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Robin Mohan: Die Ökonomisierung des Krankenhauses

Cover Robin Mohan: Die Ökonomisierung des Krankenhauses. Eine Studie über den Wandel pflegerischer Arbeit. transcript (Bielefeld) 2019. 342 Seiten. ISBN 978-3-8376-4565-1. D: 39,99 EUR, A: 39,99 EUR, CH: 48,70 sFr.

Reihe: Sozialtheorie.
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Thema und Entstehungshintergrund

Bei dem Buch von Robin Mohan handelt es sich um eine gekürzte und überarbeitete Fassung seiner Dissertation an der Universität Frankfurt. Die soziologische Perspektive der Studie richtet sich auf die Veränderungen der Krankenhäuser, die mit dem Begriff der Ökonomisierung typisiert werden. Das Anliegen der Studie ist es, theoretische und empirische Klärungen mit Bezug auf den Inhalt dieser Entwicklung zu liefern.

Aufbau und Inhalt

Das Buch von Robin Mohan gliedert sich in drei Abschnitte:

  1. im ersten Teil geht es um die „Theorie“ der Ökonomisierung,
  2. im zweiten Teil um die „Geschichte“ der Ökonomisierung der Krankenhäuser
  3. und im dritten Teil um die „Empirie“ der Ökonomisierung in diesem Handlungsfeld.

Teil 1 gibt zunächst einen Überblick über den Stand der theoretischen Diskussion, wobei insbesondere den Arbeiten von Uwe Schimank und Ute Volkmann besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Deren differenzierungstheoretische Argumentation führt zu der Frage, was eigentlich eine kapitalistische Ökonomie kennzeichnet und wie das Grunddogma der bürgerlichen Ökonomie („Knappheit“) aus Sicht einer Kritik der Politischen Ökonomie zu fassen ist. Robin Mohan diagnostiziert hier ein „Verkehrungsmodell der Ökonomisierung“ (S. 40), das darin besteht, dass in Bereichen der Wirtschaft mit dem Ziel der Bedarfsdeckung zunehmend gewinnwirtschaftliche Zwecke verfolgt werden, diesen Bereichen also eine erwerbswirtschaftliche Logik übergestülpt wird. Die zentrale Unterscheidung von Bedarfs- und Erwerbswirtschaft bedarf – so Mohan – einer weiteren theoretischen Ausarbeitung.

Diese führt ihn zur gesellschaftstheoretischen Perspektive auf das Thema in der Linie von Marx-Weber-Bordieux. Zunächst werden grundlegende Begriffe der Marxschen Kritik der Politischen Ökonomie (Gebrauchswert – Tauschwert – Geld – Kapital) referiert und mit Max Webers Ausführungen über Natural- und Geldrechnung in Zusammenhang gebracht. Zentral für die Argumentation der Studie ist dabei die Schlussfolgerung, dass Ökonomisierung nicht als Rationalisierungsprozess verstanden werden soll, „sondern als Prozess, der Zielkonflikte dadurch hervorbringt, dass Tauschwertgrößen einen Zweckcharakter erhalten und sich innerhalb von wertrational begründeten Handlungsfeldern zu Gegenfinalitäten auswachsen“ (S. 77). Ökonomisierung bezeichnet damit einen Vorgang, in dem  tauschwertbezogene ökonomische Orientierungen in Felder eindringen, in denen gebrauchswertbezogene ökonomische Orientierungen vorherrschend sind. Hieraus erschließen sich Indifferenzen und Widersprüchlichkeiten, die  es feldspezifisch zu untersuchen gilt. Im Anschluss an eine „differenztheoretische Analyse“ der Marxschen Kritik der Politischen Ökonomie (Ökonomie und bürgerlicher Staat) werden unterschiedliche Formen gesellschaftlicher Arbeit betrachtet (Erziehungs- und Pflegearbeit; Haushaltsarbeit, Care), um dann – mit Bezug zu Bourdieu – die feldspezifische Analyse der Ökonomisierung um den Faktor „Organisation“ zu ergänzen, in der korporative Akteure die „teilsystemische Leistungsproduktion“ (S. 109)  übernehmen.

Dies leitet über zur Feldanalyse, wobei anhand der Krankenhäuser der entwickelte innere Widerspruch von Gebrauchswert und Tauschwert auf verschiedenen Ebenen untersucht werden soll: der Ebene der institutionellen Arrangements; der Ebene der Organisation und der Ebene der Lohnarbeit.

Teil 2 des Buches befasst sich zunächst mit der Krankenhausentwicklung, den ökonomischen Grundlagen des frühmodernen Krankenhauses und dem modernen Krankenhaus, wobei der Einzug der Krankenpflege in das Krankenhaus als ein wesentliches Moment der Modernisierung angesehen wird. Robin Mohan betrachtet die Ausdifferenzierung des modernen Krankenhaussektors als einen Prozess, in dem überhaupt erst der spezifische Gebrauchswert, der durch die Krankenhäuser produziert wird, seine Gestalt gewinnt. Die Unterfinanzierung der Krankenhäuser stellt dabei aus seiner Sicht den „historischen Regelfall“ dar (S. 153), der mit dazu beitrug, dass die Feminisierung der Pflege zementiert werden konnte. Der Übergang von der Kostendämpfung zur Steuerung durch Preise kennzeichnet dabei den schon weiter vorn gekennzeichneten Einzug der Tauschwertlogik in die gebrauchswertbestimmte Ökonomie, die eine entsprechende Ökonomisierungsdynamik auslöst.  Robin Mohan präzisiert abschließend in diesem Abschnitt  seinen Ökonomisierungsbegriff, den er vor dem Hintergrund seiner Diagnose  als „Verselbständigung des Tauschwertbezugs auf der Ebene des institutionellen Arrangements des Feldes zu einer eigenständigen Zielorientierung gegenüber dem Gebrauchswertbezug“ charakterisiert (S. 171).

