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Felicitas Bergmann: Verhaltenstherapie bei kognitiven Einschränkungen

Cover Felicitas Bergmann: Verhaltenstherapie bei jungen Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2019. 309 Seiten. ISBN 978-3-621-28633-6. D: 39,95 EUR, A: 41,10 EUR, CH: 51,90 sFr.

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Thema

Thema des Buches ist die Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer geistigen Behinderung.

Autorin

Felicitas Bergmann ist Diplom-Pädagogin und hat eine Ausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin absolviert. Anschließend begann sie sich mit den Möglichkeiten einer Psychotherapie für Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung zu befassen.

Entstehungshintergrund

In ihrem Vorwort nennt Frau Bergmann verschiedene Gründe für die Herausgabe ihres Buches. Zu diesen zählt u.a. ihre Erfahrung, dass auch Kinder und Jugendliche mit einer geistigen Behinderung von Psychotherapie profitieren und die Familien der Betroffenen froh über eine entsprechende Hilfe sind. Zum anderen sei sie erstaunt gewesen, wie wenig praxisnahe und anwendungsorientierte Literatur sie zu diesem Thema gefunden habe. Deshalb habe sie sich entschieden, selbst ein entsprechendes Werk zu publizieren.

Aufbau

Das Buch besteht aus drei Teilen.

  1. Im ersten Teil wird auf die Besonderheiten der Psychotherapie geistig behinderter Menschen eingegangen. Auf eine Einführung in das Thema folgen Ausführungen zur Diagnostik und grundlegende Hinweise zu möglichen Interventionen.
  2. Im zweiten Teil geht die Autorin auf die Behandlung häufiger vorkommender Problembereiche ein, konkret auf Störungen der Impulskontrolle und Emotionsregulation, auf geringe Regelakzeptanz und oppositionelles Verhalten, auf depressive Symptome und Selbstwertprobleme, auf Ängste und Phobien, stereotypes und selbststimulierendes sowie selbstverletzendes Verhalten.
  3. Im Anhang, dem dritten Teil, sind das Literatur- und das Sachwortverzeichnis zu finden.

Inhalt

Frau Bergmann beginnt ihr Buch mit einem Vorwort, in dem sie ausführlich die Zielsetzung ihres Buches und den bisherigen Stand von Forschung und Praxis darstellt.

Darauf folgt eine Einführung, in der sie aufzeigt, dass Menschen mit geistiger Behinderung trotz des erhöhten Risikos an einer psychischen Störung zu erkranken, hinsichtlich stationärer und ambulanter Behandlungsangebote unterversorgt seien. Auch würden psychische Störungen oft als „Ausdruck der Behinderung“ (S. 14) missverstanden werden. Schließlich gäbe es kaum Literatur und Therapiekonzepte, sodass Therapeut*innen gängige Konzepte anpassen müssten. So käme es, dass die psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung eine Aufgabe sei, für die sich manche Therapeut*innen nicht zuständig fühlen. Weiter geht die Autorin unter der Zwischenüberschrift „Eine gemeinsame Sprache finden“ auf die Definition verschiedener Begrifflichkeiten ein und sie führt aus, was es bedeutet, wenn eine Person eine Intelligenzminderung hat. Daran schließen sich weitere Unterkapitel zu der Unterscheidung zwischen herausforderndem Verhalten und psychischer Auffälligkeit, zu Psychotherapie bei Menschen mit geistiger Behinderung, über das emotionale Alter und psychische Grundbedürfnisse an.

