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Ingrid Mühlhauser: Unsinn Vorsorgemedizin

Cover Ingrid Mühlhauser: Unsinn Vorsorgemedizin. Wem sie nützt, wann sie schadet. Rowohlt Verlag (Reinbek) 2017. 224 Seiten. ISBN 978-3-499-63255-6. 9,99 EUR.
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Autorin

Die Autorin verfügt über eine langjährige klinische Erfahrung als Fachärztin mit den Schwerpunkten Endokrinologie und Diabetologie. Dann wurde sie Inhaberin des Lehrstuhls für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg. Bis 2017 war sie Vorsitzende des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin. Sinn und Unsinn von medizinischen Maßnahmen sind seit Jahrzehnten ihr Forschungsschwerpunkt.

Thema

Im Vorwort werden die Ziele des Buches vorgestellt: „Der Nutzen von Prävention und Früherkennung wird bereits hinlänglich gepriesen. Hingegen werden der mögliche Schaden und die Unsicherheiten der verschiedenen medizinischen Maßnahmen allzu oft beschönigt dargestellt. Die Aufführungen in diesem Buch sind zwangsläufig einseitig.“ (alle Zitate sind aus dem Buch) Allerdings weist die Autorin daraufhin, dass auch ihre eigenen Aussagen hinterfragt werden können–sie stellen den Wissenstand bis Mai 2017 dar. „Insgesamt will das Buch Anregung sein für einen Perspektivwechsel und einen kritischen Diskurs über Vorsorge in unserem Medizinsystem und Grundlage für Patienten, ihren Ärzten Fragen zu stellen, an die sie bisher nicht gedacht hätten.“

Aufbau

Das Buch gliedert sich in dreizehn (nicht-nummerierte) Kapitel. Die Deutsche Nationalbibliothek bietet Einblick in das vollständige Inhaltsverzeichnis.

Ausgewählte Inhalte

Der erste Beitrag, mit dem Titel Vorsorge im Wirtschaftssystem Medizin beschreibt die politischen Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens mit Benennung der Akteure und deren Ziele. Er setzt sich mit politischen Versuchen auseinander, Krankheit dem Individuum anzulasten, das sich nicht hinreichend um seine Gesundheit bemüht hat. 2007 hatte die damalige Bundesregierung Abstrafungen für Patienten beschlossen, die sich nicht „therapietreu“ verhalten. Kanzlerin Merkel hat es deswegen gar mit einem Foto in die renommierte Fachzeitschrift British Medical Journal gebracht, mit einer Schlagzeile „Germany will penalise cancer patients who do not undergo regular screening.“

Ein anderer Aspekt ist die Normierung der Gesundheit durch Fachausschüsse. Auch deutsche Gesellschaften folgen gern dem US-amerikanischen Modell und setzen die Grenzwerte herab, etwa die für Blutdruck, oder den Blutzuckerwert oder das Körpergewicht. Gesunde Menschen werden von heut auf morgen zu chronisch Kranken gemacht, ohne dass eine bessere Heilung in Aussicht gestellt werden kann. Aktuelles Beispiel: wer nach dem Verlust eines ihm nahestehenden Menschen länger als zwei Wochen trauert, sollte sich in psychotherapeutische Behandlung begeben. Dieses Erfinden von Krankheiten hat schon einen Namen: „Disease mongering.“

Die Autorin gibt mit acht Fragen wichtige Denkanstöße. Einige Beispiele:

  • Dürfen Politiker Menschen zu Gesundheitsmaßnahmen gesetzlich verpflichten?
  • Wer hat die Hoheit über die Definition von Gesundheit?
  • Darf ich mich gesund fühlen, auch wenn ich Vorsorge nicht in Anspruch nehme?
  • Darf ich mein Schicksal leben?

