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Otto F. Kernberg: Treatment of Severe Personality Disorders

Otto F. Kernberg: Treatment of Severe Personality Disorders. Resolution of Aggression and Recovery of Eroticism. American Psychiatric Publishing (Arlington VA 22209) 2018. 319 Seiten. ISBN 978-1-61537-143-3.
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Thema

Menschen, die unter Persönlichkeitsstörungen leiden zählen in der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu einer häufig anzutreffenden Gruppe von PatientInnen, welche zumeist als schwer zu behandeln gilt. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen stetig weiterentwickelt. An diesem Prozess war auch der Psychoanalytiker und Psychiater Otto Kernberg beteiligt. Seit Jahren widmet sich der Autor der klinischen Forschung und Therapie von Persönlichkeitsstörungen. Aus seinen therapeutischen Erfahrungen mit Borderline-PatientInnen und unter dem Einfluss der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie entwickelte Kernberg Mitte der 1970er Jahre einen eigenen theoretischen und therapeutischen Bezugsrahmen, der weltweit Anerkennung gefunden und das heutige Verständnis von Persönlichkeitsstörungen maßgeblich beeinflusst hat. Darüber hinaus war er an der Entwicklung der Übertragungsfokussierten Psychotherapie beteiligt. Hierbei handelt es sich um ein evidenzbasiertes psychotherapeutisches Verfahren zur Behandlung von schweren Persönlichkeitsstörungen. Ausgehend von seiner Forschungsaktivität am Weill Cornell Medical College Department of Psychiatry veröffentlicht Kernberg in Treatment of Servere Personality Disorders neue Erkenntnisse zur Theorie und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen.

Autor

Otto F. Kernberg (Jahrgang 1928) ist Psychiater und Psychoanalytiker mit österreichischen Wurzeln. Wegen seiner jüdischen Herkunft musste er Österreich 1939 verlassen und emigrierte nach Chile, wo er eine psychiatrische Facharztausbildung und eine Ausbildung als Psychoanalytiker abschloss. 1961 ging er in die USA und leitete mehrere Psychotherapieforschungsprojekte der Menninger Foundation. Seit 1974 ist er Ausbildungsanalytiker und Supervisor am Center for Psychoanalytic Training and Research der Columbia University. 1974 erhielt er eine Professur für Psychiatrie an der Cornell University. Im gleichen Jahr wurde er Direktor des Instituts für Persönlichkeitsstörungen an der Payne Whitney Psychiatric Clinic. Zwischen 1995 und 2001 war er Präsident der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Von 1999 bis 2008 gehörte er dem wissenschaftlichen Beirat der Lindauer Psychotherapiewochen an. In der psychoanalytischen Literatur zählt Kernberg weltweit zu den am häufigsten zitierten AutorInnen. Für seine wissenschaftliche Arbeit wurde er mehrfach ausgezeichnet. Zuletzt erhielt er im Mai 2018 das Große Goldene Ehrenzeichen der Republik Österreich.

Entstehungshintergrund

Das Buch fasst die aktuelle wissenschaftliche Arbeit von Kernberg zusammen. Die Beiträge basieren auf den Erkenntnissen klinischer Untersuchungen zu schweren Persönlichkeitsstörungen und zur Effektivität der Übertragungsfokussierten Psychotherapie des Weill Cornell Medical College Department of Psychiatry. Einige Kapitel veröffentlichte der Autor bereits zwischen 2014 und 2017 als Beiträge für die Fachzeitschriften Journal of Personality Disorders, International Journal of Psychoanalysis, The Psychoanalytic Quarterly oder als Sammelband- und Kofferenzbeiträge.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in fünf Teile.

  1. Im ersten Teil beschreibt Kernberg seine psychodynamische Theorie von Persönlichkeit und -störungen und bringt diese mit neurobiologischen und psychodynamischen Determinanten in Verbindung. Zudem geht er auf aktuelle Entwicklungen in der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen ein.
  2. Im zweiten Teil beschäftigt sich der Autor mit den therapeutischen Techniken, welche allen psychoanalytischen Therapieansätzen gemeinsam sind. Ausgehend von technischen Unterschieden zwischen den einzelnen Ansätzen nimmt er eine Differenzierung der Übertragungsfokussierten, Stützenden, klassischen und Mentalisierungs-basierten Psychotherapie vor. Darüber hinaus informiert er über neue Erkenntnisse und Entwicklungen in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie.
  3. Der dritte Teil widmet sich dem Spektrum der narzisstischen Persönlichkeitspathologie. Kernberg gibt einen Überblick über die Behandlung der narzisstischen und antisozialen Persönlichkeitsstörung und formuliert differentialdiagnostische Überlegungen zum antisozialen Verhalten.
  4. Teil Vier setzt sich mit der Diagnose und Behandlung von sexuellen Pathologien und Beziehungsstörungen bei PatientInnen mit Persönlichkeitsstörungen auseinander.
  5. Im letzten Teil diskutiert der Autor verschiedene Herausforderungen in der psychoanalytischen Behandlung und aktuelle Trends in der Ausbildung von psychodynamischen PsychotherapeutInnen.

