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Isabel Dziobek, Sandra Stoll: Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen

Cover Isabel Dziobek, Sandra Stoll: Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Manual. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. 196 Seiten. ISBN 978-3-17-032031-4. 39,00 EUR.
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Thema

Autismus ist bei Kindern und Jugendlichen bekannt und stellt Schulen vor schwerwiegende Probleme, insbesondere bei Schüler(inne)n mit Lernschwierigkeiten bei subnormaler Intelligenz. Entsprechend umfangreich ist inzwischen die einschlägige deutschsprachige pädagogische und therapeutische Literatur. Wesentlich bescheidener ist dagegen die Anzahl der Arbeiten zu Autismus bei normaler bis hoher Intelligenz und bei Erwachsenen. Erwachsene Menschen mit einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS; Autismus und Asperger-Syndrom) haben trotz normaler und zuweilen hoher Intelligenz aufgrund mangelnder sozialer Kompetenz anhaltenden Stress in privaten und beruflichen Situationen mit der häufigen Folge der Arbeitslosigkeit bzw. des Scheiterns von Arbeitsverhältnissen, von Depressionen und Angststörungen. Das Therapieangebot in Deutschland ist bislang eher bescheiden und wesentlich auf Gruppentherapien bezogen. Die Autorinnen legen hier erstmals ein deutschsprachiges Manual als Informationsquelle und Handlungsanleitung mit der Möglichkeit der Anreicherung durch vielfältige Onlinematerialien vor, welches Möglichkeiten der einzelpsychotherapeutischen Behandlung auf der Basis der Kognitiven Verhaltenstherapie vorstellt.

Zur Einordnung der Rezension

Der Rezensent ist fachfremd; sein Arbeitsgebiet ist die Pädagogik, insbesondere bei geistiger Behinderung. Insoweit bringt er wohl einige Vorerfahrungen mit einer anderen Gruppe im Autismus-Spektrum, Schüler(inne)n mit autistischem Verhalten und subnormaler Intelligenz, mit, sieht jedoch auch vorliegende Arbeit in erster Linie mit den Augen des Pädagogen. Perspektivverschiebungen gegenüber der Psychiatrie und der Psychotherapie sind so unvermeidlich.

Autorinnen

Prof. Dr. Isabel Dziobek ist Professorin für Klinische Psychologie Sozialer Interaktion an der Berlin School of Mind and Brain und am Institut für Psychologie der Humboldt-Universität zu Berlin mit langjähriger Erfahrung in der Erforschung und einzelpsychotherapeutischen Behandlung von Erwachsenen mit Autismus-Spektrum-Störung (ASS) und normaler bis hoher Intelligenz.

Dr. Sandra Stoll ist Diplompsychologin und approbierte Psychologische Psychotherapeutin mit langjähriger Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen mit ASS. Sie ist in der Hochschulambulanz der Freien Universität Berlin und in eigener Praxis tätig.

Isabel Dziobek und Sandra Stoll haben 2007 gemeinsam die Autismus-Ambulanz für Erwachsene der Charité-Universitätsmedizin Berlin aufgebaut.

Entstehungshintergrund

Vorliegendes Manual basiert auf der Arbeit der beiden Autorinnen mit erwachsenen Menschen mit ASS und normaler bis hoher Intelligenz, für die „therapeutische Behandlungskonzepte und ‑angebote in Deutschland nur vereinzelt zu finden“ (S. 13) sind. Die Autorinnen wenden sich gegen die verbreitete Meinung, dass die gesprächsorientierte Psychotherapie für diese Gruppe ungeeignet sei und erarbeiten einen umfangreichen einzelpsychotherapeutischen Ansatz auf der Basis der kognitiven Verhaltenstherapie.

