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Boris Augurzky, Sebastian Krolop u.a.: Krankenhaus Rating Report 2018

Cover Boris Augurzky, Sebastian Krolop, Adam Pilny, Christoph M. Schmidt, Chritiane Wuckel u.a.: Krankenhaus Rating Report 2018. Personal – Krankenhäuser zwischen Wunsch und Wirklichkeit. medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2018. 248 Seiten. ISBN 978-3-86216-466-0. 349,99 EUR.
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Herausgeberteam

Das Herausgeberteam setzt sich wie folgt zusammen:

  • Boris Augurzky ist Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI und Geschäftsführer der Institute for Health Care Business (hcb) GmbH sowie Geschäftsführer der Stiftung Münch GmbH.
  • Sebastian Krolop ist Mitarbeiter der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Deloitte GmbH.
  • Anne Mensen ist Wissenschaftlerin im Kompetenzbereich Gesundheit am RWI.
  • Adam Pilny und Christiane Wuckel sind als Wissenschaftler im Kompetenzbereich Gesundheit am RWI tätig.
  • Christoph M. Schmidt ist der Präsident des RWI, derzeit fungiert er als Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung.

Statistische Angaben wurden vom Statistischen Bundesamt zur Verfügung gestellt. Daten zur Patientenzufriedenheit wurden von der Techniker Krankenkasse zur Verfügung gestellt.

Thema

Das Buch ist die Veröffentlichung des 14. Krankenhaus Rating Reports, den das RWI in Zusammenarbeit mit der Institut for Healthcare Business GmbH und der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Deloitte erstellt hat. Der Krankenhaus Rating Report wird über den medhochzwei Verlag herausgegeben. Die ersten sieben Ausgaben wurden noch als RWI Materialien veröffentlicht.

Ziel des Ratingreports ist ein verbesserter Einblick in die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Neben der Bestandsaufnahme auf Basis der Jahresabschlüsse 2015 bzw. 2016 wird die Entwicklung in den 2020er Jahren prognostiziert.

Die Autoren greifen auf eine Stichprobe von 490 Jahresabschlüssen von Krankenhäusern aus dem Jahr 2015 und 258 aus 2016 zurück. Auf Grundlage der Abschlüsse, die für beide Jahre vorliegen, wurde für die 232 Abschlüsse, die nur für 2015 vorhanden sind, eine Hochrechnung auf 2016 vorgenommen. Da Jahresabschlüsse für Klinikketten mehrere einzelne Krankenhäuser umfassen, beinhaltet die Stichprobe insgesamt 864 Krankenhäuser. Für viele Einrichtungen liegen Jahresabschlüsse seit 2007 vor, allerdings nicht immer für jedes Jahr. Daher variiert die Stichprobengröße abhängig vom Jahr zwischen 813 und 981 Beobachtungen.

Wie im vorangegangenen Report werden auch Krankenhäuser einbezogen, deren Bilanzangaben nicht vollständig für alle Jahre sind. Außerdem werden längere Zeitreihen dargestellt, indem auf Daten von früheren Reports zurückgegriffen wird. Anhand dieser Stichprobe lässt sich der zeitliche Verlauf ausgewählter Kennzahlen besser als in früheren Reports untersuchen.

Inhaltlich bezieht sich der Report auf die neue Legislaturperiode. Die neue Große Koalition hat ihre Arbeit aufgenommen und sich eine Menge neuer Vorhaben in der Gesundheitspolitik ins Aufgabenbuch geschrieben. Das Gesundheitswesen soll „digitaler“ werden, Strukturen optimiert, Angebote zentralisiert und dabei aber unterversorgte ländliche Räume gestärkt werden. Weit oben auf der Agenda steht das Thema Fachkräfte. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Verknappung von Fachkräften im Gesundheitswesen sicherlich eine sehr gute Wahl.

Auf mittlere Frist stehen der Umgang mit dem knappen Personal und die Innovationen als besondere Herausforderung im deutschen Gesundheitswesen an.

Der Krankenhausratingreport 2018 untersucht wie bereits die Vorauflagen detailliert die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Folgende Fragen werden dabei betrachtet:

  • Fraglich, ob die von der Politik beabsichtigten Maßnahmen in Richtung einer Ausweitung der Regulierung im Personalbereich der richtige Weg sind.
  • Werden diese Regelungen die nötige Kreativität bei den Akteuren freisetzen, um solche Innovationen ins System zu bringen, die es langfristig ermöglichen, mehr Patienten mit weniger Fachkräften versorgen zu können?
  • Der Krankenhaus Rating Report 2018 widmet sich der Frage, wie die 2020er Jahre bewältigt werden können. Er analysiert, wie viel mehr medizinische Fachkräfte nötig wären, um bei Fortschreibung der heute vorherrschenden Angebotsstrukturen die Vielzahl an Patienten im nächsten Jahrzehnt weiterhin auf qualitativ hohem Niveau versorgen zu können. Er fragt:
  • Welche Möglichkeiten bestehen, um mehr Personal für das Gesundheitswesen zu gewinnen, aber auch, um es effizienter als heute einsetzen zu können? Denn auch die Zahl der erwerbstätigen Beitragszahler dürfte bald schon rückläufig sein.
  • Der Report geht außerdem folgenden aktuellen Fragestellungen nach:
  • Wie kommen wir bei dem Evergreen „Investitionen in Krankenhäuser“ weiter? Der Strukturfonds soll für weitere vier Jahre fortgesetzt werden.
  • Wie kann er ausgestaltet werden, um die knappen Ressourcen des Fonds optimal nutzen zu können?
  • Gibt es darüber hinaus realistische Handlungsoptionen, um die seit Jahren bestehende generelle Unterdeckung der Krankenhausinvestitionen nachhaltig zu beenden?

Der Report beschreibt einmal die gegenwärtige Situation und gibt zum anderen einen Ausblick auf die kommenden Jahre. Er geht der Frage nach, wo auch künftig die größten Zuwächse der Patientenzahlen zu erwarten sind.

Im Zusammenhang mit Krankenhausstrukturen analysiert der Krankenhaus Rating Report 2018 darüber hinaus die Situation der kleinen Krankenhäuser. Mit einer stärkeren Zentralisierung der stationären und ambulanten Versorgung sind außerdem neue Ansätze der Notfallversorgung erforderlich – ein Thema, dem sich der Report ebenfalls widmet.

