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Klaus Pöschel, Stefan Spannhorst: Dementia Care Sensitive Demands

Cover Klaus Pöschel, Stefan Spannhorst: Dementia Care Sensitive Demands. Soziale, medizinische und pflegerische Bedarfslagen von Menschen mit Demenz. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH (Wiesbaden) 2018. 222 Seiten. ISBN 978-3-658-23618-2. D: 59,99 EUR, A: 61,67 EUR, CH: 62,00 sFr.

Reihe: Best of Pflege.
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Thema

Demenzkranke im fortgeschrittenen Stadium sind extrem hilflos und zugleich auch gefährdet, können sie doch auf die Reizgefüge der Umwelt nicht mehr angemessen reagieren. Zusätzlich sind sie mit inneren Reizen konfrontiert, die in Gestalt von Desorientierung, Halluzinationen und teils auch Wahnvorstellungen zur Verkennung und Verzerrung der Realität führen und somit auch mit psychischem Belastungserleben verbunden sind. Die Pflege und Betreuung durch Angehörige oder Einrichtungen der stationären und ambulanten Altenhilfe sind in diesem Kontext die probaten Versorgungsformen. Eine lenkende und oft auch zuweisende Funktion besitzen in diesem Leistungsgefüge die Haus- und Fachärzte und zusätzlich die Krankenhäuser. In der vorliegenden Studie wird die Funktion einer Abteilung für Gerontopsychiatrie eines psychiatrischen Krankenhauses in Ostwestfalen im Arbeitsbereich Demenzversorgung anhand von Falldarstellungen untersucht.

Autoren

Klaus Pöschel (Dr. rer. pol.) ist pflegerischer Leiter der Gerontopsychiatrie einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bielefeld. 

Stefan Spannhorst (Dr. med.) ist Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie und als Oberarzt an einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Abteilung Gerontopsychiatrie in Bielefeld tätig.

Entstehungshintergrund

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um die Abschlussarbeit im berufsbegleitenden Master-Studiengang „Versorgung von Menschen mit Demenz“ an der Universität Witten/Herdecke.

Aufbau und Inhalt

Das Buch ist in 10 Kapiteln nebst Geleitwort und Abbildungs-, Abkürzungs- und Literaturverzeichnis untergliedert.

In Kapitel 1 (Einleitung, Seite 1 - 8) wird einführend auf die Thematik Demenzkranke in Krankenhäusern hingewiesen, denn ca. 40 Prozent der über 60jährigen Krankenhauspatienten leiden unter deutlichen kognitiven Einbußen einschließlich einer Demenz. Häufig sind neben somatischen Akturerkrankungen nebst Komorbiditäten wie Delir und demenzspezifische Krankheitssymptome wie Depression, Angst, Wahnsymptome und auch Aggression die Gründe für die Krankenhauseinweisung. Der Abteilung Gerontopsychiatrie obliegt in diesem Kontext oft die Schnittstellen- und auch Zuweisungsfunktion zwischen den ambulanten und stationären Versorgungseinheiten.

Kapitel 2 (Finanzierung und Hilfesysteme für Menschen mit Demenz, Seite 9 - 27) beinhaltet zu Beginn die Darstellung der Finanzierungsmodalitäten für Demenzkranke in Deutschland: u.a. das Versicherungs-, Fürsorge- und Versorgungsprinzip und die Auswirkungen der Sozialrechts auf die Versorgungsmöglichkeiten für Demenzkranke (u.a. Kranken- und Pflegeversicherung). Es folgen Ausführungen über die gegenwärtigen Versorgungsstrukturen für diese Patientengruppe mit der Unterscheidung in informelle und formelle Hilfesysteme, wobei hierbei für das formelle Hilfesystem die Grundstruktur „Versicherte – Leistungserbringer – Kostenträger – Staat“ mitsamt allen Akteuren in diesem Gefüge beschrieben wird. Anschließend werden die psychosozialen Aspekte der Erkrankung für die Betroffenen und die pflegenden Angehörigen (u.a. Pflegebelastung, Pflegemotivation und Pflegebeziehung) aufgeführt. Den Abschluss des Kapitels bilden Fragen der Schnittstellen und auch Bruchstellen im Versorgungsgefüge für Demenzkranke unter Berücksichtigung der verschiedenen Ebenen der Leistungserbringung.

