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Werner Vogd, Martin Feißt u.a.: Entscheidungsfindung im Krankenhaus­management

Cover Werner Vogd, Martin Feißt, Kaspar Molzberger, Anne Ostermann, Juliane Slotta: Entscheidungsfindung im Krankenhausmanagement. Zwischen gesellschaftlichem Anspruch, ökonomischen Kalkülen und professionellen Rationalitäten. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH (Wiesbaden) 2018. 504 Seiten. ISBN 978-3-658-17000-4. D: 39,99 EUR, A: 41,11 EUR, CH: 41,50 sFr.

Reihe: Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft.
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Autorinnen und Autoren

Werner Vogd ist Professor für Soziologie an der Universität Witten/Herdecke.

Martin Feißt, Kaspar Molzberger, Anne Ostermann und Juliane Slotta sind wissenschaftliche Mitarbeiter an der Universität Witten/Herdecke.

Thema

Das Buch enthält eine soziologische Untersuchung zum Management in den Krankenhäusern. Es werden 15 Krankenhäuser mit einer Fragebogenstudie untersucht.

Im Vorwort geben die Autoren an, dass sie sich mehr als drei Jahre mit den Problemen des Krankenhauses aus einer managementsoziologischen Perspektive beschäftigt haben. Dabei haben sie insbesondere gefragt, wodurch die Entscheidungsprozesse im Krankenhausmanagement konditioniert werden. In diesem Buch soll mit den unterschiedlichen Gruppen an Leitungskräften gesprochen werden, das sind die Geschäftsführer, Chefärzte, ärztliche Direktoren, Pflegedirektoren und Verwaltungsmitarbeiter.

Die Soziologen beziehen ihre Informationen aus Leitungssitzungen, an denen sie teilgenommen haben, und den einschlägigen Debatten zur Reform des Gesundheitswesens. Darüber hinaus haben sie sich theoretisch mit der komplexe Tätigkeit des Managements befasst.

Im von der Deutsche Forschungsgemeinschaft geförderten Forschungsprojekt sollen die offenkundigen strukturellen Probleme des Krankenhauses, die wohl auch im nächsten Jahrzehnt das bundesdeutsche Gesundheitswesen prägen werden, betrachtet werden. Darüber hinaus sollen übergreifende Einsichten für eine Managementsoziologie gewonnen werden.

Aber auch spezifisch soziologische Erkenntnisse werden erwartet: „Zudem können wir im Anschluss an unsere Studie die spezifischen Bezugsprobleme der unterschiedlichen Managementakteure nachzeichnen. Es wird deutlich, inwiefern sich die Perspektiven von Pflegedienstleitung, ärztlicher Direktion und kaufmännischer Leitung unterscheiden und dass entsprechende Spannungen und Inkommensurabilitäten in den Handlungsorientierungen und professionellen Werten weniger als Problem zu sehen sind denn als Ressource, um überhaupt den Steuerungsanforderungen eines komplexen, multiprofessionellen Betriebs begegnen zu können.“

Das Buch ist sehr umfangreich, auf knapp 490 Seiten finden sich Analysen zu den unterschiedlichen Berufsgruppen und zu „typologischen Ausprägungen unterschiedlicher Managementarrangements“.

Die Darstellung der Ergebnisse der empirischen Untersuchungen benötigt ebenfalls breiten Raum zur Darstellung. Aus diesem Grunde ist ein Buch mit einem gewissen Umfang entstanden. Im Vorwort weisen die Autoren darauf hin, dass für den Leser das Angebot besteht, „nicht jeden Schritt der Rekonstruktion im Einzelfall nachzuvollziehen, sondern stattdessen von Schlussfolgerung zu Schlussfolgerung zu springen, wobei er jederzeit bei Interesse tiefer in die Interpretationen einsteigen kann“.

Bewusst wird den Originalzitaten aus den Interviews eine prominente Stellung eingeräumt, um so „die Strukturen des Denkens und Erlebens der befragten Akteure in ihrer spezifischen Typik und Eigendynamik“ wieder zu geben. Damit sollen „professionelle Identitäten“ und der entsprechende „Habitus“ 1:1 wiedergegeben werden. Es soll erkennbar werden, an welcher Stelle „Brüche und Spannungen“ auftreten und was dies für den Prozess des Managements eines Krankenhauses bedeutet. Ebenso lässt sich vor allem in Gesprächen erahnen, wie „subtil und prekär“ die jeweilige „Balance zwischen Medizinischem und Ökonomischem“, zwischen „Innen und Außen“, zwischen „Authentizität und Unredlichkeit“, zwischen „Oben und Unten“ im Einzelfall sind.

