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Michael Dümpelmann (Hrsg.): Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen

Cover Michael Dümpelmann (Hrsg.): Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen. Wenn die Grenze der Fall ist. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2018. 233 Seiten. ISBN 978-3-17-030830-5. 24,00 EUR.

Reihe: Psychoanalyse im 21. Jahrhundert, hrsg. von Cord Benecke, Lilli Gast, Marianne Leuzinger-Bohleber, Wolfgang Mertens.
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Psychose: Störung? Krankheit? Ursachen? Therapie!

Die Psychiatrie ist ein Fach auf unsicherem Terrain. Im Gegensatz zu allen anderen medizinischen Fachdisziplinen kann sie ihre Diagnosen nicht beweisen – kann keine Diagnosen stellen ohne dass Patienten über Symptome berichten. Die innere Medizin hat dieses Stadium seit den Zeiten von Koch, Pasteur und Lister hinter sich. Die meisten Bluthochdruck- und Diabetes-Kranken fühlen sich lange Zeit – nicht selten bis sie gestorben sind – pudelwohl. Das gilt wohl auch für viele Tumor-Patienten, ja sogar für traumatische Blutungen und Frakturen (Bert Trautmann schrieb darauf eine Heldengeschichte). 

Auch die Psychoanalyse – das Pendant der vormals sogen. Psychiker – hatte ihre Wurzeln in streng somatologischen Sichtweise. Die empirische Absicherung dieser Theorie steht bis heute auf zumindest sehr unsicheren Fundamenten, was ihre Stellung im wissenschaftlichen Diskurs zunehmend schwächt. Die ICD- oder DSM-Schemata sind zuletzt durch das Bestreben gekennzeichnet gewesen, gerade psychoanalytische Termini zu eliminieren („Neurose“, übrigens ist auch der Begriff der „Hysterie“ in der Psychiatrie der Gegenwart obsolet geworden).

Nicht nur die Psychiatrie wird durch das Somatosepostulat dominiert, auch die Psychologie entzieht sich keineswegs vergleichbaren Tendenzen. Die Somatosehypothese der „endogenen“ Psychosen ist ein bis heute über weit mehr als ein Jahrhundert uneingelöstes Versprechen geblieben.

Aber gebührt der Psychiatrie überhaupt ein Platz im Kanon medizinischer Fachdisziplinen? Ist diese Platzzuweisung alternativlos – und wenn nein, worin könnte eine Alternative bestehen?

Autor

Dr. Michael Dümpelmann ist ärztlicher Psychotherapeut und war bis 2014 in der Landesklinik Tiefenbrunn in Niedersachsen tätig (Verlagsangaben).

Inhalt

„Die Psychoanalyse hat auch im 21. Jahrhundert nichts von ihrer Bedeutung und Faszination verloren.“ – Bereits der erste Satz des einleitenden Geleitwortes ist als Ausrufezeichen gedacht und ruft sogleich Fragezeichen auf.

Die Zielvorstellung des Dümpelmann'schen Buchs ist als Einstieg wie folgt formuliert worden: „Psychosen psychodynamisch verstehen und auf dieser Grundlage psychotherapeutisch behandeln zu können“ (S. 17). Um dieses Ziel zu erreichen geht Dümpelmann dabei die folgenden Schritte:

  • den der Annäherung an das Thema („nichtorganische bzw. funktionelle“/S. 30) Psychose über eine Fallgeschichte (Kap. 2)
  • der Psychiatrie-geschichtlichen Entwicklung des Psychose-Begriffs (Kap. 3)
  • der Darstellung der wichtigsten psychodynamischen Psychosenkonzepte (Kap. 4)
  • der Bedeutung der Begriffe Transzendenz und Symbolbildung
  • der Beziehungsaspekte der Psychosen und
  • der Konsequenzen für die Therapie der Psychosen.

1. Kapitel: Subjektive Aspekte ermöglichen einen wertvollen Zugang zum Verstehen des Psychotischen und damit zu therapeutisch entscheidenden Aspekten. Wesentlich hierfür sind dabei biographische Zugangswege. Dieser Zugang ermöglicht erst die Identifizierung relationaler Gesichtspunkte.