Bürger wollen den Ärzten vertrauen. Ihnen wird aber vermittelt, dass jede angebotene Früherkennungsmaßnahme gezielt gegen eine drohende Krankheit gerichtet ist. Manche Ärzte glauben selbst daran, allerdings fehlt für viele dieser Maßnahmen ein wissenschaftlicher Nachweis. Viele sind IGEL Leistungen, die die Patienten aus eigener Tasche zahlen müssen. Es gäbe Praxen, die die Helferinnen in speziellen Kursen zu deren Vermarktung trainieren. Das Vertrauen der Bürger in ihre Ärzte schwindet, in dem Maße, wie betriebswirtschaftliche Prinzipien den Gesundheitsmarkt durchdringen.

Im zweiten Beitrag Krebsfrüherkennung besser verstehen werden die Rollen beleuchtet, die Krankheiten heutzutage im Krankheits- und Sterbegeschehen haben. Jede einzelne Krebserkrankung ist vergleichsweise selten. „So sterben zwar von 100 Frauen etwa 3 an Brustkrebs, 20 sterben aber an irgendeiner anderen Krebserkrankung, die seltener ist als Brustkrebs.“ Je älter Menschen werden, umso weniger nutzt die Krebsfrüherkennung: sie sterben eher mit ihrem Krebs als an diesem Krebs.

Seltene Todesursachen werden mit großem Einsatz bekämpft, andere ignoriert: So sterben geschätzt in Deutschland jährlich16 bis 25 Tausend Menschen an den Wechselwirkungen von Medikamenten, aber nur 3400 an Straßenverkehrsunfällen. Für die Ersten gibt es noch nicht einmal eine gezielte Statistik.

Im Buch werden die in Deutschland eingeführten Früherkennungsuntersuchungen von der Zeit vor der Geburt bis zum Tode beschrieben und bewertet. Ausführlich werden die Entwicklungen verschiedener Krebsarten dargestellt, mit den Möglichkeiten, sie durch die Früherkennung zu beeinflussen. Dazu bedient sich die Autorin einer Grafik der Stiftung Warentest von 2005. Viele Krebs metastasieren gar nicht oder würden dem Betroffenen nie auffallen.

Der Abschnitt ÜBERDIAGNOSEN UND ÜBERTHERAPIEN beginnt mit der Feststellung „Selbst viele Ärzte verstehen nicht, was eine Überdiagnose oder Übertherapie ist. Sie können sich nicht vorstellen, dass sie Krankheiten diagnostizieren, die es gar nicht gibt. Und sie merken nicht, dass sie auch Krebs diagnostizieren, der sich bei manchen Menschen niemals bemerkbar gemacht hätte. Sie denken, alles was wie Krebs aussieht, ist auch Krebs.“

Der Beitrag schließt mit Grundsätzlichem zur Vorsorge: „Alle Reihenuntersuchungen schaden, können auch nutzen. Der Schaden tritt sofort auf, für einen Nutzen braucht es länger, bis er sichtbar wird.“ Die Einschätzung des renommierten britischen Gesundheitswissenschaftlers Sir Muir-Gray ist Grundlage der von der WHO 1968 definierten Beurteilung zum Nutzen und Schaden von Screeningmaßnahmen. Wichtigste Voraussetzung ist, dass der Nutzen der Maßnahme in aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien nachgewiesen wurde, üblicherweise mit kontrollierten randomisierten Studien. Die Menschen sollten freiwillig zur Untersuchung kommen und dazu eine informierte Entscheidung treffen. Das gesamte Programm muss auswertet werden, der Test einfach, sicher und aussagekräftig sein, es muss eine Therapie geben, und deren Erfolge ausgewertet werden, bis der Beweis vorliegt, dass das Screening mehr nutzt, als schadet.

In den folgenden Beiträgen untersucht die Autorin, ob und wie diese Kriterien erfüllt werden. Folgende Aspekte werden von der Rezensentin hervorgehoben: Auch wenn für viele Maßnahmen bei ihrer Einführung noch keine wissenschaftliche Belege für den Nutzen vorlagen, so gibt es sie heute. Die Ärzteschaft ignoriert diese, will sogar beim „Hodencheck“ sinnlose Untersuchungen erst einführen. Menschen wird Zeit geraubt, sie werden mit Ängsten belastet, ohne dass, die Autorin belegt dies bei etlichen Programmen, ein hinreichender Nutzen für die Gesundheit zu erwarten ist. Die Krankenkassen finanzieren Maßnahmen, für deren Nutzen Belege fehlen, dennoch: als Angebote für ihre Mitglieder. Damit sprechen sie nicht diejenigen an, deren Gesundheit schlechter und Lebenszeit kürzer ist, also die Armen, sondern die ohnehin besser gestellten, die Vorsorgeangebote gerne nutzen. Sie werden damit als lohnende Kassenmitglieder angeworben.