Inhalt

Im ersten Kapitel stellt Kernberg sein psychodynamisches Konzept der Persönlichkeit vor. Unter Persönlichkeit versteht er „die dynamische Integration der Gesamtheit der subjektiven Erlebnisse und Verhaltensmuster einer Person – einschließlich bewusster, konkreter und habitueller Verhaltensweisen sowie Erfahrungen des Selbst mit der umgebenden Welt; bewusstes, explizites psychisches Denken und habituelle Wünsche und Ängste; unbewusste Verhaltensmuster, Erfahrungen und Ansichten; sowie intentionale Zustände (S. 3).“ Nach dieser Definition stellt die Persönlichkeit eine komplexe psychische Entität dar, welche auf der Fähigkeit des menschlichen Organismus beruht, subjektive Zustände wahrzunehmen, die den inneren Zustand des Körpers sowie die Wahrnehmung der äußeren Umgebung in der dieser Körper aktiv ist widerspiegeln. Hierzu bedarf es aus Sicht des Autors spezifische psychische Funktionsweisen wie zum Beispiel Affekte, Wahrnehmung, Kognition, Gedächtnisfähigkeit oder selbstreflexive Fähigkeiten.

Ferner geht Kernberg davon aus, dass die Persönlichkeit mehrere Hauptkomponenten umfasst. Diese spielen bei der Persönlichkeitsentwicklung oder Anpassung des Organismus an die soziale und physische Umwelt eine entscheidende Rolle. Er unterscheidet zwischen:

  1. Temperament (repräsentiert die angeborene und genetisch bedingte psychologische Reaktivität einer Person auf Umweltreize),
  2. Charakter und Ich-Identität (meint die individualisierte Integration von spezifischen habitualisierten Verhaltensmustern),
  3. Normale Identität und Identitätsdiffusion (umfasst die motivationale dynamische Struktur und das intrapsychische Modell des Verhaltens, das sich aus der Internalisierung wichtiger Beziehungen mit bedeutsamen anderen entwickelt),
  4. Integriertes System von ethischen Werten (bezeichnet eine moralische Struktur, welche ethische Verpflichtungen und universal akzeptierte ethische Prinzipien repräsentiert, die im Kontext der Beziehung mit signifikanten anderen und aus dem sozialen Leben im Allgemeinen verinnerlicht wurden) und
  5. Intelligenz (beinhaltet das kognitive Potenzial und die individuellen Fähigkeiten zur Abstraktion).

Ausgehend von seinem psychodynamischen Konzept kritisiert Kernberg die aktuellen Entwicklungen in der Persönlichkeitsforschung. Durch den zunehmenden Einfluss der Neurobiologie werden in der Forschung die Persönlichkeitseigenschaften häufig auf eine spezifische Anzahl von Merkmalen (Personality Traits) reduziert. Seiner Ansicht nach wird dadurch die Komplexität der intrapsychischen Strukturen nur unzureichend erfasst. Zudem repräsentiert dieses Modell eine simplistische Sichtweise, die die Genetik oder biologische Vorstellung von Persönlichkeit in den Vordergrund stellt.

Im zweiten Kapitel beschäftigt Kernberg sich mit den neuen Entwicklungen in der Diagnostik und Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen. Hierbei bezieht er sich auf die fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (APA 2013) und fasst die grundlegenden Veränderungen zusammen. Mit der Einführung des alternativen Klassifikationsmodells im dritten Teil des DSM-5 sollte die Grundlage für ein neues dimensionales Paradigma in der klinischen Persönlichkeitsdiagnostik geschaffen werden. Den Hintergrund für den Paradigmawechsel bilden bekannte Schwächen des kategorialen Klassifikationssystems (z.B. Ungenauigkeit bei der Formulierung allgemeiner Kriterien für Persönlichkeitsstörungen, Heterogenität bei PatientInnen mit der gleichen Diagnose oder fehlende wissenschaftliche Basis für einige Störungskategorien). Im alternativen Modell des DSM-5 erfolgt die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung durch eine Einschätzung über das Ausmaß der Beeinträchtigung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit und Einschätzung der problematischen Persönlichkeitsmerkmale. Der Beeinträchtigung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit liegt eine Störung der Selbstfunktion und der interpersonellen Funktionen zugrunde. Dabei umfasst die Selbstfunktion die Identität und Selbststeuerung, während sich die interpersonellen Funktionen auf Empathie und Nähe beziehen. Bei der Einschätzung der problematischen Persönlichkeitsmerkmale werden fünf verschiedene Domänen unterteilt: Negative Affektivität, Verschlossenheit, Antagonismus, Enthemmtheit und Psychotizismus. Diese Domänen basieren auf einem Fünf-Faktoren-System, das auf der Basis faktoranalytischer Untersuchungen in Normalpopulationen entwickelt wurde. Die im DSM-5 vorgeschlagenen Persönlichkeitsstörungen beinhalten jeweils eine bestimmte Ausprägung der Beeinträchtigung des Funktionsniveaus sowie der Persönlichkeitsmerkmale. Im Gegensatz zum vorherigen DSM-IV (APA 1994) differenziert das alternative Klassifikationsmodell nicht mehr zwischen zehn sondern sechs spezifischen Persönlichkeitsstörungen.

