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Peter Fiedler (Hrsg.): Varianten psychotherapeutischer Beziehung

Cover Peter Fiedler (Hrsg.): Varianten psychotherapeutischer Beziehung. Transdiagnostische Befunde, Konzepte, Perspektiven. Pabst Science Publishers (Lengerich) 2018. 276 Seiten. ISBN 978-3-95853-442-1. D: 25,00 EUR, A: 25,70 EUR.
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Thema

Die Beziehung zwischen Klienten und Therapeuten gilt als der wichtigste Erfolgsfaktor. Erfolgreiche Therapie muss variabel sein. Um die Vielgestaltigkeit klinischer Praxis aufzuzeigen stellen Peter Fiedler und Kolleg*innen in 14 Einzelbeiträgen Varianten der Therapiebeziehungen vor. Psychotherapeuten erhalten Anregungen, um ihr Selbstverständnis und ihre Beziehung zu den Patienten zu reflektieren und fortzuentwickeln. Dabei sollen unterschiedliche Beziehungskompetenzen vorgestellt werden und in einem produktiven Ergänzungsverhältnis verstanden werden.

Autor

Herausgeber des Bandes ist Peter Fiedler, Professor am psychologischen Institut der Universität Heidelberg. Die insgesamt 20 weiteren Autor*innen werden bei der Vorstellung der einzelnen Ansätze benannt.

Entstehungshintergrund

Veröffentlich werden in dem Buch Aufsätze aus zwei Themenheften der Zeitschrift Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin aus den Jahren 2017/2018. Peter Fiedler führt im Vorwort aus, dass der Erfolg von sehr erfolgreichen Therapeuten verschiedenster Therapieschulen wesentlich bestimmt sei durch die jeweils spezifische therapeutische Beziehung zum Patienten. Typischerweise hielten sich diese jedoch nicht strikt an die Vorgaben ihrer Therapieschulen, sondern betrachten sich eher als „integrativ“, ein besonderes Merkmal läge in der gleichwertigen Zusammenarbeit mit dem Patienten.

Aufbau

Nach dem einführenden Vorwort des Herausgebers wird die jeweilige Beziehungsgestaltung von 14 Therapierichtungen (jeweils ca. 20 Seiten mit einem ausführlichen Literaturverzeichnis) vorgestellt. Das Buch schließt mit einem knappen Autorenverzeichnis. Begonnen wird mit der Vorstellung verhaltenstherapeutischer und analytischer Ansätze, hieran schließen sich Ansätze für die Behandlung von schwer strukturell gestörten Menschen mit Persönlichkeitsstörungen an. Im Anschluss wird die Therapiebeziehung in der Gesprächspsychotherapie und in der Hypotherapie vorgestellt, um dann unter anderem auf die Beziehung in der Mentalisierungsbasierten Therapie und der systemischen Therapie einzugehen. Abschließend stellt der Herausgeber die Beziehungsgestaltung in der existenziellen Psychotherapie vor.

Inhalt

Zunächst zwei Vorbemerkungen: Die Komplexität der einzelnen vorgestellten Verfahren und die Unterschiedlichkeit der jeweiligen therapeutischen Beziehungen lassen sich in den folgenden Kurzzusammenfassungen nicht immer angemessen darstellen. Im Buch wird die männliche Sprachform verwendet, diese wird hier übernommen.

Die Therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie unter der Überschrift „Nur Makulatur oder Wirkfaktor?“stellen Thomas Schnell & Roland Weierstall vor. Die Autoren sehen auch in der heutigen Verhaltenstherapie der „dritten Welle“ noch ein tiefes Schulendenken verankert. Inhaltlich ergänzen sich bei ihren Aussagen bewährte Konzepte der Verhaltenstherapie durch Ansätze benachbarter Schulen. Jedoch zeige die Sichtung früherer verhaltenstherapeutischer Literatur, dass eine gewisse „Moderne“ eigentlich schon immer da war. Innovative Impulse und Kontroversen habe es schon immer allgemein und auch in Bezug auf die therapeutische Beziehung gegeben. In ihrem Fazit benennen die Autoren, dass auch unkonventionelle Innovationen die breite Basis innerhalb der Verhaltenstherapie zunächst nicht erreichten. Dazu brauchte es einen grundsätzlichen Paradigmenwechsel, indem integrative Denkmuster das begrenzende Schulendenken in Frage stellt werden. 