Auch für den 18. Krankenhaus Rating Report haben die Studienautoren des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), des Institute for Health Care Business (HCB) und der genannten WP-Gesellschaft wieder über 500 Bilanzen von mehr als 900 Krankenhäusern analysiert und ihre Beiträge anhand zahlreicher farbiger Schaubilder, Karten und Tabellen veranschaulicht. Für Krankenhäuser und deren Geschäftspartner, aber auch für Entscheidungsträger aus Politik und Wirtschaft – insbesondere Banken und Investoren – bietet der Report wertvolle, empirisch abgesicherte Erkenntnisse über die Entwicklung des Krankenhausmarktes.

Aufbau und Inhalt

Die Autoren unterteilen ihr Buch in sechs Kapitel. Vorweg ist eine Zusammenfassung (Executive Summary) beigefügt, am Schluss folgen ein Anhang, ein Glossar sowie ein Literaturverzeichnis.

Der Krankenhaus Rating Report beinhaltet als wesentlichen Bestandteil über einhundert Schaubilder, die die Verhältnisse auf dem Krankenhausmarkt und die Projektionen für die zukünftige Entwicklung beinhalten. Darüber hinaus sind 25 Tabellen und 13 Karten zu finden.

Dem Buch vorangestellt ist eine Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse (neudeutsch „Executive Summary“) überschrieben. Diese enthält Ausführungen zu:

  • Status Quo
  • Projektion (der wichtigsten ökonomischen Krankenhauskennzahlen)
  • Zusammenhänge (Rating und Einflussfaktoren)
  • Personal
  • Qualität
  • Investitionen
  • Besonderheiten kleiner Krankenhäuser
  • Notfallversorgung
  • Gesundheitsagenda 2025

Kapitel 1 beinhaltet eine Einleitung. In der Einleitung wird nach einem Überblick über die aktuellen Gesetzesvorhaben der neugebildeten Großen Koalition die allgemeine wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser in Deutschland dargestellt und im Zusammenhang mit der Entwicklung der rechtlichen Rahmenbedingungen erläutert.

Der Krankenhausmarkt ist Gegenstand des Kapitels 2.

Abschnitt 2.1 beschreibt den Status Quo des Krankenhausmarktes. Es enthält folgende Unterabschnitte:

  • 2.1.1 Marktübersicht
  • 2.1.2 Leistungen
  • 2.1.3 Preise
  • 2.1.4 Kosten
  • 2.1.5 Fördermittel
  • 2.1.6 Kapazitäten
  • 2.1.7 Medizinische Versorgungszentren

Das Kapitel untersucht den gesamten Krankenhausmarkt und erstellt Hochrechnungen zur Leistungsmenge unter Berücksichtigung der Alterung der Gesellschaft, wachsender Prävalenzraten und eines ambulanten Potenzials. Neben einer Marktübersicht werden die Leistungen im stationären und ambulanten Bereich, Preise, Kosten, Fördermittel, Kapazitäten und als „neue“ Versorgungsform die Medizinischen Versorgungszentren (in der DDR waren dies die Polikliniken) erläutert. Die Beschreibung des Status Quo erfolgt differenziert auf knapp 40 Seiten. Es lassen sich Differenzierungen nach der Fallschwere, den Fachabteilungen, den Landesbasisfallwerten nach Bundesländern, nach Kostenarten, Dienstarten, Fördermitteln und Trägerschaft finden. Zentral wird hier die Investitionslücke dargestellt, die sich ergibt, wenn eine für den Bereich der Krankenhäuser übliche Investitionsquote mit den tatsächlichen Investitionsmitteln der Bundesländer verglichen wird. Interessant sind die Darstellungen der Trägerschaft nach Kreisen. Hier zeigen sich große Unterschiede, die in den Karten 3 – 5 ausgewiesen sind.

Abschnitt 2.1.7 geht ausführlich auf die eine immer größere Rolle spielenden Medizinischen Versorgungszentren ein.

In Abschnitt 2.2 werden Projektionen für die Leistungen, Kapazitäten, Erlöse und Kosten vorgegeben. Die Leistungen ergeben sich aus der Berücksichtigung der demografischen Trends und der Entwicklung der wichtigen Kenngrößen für die Krankenhausbehandlung wie die Zahl der ambulanten Behandlungen und der Altersstruktur der Patienten. Dabei erfolgt eine Differenzierung nach Indikationen (ICD). Die Projektion kann dann für Regionen und wichtige Kennzahlen (Casemix, Verweildauer) dargestellt werden. Auf der Kostenseite werden die benötigten Mitarbeiter und die Preisentwicklung für wichtige betriebliche Einsatzfaktoren prognostiziert. Die Erlöse lassen sich anhand der Grundlohnrate und der Entwicklung des allgemeinen Preisindizes (Inflation) prognostizieren. Insg. wird mit einer Lücke von 700 Mio. € für das Jahr 2017 gerechnet.

2018 sollte die Lücke dagegen verschwunden sein. Anschließend und besonders in den 2020er Jahren dürfte die Finanzierungslücke dagegen stark zunehmen, wenn das Beitragsvolumen der Krankenkassen aufgrund demografischer Effekte nicht mehr so stark steigen kann.

In Abschnitt 2.3 werden die wesentlichen Ergebnisse dargestellt (zur Veranschaulichung der Inhalte und des Duktus des Reports wird ein Zitat aus dem Kapitel 2.3 des Krankenhausratingreports wiedergegeben):