Auf die Einführung folgt ein Kapitel über die Diagnostik. Dabei geht Frau Bergmann in Unterkapiteln auf die Exploration, die Anamnese, den psychopathologischen Befund und Diagnoseinstrumente ein. Sie schlägt nicht nur verhaltenstherapeutische Zugänge vor, sondern sie zeigt auch auf, wie Instrumente anderer Schulen, z.B. der Systemischen Therapie nutzbringend eingesetzt werden können (z.B. S. 47). Ihre besondere Nähe zu Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung wird deutlich, wenn sie als Gesprächseinstieg den Austausch über Themen aus der Lebenswelt der Patient*innen empfiehlt, wie z.B. Doku-Soaps über die Polizei oder Alltagshelden wie Feuerwehrleute (S. 47). Ebenso bietet sie dem Leser eine Auflistung beispielhafter Fragen an das soziale Umfeld der Patient*innen (Lehrer*innen, Erzieher*innen, Betreuer*innen) mit dem Ziel, mehr über die Patient*innen zu erfahren (S. 50–52). Auch geht die Autorin darauf ein, welche Besonderheiten sich in der Familienkonstellation ergeben, wenn Familien ein Kind mit Behinderung haben (S. 55). Ausführlich betrachtet sie die Bedeutung und Nützlichkeit verschiedenster testdiagnostischer Instrumente (S. 64–74). Sehr anwendungsorientiert stellt Frau Bergmann die funktionale Verhaltensanalyse nach dem SORCK-Schema dar (S. 78–87). Hierbei wird versucht, den Stimulus (S), der zum gezeigten Verhalten führt, zu identifizieren, die Reaktion auf der Ebene des Organismus (O), die Reaktion (R) auf der kognitiven, emotionalen, physiologischen und behavioralen Ebene sowie die Konsequenz (C) und die Kontingenz (K), die Zuverlässigkeit, auf die eine bestimmte Konsequenz erfolgt, zu ermitteln. Das Schema kann hilfreich sein, um Problemverhalten analysieren und davon ausgehend behandeln zu können.

Das dritte Kapitel zur Intervention beginnt die Autorin mit Hinweisen zu allgemeinen Rahmenbedingungen und zur Gestaltung der Praxis. Darauf folgen Ausführungen zu dem Stundenkontingent, der Terminorganisation, der Struktur der Therapiesitzungen sowie dem Bericht an den Gutachter. Hier finden psychologische und ärztliche Psychotherapeuten*innen wichtige Hinweise, u.a. zu einer 2018 erfolgten Neuregelung des Kontingents für Bezugspersonensitzungen (S. 93), Hinweise für das Verfassen des Berichtes an den Gutachter (S. 95–100) und was für Möglichkeiten es gibt, wenn der Therapieantrag dennoch abgelehnt wurde (S. 100–102). Gerade noch unerfahrene Therapeut*innen werden auch die sehr konkreten Hinweise auf Strukturhilfen während einer Sitzung (Rahmen, Rituale, mit Zeitanzeiger arbeiten, Wiederholen etc.) zu schätzen wissen (S. 94–95). In weiteren Unterkapiteln geht sie auf die therapeutische Grundhaltung, den Kontaktaufbau und die Beziehungsgestaltung, den Motivationsaufbau und die Zielfindung, auf Gesprächsführung und Kommunikationstechniken, auf nützliche Materialien, paradoxe Interventionen, lebensweltbezogene Maßnahmen, Psychoedukation, die Arbeit mit Bezugspersonen und therapeutische Hausaufgaben und Alltagstransfer ein. Auch hier wird deutlich, wie nah die Autorin an ihrer Zielgruppe dran ist, z.B. wenn sie in Bezug auf das (unrealistische) Ziel des Betroffenen „Ich will das alles ganz alleine machen!“ „das Bild der Leitplanken auf einer Autobahn an[bietet]: Das Kind bewegt sich in einem klar abgesteckten Rahmen selbstständig, ähnlich einem Auto auf einer mehrspurigen Autobahn. Der Fahrer kann selbst über einen Spurwechsel entscheiden, aber niemals über die Leitplanken hinaus“ (S. 115). Oder in Bezug auf das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bietet sie die Metapher des überlaufenden Fasses an, was mit einem Pappbecher als Fass, in den immer mehr Wasser hineingegossen wird, dargestellt werden könne (S. 143). Auch der Hinweis, dass „eine gemeinsame Tätigkeit wie z.B. eine Kreativarbeit […] eine ungezwungene Gesprächsatmosphäre fördern oder sogar erst möglich machen“ kann (S. 118), kann hilfreich für noch unerfahrene Kolleg*innen sein. Wertvoll sind Frau Bergmanns Ausführungen, „warum Ja-/Nein-Fragen problematisch sein können“ (S. 125–126). So neigen Menschen dazu, Dinge zu bejahen, weil ein „Nein“ weitere Fragen nach sich ziehen kann. Ausgehend hiervon schlägt die Autorin Übungen vor, mit deren Hilfe Personen zum Nein-Sagen ermutigt werden können. Sehr hilfreich sind Frau Bergmanns Hinweise auf konkrete Materialien und Methoden, wie Ausdruckshilfen, Visualisierungshilfen, Figuren zur Symptomexternalisierung und Inhalte von Belohnungs- und Skillskisten (S. 127–134).

