Thorsten Heedt: Borderline-Persönlichkeitsstörung

Rezensiert von Prof. Dr. Annemarie Jost, 27.11.2019

Thorsten Heedt: Borderline-Persönlichkeitsstörung. Das Kurzlehrbuch. Schattauer (Stuttgart) 2019. 294 Seiten. ISBN 978-3-608-40009-0. D: 24,99 EUR, A: 25,70 EUR.
Reihe: Griffbereit.

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Thema und Zielgruppe

Mit diesem Buch soll ein schneller und doch fachkundig-genauer und aktueller Überblick über die Borderline-Störung und die möglichen Vorgehensweisen in bestimmten Therapiephasen und Situationen gegeben werden. Es richtet sich an (Fach-)ärzt*innen, Psycholog*innen, Psychotherapeut*innen sowie (begrenzt) an Betroffene und fokussiert insbesondere Therapieverfahren.

Autor

Thorsten Heedt war bis 2018 leitender Oberarzt in der Allgemeinpsychiatrie der Krefelder Klinik Königshof und ist nun als Gutachter tätig. Er hat bereits in der gleichen Buchreihe „Psychotraumatologie griffbereit“ verfasst.

Aufbau 

Das Buch gliedert sich in neun Abschnitte:

1. Allgemeines zur Borderline-Persönlichkeitsstörung: Symptomatik, Entstehung, Kritik am Störungskonzept, Neurobiologie, medikamentöse Behandlung, rTMS und Psychotherapie
2. Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
3. Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)
4. Schematherapie
5. Übertragungsfokussierte Therapie (TFP)
6. STEPPS ( ein Manualgestütztes Gruppenprogramm)
7. Exkurs: posttraumatische Belastungsstörung PTBS
8. Vergleich der Borderline-Therapien
9. Die Borderline-Therapie der Zukunft

Jedes Kapitel hat ein eigenes, oft sehr umfangreiches und insgesamt aktuelles Literaturverzeichnis.

Inhalt

Der allgemeine erste Teil ist zwar knapp gehalten, setzt sich aber intensiv mit aktuellen (neurobiologischen) Forschungsergebnissen auseinander, wirft einen kritischen Blick auf medikamentöse Therapiemöglichkeiten und thematisiert kurz die repetitive transkranielle Magnetstimulation, die bezüglich der Borderlinestörung noch nicht abschließend beurteilt werden kann.

Der Fokus des vorliegenden Buches liegt auf psychotherapeutischen Interventionen. Dabei besteht die erste Herausforderung darin, die Patient*innen überhaupt in Therapie zu bringen und therapieschädigendes Verhalten zu begrenzen: Hierbei werden ein von Anfang an kollaboratives Vorgehen mit motivational interviewing, Commitment-Strategien und Therapieverträgen und eine Ausrichtung an den persönlichen Zielen der Patient*innen vom Autor hervorgehoben. Auch Validierung als Grundhaltung und Basisprinzip ist von großer Bedeutung; sie besteht aus aktiver Beobachtung, Spiegelung und direkter Validierung, d.h. der Mitteilung, dass der Therapeut/die Therapeutin das Verhalten nachvollziehen kann. Behandlungsprogramme sollten mit den notwendigen Ressourcen ausgestattet sein und eine offene, reflexive Teamkultur mit klaren Verantwortlichkeiten pflegen. Thorsten Heedt hebt hervor, dass spezifische Behandlungen trotz ihres Aufwandes tatsächlich zu erheblichen Kosteneinsparungen führen.

Besonders ausführlich wird die dialektisch behaviorale Therapie DBT dargestellt (S. 72 – 139): Hierbei werden zunächst Grundhaltungen und Strategien thematisiert, um dann über den Umgang mit schwierigen Situationen (Suizidalität, therapieschädigendes Verhalten, Grenzverletzungen) zur Struktur der DBT zu kommen:

In der dialektisch behavioralen Therapie lotet der Therapeut/die Therapeutin „ sensibel und balanciert aus zwischen Akzeptanz und Veränderung, Konfrontation und supportivem Vorgehen, Beharren auf Grenzen und … leichtem Aufweichen – immer gepaart mit konstanter Ermutigung…“ Im Umgang mit suizidalem Verhalten stehen Therapeut*innen vor dem Dilemma, dass dieses zu verstärkter Zuwendung und Aufmerksamkeit führt, was langfristig nicht immer hilfreich ist. So stelle es eine große Herausforderung und manchmal sogar einen Drahtseilakt dar, dysfunktionales Verhalten eher zu löschen und hilfreiches Verhalten geduldig zu verstärken.

Die DBT kann man in verschiedene Phasen einteilen:

1. Zunächst einigt man sich auf die Zielrichtung der Behandlung. Hierarchisch ganz oben steht die Reduktion von Suizidalität und therapiegefährdendem oder erheblich die Lebensqualität verminderndem Verhalten. Üblich ist der Abschluss eines Behandlungsvertrags.
2. In der zweiten Phase steht die konkrete Symptombearbeitung auf der Basis detaillierter Verhaltensanalysen und Lösungsanalysen im Mittelpunkt; positives Verhalten wird hierbei immer systematisch verstärkt. Neben den Einzelgesprächen enthält die DBT auch Gruppentherapeutische Skill-Trainings und Telefoncoaching.
3. Besonders unterstützt wird das Wachstum der Selbstachtung und die Realisierung eigener Ziele 

Die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) hat tiefenpsychologische Wurzeln: Hierbei geht es im Wesentlichen darum, dass Therapeut*innen einen Verarbeitungsprozess induzieren und katalysieren, ohne in diesen störend einzugreifen. Menschen mit Borderlinestörung haben insbesondere unter Stress begrenzte Fähigkeiten, menschliches Verhalten auf der Basis mentaler Prozesse zu verstehen. So konzentrieren sich die MBT-Intervention insbesondere auf das Mitteilen von Empathie, das Explorieren und die sorgfältige Anleitung zum Identifizieren von Affekten. Im weiteren Verlauf steht das Mentalisieren der Beziehung im Vordergrund.