  • „Markt: Der deutsche Gesundheitsmarkt erreichte im Jahr 2016 ein Volumen von rund 357 Mrd. € bzw. 11,4 % des BIP, über ein Viertel davon entfällt auf den Krankenhaussektor. Die Ausgaben für Krankenhäuser lagen 2016 bei 93 Mrd. Euro und stiegen zwischen 1999 und 2008 etwas schwächer als das BIP, unter Einbeziehung von 2009 jedoch stärker als das BIP. Die Ausgaben für Arztpraxen und für die ambulante und stationäre Pflege wuchsen noch stärker.
  • Leistung: Die Zahl stationärer Fälle nahm von 2005 bis 2016 um 18 %, der Casemix um 28 % zu. Baden-Württemberg, Berlin und Hamburg wiesen die geringste (nach Alter und Geschlecht bereinigte) Zahl an Krankenhausfällen je Einwohner auf, Sachsen-Anhalt und Thüringen die höchste. Der CMI ist im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert geblieben. Er liegt bei großen Krankenhäusern tendenziell höher als bei kleinen, wobei ein höherer CMI bei kleinen Kliniken auf einen höheren Spezialisierungsgrad der Einrichtungen zurückzuführen sein dürfte. Bei privaten ist er höher als bei nicht-privaten und am höchsten bei Universitätskliniken. Den größten Zuwachs verzeichneten zwischen 2005 und 2016 folgende Indikationen: „Symptome und abnorme klinische Befunde“, „Infektionen“, „Haut“.
  • Notfallversorgung: Der Anteil von Einrichtungen, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, betrug 2008 2,1 % und stieg in den Folgejahren leicht an, während er sich ab 2012 auf einem Niveau von 1,2 bis 1,5 % eingependelt hat. Deutlich wird, dass vorwiegend kleine Kliniken mit weniger als 50 Betten über alle Jahre hinweg die höchste Rate der Nicht-Teilnahme aufwiesen, gefolgt von den Kliniken mit einer Bettenzahl von 50–199. Dieses Ergebnis kann darauf zurückgeführt werden, dass unter den kleineren Kliniken viele Spezialversorger vertreten sind. Im Jahr 2008 haben 18,6 % aller Spezialversorger nicht an der Notfallversorgung teilgenommen, 2016 waren es 12,5 %. Je höher der Spezialisierungsgrad eines Krankenhauses ist, desto geringer ist der Anteil der Teilnahme an der Notfallversorgung. Unter den Grundversorgern und den nicht-spezialisierten Kliniken nehmen nahezu alle an der Notfallversorgung teil.
  • Preise: Die LBFW stiegen zwischen 2005 und 2016 um 18,2 %. Damit ist das beobachtete Erlöswachstum im DRG-Bereich von 50,7 % zu einem kleineren Teil auf ein Preiswachstum und zu einem größeren Teil auf die Zunahme des Casemix zurückzuführen. Seit 2012 lag das Preiswachstum durchgehend über dem Wachstum des Casemix. Die gesamten Krankenhauskosten je Einwohner hängen jedoch auch von der Krankenhausinanspruchnahme ab. Sie waren 2016 mit 937 € je Einwohner in Baden-Württemberg am niedrigsten und mit 1 255 € im Saarland am höchsten.
  • Kosten: Als Anteil an den Gesamtkosten waren die Personalkosten in Krankenhäusern seit einigen Jahren rückläufig. 2005 betrug ihr Anteil 63,7 %, 2011 noch 60,1 %. Seitdem steigen sie jedoch wieder an bis auf 60,9 % im Jahr 2016. Zwischen 2005 und 2016 gab es bei der Zahl der Pflegekräfte in Krankenhäusern eine Erhöhung um 7,5 %. Die Zahl der Vollzeitkräfte betrug 2016 325 100, 2005 waren es 302 300. Im ärztlichen Dienst nahm die Zahl der Vollkräfte zwischen 2005 und 2016 von 121 600 auf 158 100 bzw. um 30,0 % zu. Im Jahr 2013 entfiel erstmals der größte Teil der Personalkosten nicht mehr auf den Pflegedienst (30,7 %), sondern mit 31,0 % nunmehr auf den ärztlichen Dienst. Im Jahr 1999 hatte der Anteil des Pflegediensts mit 39,4 % noch fast doppelt so hoch gelegen wie der des ärztlichen Diensts (21,6 %). Es stellt sich dabei immer dringlicher die Frage, welche Möglichkeiten der Substitution und Delegation von ärztlichen Tätigkeiten auf andere günstigere Dienste bereits bestehen bzw. wo sie schon ausgeschöpft sind. Denn zwischen 2005 und 2016 stiegen auch die Kosten je Vollkraft im ärztlichen Dienst um 52 %, in den nicht-ärztlichen um 29 bis 36 %.
  • Fördermittel: Die gesamten KHG-Fördermittel beliefen sich im Jahr 2015 auf 2,79 Mrd. €. Sie stiegen damit gegenüber 2014 um 0,4 %, während die Zunahme im Jahr zuvor mit 2,2 % höher ausfiel. Im langfristigen Trend schrumpften die KHG-Mittel jedoch, und selbst bei einer Konstanz der Mittel, wie sie zwischen 2005 und 2015 zu beobachten war, sinkt aufgrund von Preisinflation ihr realer Gegenwert.
  • Kapazitäten: Der Abbau von Betten kam 2009 zu einem Ende, ihre Zahl blieb seitdem weitgehend unverändert, sank jedoch 2015 erstmals unter 500 000. Die Zahl der Krankenhäuser (Institutionskennziffern) verringerte sich 2016 um 0,3 % auf 1 951. Die Marktanteile der verschiedenen Trägerschaften stagnierten weitgehend auf ihrem Niveau von 2013 Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten sank weiter auf unter 7,3 Tage. Seit 1999 reduzierte sie sich um 26 %. Die Bettenauslastung ging von 1999 bis 2005 von 81,1 % auf 74,9 % zurück. Im Jahr 2016 lag sie bei 77,9 %. Bezogen auf eine maximale Auslastung von 85 % schätzen wir die Bettenüberkapazität für 2016 auf 8,1 %. In Bezug auf Krankenhausstandorte könnten rund 12 % geschlossen werden, wenn man die Krankenhausdichte Sachsens zugrunde legte.
  • MVZ: Seit 2004 ist die Zahl der MVZ beträchtlich gewachsen, mit einem besonders hohen Anstieg in 2016. Ende 2016 gab es 2 490 MVZ mit rund 16 000 Ärzten, davon 91 % fest angestellt. Bezogen auf die Einwohnerzahl gab es in Hamburg, Berlin, Thüringen, Bayern und Sachsen die meisten MVZ, in Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen, dem Saarland und Brandenburg dagegen die wenigsten. Das Wachstumspotenzial für MVZ dürfte noch erheblich sein.“