Rainer Sachse stellt dieBeziehungsgestaltung in der Klärungsorientierten Verhaltenstherapie vor. Die therapeutische Beziehungsgestaltung diene dem Aufbau einer therapeutischen Allianz, deren wichtige Aspekte Verstehen, Akzeptieren, emotionale Wärme, Selbstkongruenz und Respekt sind. Therapeuten haben in diesem Ansatz die zentralen Themen des Patienten zu rekonstruieren und sich zu diesen Motiven im Rahmen der therapeutischen Regeln oftmals komplementär zu verhalten. Beispielsweise sei bereits die Haltung den Klienten respektvoll und akzeptierend zu behandeln schon im Grunde eine Komplementarität zum Anerkennungsmotiv. Signalisiert wird, Sie werden nicht bewertet und auf keinen Fall abgewertet usw.

Die „antwortende“ therapeutische Beziehung. Zur psychoanalytisch-interaktionellen Methode wird von Ulrich Streeck vorgestellt. Für den Autor zeigen sich schwere Persönlichkeitsstörungen insbesondere als „Störungen des Sozialen“. Daher fokussiert die psychoanalytisch-interaktionelle Therapie die Probleme des Patienten, die sich interpersonell zeigen. Hierbei nimmt der Therapeut als reale andere Person am interaktiven Austausch mit dem Patienten teil, legt seine Gefühle und Handlungsbereitschaften, die sich im Zuge der therapeutischen Interaktion „in Antwort“ auf den Patienten einstellen, selektiv offen. Der Therapeut nimmt geleitet von einer Entwicklungsvorstellung für den Patienten höchst reflektiert an der therapeutischen Beziehung teil und richtet sein Handeln gezielt auf das „Zwischen“ aus, auf die Regulierung und Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und deren Störung auf Augenhöhe. Im Mittelpunkt steht nicht das Erleben des Patienten, sondern der Patient in seinem sozialen Lebensfeld, in der Beziehung zu anderen. In diesem Ansatz gibt der Therapeut häufig direkte Antworten, indem er ausführt, wie es ihm in der Situation des Gesprächspartners des Patienten vermutlich gegangen wäre. Gefühle und Handlungsbereitschaften werden authentisch offengelegt, um die Aufmerksamkeit des Patienten von der eigenen seelischen Befindlichkeit auf die des anderen zu lenken.

Die Strukturbezogene Psychotherapie wird von Gerd Rudolf vorgestellt. Diese versteht sich als eine störungsbezogene Weiterentwicklung der analytischen Psychotherapie. Im Mittelpunkt stehen nicht biografisch erworbene Bedürfniskonflikte, die in einer Übertragungsbeziehung bewusst gemacht werden, sondern regulative (strukturelle) Funktionen, die in defizitären frühen Beziehungserfahrungen nicht entwickelt und eingeübt werden konnten. Aus diesen resultieren beim Patienten massive Schwierigkeiten des Selbstverständnisses und der Beziehungsgestaltung, die häufig zu selbstschädigendem und unsozialem Verhalten führen. Ziel dieses Ansatzes ist eine selbstverstehende und selbstverantwortliche Entwicklung. Rudolf beschreibt in seinem Aufsatz die Entwicklung dieser Methode, seine begriffliche Klärung und Fundierung durch die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Daraus leitet sich eine beelternde Form der therapeutischen Beziehung und die Behandlungstechnik ab. 

Die Beziehungsgestaltung in der Schematherapie erörtert Eckhard Roediger. Die Schematherapie versteht sich als Weiterentwicklung der Verhaltenstherapie zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bzw. -akzentuierungen. Grundlage ist ein grundbedürfnisorientiertes biographisches Entstehungsmodell mit dem Einsatz erlebnisaktivierender Techniken. Oftmals übernehmen Therapeuten eine nachbeelternde Haltung, damit die Patienten zunächst eine korrigierende emotionale Erfahrung machen können, in der eine Grundbedürfnisbefriedigung möglich ist, bevor sie von den Therapeuten durch eine dosiert-empathisch konfrontierende Haltung in der Autonomieentwicklung gefördert werden. Kennzeichnend für diesen Ansatz sind ein prozessabhängiges Wechseln der Positionen und Haltungen des Therapeuten und eine Ressourcenaktivierung. Funktionale Problemlösungen werden in einer direktiven, aber wenig konfrontativen Beziehung entworfen und eingeübt. Um das Ziel der Integration verschiedener Erlebniszustände unter der Führung des Erwachsenenmodus zu erreichen, werden verschiedenste zielgerichtete Techniken, wie zum Beispiel Imaginationsübungen und Dialogen auf Stühlen, eingesetzt.