Auch die Schematherapie ist ein etabliertes Therapieverfahren. Hierbei werden Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie mit erlebnisorientieren Techniken kombiniert und traumatische Ereignisse bearbeitet. Theoretisch liegt dieser Therapie die Annahme zugrunde, dass ein Mensch in der Kindheit bestimmte Schemata entwickelt: Zusammenhängende Muster des Handelns, Fühlens und Denkens, die sich in bestimmten Verhaltensweisen, Emotionen und Gedanken zeigen. Diese werden genau analysiert und in einem komplexen Behandlungsplan (1-4 jährige Dauer) mit sehr unterschiedlichen Techniken bearbeitet. Thorsten Heedt stellt bei der detaillierten Darstellung der Schematherapie Bezüge zu den anderen Therapieverfahren her, thematisiert erlebnisorientierte Techniken und vertieft die Grenzsetzung zwischen Therapeut*in und Patient*in.

Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) wird vom Autor detailreich und zugleich an einigen Punkten kritisch beleuchtet: Die TFP orientiert sich an der Objektbeziehungstheorie von Kernberg und ist eine Variante der Psychoanalyse. Die Grundprinzipien bestehen in Deutung, Übertragungsanalyse und Gegenübertragungsanalyse bei einer Position der technischen Neutralität. Therapeut*innen arbeiten stark im Hier und Jetzt und analysieren zu jeder Zeit mehrere Kommunikationskanäle: Die verbalen Mitteilungen, die nonverbalen Signale und die therapeutische Gegenübertragung. Auch das Containing schwer auszuhaltender Affekte spielt eine wichtige Rolle. Thorsten Heedt kritisiert insbesondere bei diesem Verfahren die zu wenig aktive Haltung des Therapeuten und die starke Fokussierung auf das Übertragungsgeschehen.

Der manualgeleitete gruppentherapeutische STEPPS Ansatz (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) wird nur kurz angeschnitten. Ebenfalls knapp gehalten ist ein Exkurs zur Posttraumatischen Belastungsstörung, der hauptsächlich neurobiologische, genetische und epigenetische Aspekte erwähnt.

Abschließend versucht der Autor einen kriteriengeleiteten Vergleich der verschiedenen Borderline-Therapien, wobei er betont, dass die therapeutische Beziehung der Hauptwirkfaktor jeder Psychotherapie sei. Die ideale Borderline-Therapie (der Zukunft) bestehe u.a. aus einer Synthese verhaltenstherapeutischer und tiefenpsychologischer Ansätze mit aktivem, Störungsspezifischen Vorgehen, einem Vermitteln von Skills und kontinuierlicher Supervision und Evaluation; auch die transparente Dokumentation sei wichtig.

Diskussion

Thorsten Heedt geht in diesem Buch insbesondere auf spezifische therapeutische Verfahren zur Behandlung der Borderline-Störung ein – ohne Scheuklappen weder in Bezug auf verhaltenstherapeutische noch auf psychodynamische Ansätze. Hierbei werden die jeweiligen Grundannahmen der Verfahren transparent. Das therapeutische Vorgehen wird auch mithilfe von Kurzbeispielen verständlich dargestellt und die konkrete Arbeit mit typischen Herausforderungen praxisnah verdeutlicht. Bei der Darstellung der TFP (Übertragungsfokussierten Psychotherapie) nähert sich der Autor in den Unterkapiteln: Behandlungsrahmen, therapeutische Strategien, einzelne Behandlungstaktiken und Behandlungsphasen mehrfach ähnlichen Themen. Hier glaube ich wahrzunehmen, das dem Autor die anderen dargestellten Verfahren eingängiger sind. Demzufolge schneiden auch in der abschließenden kriteriengeleiteten Gegenüberstellung DBT, MBT und Schematherapie besser ab.

Insgesamt stellt der Autor dieses Kurzlehrbuchs die wichtigsten spezifischen Therapieverfahren kenntnisreich und unter Berücksichtigung eines enormen Literaturverzeichnisses dar; er bleibt dabei verständlich und praxisnah.

Persönlich bedauere ich, dass die Verwechslungsgefahr der Borderline-Persönlichkeitsstörung mit Fetalen Alkoholspektrumstörungen überhaupt keine Erwähnung findet, obgleich man bei einer FASD Diagnostik immer wieder auf irrtümlich als Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostizierte Menschen trifft. Möglicherweise tritt dieser Fehler jedoch seltener bei Diagnostiker*innen auf, die in den spezifischen Therapieverfahren umfangreich geschult wurden.

Merkwürdig ist die Art des Genderns: Es heißt in der Regel „der Therapeut“ und viel häufiger „die Patientin“ als „der Patient“.

Fazit

Thorsten Heedt hat ein kompaktes, lesenswertes Kurzlehrbuch zur Borderline-Persönlichkeitsstörung geschrieben, das insbesondere die spezifischen therapeutischen Verfahren

• Dialektisch-behaviorale Therapie,
• Mentalisierungsbasierte Therapie,
• Schematherapie und
• Übertragungsfokussierte Psychotherapie

praxisnah, kenntnisreich und (für therapeutisch Tätige und Lernende) verständlich erläutert. Für Betroffene ist das Buch meiner Auffassung nach nur begrenzt geeignet.

Rezension von
Prof. Dr. Annemarie Jost
Professorin für Sozialpsychiatrie an der Fakultät 4 der Brandenburgischen Technischen Universität Cottbus-Senftenberg
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