Der zweite Teil des Buches ist der Behandlung ausgewählter Problembereiche gewidmet. Zunächst widmet Frau Bergmann sich im vierten Kapitel den Störungen der Impulskontrolle und der Emotionsregulation und geht in diesem Zusammenhang auf Impulsdurchbrüche bei intellektuellen Beeinträchtigungen, therapeutisches Vorgehen mit den Patient*innen und therapeutisches Vorgehen mit den Bezugspersonen ein. Besonders hervorzuheben sind ihre kreativen, körperbezogenen Ideen gegen Wut (S. 156–157), wie z.B. das Wegpusten der Wut, was mit Wattebäuschen geübt werden könne, oder die Arbeit mit dem Lautstärkeregler, dabei wird der Zeigefinger „zum Lautstärkeregler des Körpers erklärt. Das obere Fingerglied sorgt bei mehrfachem Druck für eine Erhöhung der Lautstärke, das untere dafür, dass man leiser und ruhiger wird“ (S. 157).

Im fünften Kapitel wendet sie sich der geringen Regelakzeptanz und oppositionellem Verhalten zu. Zunächst lenkt sie den Blick auf diese Verhaltensweisen im Kontext intellektueller Beeinträchtigung, bevor sie präventive Strategien, Kontingenzmanagement (positive und negative Verstärkung) und Methoden zum Verhaltensaufbau vorstellt. Im sechsten Kapitel befasst sich die Autorin mit depressiven Symptomen und Selbstwertproblemen. Auch hier beleuchtet sie zunächst die Thematik vor dem Hintergrund der intellektuellen Beeinträchtigung und schlägt dann davon ausgehend therapeutische Ansätze vor. Bereichernd sind die praxisorientierten Ausführungen der Autorin zur Bewertung von Behinderung, Wahrnehmung sozialer Stigmatisierung und Identitätsfragen, die viele Menschen mit geistiger Behinderung bzw. Lernschwierigkeiten betreffen, beschäftigen und ernstgenommen werden müssen (S. 199–206). Die Autorin erläutert, wie die Förderung eines realistischen und positiven Selbstbilds erfolgen kann, z.B. durch das Ändern des Bezugsrahmens: „Wenn du einen Fisch danach beurteilst, ob er auf einen Baum klettern kann, wird er sein ganzes Leben glauben, dass er dumm ist“ (S. 211). Das siebte Kapitel beschäftigt sich mit Ängsten und Phobien. Wieder geht die Autorin auf die Besonderheiten aufgrund der geistigen Behinderung ein und benennt dann therapeutische Ansätze. Hierbei beschreibt sie u.a., wie Expositionen auf die Zielgruppe hin angepasst werden können (S. 244–246) und diskutiert unterschiedliche körperbezogene Maßnahmen, auch mit Blick auf die wissenschaftlich nachgewiesene Evidenz (S. 246–254). Auch das achte Kapitel, stereotypes und selbststimulierendes Verhalten, und das neunte Kapitel, selbstverletzendes Verhalten, sind nach dem bekannten Schema aufgebaut, das heißt, dass zuerst das Problemverhalten vor dem Hintergrund der intellektuellen Beeinträchtigung betrachtet wird und dann therapeutische Ansätze benannt werden.

Diskussion

Ähnlich wie das Buch von Veronika Hermes „Beratung und Therapie bei Erwachsenen mit geistiger Behinderung“ ist das vorliegende Buch eines der wenigen Werke, die von in der psychotherapeutischen Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung erfahrenen Praktikerinnen publiziert wurden und eine Fülle an konkret anwendbaren Methoden vorstellen. Die Besonderheit an diesem Buch ist, dass Kinder und Jugendliche in den Blick genommen werden.

Besonders hervorzuheben sind meines Erachtens die in grauen Kasten hervorgehobenen Textteile des Buches: Bei diesen handelt es sich z.B. um Fallbeispiele, die Beschriebenes gut veranschaulichen und lebendig werden lassen. Es sind aber auch konkrete Übungen zu finden, die in der Arbeit mit Patient*innen angewendet werden können, so z.B. eine in eine Geschichte eingebundene Übung der progressiven Muskelentspannung, „Der relaxte Ritter Robby“ (S. 250–251) oder die Übung „Der magische Handschuh“ (S. 46), mit der Eltern angeregt werden, über die Stärken ihres Kindes zu sprechen. In vielen grauen Kästen werden durch Tabellen oder Aufzählungen in kompakter und anschaulicher Form Übersichten angeboten oder Methoden werden prägnant vorgestellt.