In Abschn. 2.3.2 werden die zu erwartenden Entwicklungslinien nachgezeichnet. Sie werden als „Projektionen“ bezeichnet. Folgende Ergebnisse sind zu finden (es folgt ein Zitat):

  • Leistung: Auf Basis der regionalen demografischen Entwicklung und von Annahmen zum ambulanten Potenzial, Trends in den Prävalenzraten sowie zur Verweildauer projizieren wir die Zahl der Fälle und den Bettenbedarf. Demografisch bedingt rechnen wir bundesweit bis 2025 mit etwa 7 % und bis 2030 mit 9 % mehr Fällen als 2016. Auf der Ebene einzelner Indikationen, Fachabteilungen und Regionen zeigen sich dabei große Unterschiede. Schreibt man die Trends in den Prävalenzraten der Vergangenheit fort und berücksichtigt ambulantes Potenzial, könnte die Zahl der Fälle bis zum Jahr 2025 um 12 % und bis 2030 um 15 % zunehmen. Ohne Berücksichtigung des ambulanten Potenzials dürfte sie bis 2025 sogar um 13 %, bis 2030 um 18 % wachsen. Wir gehen davon aus, dass der CMI künftig nicht weiter steigen wird, sodass sich der Casemix analog zur Zahl der Fälle verändern würde.
  • Kapazitäten: Bis zum Jahr 2030 nehmen wir einen Rückgang der Verweildauer auf 6,1 Tage an. Wir rechnen daher entsprechend mit einem Rückgang des Bettenbedarfs. Ohne weitere Anpassungen und unter Berücksichtigung der Demografie, wachsender Prävalenzraten und des ambulanten Potenzials dürften die Überkapazitäten von derzeit 8,1 % auf 8,7 % bis 2025 und anschließend bis 2030 auf 11,8 % steigen.
  • Personal: Ohne Berücksichtigung betrieblicher Gegenmaßnahmen erwarten wir im Szenario „Demografie + wachsende Prävalenzraten + ambulantes Potenzial“ bis zum Jahr 2025 eine Zunahme der Zahl der Vollkräfte im ärztlichen Dienst um etwa 18 %, im Pflegedienst um 8 %, in den übrigen medizinischen Diensten um rund 14 bis 15 %, bei nicht-medizinischen Diensten eine Abnahme um etwa 3 %. In der Summe würde das Personal von derzeit 880 000 Vollkräften auf 970 000, also um 10 % steigen.
  • Kosten: Die Löhne für Personal dürften in den nächsten Jahren mit rund 2,6 % p.a. steigen. Unter Berücksichtigung der Veränderungen der Personalmenge würden die Personalkosten von 2016 bis 2025 um 41 % bzw. 3,9 % p.a. wachsen, die Sachkosten um 41 % bzw. 3 % p.a. Die gesamten Kosten würden dann um 41 % steigen.
  • Erlöse: DRG-Preise steigen mit dem Kostenorientierungswert, mindestens mit der Grundlohnrate. 2017 betrug der im Durchschnitt verhandelte Anstieg 2,07 % und 2018 vermutlich 2,70 %. Hinzu kommen Einmalmaßnahmen, insbesondere aus dem KHSG. Die Zunahme des Casemix und Erlöse aus sonstigen Leistungen führen zu zusätzlichen Erlössteigerungen. Bis 2025 rechnen wir im Basisszenario mit einem kumulierten Zuwachs der Gesamterlöse von 32 % und der Gesamtkosten von 41 %. Die Differenz aus der Änderung der Kosten und Erlöse dürfte 2017 aufgrund von Verzögerungen bei der Umsetzung des KHSG zu einer Lücke von fast 700 Mio. € geführt haben. 2018 sollte die Lücke dagegen verschwunden sein. Anschließend und besonders in den 2020er Jahren dürfte die Finanzierungslücke dagegen stark zunehmen, wenn das Beitragsvolumen der Krankenkassen aufgrund demografischer Effekte nicht mehr so stark steigen kann.“

Kapitel 3 ist dem Rating der Krankenhäuser gewidmet. Hierbei handelt es sich um ein statistisch gestütztes Verfahren zur Beurteilung der wirtschaftlichen Lage.

Abschnitt 3.1 beschreibt die Datengrundlage. Neben Jahresabschlussdaten (aus mehreren Geschäftsjahren, i.d.R. ab 2004) werden statistische Angaben vom Statistischen Bundesamt, Daten der Bundesgeschäftsstelle zur Qualitätssicherung und Daten zur Patientenzufriedenheit von der Techniker Krankenkasse ausgewertet.

Der Report greift auf eine Stichprobe von 490 Jahresabschlüssen von Krankenhäusern aus dem Jahr 2015 und 258 aus 2016 zurück. Auf Grundlage der Abschlüsse, die für beide Jahre vorliegen, wurde für die 232 Abschlüsse, die nur für 2015 vorhanden sind, eine Hochrechnung auf 2016 vorgenommen. Da Jahresabschlüsse für Klinikketten mehrere einzelne Krankenhäuser umfassen, beinhaltet die Stichprobe insgesamt 864 Krankenhäuser. Die vorliegenden Daten repräsentieren rund 44 % aller Krankenhäuser und decken etwa 70 % des Umsatzes des gesamten Krankenhausmarkts ab. Sie sind damit sehr aussagekräftig. Für die Patientenzufriedenheit werden von der Techniker Krankenkasse Interviews auf der Basis von 41 Fragen geführt (Zufallsstichprobe).

Abschnitt 3.2 geht auf die Ratingmethode ein. Im Krankenhausratingreport wird statistisch analysiert, wie hoch die Ausfallwahrscheinlichkeit eines Trägers ist. Diese Wahrscheinlichkeitsaussage erfolgt auf der Basis von 10 Kennzahlen, für die bekannt ist, wie sich diese bei Insolvenz gegangenen Unternehmen entwickelt hat (Siehe Tabelle 2 für eine Übersicht). Für den betrachteten Zeitraum bis 2020 werden aus den vorliegenden Bilanzen Plan-Bilanzen für die Zeit bis 2025 in einem Basisszenario abgeleitet. Für verschiedene zukünftig plausible Entwicklungen werden weitere Szenarien gebildet (vollständige Finanzierung der Tarifsteigerungen, zwei Szenarien „plus Aufbau Pflege“, Szenario „Konstante Grundlohnrate und konstantes Mengenwachstum“ und Szenario „Strukturoptimierung“). Schaubild 57 enthält eine Übersicht zu den Szenarien.