2. Kapitel: Was also ist mit „Psychose“ gemeint? Geistes-„Krankheit“ oder psychische „Störung“? Der Autor betont dabei, die einzelnen Störungsbilder sind durchgehend schwer voneinander abzugrenzen. Sämtlich sind sie – sofern nicht exogen sondern endogen klassifiziert – deskriptiv definiert. Zumeist treten sie nicht isoliert sondern in Kombination, comorbide (?) [1] auf. Der Begriff „Psychose“ bleibt damit schillernd, unscharf und somit schwer fassbar. Wie sind in diesem Zusammenhang Zwangsstörungen, Angststörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Traumafolgestörungen einzuordnen? Eine Einengung auf „die“ Psychose – die (?) Schizophrenie – ist offensichtlich ungeeignet, einen Weg aus dem Dilemma zu bauen: die Fragen nach dem Geisteskranken außerhalb des dann noch Psychotischen stellte sich unverändert. Gäbe es weitere Alternativen? Das Konzept einer „Einheitspsychose“ und/oder den Verzicht auf die deskriptive Kategorisierung?

3. Kapitel: Die Geschichte der Psychiatrie ist eine bis dato unbeendete Abfolge von Versuchen, auf diese Fragen eine nachhaltige, empirisch abgesicherte, in praxi bewährte und allgemein akzeptierte Antwort zu finden. Griesingers Diktum von den Geisteskrankheiten als Erkrankungen des Gehirns ist die gegenwärtig am weitesten akzeptierte Basis. Auch die Psychoanalyse stand anfänglich (?) auf ihr. Mittlerweile hat die Psychiatrie ungezählte Belege hierfür gesammelt, hat das Somatose-Postulat/die Somatose-Hypothese als Versprechen bis heute jedoch nicht überzeugend einlösen können. Fragwürdig bis heute ist auch Jaspers Grenzziehung zwischen dem Verständlichen und dem Nichtnachvollziehbaren – als dann Krankhaftem.

Für Dümpelmann liegt der Lösungsansatz im Zusammenhang zwischen Trauma und Psychose (S. 54). 

4. Kapitel: Eine Auswahl der einflussreichsten psychodynamischen Psychosekonzepte bietet folgerichtig das 4. Kapitel an: Triebtheorie, Ich-Psychologie, Objektbeziehungstheorie und Selbst-Psychologie. – Wenig überraschend ist an dieser Stelle das Konzept der Psychoanalyse zum Tragen: „Psychotische Symptome können Übertragungsaspekte beinhalten“ (S. 75), wobei die psychoanalytische Forderung nach Abstinenz Gestaltungsspielraum offen lassen sollte. „Psychodynamische Psychosekonzepte gehen davon aus, daß in produktiven Symptomen Inhalte in verzerrter Form manifest bleiben, die bei Neurosen verdrängt oder anderweitig abgewehrt und ins Unbewußte verlagert werden.“ (S. 75). Triebkonflikte rufen unterschiedliche Abwehrmechanismen auf den Plan. Dabei lassen sich psychotische Verarbeitungsmuster „mit magischem Denken, Konkretisierung, Verdichtung, Isolierung, Verleugnung, Negativierung und Zyklen von Externalisierung und Internalisierung“ (S. 75) beschreiben. Schließlich soll der Konnex biologischer mit psychologischen Funktionen stets beachtet werden.

5. Kapitel: Jaspers' Grundannahme, Psychosen ließen sich nicht psychologisch erklären, versucht der Autor ein Konzept entgegen zu stellen, in dem die Begriffe Transzendenz, Symbolbildung, Spaltung und Regression von wesentlicher Bedeutung sind. Erläutert wird dieser Zusammenhang wieder mit dem Verweis auf mehrere Fallgeschichten.

6. Kapitel: Der Beziehungsaspekt bei psychotischen Symptomen rückt ins Zentrum der Betrachtungen, bevor sich das abschließende Kapitel therapeutischen Aspekten zuwendet. Von besonderer Bedeutung ist auch in diesem Zusammenhang wieder der zwischen Trauma und Psychose: „Hinweise darauf, daß auch Psychosen Folge von Nazi-Terror sein könnten, führten in Deutschland zunächst nicht zu intensiverer Forschung zu dieser Thematik. Das änderte sich in den 1990er Jahren, nachdem in den USA und englischsprachigen Ländern von Missbrauchserlebnsissen, ob nun sexuell, aggressiv oder gemischt, gefunden wurden.“ (S. 137) – „Auch Dosis-Wirkungs-Beziehungen zwischen Psychosen und sexuellem Missbrauch konnten erfasst werden.“ (S. 138) Abschließend richtet sich der Blick auf eine unübersehbare Anzahl wissenschaftlicher Befunde bei psychotischen Störungen – wobei das Spektrum von genetischen über neurophysiologische zu neuroradiologischen Arbeiten reicht (S. 157 ff).