Aufbau

Das Buch ist wie folgt gegliedert: Zunächst findet sich ein kurzes Vorwort. Dann folgen sechs Kapitel, die wiederum in weiter Abschnitte unterteilt sind. Neben einleitenden und methodologischen Übersichten sind die Kap. IV zu den Berufsgruppen in der Krankenhausleitung (ca. 150 S.) und das Kap. V zu den Außen- und Innenspannungen (210 S.) die Hauptteile des Buches.

Die Deutsche Nationalbibliothek bietet Einblick in das vollständige Inhaltsverzeichnis.

Zu Kapitel I

Kap. I enthält einen Problemaufriss. Er ist mit „Das Krankenhaus unter Druck“ überschrieben.

Es folgende thematisch Abschnitte.

Abschnitt 1 geht auf die Begriffe des „Managements“ und der „Führung“ ein.

Abschnitt 2 thematisiert den Fokus, der auf die „Außen- und Innenspannungen des Krankenhauses“ gerichtet ist. Die Darstellungen der unterschiedlichen soziologischen Spannungen (Außen- undInnenspannungen) dient der Ableitung von Konzepten, wie diese zu managen sind.

Ein Krankenhaus zu managen ist eine schwierige Aufgabe. Von unterschiedlichen Seiten wird Druck ausgeübt und es ist mit kritischer Gegenbeobachtung zu rechnen. In Folge einer kaum zu bremsenden „Anspruchsspirale“ steigen kontinuierlich die Erwartungen der Patienten und der Gesellschaft an die Leistungen der Medizin. Parallel ist der Anteil des Bruttosozialprodukts, der für Diagnose, Therapie und Pflege aufzuwenden ist, in den letzten 60 Jahren ständig gewachsen

Zu Kapitel II

Kap. II gibt einen Überblick über „Die Studie: Management in 15 Krankenhäusern“

Abschnitt 1 geht auf das Sampling ein. Mit Hilfe eines theoretisch ausgewogenen Samplings konnten dabei einerseits typische Arrangements des Managements identifiziert werden, anderseits wurden Einsichten in Bezug auf die wesentlichen Einflussfaktoren gewonnen, welche die Entscheidungen der Krankenhausleitung prägen.

Der technische und wissenschaftliche Fortschritt, die Entdeckung bzw. Erfindung neuer, behandlungsbedürftiger Krankheitsbilder und die Folgewirkungen einer erfolgreichen Akutmedizin, die zugleich die Zahl der Patienten mit chronischen Krankheitsbilden stetig anwachsen ließ, treffen allerdings auf volkswirtschaftliche Dynamiken, die ihrerseits nur noch mit minderem Wachstum rechnen lassen.

Abschnitt 2 enthält eine „Spezifizierung der Fragestellung“. Im Rahmen des Projekts werden die folgenden vier Themenkomplexe behandelt:

  1. Formale Strukturen des Krankenhausmanagements
  2. Selbstbeschreibung
  3. Deutungsmuster und kognitive Landkarten
  4. Controlling

Für die empirischen Untersuchungen werden Interviewleitfäden mit folgenden Fragen verwendet:

1. Formale Strukturen des Krankenhausmanagements

  • Wer gehört zum Management?
  • Wie wird der ärztliche und wie der pflegerische Bereich in das Krankenhausmanagement integriert? Welche Formen der Partizipation an den Steuerungsaufgaben werden entwickelt? Wie gestalten sich die Einflussmöglichkeiten der unterschiedlichen Sphären? Sind beispielsweise die Chefärzte aktiv in Managementaufgaben involviert?

2. Selbstbeschreibung

  • Was ist das offizielle Selbstverständnis des Managements?
  • Welche Semantik wird zur Selbstbeschreibung verwendet und wie wird an der Corporate Identity des Unternehmens gearbeitet?
  • Wie wird die aktuelle Situation des Krankenhauses (einschließlich seiner strategischen Position in der regionalen Versorgungslandschaft) gesehen?