Aufbau

Nach einer Seite „Stimmen zum Buch“ (ungewohnt: Rezensionsähnliche positive Stellungnahmen ganz vorne), einer Danksagung und dem Vorwort gliedert sich vorliegendes Manual in acht ungleich starke Kapitel:

  1. Grundlagen
  2. Therapeutischer Leitfaden
  3. Psychoedukation
  4. Selbstwerterleben/​Identitätsfindung
  5. Stressmanagement
  6. Sozio-emotionale Kompetenzen
  7. Partnerschaft und Sexualität
  8. Berufliche Orientierung und Integration

und schließt mit einem Literatur- und einem Stichwortverzeichnis. Zahlreiche zusätzliche Materialien sind S. 10 f. aufgelistet und können mittels S. 10 und S. 64 abgedrucktem Passwort von der Verlags-Homepage heruntergeladen werden.

Inhalt

In ihrem Vorwort (S. 13 f.) beschreiben die Autorinnen ihren gemeinten Leserkreis als „psychotherapeutisch tätige Kolleginnen und Kollegen für die Arbeit mit Erwachsenen mit einer Diagnose aus dem Bereich hochfunktionale ASS“ (S. 13) und erwarten zur Nutzbarmachung deren einschlägige Vorbildung in Kognitiver Verhaltenstherapie.

In Kapitel 1: Grundlagen (S. 15–52) werden diesen Vorannahmen entsprechend wesentliche Informationen zu autistischen Störungen kompakt zusammengefasst. Verschiedene traditionell unterschiedene Formen autistischer Phänomene (nach Kanner sowie frühkindlicher Autismus nach Asperger) werden zu Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) zusammengefasst, innerhalb derer Hochfunktionaler Autismus (HFA) an zwei Kriterien gebunden wird:

  1. an das Vorliegen bereits in früher Kindheit und
  2. an normale bis hohe Intelligenz nach den Kriterien der ICD-10.

Hinsichtlich der Ätiologie und weiterer Bedingungsfaktoren wird mit einigen Mystifikationen aufgeräumt und die wesentliche biologische Bedingtheit betont. Kern der autistischen Problematik sind Schwierigkeiten der sozialen Anpassung aufgrund andersartiger, auch sozialer Wahrnehmung und andersartiger Kommunikation, was zu sozialer Isolierung und Ausgrenzung und zu subjektiver Überlastung bis hin zu Ängsten und Depressionen führen kann. Formen auffälligen Verhaltens werden beschrieben, Besonderheiten der sensorischen Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung wie aber auch besondere Stärken autistischer Menschen. Es folgt die Vorstellung eines Modells autistischer Störungen, welches die nachfolgenden Erörterungen leitet. Diese stützen sich wesentlich auf die Bearbeitung der Autismus-assoziierten Störungen (Komorbiditäten), die eher veränderbar erscheinen als die ASS-Grundsymptomatik. So wird auch dem diagnostischen Vorgehen breiter Raum gewidmet. Prävalenz, Geschlechterverteilung, Ätiologie und Pathophysiologie werden knapp umrissen, Verlauf und Auswirkungen auf Ausbildung, Berufstätigkeit, Wohnen, Versorgung und Partnerschaften wieder ausführlicher erörtert. Mögliche Ansprechpartner in Fachgesellschaften, Selbsthilfegruppen und Initiativen werden knapp erwähnt, um im letzten Abschnitt „Behandlungsoptionen für hochfunktionale Erwachsene mit ASS“ (S. 47–52) wieder ausführlicher auf Therapiebedarf und Therapiewünsche, Interventionsmöglichkeiten hinsichtlich des sozialen und kommunikativen Verhaltens, die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und ein spezifisches KVT-Manual für die Einzelpsychotherapie einzugehen.

Kapitel 2: Therapeutischer Leitfaden (S. 53–64) bietet Hinweise zum eher direktiven Arbeiten (S. 53) mit dem vorliegenden Manual einschließlich differenzierter Hinweise zu notwendigen Rahmenbedingungen, zur Kommunikation, zur Möglichkeit, den Patienten über Psychotherapie zu informieren, zur Gestaltung der Beziehung und der Sprache zwischen Therapeut und Klient, zum Umgang mit Begleitproblemen und zu möglichen Nebenwirkungen sowie abschließend eine Anleitung zum Arbeiten mit diesem Manual (S. 62 ff.).