Beachtlich ist, dass Frau Bergmann gute Kenntnisse über Methoden der psychotherapeutischen Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung auch über den deutschsprachigen Raum hinaus hat, was sich nicht zuletzt in ihrem Literaturverzeichnis niederschlägt.

Es gibt in dem Buch mehrere Passagen, die ich gerne ergänzen bzw. kommentieren möchte. So spricht sich die Autorin dafür aus, vor dem Beginn einer Psychotherapie genau zu prüfen, ob Verhaltensauffälligkeiten eine pädagogische Problematik seien oder Hinweise auf eine psychische Erkrankung, die eine Psychotherapie sinnvoll werden lassen. Als Entscheidungshilfe bietet sie unter anderem eine Auflistung von Merkmalen an (S. 88 ff.) Aufgrund meiner beruflichen Erfahrungen bin ich mir nicht sicher, ob eine Unterscheidung zwischen pädagogisch bzw. psychisch bedingten Verhaltensauffälligkeiten immer so eindeutig ist.

Dafür spricht auch, dass die Autorin im zweiten Teil ihres Buches bisweilen Methoden empfiehlt, die auch im Bereich der Pädagogik zur Anwendung kommen, wie z.B. Löschung oder negative Konsequenzen (S. 185). Mein Ansatz wäre, dass es einer engen und konkurrenzfreien Verzweigung und Vernetzung zwischen heilpädagogischen und psychologischen Hilfen bedürfe, um den Bedarfen geistig behinderter Menschen optimal gerecht zu werden.

Was aus meiner Perspektive bedenklich ist, ist, dass im Kontext des Einsatzes aversiver Reize zu lesen ist, dass u.a. „ein kurzer, niedrigspanniger Stromfluss aus einer kleinen Batterie an den Fingerkuppen in Betracht“ (S. 284) käme „bei extremer Selbst- oder Fremdschädigung […], wenn die bisherigen Behandlungsalternativen erfolglos geblieben sind“ (S. 284). Nicht zuletzt mit einem Blick in die Geschichte finde ich persönlich solche Methoden ablehnenswert. An manchen Stellen hätte ich mir entweder einen Hinweis auf rechtliche Grundlagen gewünscht, z.B. in Bezug auf Fixierungen, dass diese in der Regel immer einer rechtlichen Genehmigung bedürfen (S. 282–283) oder die Aussagen zu der Rechtslage sind nicht vollumfänglich stimmig. So ist die Betreuung zunächst und grundsätzlich keine „gesetzlich vorgeschriebene Maßnahme“ (S. 222) und der rechtliche Betreuer eines volljährigen Patienten ist eigentlich nur berechtigt, einen Antrag, der bei der Krankenkasse eingereicht wird, zu unterschreiben, wenn er den entsprechenden Betreuungsbereich hat (vgl. S. 96). Veraltet ist der Hinweis auf die Pflegestufe (S. 50), seit der Pflegereform 2017 gibt es den Pflegegrad. Möglicherweise hätte sich auch angeboten, für den Abschnitt „medikamentöse Behandlung“ (S. 284–285) eine neuere Quelle als einen 2007 erschienen Zeitschriftenartikel auszuwählen. Als bereichernd hätte ich auch ein Nachwort zur Abrundung des Werkes empfunden.

Trotz der genannten Kritikpunkte möchte ich das Buch jedem empfehlen, der in der therapeutischen Arbeit mit (jungen) Menschen mit geistiger Behinderung tätig ist. Die Fülle des wirklich praxisorientierten Wissens und die zahlreichen Hinweise auf Methoden können sowohl die Arbeit des Berufseinsteigers als auch des erfahrenen Berufspraktikers umfassend bereichern.

Fazit

Auf rund 300 Seiten gibt Frau Bergmann einen umfassenden Einblick in die Diagnostik und Therapie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer geistigen Behinderung. Ergänzt mit anschaulichen Fallbeispielen, direkt einsetzbaren Methoden und einer Fülle an Ideen zu Interventionen bei häufig vorkommenden Problembereichen wird das Werk zu einem unverzichtbaren Handbuch für die Psychotherapie – nicht nur bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung.


Rezensentin
Dipl. Soz.-Päd. Franziska Günauer
Erziehungswissenschaftlerin (MA), berufstätig in der stationären Behindertenhilfe
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Zitiervorschlag
Franziska Günauer. Rezension vom 05.11.2019 zu: Felicitas Bergmann: Verhaltenstherapie bei jungen Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Beltz Verlag (Weinheim, Basel) 2019. ISBN 978-3-621-28633-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26091.php, Datum des Zugriffs 14.11.2019.


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