Nach Kernberg stellt diese Entwicklung in der Klassifikation der Persönlichkeitsstörung einen Kompromissversuch zwischen neurobiologisch-psychiatrischen und klinisch-psychodynamischen Konzepten dar. Einerseits merkt er positiv an, dass das Konzept der Identität und Identitätsstörung als fundamentale Struktur der Persönlichkeit im DSM-5 aufgenommen wurde. Andererseits wird die vorgeschlagene Reduzierung der Persönlichkeitsstörungskategorien seiner Ansicht nach nicht der „psychodynamischen Heterogenität“ gerecht, was sich beeinträchtigend auf die Möglichkeit für gezielte therapeutische Implikationen oder Prognosen auswirken kann.

Im dritten Kapitel befasst sich Kernberg mit den neurobiologischen Determinanten der Objektbeziehungstheorie. In seinen Ausführungen bezieht er sich auf seine eigene psychodynamische Theorie der Entwicklung von Selbst- und Objektrepräsentanzen, die er Ende der 1970er Jahren unter dem Einfluss von Melanie Klein (1946), Edith Jacobson (1964) sowie Margarete Mahler und Kollegen (1975) entwickelte (vgl. Kernberg 1976; 1980) und bringt diese mit den Erkenntnissen aus der neurobiologischen Forschung in Verbindung. Demnach ist der Mensch von Geburt an mit spezifischen affektiven Motivationsstrukturen ausgestattet, die jeweils durch eine neurobiologische Struktur aktiviert werden. Zu den primären primitiven Affekten gehören Freude, Wut, Überraschung, Angst, Ekel, Traurigkeit und sinnliche Erregung. Dabei lassen sich die Affekte in übergeordnete Systeme gruppieren, wie Bindungs-, Kampf-Flucht-, Spiel-, Autonomie-, Panik-, Erotik- oder Suchsystem. In Anlehnung an die Arbeiten des US-amerikanischen Psychologen Panksepp (1998) geht der Autor davon aus, dass jeder Affekt durch eine spezifische Neurotransmitteraktivität zur Aufrechterhaltung der homostatischen Balance bei aversiven oder angenehmen Umweltstimuli charakterisiert ist. Verschiedene neuronale Strukturen kontrollieren die affektive Expression auf den verschiedenen Ebenen des limbischen Systems (z.B. Amygdala, Hypothalamus, Nucleus accumbens).

Kernberg postuliert, dass die Affekte am Anfang der frühkindlichen Entwicklung in positive und negative Valenzen differenziert sind und erst in der späteren Entwicklung in komplexe affektive Strukturen integriert werden. Die Integration der negativen und positiven Valenzen tritt mit der Entwicklung von kortikalen Strukturen (präfrontaler, präorbitaler, anterior cinguläre Cortex) ein. Durch diesen Prozess werden aus Erfahrungen mit der physischen und sozialen Umwelt affektiv-kognitive Strukturen gebildet und in den Gedächtnissystemen verinnerlicht.

Ein wesentlicher Aspekt, der in der Objektbeziehungstheorie thematisiert wird, ist die Entwicklung von differenzierten Selbst-Objektrepräsentanzen. Mit dem Eintritt dieser Entwicklung beginnt der Mensch die eigenen mentalen Zustände von anderen zu unterscheiden. Die Neurobiologie legt nahe, dass diese Fähigkeit mit der Entwicklung der Spiegelneuronen und kortikalen Strukturen eintritt. Kernberg zufolge ist die Entwicklung zwischen dem 3 und 5 Lebensjahr soweit abgeschlossen, dass von einer Differenzierung der Selbst-Objekt-Repräsentanzen gesprochen werden kann. Im Anschluss fasst Kernberg einige Entwicklungskonzepte der Objektbeziehungstheorie zusammen und weist auf deren Fundierung durch die neurobiologische und klinische Forschung hin.

Mit dem vierten Kapitel beginnt der zweite Teil des Buches. In diesem und in dem sechsten Kapitel beschreibt Kernberg die wichtigsten Komponenten der psychoanalytischen Behandlungstechnik, ihre historische Entwicklung und theoretische Fundierung. Nach Kernberg zählt das Vorgehen des freien Assoziierens zur Grundbedingung der psychoanalytischen Behandlung. Mittels Deutung und Interpretation werden unbewusste Konflikte und Abwehrmechanismen ins Bewusstsein gebracht. Mit dem Einfluss der Objektbeziehungstheorie ist die Deutung und Interpretation von Übertragungsphänomen innerhalb der Beziehung zwischen AnalytikerIn und PatientIn in den Mittelpunkt gerückt. Die Übertragung repräsentiert demnach eine konflikthafte internalisierte Objektbeziehung aus der Vergangenheit des Patienten bzw. der Patientin in der dominante Affekte und Abwehrmechanismen sichtbar werden. Im Zuge dieser Entwicklung bekamen die Techniken Interpretation, Übertragungsanalyse, technische Neutralität und Gegenübertragungsanalyse in der psychoanalytischen Behandlung eine größere Bedeutung. Nach Kernberg spielen diese Techniken in allen psychoanalytischen Verfahren eine bedeutende Rolle. Allerdings kommen sie bei einigen Verfahren wie der Übertragungsfokussierten Psychotherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, der Mentalisierungs-basierten Psychotherapie und dem relationalen psychoanalytischen Ansatz in modifizierter Form zur Anwendung. Anhand der Unterschiede nimmt er eine Differenzierung und Definition der Verfahren vor.

Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) unterscheidet sich nach Ansicht des Autors von den anderen Verfahren dahingehend, dass die in der Übertragung zum Vorschein kommenden pathologisch dominanten Objektbeziehungen und primitiven Abwehrmechanismen im Fokus stehen. Deutungen und Interpretationen, die sich vorrangig auf die Gegenwart beziehen, nehmen bei diesem Verfahren von Behandlungsbeginn an einen großen Stellenwert ein. Auch nonverbale Verhaltensweisen während der therapeutischen Sitzung werden mit einbezogen. Die Sitzungen finden im Face-to-Face-Kontakt zwei bis maximal drei Mal in der Woche statt. Kernberg zufolge liegt das Ziel der TFP darin, durch Interpretation die gespaltenen Objekt- und Selbstrepräsentanzen und primitiven Abwehrmechanismen in der Übertragung aufzudecken, um somit dem Patienten oder der Patientin zu helfen diese in ein vollständiges Konzept von sich und von signifikanten anderen zu integrieren. Ein erfolgreicher Behandlungsverlauf zeigt sich nach Kernberg dadurch, dass die Symptome abnehmen, die Beziehungen zu anderen Menschen sich verbessern und die Kreativität zunimmt.

Am Beispiel einer Behandlungssituation mit einer depressiven Patientin, die eine schwere Borderline-Persönlichkeitsstörung aufweist und deren soziales Leben durch sadomasochistische Tendenzen in intimen Beziehungen sowie durch impulsive Verhaltensweisen beeinträchtigt ist, illustriert Kernberg im Kapitel fünf die Interpretation von primitiven Abwehrmechanismen in der TFP.

Im Anschluss daran widmet er sich im siebten Kapitel neueren Entwicklungen in der TFP (vgl. auch Yeomans, Clarkin & Kernberg 2017). Verglichen mit früheren Vorgehensweisen hat sich das Verfahren dahingehen verändert, dass therapieexterne Informationen insbesondere in Situationen von Selbst- und Fremdgefährdung in der Übertragungsanalyse stärker miteinbezogen werden (Konzept der totalen Übertragungssituation). Bei dieser Vorgehensweise ist es notwendig die technische Neutralität zeitweilig auszuschalten und anschließend wiederherzustellen. Auch die Individualdiagnostik wurde in der TFP um die Evaluation der Bereiche

  • Studium, Arbeit oder Ausbildung,
  • Liebe und Sexualität,
  • Familie und soziales Leben sowie
  • persönliche Kreativität erweitert.

Diese Erweiterung dient dazu die Formulierung von realistischen Therapiezielen in der TFP zu verbessern und die Lebens- und Therapieziele des Patienten bzw. der Patientin zu besprechen, um negativen Übertragungen in der Therapiesitzung entgegen zu wirken. Gleichzeitig dienen diese Informationen der Prognosen und der Evaluation von therapiebeeinträchtigenden Faktoren.

Ausgehend von den Forschungsaktivitäten des Personality Disorders Institute of Weill Cornell Medical College formuliert Kernberg im achten Kapitel eine Definition der Supportiven Psychotherapie (SPP). Darüber hinaus beschreibt er wesentliche Unterschiede zwischen der TFP und SPP. Bei der SPP handelt es sich nach Kernberg um eine modifizierte Form der TFP, die die PatientInnen dabei unterstützen soll durch gezielte Förderung der Ich-Funktionen eine bessere Kontrolle über dysfunktionale Impulse und Abwehrformen zu entwickeln. Dies geschieht durch Situationen in denen sich die PatientInnen mit dem Analytiker oder der Analytikerin in der Übertragung positiv identifizieren. Im Gegensatz zur TFP werden unterstützende Techniken wie Psychoedukation, emotionale Unterstützung, indirekte oder direkte Interventionen im sozialen Leben der PatientInnen oder die Entwicklung von Perspektiven sowie Kriseninterventionen eine größere Bedeutung zugeschrieben. Die SPP ist für PatientInnen mit schweren Persönlichkeitsstörungen angedacht, die aufgrund einer akuten Krise oder Beeinträchtigungen der Introspektionsfähigkeit nicht für psychodynamische oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapien geeignet sind. Dementsprechend nehmen systematische Übertragungsdeutungen aber auch das Einhalten der technischen Neutralität eine untergeordnete Rolle ein.

