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Anja Görtz-Dorten, Manfred Döpfner: Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten (THAV)

Cover Anja Görtz-Dorten, Manfred Döpfner: Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten (THAV). Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2019. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. 281 Seiten. ISBN 978-3-8017-2891-5. 69,95 EUR, CH: 89,00 sFr.

Reihe: Therapeutische Praxis.
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Thema

Das THAV strebt eine multimodale Behandlung von Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren an, „die überwiegend reaktiv aggressive Verhaltensweisen gegenüber Gleichaltrigen zeigen“ (11). Es bietet in einzelnen Modulen aber auch Inhalte an, „die sich speziell an Kinder mit proaktiv aggressivem Verhalten richten.“ (11) Dieses Programm ist als ambulante Einzeltherapie geplant, kann aber auch im teilstationären oder stationären Setting und modifiziert im Gruppenformat durchgeführt werden. Nach Angaben der VerfasserInnen ist das THAV „Standard in der Therapie von Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens“ (9) und „das erste deutschsprachige Programm zur Behandlung von aggressiven Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern, das entsprechend der jeweiligen individuellen aufrechterhaltenden Faktoren auf jedes einzelne Kind abgestimmt werden kann.“ (32)

Autorin und Autor

PD Dr., Dipl.-Psych., Dipl.-Heilpäd. Anja Görtz-Dorten ist wissenschaftliche Leiterin des Instituts für klinische Kinderpsychologie der Christoph-Dornier-Stiftung an der Universität Köln und Leiterin des Bereiches Evaluation des Ausbildungsinstituts für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie an der Universitätsklinik Köln. Dr. Manfred Döpfner ist Professor für Psychotherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Leiter des Ausbildungsinstituts für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie an der Universitätsklinik Köln und Wissenschaftlicher Leiter des Instituts Köln der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie.

Entstehungshintergrund

Das THAV wurde am Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie an der Universitätsklinik Köln in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universitätsklinik Köln und dem Institut für Klinische Kinderpsychologie der Christoph-Dornier-Stiftung an der Universität Köln entwickelt und evaluiert.

Dieses Programm wurde erstmals 2010 veröffentlicht. Mit diesem Manual legen die AutorInnen eine zweite, umfassend überarbeitete und erweiterte Auflage vor.

Aufbau und Inhalt

Das Buch leitet den theoretischen Unterbau des modular aufgebauten THAV her und beinhaltet ein ausführlich und differenziert gestaltetes Manual.

Das Werk umfasst zwei Kapitel, ein Vorwort, eine Bibliographie sowie als Anhang eine Übersicht über Diagnostik- und Therapiematerialien, welche auf der diesem Buch beiliegenden CD-ROM zu finden sind. Die digitalisierten Dateien können ausgedruckt werden (Acrobat® Reader).

Im ersten Kapitel skizzieren Görtz-Dorten und Döpfner die theoretischen Grundlagen des THAV.

Dabei gehen sie u.a. auf ein Verlaufsmodell von Patterson et al. (1989) ein, welches „wesentliche empirische Befunde zusammenfasst“ (14). Nach diesem ist die „Hauptursache für die Entwicklung oppositioneller und aggressiver Verhaltensweisen in der frühen Kindheit … inkonsistente Erziehung und mangelnde Kontrolle, verbunden mit mangelnder Wärme und verminderter Aufmerksamkeit für angemessene prosoziale Verhaltensansätze der Kinder“ (14 f.).

Flankierend verweisen sie auf eine Reihe empirisch gesicherter biopsychosozialer Einflussfaktoren der Aggressionsentwicklung (nach Petermann et al. 2016), wie beispielsweise psychische (z.B. schwieriges Temperament des Kleinkindes, niedrige Intelligenz, unzureichende Impulskontrolle, begrenzte prosoziale Emotionalität) und soziale Einflüsse (z.B. unsichere Bindung, strafende und misshandelnde Erziehungspraktiken der Eltern, unzureichende emotionale Unterstützung und Akzeptanz) (vgl. Tab. 2; 17).

Die AutorInnen stellen fest, dass aggressives Verhalten von Kindern „häufig im Kontext aggressiv-dissozialer Verhaltensweisen“ (11) auftreten würde. Diese Störungen hätten „oft einen chronischen Verlauf“ und wären „insgesamt schwer zu behandeln“ (11). Zudem liege „im Allgemeinen eine schlechte Langzeitprognose“ und „unzureichende Therapiemotivation“ (11) vor.

Bei nicht wenigen betroffenen Kindern seien weitreichende psychosoziale Belastungen festzustellen und komorbide Störungen (reduzierte prosoziale Emotionalität, ADHS / Depression) zu beobachten (vgl. 14 ff.).