Im Abschnitt 3.3 Status Quo und Rückblick werden die Ergebnisse für die Bilanzdaten aus dem Jahr 2016 vorgestellt. Zusammenfassend lassen sie sich wie folgt wiedergeben:

Rating: Die durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit (PD) in der Stichprobe betrug 2016 0,76 %. 6,8 % der Krankenhäuser lagen im roten, 9,0 % im gelben und 84,0 % im grünen Bereich. Das durchschnittliche Rating ist gegenüber 2015 etwas verbessert. 2017 und 2018 dürfte die Lage weitgehend unverändert bleiben.

Ertragslage: Die Ertragslage hat sich seit 2013 bis einschließlich 2016 verbessert. Während 2013 29 % aller Krankenhäuser (auf Konzernebene) einen Jahresverlust auswiesen, waren es 2016 nur 13 %. Das Betriebsergebnis vor Zinsen, Steuern, Abschreibungen und Amortisation exklusive KHG-Fördermittel im Verhältnis zu den Gesamterlösen (EBITDA-Marge exkl. KHG-Mittel) lag 2016 im Durchschnitt bei 6,0 %. Im Vergleich zu 2013 hat es sich damit um 1,4 %-Punkte verbessert. Das durchschnittliche Jahresergebnis vor Steuern (EAT) betrug im Jahr 2016 2,8 %. 2017 und 2018 dürfte sich die Ertragslage leicht verbessern.

Ketten- versus Standortebene: Befragungen von größeren Ketten haben ergeben, dass im Durchschnitt 20 % bis 30 % der einzelnen Standorte einer Kette einen Verlust erwirtschaften, wenn die Kette einen Gewinn ausweist. Ähnliches gilt umgekehrt. Wechselt man unter diesen Annahmen von der Konzern- auf die Standortebene, dürfte der Anteil mit Verlust im Jahr 2016 statt bei 13,2 % bei 24,2 % liegen.

Bundesländer: In Sachsen-Anhalt/Thüringen war das Rating der Krankenhäuser 2016 am besten, gefolgt von Berlin/Brandenburg/Mecklenburg-Vorpommern. Am schwierigsten war die Lage in Niedersachsen/Bremen, Bayern, Hessen und Baden-Württemberg. Die Gründe für regionale Unterschiede sind vielfältig. In vielen Regionen ist festzustellen, dass die Krankenhausstrukturen weiterhin ungünstig sind, d.h. zu viele kleine Einheiten, zu hohe Krankenhausdichte, zu wenig Spezialisierung und zu viele Subventionen durch reiche Kreise mit der Folge der Zementierung unwirtschaftlicher Strukturen. Allerdings ist neuerdings eine positive Dynamik hinsichtlich der Krankenhausstrukturen in einigen Regionen zu beobachten.

Patientenzufriedenheit: Bei simultaner Berücksichtigung von mehreren Einflussfaktoren zeigen sich folgende Zusammenhänge: Die Patientenzufriedenheit in Ost- und Süddeutschland liegt signifikant höher als in den anderen Regionen Deutschlands. Die Einwohnerdichte weist dagegen keinen Zusammenhang zur Patientenzufriedenheit auf. Private Krankenhäuser schneiden bei sonst gleichen Voraussetzungen schlechter und freigemeinnützige besser als öffentlich-rechtliche ab. Jedoch schneiden kleine Kliniken signifikant besser als große ab und Krankenhäuser mit hohem Spezialisierungsgrad weit besser als solche mit niedrigem Spezialisierungsgrad. Hervorzuheben ist außerdem, dass Häuser mit einem besseren Rating auch eine bessere Patientenzufriedenheit besitzen. Da viele private Krankenhäuser in den zuletzt genannten Eigenschaften bessere Werte erzielen, liegt in dieser Kombination ihre durchschnittliche Patientenzufriedenheit sogar leicht über dem Durchschnitt.

Weitere Zusammenhänge: Überdurchschnittlich gut hinsichtlich Rating und Ertragslage schneiden außerdem folgende Krankenhäuser ab: rein psychiatrische Kliniken, Krankenhäuser, Kliniken mit einem hohen EMRAM-Score (Digitalisierungsmaß eines Krankenhauses), und Häuser mit einem hohen CMI.

Abschnitt 3.4 beinhaltet die in die Zukunft gerichteten Projektionen.

Schaubild 66 stellt die erwartete Situation bis 2025 unter den in Abschnitt 2.2 und 3.2 getroffenen Annahmen zum Basisszenario dar. Wir erwarten zunächst eine Verschlechterung der Ertragslage im Jahr 2017, darauffolgend jedoch eine Verbesserung 2018. Dies hat vor allem damit zu tun, dass einige Maßnahmen des KHSG später als ursprünglich vorgesehen für Krankenhäuser erlöswirksam werden. Ab 2019 erwarten wir im Basisszenario allerdings eine kontinuierliche Verschlechterung der Ertragslage.

Anschließend werden die Projektionen für weitere Szenarien ermittelt (vollständige Finanzierung der Tarifsteigerungen, zwei Szenarien „plus Aufbau Pflege“, Szenario „Konstante Grundlohnrate und konstantes Mengenwachstum“ und Szenario „Strukturoptimierung“). Das letzte Szenario lehnt sich an der Struktur des Freistaats Sachsen an.

Abschnitt 3.5 beinhaltet ein Rating nach Untergruppen. Häufig werden Faktoren, die das Rating und die Ertragslage beeinflussen können, nur jeweils einzeln untersucht. Beispielsweise werden private mit öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern direkt verglichen. Dabei bleibt unberücksichtigt, dass private Häuser in der Regel auch kleiner als öffentlich-rechtliche sind.

Folgende Unterabschnitte sind zu finden

  • 3.5.1 Simultane Analyse mehrerer Faktoren
  • 3.5.2 Bundesländer

In diesem Abschnitt finden sich die in der Öffentlichkeit viel beachteten Aussagen zum Rating und zur Ertragslage.