3. Deutungsmuster und kognitive Landkarten

  • Wie werden seitens des Krankenhausmanagements die organisatorischen Umwelten des Krankenhauses wahrgenommen (etwa die Krankenkassen, gesundheitspolitische Entscheidungen und Pläne der Länder und Kommunen)?
  • Wie werden die ärztliche und die pflegerische Arbeitskraft abgebildet? Erscheinen sie sowohl als Kostenfaktor als auch als Produktionsfaktor im Sinne von expertiseabhängigen Dienstleistungen, die auf Wissensarbeit beruhen?
  • Wie wird die Gefahr der Abwanderung von Spezialisten reflektiert?
  • Wie wird die Zusammenarbeit zwischen den Gruppen im Krankenhausmanagement gesehen? Wie werden dabei die Haltungen und Orientierungen der am Management beteiligten professionellen Gruppen jeweils eingeschätzt?
  • Wie werden Profilierung und strategische Ausrichtung der Häuser thematisiert? Was sind die Kriterien und Orientierungsmarken, nach denen hier Entscheidungen getroffen werden?
  • Welche Metaphern und Bilder werden zur Beschreibung und Charakterisierung der Problem- und Spannungslagen des Krankenhauses bzw. in Hinblick auf die Modalitäten ihrer Bearbeitung genannt?

4. Controlling

  • Welches sind die zentralen Parameter im Ist-Soll-Vergleich der ökonomischen Steuerung medizinischer Prozesse? Wie werden Behandlungskosten in Bezug auf Zeit- und Sachdimension operationalisiert? Wie werden Liegezeiten sowie technischer und personeller Aufwand einer Krankenbehandlung ökonomisch in Beziehung zueinander gesetzt?
  • Wie werden die Zeitverhältnisse in Bezug auf Produktions- und Investitionskosten integriert? Auf Basis welcher Kriterien wird in die Ausbildung von Mitarbeitern investiert bzw. wie stellt sich das Verhältnis von Mitarbeitern als Kostenfaktor und als Humankapital dar?

Zu Kapitel III

Kap. III widmet sich auf 24 Seiten der Methodologie. Es ist mit „Arrangements des Managements verstehen lernen“ überschrieben.

In diesem Kapitel verweisen die Autoren darauf, dass eine empirische Managementforschung der Dynamik ihres Gegenstandes gerecht werden muss. Deshalb ist methodologisch in Rechnung zu stellen, dass Management per se einen überindividuellen Prozess darstellt. Steuernde und Gesteuerte, Führende und Geführte stehen in einem Spannungsverhältnis, in das darüber hinaus andere Reflexionspositionen aus der Umwelt der zu managenden Einrichtung (Außenspannungen) eintreten und in Beziehung gesetzt werden muss.

Zugleich beschränkt sich eine Organisation nicht auf eine hierarchische Ebene, sondern beherbergt vielfältige hierarchische und heterarchische Beziehungen zwischen Mitgliedern. Daraus ergeben sich verschiedenste Loyalitäten, Anforderungen und Erwartungen.

Mit den folgenden sechs Abschnitten wird die Methodologie, mit der die Arrangements des Managements im Krankenhaus besser verstanden werden sollen, dargestellt:

  1. „Funktionale Methode: Bezugsproblem und Lösung“
  2. „Praxeologische Wissenssoziologie: Spannungsfeld von Identifikation und Habitus“
  3. „Arrangements: Das Muster, das verbindet“
  4. „Experteninterviews: Dokumente komplexer Reflexionsverhältnisse“
  5. „Polykontexturale Arrangements: Vermittlung, Rejektion und Integration von Reflexionsperspektiven“
  6. „Analyseschritte: Dokumentarische Methode mit anschließender Kontexturanalyse“

Aus Platzgründen wird auf die Wiedergabe des Inhalts dieser Abschnitte verzichtet. Die Darstellung umfasst die Seiten 34 – 58.

Zu Kapitel IV

Kap. IV widmet sich den Berufsgruppen im Krankenhaus.

In diesem ersten empirischen Kapitel wenden sich die Verfasser zunächst einzeln den im Management eines Krankenhauses vertretenen Berufsgruppen zu.

Neben den ärztlichen und pflegerischen Leitungskräften sind dies die Manager aus der Verwaltung.

Gemäß dem zuvor skizzierten methodischen Vorgehen rekonstruieren die Autoren anhand der im Forschungssample auffindbaren Divergenzen wesentliche Handlungsorientierungen für die genannten drei Funktionen. Für jede Berufsgruppe stellt sich in einem ersten Schritt zunächst die Frage einer gemeinsamen Bezugsproblematik (Basistypik), die erkennen lässt, in welchen Funktionsbezügen die hier behandelten beruflichen Positionen angesichts relevanter Innen- und Außenspannungen realiter stehen. In einem zweiten Schritt werden dann die jeweiligen spezifischen und funktional äquivalenten Bearbeitungspraktiken des zuvor dargestellten gemeinsamen Bezugsproblems herausgearbeitet und als (sinngenetische) Typik rekonstruiert.