Die therapeutische Beziehung in der Personzentrierten Gesprächspsychotherapie stellen Hans Stauß & Gabriele Isele vor. In der Gesprächspsychotherapie wird die therapeutische Beziehung als der zentrale Wirkfaktor angenommen. Bezug genommen wird insbesondere auf die Bedeutung der Empathie und der Kongruenz. Hierbei sind alle Erfahrungen des Patienten der gleichen genauen Beachtung wert, Wertschätzung ist die affektive Seite des bedingungenfreien positiven Beachtetwerdens.

Die Beziehung in der Hypnotherapie problematisieren Burkhard Peter & Dirk Revenstorf. Für die Hypnotherapie konnte lange Zeit keine eigenständige therapeutische Beziehung beschrieben werden. Nach der von Milton H. Erickson eingeführten Utilisationstheorie gründet die moderne Hypnotherapie auf den radikalen Prämissen des Nichtwissens und der Absichtslosigkeit. Diese bestimmen die Haltung des Therapeuten gegenüber den Patienten. Mit dieser Einstellung wird die Funktion einer Tranceinduktion als Möglichkeit eines Zugangs zum „Unbewussten“ des Patienten gestaltet um dessen ungenutzte unbewusste Ressourcen zu finden. Hierfür wurden in der modernen Hypnotherapie Kommunikations- und Interaktionstechniken entwickelt, die unter den Begriffen „Pacing“ und „Leading“ bekannt sind. Differenzierte Techniken und entsprechende therapeutische Beziehungen werden u.a. für die unterschiedlichen psychodynamischen Konfliktthemen gemäß der operationalisierten Psychologischen Diagnostik (OPD) entwickelt.

Unter dem Titel „Therapeutische Beziehung: Der Einfluss von Kompetenzorientierung und der Aktivierung verkörperter Ressourcen“ wird von Petra Schuhler & Monika Vogelgesang ein Ansatz vorgestellt, der die Ressourcenorientierung in den Mittelpunkt stellt. Beschrieben werden innovative Ansätze Ressourcenaktivierender Maßnahmen. Im Mittelpunkt steht die Exploration verkörperter Ressourcen, die sich insbesondere in der Behandlung des pathologischen PC-Internet-Gebrauchs als hilfreich erwiesen haben.

Die therapeutische Beziehung in der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) stellen Svenja Taubner, Gerry Byrne & Jana Volkert vor. Diese psychodynamische Methode wurde für die Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Auf dem Hintergrund einer Integration von allgemeinen Wirkfaktoren wird beabsichtigt Mentalisierung und epistemisches Vertrauen im Patienten zu fördern. Hierzu wird eine Haltung der Neugierde und des Nicht-Wissens eingenommen, um eine Enthierarchisierung auf der Beziehungsebene zu erreichen. 

Anna Buchheim erörtert die therapeutische Beziehung in der Psychodynamischen und Übertragungsfokussierten Psychotherapie. Diese Konzepte basieren auf den klassischen psychoanalytischen Grundlagen der Übertragung und Gegenübertragung und neuere Entwicklungen werden vorgestellt. Der Einfluss von Bindungsmustern auf die therapeutische Beziehungsarbeit wird diskutiert. Das Konzept der Objektbeziehungs-Dyaden wird bezüglich seiner Bedeutung für das Verstehen von Übertragungsreaktionen in der therapeutischen Beziehung im Hier und Jetzt am Beispiel der manualisierten, evidenzbasierten Übertragungsfokussierten Psychotherapie für Borderline-Persönlichkeitsstörung detaillierter herausgearbeitet. 

Die therapeutische Beziehung aus systemischer Sicht diskutiert Hans Lieb. In diesen Beitrag wird die allgemeine Logik professioneller therapeutischer Beziehungen in ihren jeweiligen gesellschaftlichen Kontexten (beispielsweise für die Psychiatrie, aufsuchende Familienhilfe und Heimerziehung) aus systemtheoretischer Sicht und daraus folgenden konkreten Beziehungspragmatiken erörtert. Hierzu gehören, dass der Therapeut als Subjekt gemeinsam mit dem Patienten in einer Koproduktion die therapeutische Beziehung gestaltet und er eine Metaperspektive der Beobachtung zweiter Ordnung etabliert wird.

Die therapeutische Beziehungsgestaltung in der IPT und im CBASP thematisieren Anne Guhn, Stephan Köhler & Eva-Lotta Brakemeier. Mit dem Verfahren der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) zur Behandlung der akuten Depression und dem Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) werden Konzepte zur Behandlung der persistierenden depressiven Störung vorgestellt, die Depressionen in einem psychosozialen und interpersonellen Kontext betrachten. Die Therapeutenrolle in der IPT orientiert sich an den Therapiephasen, während sie in CBASP auf den individuellen Übertragungen des Patienten basiert. Anhand von Beispielen beschreiben die Autoren die praktischen Konsequenzen.