Ausführungen zur Wirksamkeit des THAV schließen das erste Kapitel ab. Diese fallen verhältnismäßig differenziert aus, auch, weil dieses Verfahren ausführlich auf seine Wirksamkeit überprüft wurde.

Die VerfasserInnen resümieren, dass das THAV „nach Beurteilungen der deutschen Leitlinien das zurzeit am besten evaluierte soziale Problemlöse- und Kompetenztraining im deutschen Sprachraum“ (31) sei.

Das zweite Kapitel, welches den Schwerpunkt des Buches bildet, ist als Manual gestaltet und bis in konkrete Handlungsvorschläge / Anweisungen hinein ausdifferenziert.

Einführend gehen die AutorInnen auf die Indikation ihres Therapieprogramms ein und explizieren spezifische kovariierende Merkmale, die mit der „Entwicklung von aggressiven Verhaltensauffälligkeiten ursächlich in Verbindung gebracht werden“ (45).

Sie nennen diesbezüglich eine Reihe psychosozialer Kennzeichen, wie beispielsweise die Tendenz zur Fehlwahrnehmung und Fehlinterpretation sozialer Situationen, mangelnde empathische Fähigkeiten, mangelnde moralische Entwicklung, mangelnde Problemlösefähigkeit, mangelnde Fähigkeit zur Affekt- und Impulskontrolle, soziale Kompetenzdefizite und beeinträchtigte Beziehungen zu Gleichaltrigen (vgl. 45 f.).

Die Modulkonstruktion des THAV bezieht sich direkt auf diese Merkmale.

Des Weiteren stellen Görtz-Dorten und Döpfner zwei selbst entwickelte computergestützte Trainings vor (ScouT und AUTHARK). Diese können das THAV ergänzen und helfen, Alltagsprobleme des Kindes leichter in die Therapiearbeit einzubeziehen (vgl. 63 ff.).

Das Therapieprogramm umfasst fünf Module. Diese sind ihrerseits in einzelne Bausteine untergliedert. Mit einer Ausnahme ist jeder Baustein formal gleich strukturiert und beinhaltet Hinweise zur Indikation, zu den Hauptzielen, zur Anzahl der Sitzungen, zu den Therapieaufgaben sowie zu den benötigten Materialien.

Letztgenannte können von der beiliegenden CD ROM ausgedruckt werden oder sind Bestandteil eines Materialienkoffers, welcher käuflich erworben werden muss (719 EURO). Er beinhaltet eine Reihe von Arbeitshilfen, die zur Durchführung des Therapieprogramms notwendig sind.

Die Hinweise zur Indikation ermöglichen es den TherapeutInnen, auf die spezielle Problematik und die persönlichen Voraussetzungen ihrer KlientInnen flexibel planend einzugehen.

Die insgesamt 58 Sitzungen des Therapieprogramms beziehen sich nicht allein auf das zu therapierende Kind, sondern auch auf dessen Eltern und wichtige Bezugspersonen (ErzieherInnen / LehrerInnen).