In Kapitel 3 (Phänomen der Demenz aus medizinischer Sicht, Seite 29 - 36) wird zu Beginn mit Bezug auf die Nonnenstudie auf die Gegebenheit hingewiesen, dass kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Hirnpathologie und klinischer Symptomatik besteht. Diesbezüglich gelangen die Autoren dementsprechend zu der Einschätzung, dass jeder Krankheitsfall seinen individuellen Verlauf besäße: es gäbe keine „Standardverläufe“ (Seite 31). Des Weiteren werden Aspekte der Multiprofessionalität in der Gerontopsychiatrie, die Verhaltensauffälligkeiten oder demenztypischen Krankheitssymptome (BPSD) und die Bedeutung der medizinischen Diagnose als ein Schlüssel für die Versorgung Demenzkranker angeführt.

Kapitel 4 (Phänomen der Demenz aus pflegerischer Sicht, Seite 37 - 50) beschreibt die Dimensionen der Pflegebedürftigkeit unter den Gesichtspunkten der Schweregraderfassung im Rahmen der Pflegeversicherung, die pflegerische Versorgung Demenzkranker und die Belastungen der demenzbedingten Verhaltensauffälligkeiten für die Pflegenden.

In Kapitel 5 (Multiprofessionalität und Komplexität der Versorgung, Seite 51 - 59) werden sowohl die hemmenden als auch die fördernden Aspekte einer multiprofessionellen Zusammenarbeit in der Gerontopsychiatrie dargelegt, wobei u.a. die hierbei dominanten Aspekte Macht, Hierarchie und auch Expertenwissen thematisiert werden.

In Kapitel 6 (Forschungsmethodik und -design, Seite 61 - 79) erläutern die Autoren die Forschungsfragen ihrer Studie. Diese bestehen aus den sozialen, pflegerischen und medizinischen Problem- und Bedarfslagen Demenzkranker hinsichtlich einer angemessenen Versorgung. Die Studie selbst besteht aus folgenden Teilen:

der Auswertung von 100 Patientenakten der gerontopsychiatrischen Abteilung aus den Jahren 2015 und 2016 (retrospektive Aktenanalyse),

  • Experteninterviews und Expertenbefragung mittels Fragebogen (Hausärzte und Mitarbeiter ambulanter Dienste) und
  • Gruppendiskussion mitsamt Auswertung mit den Themenschwerpunkten „Sreeningverfahren bei Demenz“, „Hilflosigkeit in der Versorgung Demenzkranker“, „Care Manager“ und „ambulant-stationäre Schnittstelle“.
  • Bei der Aktenauswertung waren die folgenden Aspekte von besonderer Bedeutung: „Diagnose bei der Einweisung“, „Behandlungsauftrag“ und „Dringlichkeit“.

Kapitel 7 (Ergebnisdarstellung der Dokumentenanalyse, Seite 81 - 111) beinhaltet die Auswertung der Patientenakten:

  • Durchschnittsalter ca. 81 Jahre;
  • Einweisende Institution: Facharzt (43 Fälle), Hausarzt (12 Fälle), Übernahme aus anderen Krankenhäusern (38 Fälle) und Zwangseinweisungen (7 Fälle);
  • mittlere Verweildauer von fast 30 Tagen;
  • Lebensmittelpunkt vor der Einweisung und nach der Entlassung: stationäre Pflegeeinrichtung (22 und 51), Wohngemeinschaft (10 und 12), mit Angehörigen zusammenlebend bzw. im Nahbereich (41 und 26), alleinlebend (27 und 9).

Das informelle und formelle Hilfesystem bestand vor der Aufnahme und nach der Entlassung aus folgenden Personen bzw. Einrichtungen (Mehrfachnennungen):

  • Lebenspartner (34 vor der Aufnahme und 23 nach der Entlassung),
  • andere Angehörige (55 und 33),
  • ständige Haushaltshilfe im Haushalt lebend (3 und 2),
  • Pflegedienst (38 und 26) und
  • Tagespflege (5 und 7).

Die somatischen akuten und chronischen Erkrankungen bei der Aufnahme bestanden vor allem aus kardiovaskulären, stoffwechselbedingten und neurologischen Erkrankungen. Die Demenzdiagnosen:

  • Alzheimerdemenz (66 Prozent),
  • vaskuläre Demenz (13 Prozent),
  • frontotemporale Demenz (1 Prozent),
  • Parkinson (3 Prozent) und Mischformen und
  • andere Demenzen (16 Prozent).

Des Weiteren wurden der pflegerische Hilfebedarf, die Verhaltensauffälligkeiten (u.a. Pflegeverweigerung, Unruhe und Wahnvorstellungen und Ängste) und die Behandlungsaufträge (überwiegend Medikamenteneinstellung, Sedierung und Delirbehandlung) aufgelistet. Es folgten die Dringlichkeitsgründe und die Darstellung von vier Einzelfällen.