 Thorsten Kienast thematisiert die therapeutische Beziehung bei Patienten mit Borderline-Syndrom in der ACT und DBT. Das verhaltenstherapeutische Konzept der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT folgt in ihrer Haltungsbeschreibung dem Prinzip der Grundannahmen, während der Akzeptanzund-Commitment-Therapie (ACT), ein diagnoseübergreifendes Verfahren, überwiegend auf eine metakognitive Ebene eingesetzt wird. Beide Verfahren empfehlen Grundannahmen, die dabei helfen sollen, die jeweils methodenspezifische Haltung besser einnehmen zu können.

Als letzten Beitrag dieses Buches stellt der Herausgeber Peter Fiedler die Gestaltung der therapeutischen Beziehung in der existenziellen Psychotherapie vor. Auch hier werden wieder zunächst bedeutsame Grundlagen dargestellt, hier der Autoren Viktor Frankl, Rollo May und Irvin D. Yalom. Zielführend für diesen Ansatz ist es im therapeutischen Diskurs eine gegenseitige Dialektik entstehen zu lassen. Betont werden ein positives Verhältnis zwischen den Erwartungen und Perspektiven des Patienten und den Vorgehensweisen und Perspektiven des Therapeuten. Bei schweren Krisen soll es sich der Therapeut nicht mehr neutral verhalten, sondern er müsse Stellung beziehen. 

Diskussion

Bei der Vorstellung der Ansätze wird meist ein Überblick über das Therapieverfahren gegeben, um dann im Anschluss auch näher auf die therapeutische Beziehungsgestaltung einzugehen. Viele der vorgestellten Beiträge setzen ein psychotherapeutisches Wissen voraus. Das Buch wendet sich so nicht an Anfänger*innen.

Die Auswahl der jeweiligen Therapierichtungen wird nicht begründet (nicht aufgeführt werden zum Beispiel Ansätze der Gestalttherapie, der Traumatherapie, des Psychodramas, lösungsorientierte Kurzzeittherapien und die der Integrativen Therapie).

Eine Reihe von Fragen bleiben offen: wenn die vorgestellten Beziehungsstile wirksam sind, ist es dann relativ beliebig, welcher genutzt wird? Gibt es einen Goldstandard für die Anwendung? Gibt es Hinweise dafür, dass bestimmte Varianten dieser Beziehungsgestaltung für bestimmte Menschen, bestimmte Problembereiche, bestimmte Störungsformen Vorrang haben sollten? Diese Fragen werden hier nicht diskutiert.

Im Buchtitel werden Varianten psychotherapeutischer Beziehung, transdiagnostische Befunde, Konzepte und Perspektiven benannt. Peter Fiedler benennt als Ziel des Buches (S. 8) einzutreten in einen transdiagnostisch bedeutsamen Dialog zwischen unterschiedlichen Psychotherapieansätzen. Dieses Ziel wird nur in einem ersten Schritt umgesetzt, indem verschiedenste Beziehungsgestaltungen vorgestellt werden. Jedoch findet nicht wie angekündigt ein transdiagnostischer Dialog statt, sondern eine, wenn auch sehr fundierte, erste Positionierung der verschiedensten Ansätze. (Erste Anmerkungen für eine Integration finden sich lediglich im ersten Aufsatz.) Wünschenswert wäre daher ein weiterer Band, in dem eine solche übergeordnete Perspektive eingenommen wird und interaktive Ansätze, wie die z.B. die der Integrativen Therapie (H. Petzold u.a.) erörtert werden.

Fazit

Ausgewiesene Expert*innen stellen in diesem Buch theoretisch fundiert Varianten therapeutischer Beziehungen vor. Eine Integration verschiedenster Ansätze wird nicht geboten.


Rezensent
Dr. Jürgen Beushausen
Hochschule Emden Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit (LfbA), Supervisor, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
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Zitiervorschlag
Jürgen Beushausen. Rezension vom 31.01.2019 zu: Peter Fiedler (Hrsg.): Varianten psychotherapeutischer Beziehung. Transdiagnostische Befunde, Konzepte, Perspektiven. Pabst Science Publishers (Lengerich) 2018. ISBN 978-3-95853-442-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25327.php, Datum des Zugriffs 14.11.2019.


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