  • Modul I: Vorbereitung, Diagnostik und Verlaufskontrolle (drei Bausteine, 12 Sitzungen): Dieses Modul dient dem Beziehungsaufbau, der Diagnostik und Problemdefinition, der gemeinsamen Erarbeitung der Ursachen des Problemverhaltens und der Abklärung therapeutischer Handlungsansätze.
  • Modul II: Modifikation sozialer Kognitionen (drei Bausteine, 12 Sitzungen): In seinen Bausteinen geht es in erster Linie um nicht weniger als die „Erarbeitung“ der Elemente eines kognitiven Entstehungsmodells des Ärgers oder begrenzter prosozialer Emotionalität sowie um die Exploration und Identifikation der Ärger, Wut und Gefühlskälte erzeugenden Kognitionen als auch deren Modifikation/Verminderung durch das Entwickeln von individuellen Bewältigungsgedanken. Mit dem Kind wird dessen unangemessenes Selbstkonzept hinsichtlich eigener Stärken und vermeintlicher Schwächen „thematisiert, relativiert und reattribuiert“ (138). Zusätzlich führt das Kind mit der Hilfe von Eltern und ErzieherInnen in seinem natürlichen Umfeld hierfür dienliche Selbstbeobachtungen und Verhaltensübungen durch.
  • Modul III: Modifikation der Emotionsverarbeitung (vier Bausteine, 16 Sitzungen): Dieses Modul avisiert ebenfalls relativ ansprüchliche Ziele: Hier geht es u.a. um das Verbalisieren eigener Gefühle, das Training der Emotionsregulation und des Sich-in-die Situation-eines- anderen-eindenken/einzufühlen-Könnens sowie dazu passende Übungen im natürlichen Umfeld.
  • Modul IV: Soziales Problemlöse- und Verhaltensfertigkeitentraining (vier Bausteine, 16 Sitzungen): Dieses Modul hat die Aufgabe, die erarbeiteten einzelnen „Interventionskomponenten“ (214) zu integrieren und einzuüben. Die Arbeit bezieht sich auf vier soziale Kompetenzbereiche, für die jeweils ein eigener Baustein entwickelt wurde. Jeder dieser Bausteine beansprucht vier Sitzungen: 1. Kontakt aufnehmen und Freunde finden; 2. Nicht immer der Erste sein müssen; 3. Konflikte lösen und Rechte durchsetzen; und 4. Proaktiv aggressives Verhalten reduzieren und prosoziales oder sozialakzeptables Verhalten einüben. Die Bausteine dieses Moduls arbeiten in gleicher Weise. In einem ersten Schritt wird über eine Identifikationsfigur (Handpuppe) in die jeweilige Problematik eingeführt. Danach wird ein Soziogramm angefertigt, um das Verhaltenstraining auf konkrete Personen ausrichten zu können. Zudem werden Puppen- und Rollenspiele durchgeführt, begleitende Kognitionen und Gefühle identifiziert, Handlungskonsequenzen bedacht, Handlungsalternativen erörtert und erweitert, soziale Fertigkeiten überprüft und verbessert. Therapieaufgaben leiten die PatientInnen an, im natürlichen Umfeld sozial kompetentes Verhalten zu üben. Je nach Situation werden Patenschaften eingerichtet, die das Kind bei der Erfüllung der Therapieaufgaben in seinem natürlichen Umfeld unterstützen sollen. Sitzungen mit den Bezugspersonen begleiten das Training.
  • Modul V: Abschluss (ein Baustein, zwei Sitzungen): Mit dem Kind werden die in der Therapie behandelten Themen abschließend spielerisch vertieft und entsprechend seines Entwicklungsniveaus besonders hilfreiche Methoden herausgearbeitet. Mit den Bezugspersonen wird besprochen, auf welche Weise sie die im Rahmen des Programms erarbeiteten Möglichkeiten einsetzen können, wenn neue Probleme mit dem Kind auftreten sollten.

Auf alle Module sind insgesamt 15 Bausteine verteilt. Der 16. Baustein ist modulübergreifend angelegt, beinhaltet das „Zauberwaldspiel“ und folgt einer eigenen Struktur.

Die anderen Bausteine arbeiten zu Themen wie z.B. Diagnostik, Problemdefinition, Störungskonzept, Ärger-Gedanken und Ärgerkiller-Gedanken, Eis-Gedanken und Warm-up-Gedanken, Denkfallen, Erkennung und Regulation eigener Emotionen, kognitive und affektive Empathie, Impulskontrolle, prosoziale Emotionalität, Rückfallprävention und Ablösung usw.

Diskussion

Angesichts der erheblichen psychosozialen Belastungen der jungen KlientInnen (siehe Inhaltsangabe) strebt das THAV in einem verhältnismäßig überschaubaren Zeitraum (das Manual ist auf 58 Sitzungen ausgelegt) eine insofern kostengünstige Umprogrammierung besagten Verhaltens und des korrespondierenden inneren Erlebens des Kindes an.

Die Ansatzpunkte des THAV werden bei den kovariierenden Merkmalen (z.B. Fehlwahrnehmung, Empathiemangel, mangelnde moralische Entwicklung und Impulskontrolle, vgl. 46 ff.) verortet. Diese werden als beobachtbares Verhalten beschrieben, bedürfen aber einer geschulten Interpretation.

Hinter diesen aggressionsauslösenden und -aufrechterhaltenden Kennzeichen stehen mit Sicherheit tief sitzende psychische Probleme, die großteils den erwähnten Hauptursachen und Einflussfaktoren aggressiver Verhaltensstörungen geschuldet sind.

Kognitionen und die innere Gefühlswelt sind miteinander vielschichtig verwoben. Erziehungsfehler, impulsive und wenig kontrollierende Erziehungspraktiken der Eltern, problematische familiäre Interaktionsmuster usw. bieten nicht nur falsche oder ungünstige Lernmodelle an, sondern vermögen bei dem Kind auch seelische Verletzungen und Kränkungen zu hinterlassen, die seine Psychodynamik, Wahrnehmungen und sein Sozialverhalten nachhaltig mitgestalten können, leider manchmal aber schwer therapeutisch zu erreichen sind.

Ist eine therapeutische Arbeit, die bevorzugt an Kognitionen ansetzt, fähig, die tiefer sitzende Gefühlswelt anzusprechen und zu verändern?

Das THAV beabsichtigt offenbar nicht, in diese einzusteigen. Das geht auch so in Ordnung! Aber mit welchen Konsequenzen für seine therapeutische „Reichweite“? Wie sind in der therapeutischen Praxis die Ebenen des Verhaltens und des unbewussten Hintergrundes auseinanderzuhalten? Gern hätte ich zu diesen Fragen Näheres gelesen.