Kapitel 8 (Ergebnisse der Hausärztebefragung und der Gruppendiskussion, Seite 113 - 120) enthält die Ergebnisse der schriftlichen Hausärztebefragung und der Gruppendiskussion: von 122 angeschriebenen Hausärzten nahmen 48 Hausärzte an der Befragung teil. Screeningverfahren nutzten ca. 2/3 der Ärzte, die anderen hielten diese Erfassungsinstrumente für nicht ausreichend. Zur weiteren Diagnostik hinsichtlich einer Demenz wurden vorrangig Überweisungen an Neurologen und weniger an Psychiater veranlasst. Ca. jeder zweite Hausarzt fühlte sich in der Behandlung der Demenzkranken hilflos. So ist zu verstehen, dass ungefähr 34 der Befragten den Einsatz eines*r zusätzlichen Koordinierungsmitarbeiters*in (so genannter „Care Manager“) befürworteten. Des Weiteren wünschen sich die Hausärzte „eine fachliche gerontopsychiatrische ambulant aufsuchende ärztliche Unterstützung“, die bereits in der Region jedoch mit unzureichendem Personalbesatz existiert (Seite 119).

In Kapitel 9 (Ergebnisdarstellung der Experteninterviews, Seite 121 - 159) werden die Resultate der mündlichen Expertenbefragung hinsichtlich der sozialen Bedarfslagen der Demenzkranken innerhalb des informellen Hilfesystems mit der Untergruppierung „Dekompensation“, „Schnittstellen“, „Grenzen“, „gemischte Einweisungsgründe“ und „Entwicklungen“ erörtert. Als Probleme hierbei werden u.a. genannt: Wartezeiten auf Behandlungsplätze, übereilte Entlassungen aus dem Krankenhaus ohne vorherige Ankündigung, Ablehnung der Hilfen seitens der Demenzkranken und Zwangseinweisungen. Im formellen Hilfesystem werden u.a. als Einweisungsgründe ein fehlendes versorgendes Hilfenetz, zunehmende Hilflosigkeit aufgrund des fortgeschrittenen Abbauprozesses und Polizeieinsätze zwecks Suche und Heimführung der Erkrankten genannt. Für die ambulante Pflege Demenzkranker gilt die Faustregel, dass wer nachts nicht mehr allein sein kann, kann nicht mehr ausreichend ambulant versorgt werden (Seite 141). Im Kontext der medizinischen und pflegerischen Bedarfslagen werden als Einweisungsgründe u.a. das Symptom des ständigen Weglaufens mit entsprechenden Polizeieinsätzen und die Überforderung der pflegenden Angehörigen im Umgang mit den demenzspezifischen Verhaltensstörungen (z.B. Aggression und Wandertendenz) genannt.

In Kapitel 10 (Zusammenführung der Forschungsergebnisse, Seite 161 – 185) werden nochmals die wesentlichen Resultate der Studie interpretiert. So begründen die Autoren die oft recht späte Krankenhauseinweisung mit der fehlenden Krankheitseinsicht der Demenzkranken (Anosognosie) und mit innerfamiliären Rollenkonflikten mit den pflegenden Angehörigen. Erstaunlich ist in diesem Kontext der Sachverhalt, dass weniger als ein Drittel der Patienten sich in der Obhut einer gesetzlichen Betreuung befindet. Die Anwendung von Leitlinien (z.B. die S3-Leitlinie Demenzen) wird von den Hausärzten als nicht hilfreich eingeschätzt. Abschließend wird das Modell der Autoren, das „dynamische Konzept“ der „Dementia Care Sensitive Demands“ vorgestellt. Hierbei handelt es sich um ein Erfassungsmodell der sozialen Bedarfslagen mit vier Subkategorien (formelles und informelles Hilfesystem, multiprofessionelle Zusammenarbeit und psychosoziale Faktoren).

In Kapitel 11 (Ergebnisdiskussion, Seite 187 – 201) werden nochmals die Resultate der Erhebung im Zusammenhang mit dem gegenwärtigen Stand der Erkenntnisse in der Versorgungsforschung Demenzkranker zusammengefasst.

Diskussion und Fazit

Die Versorgung Demenzkranker im fortgeschrittenen Stadium vollzieht sich in der Regel innerhalb der drei Sphären Gesundheitswesen, Sozialwesen und Familienpflege mitsamt den damit verbundenen Schnittstellen und oft auch Bruchstellen. Die vorliegende Studie reflektiert diesen Prozess aus der Sicht einer Krankenhausabteilung Gerontopsychiatrie in Bielefeld. Den Ausführungen ist deutlich zu entnehmen, dass in diesem Arbeitsfeld noch ein großer Bedarf an der Verbesserung der Kooperation der Leistungserbringer einschließlich der Gruppe der pflegenden Angehörigen besteht. In diesem Zusammenhang können dann auch die Vorschläge der Autoren, das Modell der „Demenita Care Sensitive Demands“ verstanden werden, das sich in Ansätzen als ein regionales Demenzversorgungsnetzwerk klassifizieren lässt (Thyrian et al. 2018).