Kapitel 3: Psychoedukation (S. 65–73) setzt sich mit der Frage auseinander, wie notwendige und nützliche Informationen an den Patienten/​Klienten vermittelt werden können, von Einzelsymptomen über das Störungsmodell zu einer Erörterung von Stärken (wichtig!) und Schwächen und der Vereinbarung eines allgemeinen Therapieziels, unter dem „sowohl das Lernen und Einüben neuer Fähigkeiten als auch das Entwickeln von kompensatorischen Strategien für Defizite, die nicht verändert werden können“ (S. 71) verstanden wird. Erstmals werden in diesem Kapitel auch online abrufbare Materialien als Informationsmaterialien für die Patienten/​Klienten wie als zu bearbeitende Vorlagen – auch für „Hausaufgaben“ – eingesetzt. Die individuell zu vereinbarenden Therapieziele sollen operationalisiert, realistisch erreichbar und schriftlich fixiert sein.

Kapitel 4: Selbstwerterleben/​Identitätsfindung (S. 74–94) bietet Erörterungen und Anregungen zum „Aufbau von gesundem Selbstwerterleben, Identitätsfindung“, und überaus wichtig: zur „Akzeptanz der durch ASS gegebenen Einschränkungen“ (S. 74). Eigene negative Grundannahmen müssen zunächst in Vergangenheit und Gegenwart identifiziert werden, bevor sie verändert werden können. Hierzu werden mehrere Arbeitsblätter eingesetzt, über deren Inhalt und Art der Bearbeitung die Patienten/​Klienten wegen ihrer Probleme mit verbaler Kommunikation vorab schriftlich informiert werden, um auslösende Situationen, deren Bewertung und mögliche Konsequenzen aufzulisten. Neue, hilfreiche Gedanken, ebenfalls schriftlich festgehalten, stützen sich wesentlich auf eigene Stärken/Ressourcen und werden als „innere Kritiker“ bzw. als „wohlwollende Begleiter“ (S. 84) bezeichnet. Diese Vorarbeiten dienen dann dem Aufbau von Selbstakzeptanz und Selbstfürsorge, die auch in der Schaffung eigener Rückzugsräume („Autistische Räume“; S. 87) bestehen kann. Literaturhinweise und Erfahrungsberichte bieten weitere Anregungen. Anregungen und Formulierungshilfen werden zu der Frage gegeben, wie ein Mensch seine autistische Situation anderen Menschen erklären kann.

Kapitel 5: Stressmanagement (S. 95–121) greift die Belastungen von Menschen mit ASS im Zusammenleben und Zusammenarbeiten mit nicht-autistischen anderen Menschen, den sog. „Neurotypischen“, auf und beschreibt Belastungssituationen des gewöhnlichen Alltags mit unterschiedlichen Bewertungsmöglichkeiten. Ein kurzer Abschnitt führt in die „Psychoedukation“ genannte Möglichkeit der Vermittlung von Informationen ein und bereitet die Identifikation von Stressoren mittels Arbeitsblättern vor. Wesentlich ist das Erkennen von Frühwarnzeichen, die thermometerartig skaliert werden können (S. 103). Mögliche Zusammenbrüche unter Stress werden als „Meltdown“ (Kernschmelze) mit Hilfeplan, „Overload“ (Überlastung) und „Shutdown“ (geistigem Rückzug von der Umwelt) beschrieben, deren Vermeidung durch Achtsamkeit möglich erscheint. Und Achtsamkeit kann geübt werden. Ausführlich wird der mögliche Umgang mit Stressoren geschildert, so durch ausgleichende Aktivitäten, Routinen, kurze Eigeninterventionen der Ablenkung, zur Stresstoleranz, auch mit Verweis auf mögliche Hilfsmittel und auf externe Hilfen. Wenn alle Versuche sich mit Stress irgendwie zu arrangieren scheitern, bleibt nur noch die radikale Akzeptanz der eigenen autistischen Verfasstheit. Hinweise auf Strategien zum Selbstmanagement, zum Problem des Erklärens gegenüber Anderen und zur Suizidalität schließen das Kapitel ab.