  • Karte 10 zeigt etwa den Anteil gefährdeter öffentlich-rechtlicher Kliniken auf regionaler Ebene. Im Süden und Nordwesten Deutschlands ist ihre wirtschaftliche Lage wie auch schon im Vorjahr äußerst schlecht. Bei freigemeinnützigen war die Lage besonders in Baden-Württemberg und Bayern angespannt (Karte 11).
  • Für das Jahr 2016 belief sich das kumulierte Defizit aller defizitären öffentlich-rechtlichen Häuser auf rund 315 Mio. € (Schaubild 85), deutlich niedriger als im Jahr 2015. In 2017 dürfte es jedoch auf ca. 406 Mio. € angestiegen sein.
  • Betrachtet wird der Effekt der in den letzten Jahren zunehmenden Verbundbildung (Bildung größerer – meist privater – Krankenhausketten).
  • 3.5.3 Trägerschaften
  • 3.5.5 Ländliche Krankenhäuser
  • 3.5.6 Patientenzufriedenheit
  • 3.5.7 Weitere Untergruppen

Der letzte Unterabschnitt 3.5.7 unterscheidet zwischen Krankenhäusern, (i) die keine psychiatrischen Behandlungen anbieten, (ii) die neben akutmedizinischen auch psychiatrische Leistungen anbieten und schließlich (iii) die nur psychiatrische Leistungen anbieten (Solitäre).

Abschnitt 3.6 befasst sich mit den für die zukünftige Entwicklung der Krankenhäuser besonders relevanten Investitionen.

Krankenhäuser setzen wie alle Unternehmen Arbeitskräfte und Kapital im Produktionsprozess ein (Schaubild 96). Dazu muss sowohl Arbeit als auch Kapital entsprechend entlohnt werden, sonst würde weder Personal noch Kapital zur Verfügung stehen. Letzteres ist wichtig, um das nötige Anlagevermögen des Krankenhauses bereitzustellen, z.B. für Grundstücke, Gebäude und medizinische Großgeräte. Will man die Unternehmenssubstanz erhalten, muss in regelmäßigen Abständen das Anlagevermögen erneuert, d.h. die Abschreibungen auf die Anlagen ersetzt werden. Darüber hinaus fallen zur Finanzierung des Anlagevermögens Kapitalkosten an, sei es über den Einsatz von Eigen- oder Fremdkapital. So stellt sich der Sachverhalt für „normale“ Unternehmen dar.

Für Krankenhäuser sind öffentliche Investitionszuschüsse bzw. bei privaten Trägern Eigenmittel, die über den Kapitalmarkt eingesammelt werden, zu betrachten.

Öffentliche Investitionszuschüsse sind aufgrund der Knappheit der öffentlichen Einnahmen stark gesunken. Dies lässt ich am Anteil der Investitionsmittel an den Umsätzen belegen: Bei einem Gesamtumsatz der Krankenhäuser von rund 36 Milliarden € im Jahre 1991 entsprachen diese 10 % des Umsatzes. Dieser hohe Wert sollte in den darauffolgenden Jahren nicht mehr erreicht werden. Vielmehr sank er kontinuierlich bis auf 3,5 % im Jahr 2015. Schaubild 97 zeigt diesen Zusammenhang.

Um sich zu finanzieren, sind Bilanzkennzahlen und das Rating relevant.

Die verschiedenen Gruppen an Krankenhäusern weisen hier signifikante Unterschiede auf.

  • Öffentlich-rechtliche Krankenhäuser haben einen höheren Anteil an Fördermitteln (39 %). Die EK-Rentabilität wird bei 2 % im Durchschnitt liegen (Arbeitshypothese der Autoren).
  • Freigemeinnützige Krankenhäuser weisen eine Finanzierung des Vermögens von durchschnittlich zu 32 % über Fördermittel (Sonderposten), zu 34 % über Eigenkapital und zu 34 % über Fremdkapital auf. Sie verzinsen das EK mit durchschnittlich 3 %.
  • Bei privaten Krankenhäusern fällt im Gegensatz zu freigemeinnützigen eine deutlich höhere Eigenkapitalverzinsung an. Der Rating-Report berichtet von 8,0 %.

Auf dieser Basis berechnen die Autoren eine Investitionsfähigkeit. Sie kommentieren die Entwicklung sein 2007: Rückblickend hat sich die Fähigkeit, Investitionen zu finanzieren, von 2007 bis 2010 durchgehend verbessert: nur 29 % der Krankenhäuser waren 2010 nicht investitionsfähig (Schaubild 99).

Darüber hinaus betrachtet der Report den Kapitaleinsatz und die Förderquoten im Zeitablauf, nach Bundesländern bzw. Trägerschaft (Schaubilder 100 bis 102).

Weiterhin stellt der Report die Frage, wie hoch die Investitionen sein müssten, um den gesamten jährlichen Reinvestitionsbedarf decken zu können. Bei einer durchschnittlichen Abschreibungsquote des SAV zu AHK von 5,7 % beläuft sich der jährliche Abschreibungsbedarf auf 7,1 Mrd. € (Schaubild 103). Hinzukommen noch der technische Fortschritt und Preissteigerungen. Ein Teil der Investitionen wird als förderfähig angesehen. Der förderfähige Investitionsbedarf beträgt dann deutschlandweit rund 5,8 Mrd. € jährlich. Bei etwa 2,8 Mrd. € Fördermittel der Bundesländer liegt damit die Förderlücke bei etwa 3,0 Mrd. € jährlich.

Kapitel 4 benennt die Herausforderungen für den Krankenhaussektor. Insbesondere die demografische Entwicklung in Deutschland wird zu drei wesentlichen Veränderungen mit Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung führen.