Im dritten Teil gibt Kernberg in Kapitel neun eine allgemeine Einführung in die Behandlung und Psychodynamik von narzisstischen Psychopathologien. Auf der Grundlage der Arbeiten von Rosenfeld (1987) und Green (1983) sowie seinen eigenen Arbeiten (vgl. Kernberg 2006) entwickelt Kernberg ein integratives Modell narzisstischer Persönlichkeitspathologie aus dem sich verschiedene Empfehlungen für die Behandlung ableiten lassen. Dabei unterscheidet er zwischen dem pathologischen, dickheutigen und dünnheutigen Narzissmus sowie dem „Syndrom der toten Mutter“. Der pathologische Narzissmus zeichnet sich durch primitive Abwehrmechanismen und einer Dominanz von aggressiven Triebregungen aus. Die Aggression dieser PatientInnen ist in ein überidealisiertes pathologisches Größen-Selbst eingebettet, das als übergeordnete Abwehrstruktur dient. Darüber hinaus weisen diese PatientInnen abgewertete Selbst-/ Objektrepräsentanzen auf, die auf die soziale Umwelt projiziert werden. In der Übertragungssituation führt dies dazu, dass andere Menschen in Form von direkter Aggression, Ignoranz oder Kritik abgewertet oder die Deutungen des Analytikers bzw. der Analytikerin in der Behandlung missachtet oder intellektualisiert werden. Bei dem dickheutigen Narzissmus ist die grandiose Selbststruktur zusätzlich durch auffällige sadistische Züge geprägt. Der Autor empfiehlt in der Behandlung bei diesen PatientInnen auf Alltagskonflikte in der Arbeit und in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie auf Störungen im Bereich der Sexualität einzugehen, um die PatientInnen zum Nachdenken über die Motive ihres Verhaltens zu motivieren.

Der dünnheutige Narzissmus weist nach Kernberg sowohl eine aggressive Inflation als auch eine strukturelle Schwäche des Größen-Selbst auf. Dadurch kommt es vor, dass diese PatientInnen zwischen Arroganz, Depression, Suizidalität und Aggression alternieren. Der Autor empfiehlt, die Spaltung und Projektionen stärker in der Therapie zu deuten, um dadurch die Integration der Persönlichkeitsorganisation bei diesen PatientInnen zu fördern. Unter der Bezeichnung „Syndrom der toten Mutter“ beschreibt Kernberg eine Gruppe von PatientInnen, die dazu neigt sämtliche Beziehungen zu anderen Menschen zu zerstören. Es handelt sich dabei um eine allgemeine Reaktion gegenüber jeder signifikanten Beziehung, die aus einer Identifikation mit einer internalisierten Elternimago der nichtverfügbaren Mutter und der damit einhergehenden Bildung eines Größen-Selbst das keine anderen Menschen benötigt resultiert. Nach Kernberg sollte das Vorgehen in der Übertragungsanalyse primär darin ausgerichtet sein, die Abwertung des Analytikers bzw. der Analytikerin mit der verinnerlichten Elternimago in Verbindung zu bringen.

PatientInnen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung neigen nach Kernberg dazu die Deutungen und Interpretationen in der psychoanalytischen Behandlung abzuwerten. Zudem weisen sie Schwierigkeiten im freien Assoziieren auf. Im Kapitel zehn widmet sich der Autor gezielt diesem Phänomen. Er zeigt auf, dass diese Störungen im Wesentlichen den Konflikt zwischen den grandiosen und abgewerteten Aspekten des Selbst widerspiegeln. Die systematische Analyse der Abwehrmechanismen aktiviert bei PatientInnen mit narzisstischen Persönlichkeitstendenzen negative Affekte wie nonspezifische Ängste, paranoide Gedanken oder Scham, deren Abwehr in der Übertragung zum Ausdruck kommt.

Im Kapitel elf schlägt der Autor eine differentialdiagnostische Klassifikation von antisozialem Verhalten vor. Dem Autor zufolge kann antisoziales Verhalten als „aktives oder aggressives Verhalten definiert werden, das sich direkt gegen andere Personen oder die Gesellschaft im Allgemeinen richtet, typischerweise wird es ohne Schuldgefühl ausgedrückt und ist entweder als passiv-aggressiver Typ […] oder aggressiver Typ […] klassifizierbar (S. 197).“ Angefangen von der schwersten bis zur leichtesten Form differenziert Kernberg das Spektrum antisozialer Verhaltensweisen wie folgt:

  1. Pseudopsychopathische Schizophrenie
  2. antisoziale Persönlichkeitsstörung (passiv-aggressiver und aggressiver Typus)
  3. Syndrom des malignen Narzissmus
  4. narzisstische Persönlichkeitsstruktur mit antisozialen Merkmalen
  5. andere Störungen auf dem Borderline-Organisationsniveau
  6. neurotische Persönlichkeitsorganisation mit antisozialem Verhalten
  7. antisoziales Verhalten in der Adoleszenz (Ausdruck der Identitätsdiffusion)
  8. dissoziales Syndrom
  9. antisoziales Verhalten ohne Psychopathologie (Ausdruck gesellschaftlicher Einflüsse)

Nach Kernberg kann diese Klassifikation Aufschluss über die Gefährlichkeit der PatientInnen und die Behandlungsprognose geben.

Im vierten Teil befasst sich der Autor mit spezifischen Konflikten im Sexualleben von PatientInnen mit schweren Persönlichkeitsstörungen.