In dieser Rezension werden einige Beiträge der nun folgenden Auflistung als Beispiele besprochen.

  • Mit Zahlen manipulieren – Früherkennung von Brustkrebs
  • Gebärmutterhalskrebs – Weltmeister im Screening, trotzdem kein Gewinner

Ab dem 20, Lebensjahr finanzieren die Krankenkassen diese Vorsorgeuntersuchung: das äußere und innere Genital der Frau wird untersucht, die Brüste auch. Es folgt ein Zellabstrich, der PAP, aus dem Gebärmutterhals. Etwa 18 Millionen Teilnehmerinnen gibt es jährlich, eine Altersgrenze nach oben gibt es nicht. Der Rückgang des Gebärmutterhalskrebses wird von Ärzten wie Bevölkerung als eine Folge dieser Maßnahmen angesehen. Aber stimmt das? In Finnland ist die Sterberate an diesem Krebs geringer, und das bei einem Zeitintervall von 5 Jahren zwischen den Untersuchungen und einem Aussetzen der Vorsorge bei über 60 Jährigen.

Der PAP ist eine recht ungenaue Methode, die geringfügige Zellveränderungen anzeigt: der Patientin gegenüber wird dies als Krebsverdacht geäußert. Kontrollen stehen an und ca. 100 000 Mal im Jahr wird die Konisation durchgeführt, die die Autorin als „Amputation an der Gebärmutter“ bezeichnet. Die Gewebeprobe ergibt dann meist keinen Krebsbefund. Frauenärzte betrachten diesen Eingriff als sinnvolle Krebsbehandlung, die Autorin stellt dem gegenüber, dass der Gebärmutterhals nicht nur in der Schwangerschaft, sondern als Schranke gegen Infektionen eine Rolle spielt. Auch auf den Verlauf einer Schwangerschaft: Auswirkungen sind Frühgeburten und andere Geburtskomplikationen. „Über Jahrzehnte wurden in Deutschland weder die Häufigkeit noch die Notwendigkeit, noch die unerwünschten Folgen dieser Eingriffe systematisch dokumentiert und analysiert.“

Erst der Druck durch Initiativen auf europäischer Ebene hat in Deutschland gesetzliche Grundlagen für eine Qualitätskontrolle in diesem Bereich geschaffen. So wurde die Einführung der HPV-Impfung (humanes Papillomavirus, verursacht eine Infektion, die, nicht geheilt, den Krebs bedingen kann) damit verknüpft, dass das gesamte Programm, einschließlich der Folgen (Konisation) ausgewertet würde. Die Impfung ist eingeführt, die Auswertung nicht. Die Berufsverbände weigern sich. Sie wollen weiter junge gesunde Patientinnen einmal im Jahr untersuchen und dies abrechnen. An anderer Stelle beschreibt die Autorin, dass der Frauenarzt bei jeder Frau zum sozialen Netzwerk gehört: Wenn eine Frau in eine neue Stadt umzieht sucht sie mit als Erstes einen neuen Frauenarzt.