Abschnitt 1 geht auf folgendes Thema ein: „Ärztliche Direktoren zwischen Organisationsrationalität und professioneller Selbstbestimmung. Ein Managementakteur in Statu Nascendi?“.

Nach einer kurzen Einleitung werden drei Typen an Managern im Ärztlichen Leitungsteam unterschieden:

  1. Führung ohne Macht
  2. Management aus Distanz
  3. Vermittlung

Abschnitt 2 Pflegedienstleitung in Organisationsverantwortung: Überforderung und Entfremdung von der Basis?

Nach einer kurzen Einleitung werden fünf Typen an Managern in der Pflege unterschieden

  1. Betriebswirtschaftliche Assimilierung
  2. Eigenständigkeit und ‚Blick aufs Ganze‘
  3. Spannungsmanagement durch persönlichen Einsatz
  4. Machtlosigkeit und Resignation
  5. Management durch Understatement

Abschnitt 3 lautet „Kaufmännische Direktoren unter Zugzwang – bürokratische Kontrolle und unternehmerische Freiheit in einem Quasimarkt“. Nach einer kurzen Einleitung werden drei Typen an Managern im kaufmännischen Bereich unterschieden

  1. Klassisches Unternehmertum
  2. Notstandsverwaltung auf Zeit
  3. Vertrauensmanagement im Verbund des Konzernnetzwerks

Die drei Berufsgruppenkapitel schließen jeweils mit einer Zusammenfassung, die die jeweiligen Typen kurz und zusammenfassend darstellt und mit Blick auf die hierfür konstitutiven Spannungslagen sowie mit einem stärkeren Bezug auf theoretische Implikationen eingehend diskutiert.

Zu Kapitel V

Kap. V befasst sich mit den Arrangements: Außen- und Innenspannungen ins Verhältnis setzen.

Abschnitt 1 „Einleitung“ erläutert die Vorgehensweise dieses zweiten großen Abschnitts der vorgelegten Studie. Zunächst wenden sich Vogd, Feißt, Molzberger, Ostermann und Slotta der Rekonstruktion der Management-Arrangements unterschiedlicher Krankenhäuser zu. Hierfür nehmen sie jeweils alle Interviews einer Krankenhausleitung in den Blick, um Aufschlüsse über deren spezifische Praxis des Umgangs mit den mannigfaltigen Anforderungen zu erhalten, die in der Einleitung dieses Buches ausführlich beschrieben wurden. Die Autoren gehen somit davon aus, dass sich nicht nur den einzelnen Akteuren eines Krankenhausmanagements bestimmte zu bearbeitende Bezugsprobleme stellen, sondern dass sich allen Krankenhäusern ein geteiltes Bezugsproblem stellt: die Spannung zwischen Selbsterhalt und öffentlicher Daseinsvorsorge. Dabei kann bereits die Einsetzung eines Managements aus Sicht der Organisation ein Beitrag zur Lösung oder Bearbeitung dieses Bezugsproblems darstellen.

Es wurden 15 Krankenhäuser in privater mit solchen in öffentlicher und freigemeinnütziger/konfessioneller Trägerschaft in die Befragung einbezogen. Darüber hinaus finden sich sowohl Standorte in der Peripherie als auch solche in städtischen Ballungsräumen.

Die Krankenhäuser sind mit einem Decknamen bezeichnet, um nicht die Identität des Hauses und der Leitungskräfte offen zu legen.

Abschnitt 2 „Westgroup-Klinikum Mitte: Unternehmerischer Erfolg“

Abschnitt 3 „Katharinenstift GmbH: Leistungswille und Autonomie“

Abschnitt 4 „St.-Joseph-Krankenhaus: Verantwortung für das Ganze“

Abschnitt 5 „Klinikum Bergstadt: Experiment Heterarchie“

In jedem der Abschnitte werden folgende Themen behandelt:

  • Hintergrund und Formalstruktur des Hauses
  • Selbstverständnis des Managements
  • Innenspannungen
  • Außenspannungen

Zusammenfassung und Diskussion

Abschnitt 6 enthält eine Zusammenfassung.

Zu Kapitel VI

Kap. VI lautet Verantwortung für soziale Systeme. Es enthält eine Diskussion der gefundenen Untersuchungsergebnisse. Zwei Dinge sind bei der Lektüre der vorangehenden Kapitel deutlich geworden:

  1. Die bundesdeutschen Krankenhäuser stehen unter ökonomischem Druck und entsprechend ist es für das Management nicht leicht, die unterschiedlichen an das Krankenhaus gestellten gesellschaftlichen Anforderungen mit den professionellen Identitäten der Pflege und der Ärzteschaft in Einklang zu bringen.
  2. Es zeigen sich recht unterschiedliche Formen, wie diese Probleme seitens des Managements angegangen und bearbeitet werden.