Dabei gibt Kernberg allgemeine Empfehlungen in Kapitel zwölf zur Diagnostik von sexuellen Pathologien und im Kapitel 13 zur therapeutischen Vorgehensweise. Der Autor plädiert für eine sorgfältige Evaluation des Sexuallebens bei PatientInnen mit schweren Persönlichkeitsstörung, um wichtige Hinweise zur zugrundeliegenden psychodynamischen Persönlichkeitsstruktur zu erlangen. Bei der Evaluation empfiehlt er das Vorgehen des strukturierten klinischen Interviews. Zudem können die Gegenübertragungsreaktionen als weitere Informationsquelle benutzt werden. Kernberg zufolge äußern sich Störungen des Sexuallebens auf dem Niveau einer neurotischen Persönlichkeitsorganisation durch unbewusste ödipale Konflikte, die dazu führen, dass die PatientInnen häufig nicht in der Lage sind zufriedenstellende sexuelle Kontakte zu erleben, eine unbewusste Intoleranz gegenüber potenziell befriedigende Beziehungen oder generell masochistische Beziehungsmuster aufweisen. Auf der Ebene der Borderline-Persönlichkeitsorganisation zeichnen sich sexuelle Pathologien durch präödipale Aggression, primitive Abwehrmechanismen wie projektive Identifikation und Spaltung aus. Als Folge weisen die PatientInnen chaotische Beziehungsmuster auf sowie Beeinträchtigungen in der realistischen Einschätzung der eigenen sexuellen und emotionalen Empfindungen und die des Partners bzw. der Partnerin. Darüber hinaus kann das Sexualleben durch dissoziative Zustände, durch einen plötzlichen Wechsel der sexuellen Orientierung, durch das völlige Fehlen von sexuellen Interessen, durch starkes Misstrauen, durch sadomasochistische Tendenzen oder durch ein übersteigertes Bedürfnis nach omnipotenter Kontrolle geprägt sein. Hinsichtlich der Behandlung ist es nach Kernberg wichtig, dass TherapeutInnen die pathologischen sexuellen Abweichungen ihrer PatientInnen und die damit in Verbindung stehenden Gegenübertragungen zu Beginn der Behandlung tolerieren. Erst im weiteren Verlauf können die PatientInnen konfrontiert und die zugrundeliegende Psychodynamik gedeutet werden.

Im fünften und letzten Teil des Buches diskutiert Kernberg in Kapitel 14 die Vor- und Nachteile von konfrontativen und aufwerfenden Fragetechniken, wenn PatientInnen die Realität in der therapeutischen Situation verleugnen. Einerseits führen diese Vorgehensweisen zur Auflösung der technischen Neutralität, beeinflussen das freie Assoziieren der PatientInnen und können im ungünstigsten Fall starke therapiegefährdende negative Übertragungsreaktionen hervorrufen. Auf der anderen Seite ermöglichen die konfrontativen und aufwerfenden Fragen insbesondere im Kontext von selbst-destruktiven und selbst-regressiven Tendenzen die Entwicklung neuer Handlungsperspektiven, welche für die PatientInnen bereichernd sein können.

In Kapitel 15 setzt sich Kernberg mit der Psychodynamik von Trauer und anhaltenden Trauerprozessen auseinander. Unter objektbeziehungstheoretischen Gesichtspunkten spiegelt der Trauerprozess ein verloren gegangenes Objekt wieder, deren charakteristische und bedeutsame Züge durch Internalisierungsprozesse in die Selbststruktur verinnerlicht wurden. Dies umfasst einen doppelten Identifikationsprozess. Zum einen eine Inkorporation von spezifischen Aspekten des verloren gegangenen Objekts in die Selbststruktur, wobei die Interessen, Wünsche oder Lebensziele des verstorbenen Objektes in das Ich-Ideal aufgenommen werden und zum anderen die Entwicklung einer dyadischen Beziehung zwischen der Selbstrepräsentation und einer Repräsentation des verloren gegangenen Objekts. Aufgrund dieser Identifikation bleiben das verloren gegangene Objekt und die mit ihm gemachten Erfahrungen in der Erinnerung erhalten. Nach Kernberg lösen ambivalente Gefühle gegenüber dem verlorenen Objekt den Trauerprozess und die damit verbundenen depressiven Stimmungen aus. Unter günstigen Umständen kann dieser Prozess bewältigt werden. Hierbei bezieht sich der Autor auf Sigmund Freuds (1917) und Melanie Kleins (1946) Beschreibungen normaler Trauervorgänge. Wenn jedoch eine Intoleranz gegenüber den beschriebenen ambivalenten Gefühlen besteht, kann der Trauerprozess einen chronischen Verlauf nehmen. Das Ziel therapeutischer Interventionen sollte nach Kernbern darin bestehen, durch behutsame Deutungen von Übertragungsreaktionen und durch eine einfühlsame therapeutische Begleitung die Toleranz der PatientInnen für die unbewussten ambivalenten Gefühle zu fördern und somit einen normalen Trauervorgang einzuleiten.

Im letzten Kapitel formuliert Kernberg einige Überlegungen zur psychoanalytischen Ausbildung. Der Autor plädiert für eine stärkere Einbeziehung verschiedener Nachbardisziplinen wie der Neurobiologie, der evolutionären Psychologie, der Soziologie oder der kulturellen Anthropologie in der psychoanalytischen Ausbildung, um ein umfassenderes Bild von psychodynamischen Prozessen zu vermitteln und die Entwicklung eines zeitgenössischen psychoanalytischen Ansatzes zu fördern. Zudem sollte eine offene subjektive und existentielle Exploration von emotionalen Reaktionen und Interaktionen in der Therapiesituation stärker im Fokus stehen, um die therapeutische Intuition von AnalytikerInnen während des freien Assoziierens ihrer PatientInnen, bei verbalen und nonverbalen Kommunikationsprozessen, bei affektiven Expressionen oder bei Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen zu schulen. Über dem hinaus fordert Kernberg, dass die theoretische Orientierung im Ausbildungsprozess eine untergeordnete Rolle spielen sollte.