Die Einführung der Impfung wird die Krankheit zum Verschwinden bringen. Bei einer ausreichenden Impfquote rechnet man mit einer Reduktion des Krebses um 2/3. Reihenuntersuchungen bei jungen Frauen werden damit sinn- und nutzlos. Die Testungen mit dem unsicheren PAP könnten nun reduziert werden, da eine Testung auf HPV möglich ist. Ein negatives Ergebnis zeigt ein extrem niedriges Risiko, innerhalb der nächsten 5 Jahre an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Eine aktuelle Studie aus den Niederlanden empfiehlt, mit 30 Jahren zu beginnen, statt des PAP Tests einen auf HPV durchzuführen. Ist dieser negativ, so könnte eine neuerliche Screeninguntersuchung frühestens nach 5 Jahren, oder auch später erfolgen. Die Berufsverbände wollen auch die sehr seltenen Krebse erfassen, die nicht durch den HIV Test aufgespürt werden. Nach derzeitigen Plänen bleibt es bei einer übermäßigen PAP Testung. Der Beitrag schließt mit folgendem Absatz: „Die Lobbyisten haben sich offenbar gegen die Wissenschaft durchgesetzt. Selbst geimpfte Frauen sollen weiterhin zu einer zweifelhaften Vorsorge, die durch eine wirksame Prävention unsinnig und überflüssig geworden ist.“

  • Trommeln im Darm – die große Darmspiegelung
  • Screening auf Hautkrebs – zu wessen Vorteil?
  • Prostatakrebs – wenn der Wille fehlt, wissen zu wollen
  • Wiener Walzer zum Hodencheck

Auch Urologen möchten gerne mit jungen gesunden Menschen zu tun haben. Seit März 2017 wird für die Selbstuntersuchung der Hoden geworben: einmal im Monat schon für Jugendliche ab 14 Jahren. Dazu gibt es ein Video Clip, der Jungens ermuntert: „Endlich die Eier in die Hand zu nehmen.“ (Dazu läuft die Musik des Donauwalzers, daher der Titel.)

Für diese Untersuchung gibt es keine wissenschaftliche Grundlage: Hodenkrebs ist nicht nur sehr selten (im Jahr 2012 verstarben 178 Männer daran) er ist auch eine der Erfolgsgeschichten der Medizin: An die 95 % der Erkrankten können geheilt werden, auch wenn der Krebs schon fortgeschritten ist, also ohne Screening entdeckt wird.

Was kann Mann Alles am Hoden tasten? Zysten oder Schwellungen können zu falsch positiven Befunden führen, sowie zu unnötigen Behandlungen. Auf der Webseite der Urologen heißt es: „Auch bei Hodenkrebs gilt – je früher der Tumor erkannt wird, desto besser die Heilungschance.“ Für diese Aussage gibt es keine aussagekräftigen Studien.

Das Expertengremium der US-amerikanischen Arbeitsgruppe zur Prävention von Krankheiten, das USPSTF, hat in einem Gutachten ausdrücklich von einem Screening auf Hodenkrebs abgeraten. Weder das systematische Selbstabtasten, noch das Abtasten durch den Arzt könne die Prognose verbessern.

Selbst für die derzeit von den Kassen bezahlte Hodenuntersuchung einmal im Jahr für über 45 Jährige Männer gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis, nun sollen schon Jugendliche ihr Schicksal in die Hand nehmen. Dazu die Autorin: „Die Kampagne ‚Hodencheck‘ der Urologen scheint eher dem Marketing zu dienen. Schon die Jugendlichen sollen nun Dauerkunden der Urologen werden. Wie viele Tausende Jugendliche werden nun abends unter der Dusche stehen und ihre Hoden checken, wie viele werden sich mit Krebsängsten quälen?

Die Beweislast liegt bei den Ärzten, die meinen, gesunde, beschwerdefreie junge Menschen müssen sich um Krebsvorsorge kümmern. Die Mediziner müssen belegen, dass ihr unerbetenes Eingreifen in das Leben anderer mehr nutzt als schadet. Die Beweise liegen nicht vor.“

Schilddrüse gefährliche Suche. Hierzu nur schlaglichtartige Zitate. „Die Suche nach dem Schilddrüsenkrebs hat in vielen Ländern zu massiven Zunahmen an Schilddrüsenoperationen geführt. An der Krebssterblichkeit hat sich nichts geändert – wie auch. Es werden überwiegend harmlose Befunde operiert. In Ländern, in denen nicht reihenweise nach Schilddrüsenkrebs gesucht wird, gibt es deutlich weniger Schilddrüsenkrebs, trotzdem nicht mehr Sterbefälle…..Nach Schätzungen werden hierzulande jährlich 70000 Menschen an der Schilddrüse operiert werden. Die Krebsregister weisen etwa 5000 Karzinome aus. Wie viele Schilddrüsenkrebserkrankte es ohne die vielen Untersuchungen der Schilddrüse gäbe, wissen wir nicht.“