Teil 3 der Studie („Empirie“) stellt sich der Forschungsfrage, wie die Ökonomisierung in der pflegerischen Alltagspraxis erscheint. Dies geschieht anhand zweier Forschungsfragen, die analysieren, mit welchen Problemen und Konflikten sich Pflegekräfte in der Alltagspraxis konfrontiert sehen und wie Tauschwertbezüge für diese relevant werden und wie sich die Pflegekräfte dazu positionieren. Hierzu werden qualitative Interviews mit examinierten Pflegekräften, ergänzt durch ExpertInneninterviews durchgeführt. Gegenstand sind hier Dimensionen des Pflegealltags (Personalmangel; Personalfluktuation; Arbeitsbelastung) ebenso wie die Professionalität der Berufsausübung und das Abrechnungssystem, das in einen spezifischen Zielkonflikt mit der Versorgungslogik führt, die – so die Schlussfolgerung des Autors – für Ökonomisierungsprozesse  charakteristisch sind.

Die Ökonomisierung der Krankenhäuser – so die bilanzierende Betrachtung – findet immer dann statt, wenn die feldspezifischen „Bewegungsformen des Widerspruchs von Gebrauchswert und Tauschwert sich zugunsten der Tauschwertseite verändern, sich Tauschwertorientierungen gegenüber den Gebrauchswertorientierungen verselbstständigen“ (S. 267). Dies lässt sich sowohl auf der Ebene der institutionellen Arrangements, auf der Ebene der Organisation und auf der Ebene der Akteurinnen und Akteure nachzeichnen. Die Ökonomisierung der Krankenhäuser im Alltag des Pflegepersonals macht sich – so das Fazit der Studie – in friktionsgeladenen Arbeitsbedingungen der Pflege geltend, die  als objektiv gegeben erfahren werden, in deren Rahmen „aber keine Hinwendung der pflegerischen AkteurInnen zu genuin ökonomischen Handlungsorientierungen und –entwürfen notwendig ist“ (S. 269). Es etabliert sich eine „Parallelagenda“, in der der Gebrauchswertbezug keineswegs aufgegeben wird, die ökonomische Existenzsicherung des Krankenhauses aber einen eigenen Stellenwert im Alltag des Pflegepersonals gewinnt.

Diskussion

Robin Mohan hat mit seinem Buch eine für den gesamten Ökonomisierungsdiskurs wichtige und theoretisch weiter führende Studie vorgelegt. Das macht sie über den Kreis der in diesem Bereich arbeitenden Wissenschaftler und Praktiker hinaus interessant und wertvoll. Überflüssig erscheint an mancher Stelle der Bezug auf die falschen Abstraktionen der Systemtheorie (gesellschaftliche Differenzierung; Selbstreferenz der Funktionssysteme), die – wie der Autor selbst einräumt – zur Klärung der Sache gar nichts beitragen. Der Verdienst der Arbeit von Mohan ist es, mit den Kategorien des Gebrauchswerts und Tauschwerts ein Gerüst vorgelegt zu haben, mit dem sich Ökonomisierungsprozesse erklären und - das ist das Wichtige -  in ihrer Widersprüchlichkeit analysieren lassen. Etwas irritierend ist hierbei der Tatbestand, dass Mohan auf die von Marx durchgeführte Analyse von produktiver und unproduktiver Arbeit kaum Bezug nimmt  und damit  werttheoretische Ungenauigkeiten in Kauf nehmen muss. Denn auch wenn im Krankenhaussektor Gewinn erwirtschaftet wird, so ist die dort verrichtete Arbeit doch nicht wertbildend und der Surplus aus der Differenz von Kosten und Refinanzierung zu erklären.

Das mindert aber in keiner Weise den qualitativen Gehalt der Arbeit, die zukünftig als Bezugspunkt der Ökonomisierungsdiskussion insgesamt gelten sollte und der eine weite Verbreitung zu wünschen ist.


Rezensent
Prof. Dr. Norbert Wohlfahrt
Jg. 1952, Professor i.R. für Sozialmanagement, Verwaltung und Organisation am Fachbereich Sozialarbeit der Evangelischen Hochschule Rheinland-Westfalen-Lippe Bochum
Forschungsschwerpunkte: Entwicklung sozialer Dienste, Wohlfahrtsverbände, Sozialpolitik und Sozialstaat
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Zitiervorschlag
Norbert Wohlfahrt. Rezension vom 01.10.2019 zu: Robin Mohan: Die Ökonomisierung des Krankenhauses. Eine Studie über den Wandel pflegerischer Arbeit. transcript (Bielefeld) 2019. ISBN 978-3-8376-4565-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/25965.php, Datum des Zugriffs 14.10.2019.


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