Diskussion

Fast 40 Jahre ist es her, dass Kernberg seine Grundlagenwerke Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse (1976), Innere Welt und äußere Realität (1980) und Schwere Persönlichkeitsstörungen (1984) veröffentlicht hat. Für jene LeserInnen, die sich für die Arbeit von Kernberg interessieren, ermöglicht das Buch Treatment of Personality Disorder einen interessanten Einblick in die Weiterentwicklung seiner Objektbeziehungstheorie und in die Übertragungsfokussierte Psychotherapie.

Insbesondere im ersten Teil wird deutlich, dass die von Kernberg entwickelte Objektbeziehungstheorie Anschluss an die modernen Erkenntnissen der Neurobiologie und der klinischen Forschung gefunden hat und sogar im Rahmen dieses interdisziplinären Austausches neue Perspektiven auf die frühkindliche Entwicklung und Psychopathologie von schweren Persönlichkeitsstörungen ermöglicht. Auch im Zusammenhang mit neueren Entwicklungen in der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen – wie sie im alternativen Klassifikationssystem des DSM-5 (APA 2013) vorgestellt werden – gewinnen Kernbergs Beiträge zur Identität und Identitätsstörung an Aktualität. Darüber hinaus gibt der Autor in den Kapiteln zur psychoanalytischen Technik und Therapie eine gute Übersicht zu den unterschiedlichen psychoanalytisch-orientierten therapeutischen Verfahren und stellt die gemeinsamen sowie verfahrensspezifischen Merkmale vor, die auch für nicht psychoanalytisch geschulte LeserInnen eine interessante und hilfreiche fachliche Orientierung ermöglicht.

In seiner Affekttheorie nimmt Kernberg eine Unterscheidung zwischen negativen und positiven Affekten vor, welche am Anfang der Entwicklung gespalten sind und erst durch spätere Erfahrungen mit der sozialen und physischen Umwelt in komplexe affektiv-kognitive Strukturen integriert werden. In Anbetracht der Erkenntnisse aus der Emotionspsychologie und der Neurobiologie, die darauf hinweisen, dass alle basalen affektiven Zustände wichtige adaptive Funktionen erfüllen (z.B. Anpassung des Organismus an seine soziale und physische Umwelt, Fortpflanzung, Überleben des Organismus in biologisch-signifikanten Situationen), scheint diese Unterscheidung nicht mehr zeitgemäß zu sein (vgl. Damasio 2003; Izard 1977; LeDoux 1996; Panksepp 1978; Plutchik 2001). Möglicherweise würde die Anschlussfähigkeit der kernbergischen Affekttheorie zunehmen, wenn die Unterscheidung zwischen negativen und positiven Affekten zu Gunsten alternativer Bezeichnungen wie beispielsweise unangenehme und angenehme Affekte aufgegeben wird.

Auffallend ist weiterhin, dass Kernberg die körperliche Konstitution des Menschen neben dem Temperament, dem Charakter, der Identität, den verinnerlichten ethischen Werten und der Intelligenz nicht als Hauptkomponente der Persönlichkeit auffasst. Individuelle körperbezogene Merkmale wie Köpergröße, Gewicht, Geschlecht oder auch körperliche Einschränkungen durch Behinderung können das In-der-Welt-Sein eines Menschen beeinflussen und sich auf die individuelle Persönlichkeitsentwicklung auswirken, was in Kernbergs Persönlichkeitstheorie nicht berücksichtigt wird.

Besonders hervorzuheben sind auch seine Beiträge zur narzisstischen Psychopathologie, die im dritten Teil des Buches im Mittelpunkt stehen. Hier knüpft Kernberg an frühere Überlegungen an (vgl. Kernberg 1975, 2006). Während er in den letzten Buchveröffentlichungen fünf eher unspezifische Formen von narzisstischen Persönlichkeitsstörungen beschreibt (zwei leichtere Formen des pathologischen Narzissmus, pathologischer Narzissmus, maligner Narzissmus und antisoziale Persönlichkeitsstörung), entwirft er in Kapitel 9 und 10 ein differenzierteres Modell narzisstischer Persönlichkeitspathologie, das sich gut mit seinen früheren Überlegungen in Verbindung bringen lässt. Seine Unterscheidung zwischen einen pathologischen, dickheutigen, dünnheutigen, malignen Narzissmus sowie dem „Syndrom der toten Mutter“ und der antisozialen Persönlichkeitsstörung (als schwerste Form der narzisstischen Persönlichkeitspathologie) macht es möglich das Spektrum und die verschiedenen Ausprägungen von narzisstischen Psychopathologien zu beschreiben und differenzierte therapeutische Interventionen abzuleiten.