Weitere Beiträge setzen sich u.a. mit anderen als Krebserkrankungen auseinander:

Gesundheitschecks. Einige Untertitel:

  • Fehlender Nutzen / Vorsorge Diabetes
  • Blutzuckerkosmetik oder Erfolgsgeschichte? / Schwangerschaftsdiabetes – Eine Diagnose sucht ihre Krankheit

Lebensstil. Das gesunde Übergewicht/Vorsorge mit Superfood? Wenn Darmbakterien schlank und schlau machen sollen

Diskussion

Die Autorin verbindet in ungewöhnlicher Weise Erfahrungen als Klinikerin mit denen, die sie als Vorsitzende des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin machen konnte. Sie vermittelt eine Sicht hinter die Kulissen der Diskussionen auch des, für Viele, geheimnisvollen Gemeinsamen Bundesausschusses, es sind somit Dokumente der Medizinzeitgeschichte.

Als Ärztin erstaunt mich besonders der Hochmut meiner Kolleginnen und Kollegen. Wenn man in der Vergangenheit Untersuchungen ohne wissenschaftliche Begründung angefangen hat, so konnte man den Kollegen eine gute Absicht unterstellen. Gerade das, an sich harmlose, Beispiel des Hodenchecks zeigt, dass mit Reihenuntersuchungen, wider besseren Wissens ganze Jahrgänge verunsichert werden sollen. An einigen Beispielen weist die Autorin auch darauf hin, dass die Zuwendung an Zeit und Aufmerksamkeit, die jungen Gesunden gewidmet wird, kranken Patienten dann zwangsläufig fehlt. Beispiel: die die Gesundheit nicht mehrenden (wie sie belegt) Hautkrebsuntersuchungen, bei der Gesunde 20 Minuten der Aufmerksamkeit des Arztes sicher sind. Menschen mit einer nässenden, übelriechenden Haut werden diese wohl nicht erhalten.

Es ist klar und verständlich geschrieben und kommt nicht als mit Statistik getränkter Keule daher, auch komplexe Rechenschritte werden klar erklärt. Auch das Erscheinen als Taschenbuch mit niedrigem Preis sollte zur weiten Verbreitung beitragen.

Das Buch vermittelt eine so geballte Portion an Faktenwissen und Überlegungen, dass es mir nicht möglich war, sie in einer Rezension alle, aber eben nur oberflächlich, zusammenzufassen. Deshalb sind in dieser Rezension nicht alle Beiträge wiedergegeben, auch wenn jeder Beitrag faktenreich und lesenswert ist. Es wurde nur wenigen Themen die gebotene Ausführlichkeit gegeben.

Einige Zweifel würde die Rezensentin beim Abschnitt über die Darmbakterien anbringen, da gibt es schon bessere wissenschaftliche Erkenntnisse, als die Autorin beibringt. Aber das bringt uns ja zum Versprechen der Autorin aus dem Vorwort, wo sie darauf hinweist, dass auch ihre eigenen Aussagen hinterfragt werden können–sie stellen den Wissenstand bis Mai 2017 dar.

Fazit

Das Buch vermittelt, wie im Vorwort versprochen, Stoff für Diskussionen und Nachfragen beim Arzt. Dieses Buch sollte in jedem Wartezimmer von Arztpraxen stehen, in denen Vorsorgeuntersuchungen angeboten werden. Auch unter Ärzten sollte es diskutiert werden. Vielleicht schenken Sie es Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin zu Weihnachten statt Pralinen oder Wein?


Rezensentin
Prof. Dr. Eva Luber
MSc
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Zitiervorschlag
Eva Luber. Rezension vom 04.09.2018 zu: Ingrid Mühlhauser: Unsinn Vorsorgemedizin. Wem sie nützt, wann sie schadet. Rowohlt Verlag (Reinbek) 2017. ISBN 978-3-499-63255-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/24430.php, Datum des Zugriffs 22.09.2018.


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