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Tom Levold, Hans Lieb u.a.: Für welche Probleme sind Diagnosen eigentlich eine Lösung?

Cover Tom Levold, Hans Lieb, Uwe Britten: Für welche Probleme sind Diagnosen eigentlich eine Lösung? Tom Levold und Hans Lieb im Gespräch mit Uwe Britten. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2017. 180 Seiten. ISBN 978-3-525-45192-2. D: 17,00 EUR, A: 17,50 EUR, CH: 23,50 sFr.
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Thema

Diagnosen und Diagnostik im Bereich psychischer Beeinträchtigungen sind ein vielschichtiges Reizthema und dies nicht nur für systemisch-konstruktivistisch denkende Psychotherapeuten. Über dieses Reizthema lässt sich trefflich streiten, geht es ums Recht haben. Zum Streiten sind pragmatische versus ideologische Positionierungen bestens geeignet. Die Geister scheiden sich nicht nur in der Frage, wie man mit Diagnosen und der damit einhergehenden kategorialen Diagnostik umgeht, welchen Nutzen sie wem und wie erbringen, sondern offensichtlich auch in der Frage, wie man über dieses kontroverse Thema miteinander spricht.

Das vorliegende Buch greift beide Themenfacetten auf. Mit der als Titel gewählten Frage „Für welche Probleme sind Diagnosen eigentlich eine Lösung?“ werden zum einen pragmatische und theoriegeleitete Aspekte zur Notwendigkeit und zur Funktion der Diagnostik bei psychischen Störungen, zum anderen, quasi im Hintergrund und beiläufig, die Art und Weise der Auseinandersetzung darüber ins Blickfeld des Lesers gerückt.

Autoren

  • Uwe Britten, bekannt als einfühlsamer und überzeugender Autor und Lektor von Reportagen und Fachbeiträgen zur Lebenswirklichkeit von Jugendlichen, beschäftigt sich seit vielen Jahren unter anderem auch mit Themen aus den Bereichen Psychotherapie und Psychiatrie. Er ist der Herausgeber der Reihe „Psychotherapeutische Dialoge“, in der er zwei Fachleute über bedeutsame therapeutische Themen miteinander ins Gespräch bringt. In diesem hier vorliegenden und jüngsten Buch der Dialogreihe moderiert er das Gespräch zwischen Tom Levold und Hans Lieb.
  • Tom Levold ist sowohl in eigener Praxis als auch in Forschung und Lehre als systemischer Psychotherapeut, Lehrtherapeut und lehrender Supervisor tätig. In bedeutsamen systemischen und psychotherapeutischen Vereinigungen (APF, SG, DVP) wirkt er führend an der Weiterentwicklung und dem Zusammenhalt systemischer Theorie und Praxis mit. Dieses vorrangige Interesse wird in seinen zahlreichen Fachveröffentlichungen deutlich. Die Wurzeln seiner Arbeit finden sich in einer psychoanalytisch orientierten Systemtherapie.
  • Hans Lieb arbeitet nach langjähriger therapeutischer Erfahrung in Kliniken in eigener Praxis als Psychotherapeut. Ausgebildet in Verhaltenstherapie, systemischer Familientherapie, Gesprächspsychotherapie und in NLP bilden seit seiner Promotion die theoretischen, philosophischen und epistemologischen Grundlagen verschiedener Therapieschulen und ihre mögliche Integration unter dem Dach einer Systemtherapie seinen Arbeitsschwerpunkt in Forschung und Lehre. Dabei gilt in den letzten Jahren als eines seiner Hauptinteressen in diesem Zusammenhang die gesellschaftliche Relevanz einer systemisch orientierten Therapie vor allem in unserem Gesundheitswesen, was sich in seinen zahlreichen Veröffentlichungen zur störungsspezifischen Systemtherapie thematisiert findet.

So kann der Leser gespannt sein, wie die unterschiedlichen und auch die gemeinsamen Zugänge der beiden Gesprächspartner zu diesem komplexen Thema sich zum einen auf die inhaltliche Auseinandersetzung und zum anderen auf die Art und Weise der Auseinandersetzung auswirken werden.

Aufbau und Inhalt

Das von Uwe Britten moderierte Gespräch zwischen Tom Levold und Hans Lieb nimmt von den 180 Seiten des Buches insgesamt 165 Seiten ein. Das Gespräch ist in fünf Abschnitte eingeteilt, in denen wesentliche Facetten des Gesamtthemas fokussiert werden und ihm Struktur verleihen.

