechs Achsen mit den jeweiligen Diagnosekriterien beschrieben.

Diskussion

Auf die immer wieder kontrovers geführte Debatte, ob eine kategoriale Diagnostik sinnvoll oder eher schädlich ist, soll hier aus Platzgründen nur am Rande eingegangen werden. Der Vollständigkeit halber so viel vorab: Ein häufiges Argument dagegen ist die Gefahr einer sogenannten „Etikettierung“ von Menschen die zur Stigmatisierung führe. Dies gelte umso mehr, wenn dies aufgrund falscher klinischer Urteile erfolge, die insbesondere bei psychischen Erkrankungen nicht selten seien, da diese besonders schwer zu erfassen seien (vgl. Comer, 1995). Des Weiteren suggeriere die kategoriale Diagnostik, dass es eine klar definierbare Grenze gäbe, ab der Menschen als „gesund“ oder „krank“ gelabelt werden könnten und dass diese bei den neueren Fassungen der Klassifikationssysteme zunehmend niedriger werde. Nicht zuletzt erfuhr die Kritik an der aktuellen Fassung des DSM durch einen ihrer alten Autoren – Allen Frances (2013, vgl. die Rezension) – eine neue und berechtigte kritische Würdigung. Dem entgegenzuhalten ist, dass es nur gelingen kann, therapeutische Interventionen wissenschaftlich zu untersuchen, wenn es vorab eine klare Definition gibt, wer denn von welcher Intervention konkret profitieren könnte. Die Alternative, einfach aus klinischer Intuition heraus zu behandeln, birgt immer die Gefahr, hier entweder unwirksame, oder (schlimmer noch) schädliche Interventionen durchzuführen. Teilweise wird versucht dem Rechnung zu tragen, indem hier auch sogenannte „dimensionale“ Ansätze mit eingebaut werden, in denen der Grad der Ausprägung eines Störungsbildes Berücksichtigung findet. So können Depressionen beispielsweise in drei Schweregerade (leichte, mittelgradige und schwere Depression) unterteilt werden.

Insgesamt überwiegen trotz aller (teilweise auch berechtigter) Kritik die Argumente, die für eine saubere Diagnostik anhand der gängigen Klassifikationssysteme sprechen. Als umso bedauernswerter ist der durch die Herausgeber zurecht kritisierte Umstand, dass sich die Arbeiten an der ICD-11 so lange hinziehen, zu bewerten. Hier bestehen Chancen, die fraglichen „Fehler“ der DSM-5® zu korrigieren und die „Bibel der Psychiatrie“ (Habekuß, 2013) auf ein zeitgemäßes Niveau zu heben. Dass dies ein kompliziertes und aufwändiges Verfahren darstellt, an dem viele renommierte Wissenschaftler beteiligt sind, ist jedoch ebenfalls nachvollziehbar.

Folgerichtig bietet die hier rezensierte Neuauflage der ICD-10 im Kern nichts Neues. Besonders interessant ist vor allem der in den ersten Kapiteln gelieferte theoretische Rahmen, die Bewertung und der Vergleich von ICD-10 und DSM-5®. Die WHO hat Ende 2016 die Kommentierungsphase der Revision eröffnet und angekündigt, dass die ICD-11 nun endgültig in 2018 erscheinen sollte (Deutsches Ärzteblatt, 2016). Bleibt zu hoffen, dass sie das Wettrennen mit der Eröffnung des Berliner Flughafens gewinnt.

Die oben genannte Argumentation bezieht sich zwar auf die Grundlage des hier rezensierten Multiaxialen Klassifikationsschemas für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters (also die ICD-10), gilt für das MAS jedoch in gleichem Maße. Besonders hervorzuheben ist die Leistung der Herausgeber, den spezifischen Belangen von Kindern und Jugendlichen durch das multiaxiale Vorgehen Rechnung zu tragen, was im DSM-5® in dieser Form nicht erfolgt. Das ein entsprechendes Vorgehen auch für erwachsene Menschen durchaus sinnvoll sein kann, weil auch diese nicht losgelöst von ihrer Umwelt im Sinne eines biopsychosozialen Konzepts Störungen entwickeln, wird deutlich, indem auch hier bereits auf drei Achsen kodiert werden kann.

Fazit

Die Neuauflage des Multiaxialen Klassifikationsschemas für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters (MAS), welches die Grundlage jedweder therapeutischer Interventionen sein muss, bietet im Kern nichts Neues, macht jedoch sowohl Stärken als auch Schwächen eines entsprechenden diagnostischen Vorgehens deutlich. Die Veröffentlichung der ICD-11 und der damit verbundenen Revision des MAS ist überfällig und soll in diesem Jahr erfolgen. Das MAS macht beispielhaft deutlich wie wichtig es ist, gerade bei Kindern und Jugendlichen der Behandlung ein biopsychosoziales Modell des Krankheitsverständnisses zugrunde zu legen, das allen relevanten Aspekten in angemessener Form Rechnung trägt. Dennoch sollte ein wichtiger Grundsatz, den mir mein Dozent Prof. Dr. Sören Schmidt in meiner Ausbildung mitgegeben hat, immer Berücksichtigung finden: „Menschen haben oder sind nicht eine psychische Störung, sie erfüllen die Kriterien einer psychischen Störung!“


[1] aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurden männliche und weibliche Form jeweils wechselseitig verwendet. Es sind immer beide Geschlechter gemeint


Rezensent
Dr. Alexander Tewes
Leitender Dipl.-Psychologe, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (KJPP) - Haus 4
Psychiatrische Klinik Lüneburg gemeinnützige GmbH im Verbund der Gesundheitsholding Lüneburg
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Zitiervorschlag
Alexander Tewes. Rezension vom 11.01.2018 zu: Helmut Remschmidt, Martin H. Schmidt, Fritz Poustka: Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-5. Hogrefe (Bern) 2017. 7., aktualisierte Auflage. ISBN 978-3-456-85759-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23396.php, Datum des Zugriffs 16.07.2018.


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