Denke ich an meine eigene sozialpädagogische Praxis mit schwierigen Kindern zurück, muss ich feststellen, dass die Rolle des Therapeuten im THAV beneidenswert „komfortabel“ ausfällt. Liest man die Anweisungen des Manuals und lässt die Fotos von Therapiesitzungen, den Therapiematerialien etc. – die den Text erfreulich auflockern und bebildern – auf sich wirken, entsteht der Eindruck eines gut zu kontrollierenden, weitgehend entspannten Verfahrens.

Das Manual des THAV blendet aber Probleme nicht aus. Vielmehr werden diese kognitivistisch eingehegt. Unter dem Punkt „schwierige Therapiesituationen“ finden wir Hinweise auf mögliche Komplikationen und Fallstricke therapeutischer Arbeit und dazu passende Ratschläge.

Vielleicht aber hatte ich es mit Kindern zu tun, die einen anderen sozio-kulturellen Hintergrund mitbrachten als jene, mit denen besagtes Therapieprojekt arbeitet.

Das ist nicht vollständig auszuschließen, denn das THAV erwartet von seinen jungen Klienten eine Reihe von Kompetenzen. Ein einigermaßen funktionierendes Ich, gewisse kognitive und emotionale Voraussetzungen scheinen mir – trotz der Individualisierungsmöglichkeiten des Programms – unabdingbar für eine erfolgreiche Teilnahme zu sein.

Beeindruckend sind die auf den Seiten 32 bis 42 angeführten Ergebnisse zur Wirksamkeit des THAV. Allerdings sind in fast alle Kontrollstudien beide oder eine/einer der AutorInnen involviert.

Meiner Ansicht nach dürfte vom multimodalen Vorgehen des THAV eine besondere Wirkung ausgehen. Die vom Therapieprogramm geforderte relativ enge, synchronisierte und straffe Zusammenarbeit mit Eltern, ErzieherInnen, LehrerInnen und Gleichaltrigen ist nach meiner Erfahrung besonders wirkmächtig, womöglich wirkmächtiger als die Effekte einer kognitivistischen Vorgehensweise.

Wie im normalen Therapiealltag, außerhalb eines klinischen und universitären Rahmens, die Mitarbeit dieses Bezugspersonals gelingen kann, ist jedenfalls eine andere Frage.

Fazit

Das THAV ist eine im klinischen Kontext und auf kognitivistischer Grundlage entwickelte Einzeltherapie junger Menschen im Alter von 6 bis 12 Jahren mit aggressiven Verhaltensauffälligkeiten gegenüber anderen Kindern ihrer Altersklasse. Es ermöglicht in gewissen Grenzen eine individuell zugeschnittene Behandlung. Seine multimodale Ausrichtung sieht ergänzende familien-, schul- und auf die Peers zentrierte Interventionen zur Steigerung der Wirksamkeit der Einzeltherapie vor.

Das mit diesem Buch vorgelegte Manual ist umfangreich und differenziert ausgearbeitet und weitgehend schlüssig begründet. Der theoretische Ansatz des THAV wird bis auf die Ebene klarer und genauer Angaben zu den Arbeitsweisen, den Therapieaufgaben und Arbeitsmaterialien operationalisiert. Die fünf Module mit ihren 16 Bausteinen leiten die professionelle Arbeit in Bezug auf die Modifikation sozialer Kognitionen sowie der Emotionsverarbeitung als auch in Bezug auf das Training sozialer Problemlöse- und Verhaltensfertigkeiten an.

Die Frage, wie weit dieses Programm auf die empirisch gesicherten Ursachen aggressiver Auffälligkeiten und damit korrespondierender seelischer Tiefenprobleme eingehen kann, bleibt für mich offen.

Obwohl das THAV auf die von den jungen KlientInnen mitgebrachten Voraussetzungen hinreichend flexibel reagieren kann, ist für mich fraglich, ob es milieuunabhängig funktioniert.

Dieses Therapieprogramm sollte auf Grund seines Zuschnitts sowie der geforderten diagnostischen und therapeutischen Kompetenzen nur von akademisch gebildeten PsychologInnen, die in der kognitiven Verhaltenstherapie eingearbeitet und verhaltenssicher sind, angeboten werden.


Rezensent
Prof. Dr. Gerd Krüger
Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg, Fakultät Wirtschaft und Soziales
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Zitiervorschlag
Gerd Krüger. Rezension vom 14.08.2019 zu: Anja Görtz-Dorten, Manfred Döpfner: Therapieprogramm für Kinder mit aggressivem Verhalten (THAV). Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG (Göttingen) 2019. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. ISBN 978-3-8017-2891-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25754.php, Datum des Zugriffs 10.12.2019.


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ISSN 2190-9245

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