  1. Erstens fragen ältere Menschen häufiger nach Gesundheitsleistungen als jüngere. Infolgedessen ist zu erwarten, dass die Zahl der Patienten weiter steigen wird. Damit gehen überproportional steigende Gesundheitsausgaben einher.
  2. Zweitens sinkt die Zahl der jüngeren Menschen und mithin die Zahl der möglichen Erwerbspersonen. Als Folge wächst das GKV-bezogene Finanzierungsvolumen weniger stark als die Gesundheitsausgaben.
  3. Drittens sinkt mit der Zahl jüngerer Menschen auch die Zahl der Fachkräfte in allen Branchen. Das heißt, dass sowohl Ärzte als auch Pflegekräfte am Arbeitsmarkt relativ knapper werden – und somit über kurz oder lang auch teurer. Die Lohnkosten dürften also stärker steigen als die Preise für Gesundheitsleistungen. In einigen ländlichen Regionen Deutschlands verschärft sich diese Entwicklung noch durch den Fortzug besonders der jüngeren Menschen. Darüber hinaus ist neben einer Verknappung der Ressource „Personal“ schon seit langem eine Verknappung der Ressource „Kapital“ aufgrund der rückläufigen Investitionsfördermittel der Länder zu beobachten, was die Schaffung einer effizienten und qualitativ hochwertigen Versorgung erschwert.“

Weiterhin geht dieses Kapitel des Krankenhaus Rating Reports auf die Themen Personal und Investitionsmittel ein. Diese beiden Kostenblöcke sind für die Krankenhausversorgung besonders bedeutsam. Sie stehen für die Möglichkeiten, eine gute Qualität und Effizienz der Versorgung zu gewährleisten.

Hinsichtlich des Personalthemas gibt der Report folgende Handlungsempfehlungen (Abschnitt 4.1.2): „Will man vor diesem Hintergrund eine Rationierung von Gesundheitsleistungen vermeiden, gibt es grundsätzlich drei Wege, diesem Problem zu begegnen. Der erste Weg besteht darin, das Nachfragewachstum nach Gesundheitsleistungen durch geeignete Maßnahmen zu reduzieren. Der zweite Weg setzt an der Erhöhung der Produktivität an und beim dritten Weg würden mehr Ressourcen für das Gesundheitswesen zur Verfügung gestellt, z.B. durch Erhöhung der Beiträge zu den Sozialversicherungen.“ Schaubild 108 gibt hierzu einen zusammenfassenden Überblick. Ein Exkurs geht auf die Rolle ausländischer Fachkräfte in Deutschlands Kliniken ein. Schaubilder 110–112 gehen auf verschiedenen Themen ein, z.B. auf die Beteiligung verschiedener Krankenhäuser bei der Anwerbung oder der Anzahl Ärzte in Krankenhäusern nach ihrer Herkunft.

Arbeitssparende technische Innovationen besitzen mittelfristig das Potenzial, das Personal zu entlasten. Der Report nennt als Beispiele Innovationen aus dem Bereich der Digitalisierung, künstliche Intelligenz, Robotikassistenz, Sensorik, Ambient Assisted Living (AAL) und Telemedizin.

Abschnitt 4.2 widmet sich dem besonderen Thema der Qualität in den Krankenhäusern, an diesem Beitrag hat Corinna Hentschker (RWI) mitgewirkt. Hentschker greift für dieses Kapitel auf die Untersuchungen von 269 Krankenhäusern, die Mitglieder der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) sind, zurück. Dabei kann sie verschiedene Maße zur Messung von qualitativen Auffälligkeiten für den Zeitraum von 2014 bis 2016 auswerten. Im Januar 2018 gab es insgesamt 408 Mitgliedskrankenhäuser von IQM, davon 370 in Deutschland. Die verwendete Stichprobe umfasst demnach 73 % der Mitglieder in Deutschland. Die Initiative IQM greift bei der Erfassung der Indikatoren auf die German Inpatient Quality Indikators (G-IQI) zurück, welche auf Routinedaten basieren. Es können sechs Arten von Indikatoren unterschieden werden:

  • Sterblichkeitsziele mit Risikoadjustierung
  • Sterblichkeitsziele ohne Risikoadjustierung
  • Beobachtungswerte (Sterblichkeitswerte ohne Qualitätsziel)
  • Prozesskennzahlen und Komplikationskennzahlen
  • Mengeninformation und
  • Information.

In den vorliegenden Untersuchungen werden ausschließlich die Indikatoren der ersten und zweiten Kategorie, d.h. solche mit Sterblichkeitszielen mit und ohne Risikoadjustierung, verwendet. Insgesamt handelt es sich um 21 Indikatoren (zu finden in Tabelle 13). Die Auswertung erfolgt für die Jahre 2014 bis 2016 gemeinsam. Die Schaubilder 115 - 124 stellen die Analyseergebnisse zur Qualität dar.

Abschnitt 4.3 enthält Analysen zu den Investitionen und Strukturen, dieser Abschnitt wurde unter Mitwirkung von Andreas Beivers (Hochschule Fresenius) verfasst. Hier findet sich eine Darstellung der Investitionen im internationalen Vergleich (Tabelle 18). Der Report schließt sich den fünf Vorschlägen des RWI aus dem Jahre 2017 an: (1) Bedingte Aufstockung von Landesmitteln mit Bundesmitteln, (2) Vorsteuerabzugsvoucher, (3) Strukturfonds 2.0, (4) Digital Boost und (5) Ausbau sektorenübergreifender Notfallversorgung.

Abschnitt 4.4 widmet sich den besonderen Problemen Kleiner Krankenhäuser. Hier zeichnet der Report die Lage nach. Diese unterscheidet sich stark nach den einzelnen Bundesländern. Während 2015 im Flächenland Sachsen nur 22 % der Versorgungskrankenhäuser klein sind, sind es im Flächenland Bayern 52 %. Vergleichsweise ungünstig fällt die Struktur auch in Schleswig-Holstein, Niedersachsen und Baden-Württemberg aus. Der Report betrachtet die Trägerwechsel im Zeitraum von 2003 bis 2016 für die Menge der kleinen Versorgungskrankenhäuser. Von den 186 kommunalen Häusern wechselten sieben in die freigemeinnützige und 13 in die private Trägerschaft (vgl. Tabelle 20). Die Bilanzanalyse erlaubt einen Einblick in die wirtschaftliche Lage der kleinen Häuser (vgl. im Einzelnen Unterabschnitt 4.4.1). Betrachtet werden Unterschiede je nach Trägerschaft.

Abschnitt 4.5. geht auf die Notfallversorgung ein. Dieser Abschnitt wurde von Andreas Beivers (Hochschule Fresenius) und Alexander Haering (RWI) auf Grundlage der Untersuchung des RWI (2018) zur Notfallversorgung in Deutschland – einem Projektbericht im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, verfasst.