Kapitel 6: Sozio-emotionale Kompetenzen (S. 122–160) nimmt wegen seiner Bedeutung breiteren Raum ein, stellen doch „Schwierigkeiten im Bereich der sozio-emotionalen Kompetenzen (…) einen Kernbereich der Autismus-Spektrum-Störung dar“ (S. 122). Zu diesen Kompetenzen zählen

  1. das Verstehen eigener Gefühle, Gedanken und Absichten, deren Beeinträchtigung als „Alexithymie“ bezeichnet wird, die in einem „Gefühlstagebuch“ notiert werden, die Richtung der eigenen Bedürfnisse aufzeigen, ausgedrückt und an Andere kommuniziert werden können – als negative Gefühle wie als Empathie und Anteilnahme.
  2. das Verstehen der Gefühle, Gedanken und Absichten Anderer, zu deren Wahrnehmung mögliche Informationsquellen aufgezeigt werden, besonders solche der nonverbalen Kommunikation. Gesichtsausdrücke werden mit Fotos beispielhaft abgebildet. Als Interventionsverfahren wird das „Social Cognition Training Tool“ von Scott beschrieben. Nicht zu vernachlässigen ist aber auch die verbale Kommunikation mit ihren Mitteln der Stimmführung. Schließlich sind die eigenen Schwierigkeiten bei der Erfassung der emotionalen Befindlichkeit Anderer diesen auch mitzuteilen.
  3. die Kenntnis von sozialen Regeln, deren Kenntnis via Psychoedukation (Weitergabe von Informationen) vermittelt werden kann. Kommunikationsrelevant sind die Regeln der Gesprächsführung, für Menschen mit ASS besonders dann, wenn sie Sympathie gewinnen wollen oder herausfordernde Situationen zu meistern haben.

Eine Alternative zum Sich-Herausnehmen aus einer Situation, zur Abkapselung, ist das Ausweichen, das bewusste Aufsuchen von Umfeldern, in denen Wertschätzung erfahren werden kann. Auch hierzu werden Hilfen angeboten.

Kapitel 7: Partnerschaft und Sexualität (S. 161–174) legt zunächst die ungeheuren Schwierigkeiten und Probleme dar, die Menschen mit ASS nicht nur im alltäglichen und beruflichen Umgang mit anderen Menschen haben, sondern ganz besonders dann, wenn sie nach einem einzigen anderen Menschen suchen, um eine Freundschaft oder gar Partnerschaft zu begründen, zu gestalten und zu leben. Erwartungen an eine Partnerschaft können als Vorbereitung kognitiv vermittelt werden einschließlich der Spielräume, die der/die Partner/in benötigt und einfordert. Körperliche Hypersensibilitäten können zudem Sexualität massiv beeinflussen; solche Schwierigkeiten wie vom Partner tolerierte Möglichkeiten können mittels angebotener Arbeitsblätter erfasst werden. Probleme der Elternschaft mit ASS werden kurz angerissen.

Kapitel 8: Berufliche Orientierung und Integration (S. 175–186) schließt den Textteil dieses Manuals ab. Hohe Arbeitslosigkeit, Teilzeitarbeit, Nichtübereinstimmung von eigenen Kompetenzen, Tätigkeitswünschen und realer Arbeitssituation, Schwierigkeiten in der Tätigkeitsgestaltung, mit Kolleg(inn)en und Vorgesetzten kennzeichnen die Situation erwachsener Menschen mit HFA, die nur sehr selten auf Arbeitgeber treffen, denen eine Passung von Person-Merkmalen und Arbeitsanforderungen halbwegs gelingt. Ein Problem dabei ist das eigene berufliche Selbstkonzept, das zunächst zu klären ist mit den eigenen Fähigkeiten wie den Autismus-bedingten Schwierigkeiten. Kann dies einigermaßen aneinander angepasst werden, sind die alltäglichen Umgangsprobleme zu managen. Abschließend wird noch auf weitere Möglichkeiten der beruflichen Integration wie auf Online-Jobbörsen hingewiesen.