Etwas schwierig verhält es sich jedoch mit seinen prognostischen Einschätzungen in Bezug auf die Behandlung von antisozialen Verhaltensweisen. Kernberg unterscheidet bei antisozialen Verhaltensweisen zwischen leichten und schweren Formen, wobei er die schwerste Form mit einer psychotischen Persönlichkeitsstruktur in Verbindung bringt. Sein Modell suggeriert, dass grade PatientInnen mit einer psychotischen Erkrankung eine ungünstige Prognose hinsichtlich der Behandlung und Rückfallgefahr von antisozialem Verhalten aufweisen. Allerdings legen aktuelle Untersuchungen zumindest in Deutschland nahe, dass PatientInnen mit einer psychotischen Erkrankung im Vergleich zu PatientInnen mit einer Persönlichkeitsstörung eine günstigere Prognose in Bezug auf Rückfallgefahr und Deliktschwere bei Rückfällen aufweisen (vgl. Seifert, Klink & Landwehr 2018).

Fazit

Wie der Titel vielleicht auf den ersten Blick vermuten lässt, handelt es sich bei Treatment of Severe Personality Disorders nicht, um ein allgemeines Fachbuch über schwere Persönlichkeitsstörungen und deren Behandlung. Es handelt sich in erster Linie um einen Sammelband von verschiedenen – zum Teil bereits veröffentlichten – Artikeln, Tagungs- und Buchbeiträgen, die die wissenschaftliche Arbeit von Otto Kernberg zwischen den Jahren 2014 und 2017 dokumentieren. Im Mittelpunkt steht die psychoanalytische Objektbeziehungstheorie und ihr Beitrag zum allgemeinen Verständnis von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen. Darüber hinaus fasst der Autor neue Entwicklungen in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie zusammen und setzt sich mit dem Spektrum narzisstischer Persönlichkeitspathologie und deren psychotherapeutische Behandlung unter psychoanalytischen Gesichtspunkten auseinander. Das Buch richtet sich daher in erster Linie an eine Leserschaft mit psychoanalytischen und psychotherapeutischen Hintergrund. Aber auch für LeserInnen, die mit den früheren Arbeiten von Kernberg vertraut sind, gibt das Buch einen interessanten und lesenswerten Einblick in die Weiterentwicklung seiner theoretischen, klinischen und psychotherapeutischen Arbeit.

Literatur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC, Amerian Psychiatric Association. Deutsche Überarbeitung: Saß, H., Wittchen, H.-U. & Zaudig, M. (Hrsg.) (2001). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV. Göttingen, Hogrefe-Verlag.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington DC, American Psychiatric Association. Deutsche Überarbeitung: Falkai, P., Wittchen, H.-U., Döpfner, M., Gaebel, W., Maier, W., Rief, W., Saß, H. & Zaudig, M. (Hrsg.) (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5. Göttingen, Hogrefe Verlag.

Damasio, A. R. (2003). Der Spinoza-Effekt: Wie Gefühle unser Leben bestimmen. München, List.

Freud, S. (1917 [1915]). Trauer und Melancholie. In: S. Freud (1961), Gesammelte Werke Band X: Werke aus den Jahren 1913–1917 (S. 428-447). Frankfurt am Main, Fischer Verlag.

Green, A. (1983). Die tote Mutter: Psychoanalytische Studien zu Lebensnarzissmus und Todesnarzissmus. Gießen, Psychosozial-Verlag, 2011, 2. Aufl.

Izard, C. E. (1977). Die Emotionen des Menschen: Eine Einführung in die Grundlagen der Emotionspsychologie. Weinheim, Psychologie Verlags Union, 4., neu ausgestattete Auflage, 1999.

Jacobson, E. (1964). Das Selbst und die Welt der Objekte. Frankfurt am Main, Suhrkamp, 1978.

Kernberg, O. F. (1975). Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt am Main: Suhrkamp, 1983.

Kernberg, O. F. (1976). Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse. Stuttgart, Klett-Cotta, 2010, 7. Aufl.

Kernberg, O. F. (1980). Innere Welt und äußere Realität: Anwendungen der Objektbeziehungstheorie. München-Wien, Verlag Internationale Psychoanalyse, 1988.

Kernberg, O. F. (1984). Schwere Persönlichkeitsstörungen: Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien. Stuttgart, Klett-Cotta, 1996, 5. Aufl.

Kernberg, O. F. (2006). Narzißmus, Aggression und Selbstzerstörung. Stuttgart: Klett-Cotta.

Klein, M. (1940). Die Trauer und ihre Beziehung zu manisch-depressiven Zuständen. In: M. Klein (2006), Das Seelenleben des Kleinkindes (S. 95-130). Stuttgart, Klett-Cotta, 2006, 8. Aufl.

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LeDoux, J. E. (1996). Das Netz der Gefühle: Wie Emotionen entstehen. München, Deutscher Taschenbuch Verlag, 2010, 5. Aufl.

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Rezensent
Karsten Giertz
Master of Arts
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Zitiervorschlag
Karsten Giertz. Rezension vom 21.06.2019 zu: Otto F. Kernberg: Treatment of Severe Personality Disorders. Resolution of Aggression and Recovery of Eroticism. American Psychiatric Publishing (Arlington VA 22209) 2018. ISBN 978-1-61537-143-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25193.php, Datum des Zugriffs 15.12.2019.


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