Im ersten Gesprächsabschnitt (Distinktion und Indikation – Benennungen) wird herausgearbeitet, dass die sprachliche Beschreibung und Bezeichnung von getroffenen Unterscheidungen in der therapeutischen Kommunikation immer auch Kategorien beinhaltet, die die Gefahr eines Denkens in Schubladen mit sich bringt. „Für den Bereich der Diagnosen gilt das umso mehr“ (Levold, S. 32). Die in den Klassifikationssystemen verwendeten Kategorien (Diagnosen) psychischer Störungen werden nicht nur dort, sondern oft auch in der Kommunikation zwischen Therapeut und Klient als substanziell aufgefasst. Unter einer übergreifenden These (Psychische Erkrankungen sind keine Entitäten) werden im zweiten Abschnitt des Gesprächs Möglichkeiten, aber auch problematische Implikationen, der Öffnung einer ontologisierenden Klassifikation von Problemwahrnehmungen beleuchtet. Den Gesprächspartnern gelingt es, das Thema rund um Diagnosen „aus einem Pro und Kontra beziehungsweise aus der Frage »Kritik oder Nicht-kritik?«“ (Lieb, S. 62) herauszunehmen.

Damit rückt das Gespräch den Umgang mit Diagnosen näher an den Kern psychotherapeutischer Arbeit, nämlich „der Herstellung von Sinn“ (Levold, S. 35). Der Frage, wie man in psychotherapeutischen Kontexten kommunikativ mit den unterschiedlichen Sinnkonstruktionen von Klienten (z.B.: Ich bin psychisch krank) umgeht und was dies für Diagnostik und das Diagnostizieren bedeuten kann, widmet sich der dritte Gesprächsabschnitt (Sinnhaft sprechen, aber wie?). Differenziert setzen sich Tom Levold und Hans Lieb damit auseinander, welche Konsequenzen es für therapeutische Gespräche hätte, betrachte man Begriffe wie gesund oder krank als subjektive Sinnkonstruktionen. „Das ist eine ganz andere Haltung“ (Lieb, S. 84), aus der wir dann Diagnostik, also das „was der Fall ist“ (S. 99), verstehen können. So können Diagnosen für Gespräche hilfreich werden. Die in der systemischen Therapie verbreitete Ansicht, man könne völlig auf Diagnostik verzichten, hält Levold „für Unsinn“ (S. 89). Die gesellschaftliche Verquickung von Diagnostik und Therapie einerseits und damit einhergehenden sozialen Rollenverständnissen über die Akteure andererseits tragen hierzu mit bei.

Das ist der Themenfokus des vierten Gesprächsabschnittes (Rituale und Erwartungserwartungen), in dem die systemstabilisierenden Momente von gesellschaftlich ritualisierten Rollenzuschreibungen zwischen Klient und Therapeut, letztendlich zwischen Klient und Kontext, und den dabei zugrundeliegenden gegenseitigen Erwartungserwartungen in den Blick genommen werden. Die Unvermeidbarkeit, „immer in einer gesellschaftlich geprägten sozialen Rolle“ (Lieb, S. 131; Hervorhebung im Original) zu agieren, lässt sich, und darüber sind sich Lieb und Levold einig, in einer „transparent interaktionell ausgerichteten Diagnostik“ (Lieb, S. 129) bzw. in einem transparent und dialogisch gestalteten Therapiekontext leben. So könnte, zumindest in einem Kontext von Therapie, die Engung sozialer Rollenklischees über Therapeuten und über Klienten eine Öffnung finden. Uwe Britten bewegt dies zu der Frage, ob damit „die systemische Psychotherapie etwas Subversives hat?“ (Britten, S. 145) – Systemisches Denken als Ideen-Unterwanderung der Gesellschaft insgesamt.

Tom Levold und Hans Lieb nehmen dezidiert und kritisch Stellung und beklagen dabei den mittlerweile inflationären und auch normativen Gebrauch von `systemisch` als wenig dienlich. Sie warnen davor, die Systemtheorie zu ideologisieren: Eine solche „Subversivität ist nicht der Sinn von Systemtheorie“ (Lieb, S. 149). Die kritische Haltung gegenüber einer normativen Beurteilung, welches therapeutische Vorgehen systemisch sei und welches nicht, macht dann den fünften Gesprächsabschnitt spannend (Therapeutische Interventionen müssen begründbar sein). Ausgehend von dem Impuls Brittens, in der Psychotherapie setze sich zunehmend eine pragmatische Haltung durch, die sich an der Wirkung von Interventionen orientiere (S. 154), nehmen Levold und Lieb das Verhältnis von Theorie und Praxis in den Blick. Eine theorieabstinente Hinwendung zu und bloße Anwendung von Interventionen (bemerkbar bei den neudeutsch so genannten „Tooligans“; S. 154), finden Levold und Lieb „hochproblematisch“ (Levold, S. 155).