Das Literaturverzeichnis (S. 187–193) und ein Stichwortverzeichnis (S. 195–196) schließen das Manual ab.

Diskussion

Kernargument des vorliegenden Manuals ist das Respektieren der bei HFA anzutreffenden „normalen“ bis hohen Intelligenz, die das kognitive Bearbeiten von Schwierigkeiten nahelegt, zunächst auf Wissensvermittlung durch Behandler und eigene Wissenssammlung durch ASS-Betroffene. Wissensaneignung kann durch Gespräche angeregt werden, die wegen kommunikativer Schwierigkeiten ASS-Betroffener durch schriftliche Materialien vorbereitet und erleichtert werden können. Sie erfüllen dann die Funktion der „Advance Organizer“ im Sinne von Ausubel, richten die Aufmerksamkeit aus und steuern die anschließende Gesprächsführung. Der hierfür in Medizin und Psychotherapie fest etablierte Begriff der „Psychoedukation“ wird etwa in der Pädagogik vermieden. Hier unterscheiden sich Sichtweisen wie Fachsprachen. Gemeint ist nicht „Erziehung“, sondern die Vermittlung von Informationen an erwachsene Patienten/​Klienten, die Wissen, Informationen, benötigen. Psychoedukation kann so als Aspekt der Erwachsenenbildung gelten. Nichttherapeutische Einrichtungen wie etwa Schulen können hier Anregungen gewinnen, auch zur Modifikation in Richtung von Materialien der Unterstützten Kommunikation.

Kennzeichnend für vorliegenden Ansatz ist auch, dass betroffene Patienten/​Klienten mit jedem einzelnen therapeutischen Vorhaben ausdrücklich einverstanden sein müssen. Die „höhere Weisheit“ des Weißkittels findet hier ihre dem Respekt vor der Person geschuldete Grenze. Dies stimmt hoffnungsvoll. Kennzeichnend ist ebenfalls, dass nicht das gesamte Paket mit Patienten/​Klienten durchzuarbeiten ist, sondern dass je nach der Problematik im Einzelfall auch einzelne Module herausgegriffen werden können. Auch zum Einlesen in einzelne Problembereiche können diese Module (Kapitel) anderen Berufsgruppen dienen.

Kennzeichnend für vorliegendes Manual ist auch die Art der Aufbereitung. Informationstexte wechseln sich mit Erfahrungsberichten Betroffener ab, mit knappen Informationspaketen, imponierenden Kurzbeiträgen der mitarbeitenden Drittautorin Silke Lipinski, mit Gesprächsprotokollen und mit Arbeitsblättern, beispielhaft bereits ausgefüllt wie auch leer zum Selbstausfüllen. Die Arbeitsblätter können mit Hilfe des an zwei Stellen (S. 10 und 64) abgedruckten Schlüssels von der Verlagshomepage heruntergeladen werden. Auch werden Links zu weiteren nützlichen Materialien angeboten. Insoweit erscheint das Manual multimedial extrem benutzerfreundlich gestaltet.

Bemerkenswert ist auch die Zurückhaltung, mit der die Autorinnen plakative und All-Aussagen vermeiden. Ihre Relativierungen auf „oft“, „häufig“ usw. zeigen die notwendige Vorsicht auf. Sehr vorsichtig gehen sie auch mit therapeutischen Heilsversprechen um: sie vermeiden sie völlig. Autismus erscheint ihnen im Kern nicht „heilbar“, aber in einzelnen Aspekten des sozialen und kommunikativen Verhaltens veränderbar. Zu solcher Veränderung greifen sie – ganz im Sinne des pädagogischen Ressourcen-Ansatzes – auf die vorhandenen (noch) nicht genutzten Stärken der Betroffenen zurück. Und wo keinerlei Veränderungen erreichbar sind, keine Integration in die Menge der Nicht-Autisten ermöglicht werden kann, bleibt nach ihrem Vorschlag die Exklusion aus der Gesamtgesellschaft und die Inklusion in überschaubar kleine Gruppen Gleichbetroffener bzw. die Schaffung eines eigenen „Autistischen Raums“. Die deutsche Schulpolitik und manche Pädagogik-Ideologen könnten daraus durchaus lernen. Wir hängen ja auch nicht immer alle mit der gesamten Nachbarschaft zusammen, wir sind ja auch alle Punktual-Autisten.