7. Kapitel: Abschließend widmet sich das Werk therapeutischen Konsequenzen auf Basis des bislang Ausgeführten: das daraus abgeleitete Therapiemodell ist in der Abteilung „Klinische Psycho- und Soziotherapie“ des Fachkrankenhauses Tiefenbrunn entwickelt und umgesetzt worden. Affekte, Wahn und Halluzinationen, Übertragung und Gegenübertragung und ein tangenzialer Interventionsstil stehen dabei im Mittelpunkt. Auch der Pharmakotherapie wird dabei Bedeutung beigemessen, einer Kombination psycho- und pharmakotherapeutischer Mittel der Vorzug gegeben (S. 189).

Schlussendlich verweist das Buch auf empirische Daten zur Wirksamkeit, wobei gleich zu Beginn eingeräumt werden muss, da randomisierte und kontrollierte Studien, die aktuell angewandten Kriterien entsprechen, nicht vorliegen (S. 200). Demgegenüber zeigten „andere insbesondere naturalistische bzw. Beobachtungsstudien gute Ergebnisse“ (S. 200).

„Gründe für diese Forschungslage sind in äußeren Bedingungen zu finden, denn psychodynamische Psychosentherapie wird überwiegend in Praxen durchgeführt, wo nur begrenzte Forschungskapazitäten vorhanden sind, und in psychiatrischen Universitätskliniken ist das Interesse an aufwändiger Psychotherapieforschung gering.“ (S. 200)

8. Kapitel: Am Ende des Buches steht ein Ausblick auf ungelöste Problemstellungen vor dem Hintergrund einer immer noch biologisch gefärbten Rezeption psychotischer Störungen, die trotz all ihrer Stigmatisierung fördernden Auswirkungen noch weit verbreitet ist. 

Diskussion und Fazit

Die Stellung der Psychiatrie innerhalb des medizinischen Fächerkanons ist und bleibt einzigartig: Einzigartig durch das Fehlen Struktur-morphologischer und/oder biochemischer Marker zur Bestätigung einer Verdachtsdiagnose. Psychiatrische Diagnosen sind bis dato Ausschlussdiagnosen geblieben. Alle Versprechen, das Fach auf eine sichere Grundlage zu stellen, konnten nicht eingelöst werden. Für die Psychiatrie gilt umso mehr die Feststellung, dass die Karte ihres Wissens von großflächigen weißen Arealen dominiert wird.

Wächst auch in dieser Lage das rettende auch? Mit der Entwicklung der Neuroleptika in den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts konnte die stationär-psychiatrische Verweildauer für schizophren Erkrankte (Patienten mit psychotischen Störungen) von Jahren auf Wochen reduziert werden. Diese Medikamente sind bis heute der „big bang“ in der Geschichte der Psychiatrie.

Ob ein psychotherapeutischer Zugang zu akut – floride – schizophren erkrankten überhaupt möglich ist, mag an dieser Stelle zumindest mit einem Fragezeichen versehen bleiben.

Der Siegeszug der Psychoanalyse setzte weit vor dem der Neuroleptika ein. Und wurde von diesen mehr und mehr marginalisiert. Dieser Bedeutungsverlust (!) setzt sich bis heute fort. Immer wieder wird dabei auf deren fehlende empirische Absicherung Bezug genommen. Diesem Vorwurf kann auch das zur Diskussion stehende Werk Michael Dümpelmanns nichts Schlagendes entgegensetzen.

Dümpelmann macht den Versuch, die Therapie „der“ Psychosen („die“ Psychiatrie) auf eine breitere denn nur biologisch-medizinische Grundlage zu stellen. Ob sein Versuch eine tragfähigere Basis zu bieten im Stande ist als das bio-psycho-soziale Modell der Lehrbuch-Psychiatrie, das in letzter Konsequenz Ausdruck tiefgreifenden Nicht-Wissens ist, mag jeder Leser/jede Leserin selbst entscheiden. Nicht zuletzt deswegen soll das Lesen dieses alternativen Entwurfs hiermit allen an der Ausgangsfrage Interessierten ans Herz gelegt werden.


[1] Die in Klammern gesetzten Fragezeichen sind beabsichtigt und sollen als Fragezeichen hinter den jeweiligen Aussagen verstanden werden.


Rezension von
Prof. Dr. Wolfgang Grundl
Hochschule Niederrhein, Fachbereich Sozialwesen
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Zitiervorschlag
Wolfgang Grundl. Rezension vom 21.01.2020 zu: Michael Dümpelmann (Hrsg.): Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen. Wenn die Grenze der Fall ist. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2018. ISBN 978-3-17-030830-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25017.php, Datum des Zugriffs 07.04.2020.


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