Der Abschnitt 4.6 Gesundheitsagenda 2025 beinhaltet Forderungen an die Gesundheitspolitik. Der Report stellt fest, dass nicht nur die knappen finanziellen Ressourcen das Gesundheitswesen nachhaltig verändern werden. Vielmehr stehen aktuell die knappen personellen Ressourcen im Mittelpunkt. Es drohe eine Rationierung von Leistungen bei den Kliniken.

  1. Vonnötigen seien erstens Antworten auf den zu erwartenden weiter wachsenden Fachkräftemangel.
  2. Zweitens gilt es, das Gesundheitswesen in das digitale Zeitalter zu überführen. Wichtig dafür sind unbedingt eine standardisierte elektronische Patientenakte und beispielweise Telemedizin, künstliche Intelligenz und Robotik. Vor allem für physisch anstrengende Tätigkeiten und die Logistik kann eine Entlastung durch automatisierte Systeme erwartet werden. Die Pflegerobotik kann ein wichtiger Baustein dabei werden, die physischen und bürokratischen Belastungen der Pflegekräfte zu minimieren. Dabei sollen sie Pflegekräfte nicht ersetzen, sondern diesen mehr Zeit für die menschliche Zuwendung ermöglichen.
  3. Vielfach leidet die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens jedoch unter seiner mangelnden Innovationsoffenheit, die drittens über eine Reform des Gemeinsamen Bundesausschusses erhöht werden sollte.
  4. Viertens ist es jetzt an der Zeit, wie beschrieben, die Lücke bei den Investitionsfördermitteln im Krankenhausbereich zu beheben, um auf schwierigere Zeiten in den 2020er Jahren vorbereitet zu sein.
  5. Fünftens sollte dabei zur Gewährleistung der Versorgungssicherheit die Notfallversorgung neu ausgerichtet werden. Denn eine gut funktionierende und von der Bevölkerung akzeptierte Notfallversorgung ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass Krankenhausstrukturen optimiert werden können.
  6. Sechstens ist die Qualitätstransparenz konsequent weiter auszubauen und für die Patienten zum Beispiel über digitale Angebote nutzbar zu machen.
  7. Schließlich sind siebtens die sektorenübergreifende Versorgung und die Ambulantisierung der Medizin zu fördern, wozu Adjustierungen am Vergütungssystem erforderlich sind. Empfehlenswert sind zum Beispiel populationsorientierte Vergütungsmodelle mit Qualitätszielen, welche die Gesamtverantwortung für die Versorgung einer Region in eine Hand legen. Damit ließe sich eine sektorenübergreifende Versorgung etablieren, die konsequent am Patientennutzen ausgerichtet ist

Abschnitt 4.7 enthält eine Zusammenstellung der wesentlichen Ergebnisse im Überblick. Es folgt ein angehängtes Kapitel 5 mit einer Darstellung ausgewählter Benchmark-Kennzahlen.

Dieses Kapitel enthält ausgewählte Kennzahlen aus der Stichprobe der Jahresabschlüsse für das Jahr 2016. Einmal werden ausgewählte Kennzahlen verschiedener Untergruppen(Tabellen 21 bis 31) zum anderen werden detaillierte multivariate Regressionsanalysen mit den Ergebnissen für die Ausfallwahrscheinlichkeit (PD), EBIT-Marge, Patientenzufriedenheit und Sachanlagevermögen in Ergänzung zu den im Hauptteil diskutierten präferierten Spezifikationen wiedergegeben (Tabellen 32 bis 35).

Ein Glossar (Kapitel 6) und ein Literaturverzeichnis beschließen den Report.

Fazit

Beim 14. Krankenhaus Rating Report 2018 handelt es sich um die Veröffentlichung, die in den Vorauflagen als Gutachten des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) erschienen ist. Das Buch ist ein Krankenhaus Rating Report, weil auf die wirtschaftliche Lage und die Entwicklungsperspektiven wie bei einem Rating für Banken eingegangen wird.

Auf der Basis der Bilanz- und weiterer Analysen können Aussagen für einzelne Krankenhaustypen und Krankenhausstandorte gegeben werden.

Im Krankenhausratingreport finden sich neben der Beschreibung des Ist-Zustands wichtige Prognosen zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland. Diese werden von Gesundheitspolitikern und der sie begleitenden Berater ebenso wie von wissenschaftlichen Forschern beachtet werden. Für das Krankenhausmanagement können beispielsweise dem Anhang wertvolle Benchmarks entnommen werden. Dabei ist herauszustreichen, das diese Benchmarks nach weiteren Unterscheidungsmerkmalen veröffentlicht werden (ländlich, städtisch, Größe und Trägerschaft).

Solche differenzierten Benchmarks stehen sonst nur ganz wenigen Eingeweihten (aus den großen Krankenhausverbänden bzw. der Krankenhausgesellschaft bzw. Spezialkreditinstituten wie der Bank für Sozialwirtschaft AG) zur Verfügung. Dies macht den Wert dieses Buches (und den Verkaufspreis von knapp 350 €) aus.

In dieser Buchbesprechung wurden die Einzelergebnisse als wörtliche Zitate wiedergegeben, um dem Leser ein Urteil darüber zu erlauben, ob sich die Anschaffung dieses nicht gerade preiswert zu bezeichnenden Buches lohnt. Die vielen aussagefähigen Tabellen (25 Stück), Landkarten (13 Stück) und Schaubilder (136 Stück) können im Rahmen dieser Rezension allerdings nicht wiedergegeben werden.

Die aktuelle Neuauflage enthält zusätzliche Aussagen zu aktuellen Themen (Personal und Investitionen). Zudem geht der Report auf die spezifischen Probleme kleinerer Krankenhäuser ein.

Für die Vorauflagen hatte der Rezensent am Schluss seiner Rezension festgestellt: „Ein bemerkenswertes Buch im Krankenhaussektor.“ Dies gilt auch für die vorgelegte Neuauflage.


Rezensent
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 20.09.2019 zu: Boris Augurzky, Sebastian Krolop, Adam Pilny, Christoph M. Schmidt, Chritiane Wuckel u.a.: Krankenhaus Rating Report 2018. Personal – Krankenhäuser zwischen Wunsch und Wirklichkeit. medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2018. ISBN 978-3-86216-466-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25520.php, Datum des Zugriffs 14.10.2019.


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