Eng damit verknüpft ist die Frage nach einer theoriegeleiteten Aus-, Weiterbildung und Lehre, wenn das Eigentliche therapeutischer Prozesse, ihre „Feinstofflichkeit“ (Levold, S. 159), sich dem Lehren im herkömmlichen Sinne möglicherweise entzieht. Ihr Gespräch darüber führt die Beiden zur Frage, wer überhaupt dann Therapeut werden und damit Diagnostik betreiben darf. Dass diese Themenaspekte mit hintergründigen, nur schwer zu durchschauenden, politischen und ökonomischen Interessen verflochten ist (vgl. Britten, S. 165), wird, diesen Abschnitt abschließend, sehr kritisch anhand zweier Themenaspekte beleuchtet. Der Abschnitt wird am Schluss ergänzt von Ausführungen zu jeweils einer ‚Hausaufgabe‘, die Uwe Britten seinen beiden Gesprächspartnern aufträgt. Die interessante Aufgabe an Tom Levold war, sich eine Strategie zu überlegen, wie man das Kassensystem unterlaufen könne (vgl. Britten, S. 173). Hans Lieb sollte Überlegungen anstellen, wie man die Pharmaindustrie von einer Forschungsausrichtung überzeugen könne, die Möglichkeiten erforscht, den negativen Auswirkungen der heutigen Diagnostik zu entgehen (vgl. Britten, S. 174).
Sowohl Tom Levold als auch Hans Lieb verdeutlichen und veranschaulichen ihre Gesprächsbeiträge durchgängig mit zahlreichen Beispielen aus ihrer Praxis und ihren reichhaltigen Erfahrungen.

Diskussion

Schon die beiden unterschiedlich farbig gefüllten und zueinander gewandten Köpfe auf dem Buchdeckel veranschaulichen, worum es der Reihe »Psychotherapeutische Dialoge« geht: Unterschiedliche Anschauungen über kontroverse psychotherapeutische Themen werden ergebnisoffen im Gespräch verhandelt. Wieder einmal gelingt es Britten mit diesem Buch ein im Alltag therapeutischer Praxis zentrales und gegensätzlich besetztes Thema mit zwei fachlich fundierten Gesprächspartnern anregend zu besprechen. Dabei dient das Gespräch als Methode des Erkenntnisgewinns. Hier wird kein Streitgespräch geführt, wie es bei diesem Thema erwartbar gewesen wäre. Tom Levold und Hans Lieb tauschen sich, angeregt durch Fragen und Impulse von Uwe Britten, miteinander aus und suchen dabei gemeinsam nach Antworten auf die Titelfrage. Das in der einschlägigen Literatur und in Fachdiskussionen oftmals zu findende Entweder-Oder zu diesem Reizthema, bei dem sich ein systemischer Therapeut dann „rasch in einem anscheinend unlösbaren Dilemma“ (Ludewig 2013, 62) befindet, wird in diesem Dialog in ein handlungsrelevantes Sowohl-als-auch überführt.

Beide begegnen der gängigen psychiatrischen Diagnostik trotz oder gerade wegen ihrer psychoanalytischen und verhaltenstherapeutischen klinischen Erfahrung mit Vorbehalten. Aus ihrer jeweiligen Perspektive und aus ihren jahrelangen Erfahrungen als Systemische Therapeuten eröffnen sie Möglichkeiten, eine Haltung zur Diagnostik und einen Umgang mit Diagnosen für sich selbst zu entwickeln. Damit tragen sie beide dazu bei, „ideologisch motivierte Einschränkungen zu überwinden“ (Ludewig 2013, 93) und überbrücken die Diskrepanz zwischen systemischen und psychiatrischen Ideen (vgl. Ruf 2009, 372). Die Absicht, „eine Brücke zwischen den psychiatrischen Diagnosen und der systemischen Praxis zu schlagen, [birgt jedoch; Hinzufügung durch den Verfasser] die Gefahr in sich, diesen Unterschied zu vernebeln“ (Ludewig 2013, 100). In der psychotherapeutischen Praxis sind psychiatrische Diagnosen (zurzeit noch) gegenwärtig und notwendiger Bestandteil der Anbindung an das Gesundheitssystem.