Kritisch anzumerken sind jedoch die folgend angeführten Punkte, die das inhaltliche Erfassen dieser Konzeption deutlich erschweren. So vermisst der Rezensent einige Informationen wie zum Beispiel die Fragebögen und Leitfäden für die Interviews und Gruppengespräche mit den Vertreter*innen der kooperierenden Institutionen (Hausärzte u.a.), die berufliche Qualifikation und Funktion der „Experten“ als Interviewpartner und die genaue Angabe der „Screeningverfahren“.

Widersprüchlich ist der Sachverhalt, dass die Autoren einen „Standardverlauf“ des Krankheitsverlaufs leugnen, zugleich aber maßgebende Forscher der Neuroanatomie im Literaturverzeichnis anführen, die gerade diesen strukturierten Abbauprozess als krankhafte Rückentwicklung („Retrogenese“) histologisch nachgewiesen haben: Heiko Braak und Dietmar Thal. Widersprüchlich ist ebenso diesbezüglich die Terminologie der Autoren, wenn sie „Demenzgrade“ unterscheiden, jedoch die entsprechenden Erfassungsmodalitäten wie die Braak- und Reisberg-Stadien nicht erwähnen.

Kritisch sieht der Rezensent die Einschätzung der Autoren, in dieses Netz der Leistungserbringer zusätzlich noch die Funktion eines so genannten „Care Managers“ eingliedern zu wollen. Dies könnte aus der Sicht des Rezensenten zu Komplikationen und Reibereien mit den ambulanten Pflegediensten hinsichtlich der Zuständigkeit und Letztverantwortung im Kontext Pflege und Betreuung führen, denn gegenwärtig hat sich in der Praxis die Regel bewährt, dass der Hausarzt die Funktion des „Lotsen“ in der medizinischen Versorgung innehat, während der ambulante Pflegedienst für die komplementären Versorgungsbereiche u.a. Pflege, Betreuung und auch hauswirtschaftliche Leistungserbringung zuständig ist (Fellgiebel 2018). Im Rahmen dieser komplementären Dienste könnte durch entsprechende Fortbildung und Qualifizierung der Pflegenden den ambulanten Pflegediensten auch die Aufgabe der „Care Manager“ übertragen werden, die dann im Bereich Demenzpflege als direkte Kooperationspartner der Hausärzte fungieren.

Positiv kann angemerkt werden, dass es den Autoren in dieser berufsbegleitend erarbeiteten Studie gelungen ist, ein sehr konkretes und plastisches Bild der realen Verhältnisse in der Versorgung Demenzkranker durch informelle und formelle Leistungserbringer mit all den damit verbundenen Problemlagen aber auch Lichtblicken in der Zusammenarbeit in einer Region entwickelt zu haben. Die Publikation kann daher allen Lesern im weiten Feld der Demenzversorgung als Anregung und zugleich auch als Referenzrahmen zur Lektüre empfohlen werden.

Literatur

Fellgiebel, A. (2018) Aufbau regionaler Teilhabe- und Versorgungsnetzwerke. In: Jessen, F. (Hrsg.): Handbuch Alzheimer-Krankheit. Grundlagen – Diagnostik – Therapie – Versorgung – Prävention. Seite 623 – 629. Walter de Gruyter (Berlin) https://www.socialnet.de/rezensionen/24698.php

Thyrian, J. R. et al. (2018) Modellprojekte zur Versorgung von Demenzkranken in der Häuslichkeit. In: Jessen, F. (Hrsg.): Handbuch Alzheimer-Krankheit. Grundlagen – Diagnostik – Therapie – Versorgung – Prävention. Seite 630 – 642. Walter de Gruyter (Berlin) https://www.socialnet.de/rezensionen/24698.php


Rezensent
Dr. phil. Dipl.-Psychol. Sven Lind
Gerontologische Beratung Haan
Homepage www.gerontologische-beratung-haan.de
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Zitiervorschlag
Sven Lind. Rezension vom 12.08.2019 zu: Klaus Pöschel, Stefan Spannhorst: Dementia Care Sensitive Demands. Soziale, medizinische und pflegerische Bedarfslagen von Menschen mit Demenz. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH (Wiesbaden) 2018. ISBN 978-3-658-23618-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25412.php, Datum des Zugriffs 18.11.2019.


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ISSN 2190-9245

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