Allein auf Basis einer Studie von zwölf Häusern lassen sich selbstverständlich nicht die vielfältigen Ursachen und Bedingungen rekonstruieren, die zur Ausprägung und Stabilisierung jeweils eines spezifischen Arrangements geführt haben.

Zu vielfältig sind die Faktoren, als dass die Soziogenese einer jeweils spezifischen Konstellation nachgezeichnet werden könnte.

Neben den in der Erhebung sog. „pointierten Kontrastierungsachsen“ Lage (Ballungsraum vs. Peripherie) und Trägerschaft (öffentlich, privat, freigemeinnützig/konfessionell) sind hier unter anderem zu nennen:

  • unterschiedliche Rahmenbedingungen der Bundesländer,
  • Ausmaß der Konkurrenz vor Ort,
  • Ausmaß des Investitionsstaus,
  • organisationales Gedächtnis in Bezug auf vorangehende Erfolgs- oder Krisengeschichten,
  • organisationskulturelle Besonderheiten und
  • von einzelnen Persönlichkeiten abhängige Ausprägungen.

Weiter ins Detail zu gehen, erscheint den Autoren mit Blick auf die Fragestellung der Untersuchung nicht sinnvoll. Ein höherer Detaillierungsgrad, den etwa eine Einzelfallstudie zu einem Krankenhaus bieten könnte, würde die Aufmerksamkeit von den übergreifenden Mustern wegführen – man würde sich zu sehr in Details verlieren, sozusagen den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr sehen.

Um übergreifende Aussagen zum Krankenhausmanagement generieren zu können, bleibt diese Studie in ihrer methodologischen Anlage auf einem mittleren Abstraktionsniveau, entsprechend dem im Sinne einer funktionalen Perspektive an.

Die Darstellung des Kapitels erfolgt in folgenden Abschnitten:

  1. „Welches Management ist erfolgreich?“ Normative Implikationen und Kriterien
  2. „Intransparenz, Nichtwissen und die Systemiken des Vertrauens“
  3. „Gesellschaftliche Ansprüche und politische Rahmensetzung: Rationalisierung und Transparenz als Allheilmittel?“

Dem Text ist ein ausführliches Verzeichnis der Literatur über 14 Seiten angefügt.

Diskussion und Fazit

Es handelt sich um eine soziologische Untersuchung zu Managementfragen im Krankenhaus.

Zielgruppe dieser Untersuchung sind in erster Line Soziologiestudenten und soziologisch ausgerichtete Forscher im Bereich des Krankenhausmanagements und der Gesundheitspolitik.

Für betriebswirtschaftlich, pflegerisch oder medizinisch interessierte Leitungskräfte dürfte dieses Buch aufgrund der sehr eigenen soziologischen Sprache weniger attraktiv sein. Die sehr spezielle Sprache dürfte einer breiten Rezeption im Wege stehen. Beim Buch „Entscheidungsfindung im Krankenhausmanagement“ handelt es sich um einen Forschungsbericht an die Deutsche Forschungsgemeinschaft. Bei Studenten, Managern und Leitungskräften aus dem Krankenhausmanagement dürfte das Buch keine weite Verbreitung finden.

Dies ist zu bedauern, da die Soziologie einen nicht unwesentlichen Beitrag zur Erforschung der Fragestellungen des Managements in Krankenhäusern liefern kann.

Von daher wäre es wünschenswert, dass neben einer Darstellung der vollen Untersuchung für die Zwecke der Deutschen Forschungsgemeinschaft (Rechenschaftsbericht zum Projekt) ein „ins normale Krankenhausmanagementdeutsch“ übersetzte Kurzfassung veröffentlich werden könnte. Wenn dies in einem kürzeren Aufsatz möglich wäre, könnte sich der Rezensent eine größere Aufmerksamkeit in einem weiten Leserkreis vorstellen.


Rezensent
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 29.08.2018 zu: Werner Vogd, Martin Feißt, Kaspar Molzberger, Anne Ostermann, Juliane Slotta: Entscheidungsfindung im Krankenhausmanagement. Zwischen gesellschaftlichem Anspruch, ökonomischen Kalkülen und professionellen Rationalitäten. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH (Wiesbaden) 2018. ISBN 978-3-658-17000-4. Reihe: Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/24406.php, Datum des Zugriffs 14.12.2018.


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