Für die psychotherapeutische systemische Arbeit mit Menschen geben Levold und Lieb aus ihrem reichen therapeutischen Erfahrungsschatz genügend Ideen dem Leser mit auf den Weg. Für die sich gerade konzipierende systemische Psychotherapie und die damit verbundene notwendige Positionierung zu dieser Frage im Hinblick auf die Anerkennung als Richtlinienverfahren ist dies allerdings auf allen Seiten mit gewaltigen Herausforderungen an Veränderung verbunden. Gerade hier wird sich erweisen, inwieweit systemisch-konstruktivistische Grundannahmen in einer so genannten systemischen Gemeinschaft dann auch gelebt werden oder sich die eigene Ideenwelt als ‚Heilslehre‘ ad absurdum führt. Dies hätte in dem Gespräch noch mehr Raum einnehmen können, da sich schon zahlreiche Veröffentlichungen sowohl der beiden Gesprächspartner als auch anderer Autoren mit der praktischen Seite des systemischen Umgangs mit psychiatrischen Diagnosen beschäftigen. So entsteht an manchen Stellen der Eindruck, die Relevanz einer thematischen Vertiefung für das Gesamtthema nicht mehr zu erkennen und man hält aus eigener Neugier andere Themenaspekte für relevanter. Dies macht aber auch den Unterschied zwischen einer vorbedachten und strukturierten wissenschaftlichen Auseinandersetzung und einem Gespräch zu einem Thema aus. Reiz und Gewinn sind jeweils andere.

In diesem Fall liegt die besondere Anregung für den Leser darin, dass er mit mehr oder weniger vielen Fragen, die er vorher nicht hatte und dazu bewegt wurde, zurückbleibt und diese gerne selber an Tom Levold und Hans Lieb gerichtet hätte. Trotz der unterschiedlichen Perspektiven und Zugänge zu diesem Thema ist doch der Raum der gemeinsamen Wirklichkeitskonstruktion der beiden Gesprächspartner sehr groß. Dies war mit Blick auf deren tiefe Verankerung im systemischen und konstruktivistischen Denken zu erwarten, aber dennoch hilfreich für die eigenen Konstruktionen. Es bleibt die Frage, wie ein überzeugter systemischer Psychotherapeut mit einem von der bisher tradierten psychiatrischen Diagnostik überzeugten Psychotherapeuten dieses Thema besprochen hätte. Kann es gelingen, dieses Gespräch dialogisch zu gestalten. Das wäre sicherlich auch eine Herausforderung an den Moderator der Gespräche Uwe Britten.

Fazit

Das Buch ist kein Lehrbuch, aber dennoch lehrreich, auch wenn sich neue Fragehorizonte eröffnet haben, auf die das Gespräch nicht eingehen konnte. Es werden für die eigene Praxis, aber auch für die intellektuelle Auseinandersetzung mit dem Thema wertvolle Anstöße gegeben. Tom Levold und Hans Lieb gelingt es unter der Moderation von Uwe Britten vorbildlich das Gespräch in einem Dialog zu halten, wenngleich Unterschiede unter dem gemeinsamen theoretischen Dach zwischen den beiden Gesprächspartnern deutlich werden und für den Leser Spannung herstellen.

Insgesamt ist dieses Buch ein in besonderer Form sehr gelungener Beitrag zur Konturierung systemischen Denkens zu diesem hoch aktuellen und brisanten Thema. Conclusio: Das Buch ist lesenswert und stellt für die Professionalisierung der therapeutischen Arbeit mit Menschen eine sehr hilfreiche Lektüre dar.

Literatur

  • Ludewig, K. (2013): Entwicklungen systemischer Therapie. Heidelberg: Carl-Auer-Verlag.
  • Ruf, G. D. (2009): Vom Krankheitsmodell zum Lösungsmodell. In: Kontext, Heft 4, 357-373.

Rezensent
Hans-Ludwig Auer
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Zitiervorschlag
Hans-Ludwig Auer. Rezension vom 30.01.2018 zu: Tom Levold, Hans Lieb, Uwe Britten: Für welche Probleme sind Diagnosen eigentlich eine Lösung? Tom Levold und Hans Lieb im Gespräch mit Uwe Britten. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2017. ISBN 978-3-525-45192-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/23874.php, Datum des Zugriffs 22.05.2018.


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