Für Nichttherapeuten bietet dieses Manual vielfältige nützliche Informationen zum Einlesen wie zur vertieften Beschäftigung. Die Nähe zu autistischen Auffälligkeiten in Schulen ist überdeutlich, wenn auch die Therapievorschläge nicht in jedem Fall – etwa in Schulen für kognitiv Behinderte – unmittelbar übertragbar sind. Aber Schulen und Lehrer(innen) haben bisher bei der Übernahme und Adaption von Konzepten/​Methoden aus prima vista schulfremden Bereichen hinreichende Kreativität bewiesen.

Die Autorinnen sehen abweichend von den medizinischen (ICD 10) und psychiatrischen Klassifikationsinstrumenten (DSM-IV, DSM-5) und deren Annahme „normaler“ Intelligenz ab einem Messwert von IQ = 70 an aufwärts „Normalität“ wie die Pädagogik ab einem IQ von 85 aufwärts (persönliche Mitteilung vom 02. November 2019); das sind immer noch 84,3 % der Gesamtbevölkerung ab 20 Jahren. Bei einer Prävalenz von 1 % (S. 13) errechnen sich rund 570 000 erwachsene Personen mit ASS und damit potentielle Therapieklienten. Diese Prävalenzgruppe erschreckt ob ihrer Größe; sie stellt eine in Deutschland noch längst nicht versorgte Großgruppe dar.

Fazit

Isabel Dziobek und Sandra Stoll legen mit ihrem Manual „Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Manual“ den Kern eines Arbeitskonzepts vor, das der Veränderung von Schwierigkeiten von Menschen mit autistischen Störungen und normaler bis hoher Intelligenz im sozialen Alltag wie im Beruf dienen kann. Vorhandene Intelligenz verweist auf einen kognitiven Zugang, der jedoch auf die autismustypischen Probleme der sprachlichen Kommunikation wie des sozialen Verhaltens hin zugeschnitten werden muss. Hierzu wird schriftliches wie bildliches Material eingesetzt, um Veränderungen in sechs Problembereichen anregen zu können. Das Konzept empfiehlt, neben den persönlichen Schwächen auch die Stärken, die individuellen Ressourcen, zu eruieren und nutzbar zu machen, wie auch Grenzen dort zu ziehen, wo Anpassungserfolge ausbleiben.

Nicht nur Psychotherapeuten/​Psychiater (vordringlich natürlich ihre Klienten/​Patienten) können aus diesem Konzept Gewinn ziehen, auch alle anderen Menschen, die mit anderen Menschen zu tun haben, können zumindest punktuell davon profitieren: durch bewusstere Aufmerksamkeit, Nachdenken über Äußerungen und Verhalten, Selbstreflektion, Änderung des eigenen Verhaltens. Dies gilt von der Verkäuferin über den Sozialarbeiter bis zum Lehrer. Einschlägige Vorkenntnisse sind sicher hilfreich; das Manual kann aber bei der Erarbeitung solcher Kenntnisse eine gute Hilfe sein.

Empfehlung: Für alle Menschen, die mit auffälligem und problematischem Verhalten zu tun haben, besonders in seinen exzessiveren Formen, vom Psychiater über den Psychotherapeuten bis zum Lehrer und Förderschullehrer. Dieser Band verdient eine weite Verbreitung.


Rezensent
Prof. Dr. Hans-Jürgen Pitsch
Sonderschulrektor i. R., bis 2008 Université du Luxembourg
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Zitiervorschlag
Hans-Jürgen Pitsch. Rezension vom 21.11.2019 zu: Isabel Dziobek, Sandra Stoll: Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Manual. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. ISBN 978-3-17-032031-4. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25634.php, Datum des Zugriffs 13.12.2019.


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