Stefan Weinmann: Die Vermessung der Psychiatrie
Rezensiert von Prof. Dr. Mark Galliker, 30.10.2019
Stefan Weinmann: Die Vermessung der Psychiatrie. Täuschung und Selbsttäuschung eines Fachgebiets.
Psychiatrie Verlag GmbH
(Köln) 2019.
283 Seiten.
ISBN 978-3-88414-931-7.
D: 25,00 EUR,
A: 25,70 EUR.
Reihe: Zur Sache: Psychiatrie. In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783884149416. In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783884149492.
Thema
Die Psychiatrie wurde in ihrer Geschichte schon häufig kritisiert. Das letzte Mal so richtig heftig in den 60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts. Seitdem bemüht sich die Psychiatrie vermehrt, sich auf wissenschaftliche Füße zu stellen. Inzwischen gibt es viele empirische Untersuchungen, mit denen versucht wird, den Erfolg psychiatrischer Behandlungen nachzuweisen. Von „evidenzbasierter Psychiatrie“ ist die Rede. Doch sind Messungen in diesem Gebiet nicht „vermessen“? Weinmann unterzieht die zeitgenössische Psychiatrie einer Kritik und plädiert dafür, dass sich die Psychiatrie mehr den sozialen und auch den gesellschaftlichen Voraussetzungen stellt.
Autor
Stefan Weinmann, Jahrgang 1971, Dr. med., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Gesundheitswissenschaftler, absolvierte seine psychiatrische Ausbildung in Mannheim und später in Düsseldorf und Günzburg bei Ulm. Der Autor hat mehrjährige Erfahrung in der psychiatrischen Versorgung, zu der er auch geforscht hat. Seine früheren Schriften befassen sich u.a. mit den Themen der gleichlautenden Werke „Evidenzbasierte Psychiatrie“ (2007) und „Erfolgsmythos Psychopharmaka“ (2008). Derzeit arbeitet er als Oberarzt im Vivantes Klinikum Am Urban in Berlin, wo er u.a. für innovative Versorgungsprojekte zuständig ist.
Entstehungshintergrund
Psychiatriegeschichte im engeren Sinn beginnt mit der Aufklärung im 18. Jahrhundert, als Bemühungen zur systematischen Versorgung der Kranken einsetzten. Ab Ende des 19. Jahrhunderts entwickelte sich die Psychiatrie zu einer Disziplin der Medizin. Im 20. Jahrhundert wurde diese Entwicklung von Denkern wie Jaspers, Foucault, Basaglia und Dörner problematisiert. Das wichtigste Korrektiv der offiziellen Lehrmeinung waren indes für Weinmann die psychiatrie-erfahrenen Klienten und Klientinnen. Von ihnen konnte er lernen, wie sie angesichts der Verunsicherungen, denen sie ausgesetzt sind, unkonventionelle Wege verfolgen, um zu ihren eigenen Ressourcen zurückzufinden.
Aufbau
Das Buch gliedert sich in die neun folgenden Kapitel:
- Denkmuster und Vor-Urteile – Einleitung
- „Wir“ und „sie“: Schemata in der Psychiatrie
- Gehirnerkrankungen: Folgen des Biologismus in der Psychiatrie
- Täuschung und Selbsttäuschung bei der medikamentösen Behandlung
- Ist Psychiatrie eine Wissenschaft?
- Psychiatrie und Chronifizierung schwerer psychischer Störungen
- Psychosoziale Determinanten psychischer Erkrankungen
- „Global Mental Health“ – die Beglückung der Welt mit westlicher Psychiatrie
- Gegen die Selbsttäuschungen des Fachgebiets.
Inhalt
Denkmuster und Vor-Urteile – Einleitung
Der Autor geht von den jedem Menschen bekannten und psychologisch untersuchten alltäglichen Täuschungen und Selbsttäuschungen aus und fragt sich, welche Rolle sie im Fachgebiet der Psychiatrie spielen.„Wenn man die gegenwärtige Psychiatrie verstehen will, muss man verstehen, was in den Köpfen von Psychiatern vor sich geht“ (S. 21). Insbesondere die biologische Psychiatrie verlege „psychische Störungen“ als „Defekt“ ins Gehirn des einzelnen Menschen und relativiere damit die „Schläge des Lebens“, indem sie diesen lediglich die Nebenrollen von „Auslösern“ oder „Triggern“ zubillige. „Die moderne Psychiatrie versucht, die Verantwortung für die Störung in der Biologie anzusiedeln und die Schuld im biologisch ‚Anderen‘ des kranken Gehirns zu verorten, um die Person von Schuld zu entlasten. Letzteres kann aber nicht funktionieren, weil das Gehirn die Person ja ausmacht und nicht zu etwas objektiv ‚Anderem‘ gemacht werden kann. Dies ist ein bedeutender Teil der Selbsttäuschung in der modernen Psychiatrie“ (S. 23). Mit dem biologisch-psychiatrischen Forschungsprogramm konnten bis heute die Ursachen „psychischer Störungen“ nicht festgestellt und auch keine greifbaren und therapierelevanten somatischen Korrelate „psychischen Krankseins“ gefunden werden (zur geringfügigen Validität etwa der bildgebenden Verfahren vgl. u.a. Hasler, 2012). Nach Weinmann beruht die Annahme der Fachleute, mit naturwissenschaftlichen Methoden irgendwann Probleme der Person „aufzuschließen“ und mit psychotropen Substanzen zumindest in Zukunft befriedigend behandeln zu können, auf einer Selbsttäuschung.
„Wir“ und „sie“: Schemata in der Psychiatrie
Nach Weinmann drückt das „wir-/sie-Schema“ aus, dass „wir“ diejenigen sind, die alles unter Kontrolle haben und deren Denken, Erleben und Verhalten von anderen Personen nachvollzogen werden kann, während „sie“ Menschen sind, die schwer nachvollziehbare Symptome zeigen, die allgemeinpsychologisch nicht erklärbar sind. Doch in früheren Zeiten wurden Stimmungsschwankungen noch nicht als „bipolar“ bezeichnet; die Melancholie war noch keine Krankheit, d.h., „Depression“ im heutigen Sinne gab es noch nicht und auch Stimmenhören war noch nicht einfach Ausdruck einer „Psychose“ (vgl. hierzu auch Dörner, 1969). Weinmann weist darauf hin, dass die (relative) Kontextunabhängigkeit anderer medizinischer (Akut-)Erkrankungen nicht für psychische Erkrankungen zutrifft. Ängste, Beeinträchtigungserleben, Paranoia, Depressivität, Manie usw. existieren für uns nur in Bezug auf andere Menschen. Der Autor verweist im Verlaufe seiner Arbeit immer wieder auf die Kontextabhängigkeit psychischer Störungen sowie auf die Konsequenzen, die aus dieser Erkenntnis zu ziehen sind. „Wenn ich die Krankheitsäußerungen eines Menschen mit psychischen Problemen kennenlernen und begreifen will, muss ich mich in seinen Kontext, in sein Lebensumfeld begeben, in dem die Abweichung entstanden ist oder sich manifestiert. Psychische Symptome existierennicht ohne sozialen Kontext“ (S. 31). Doch Psychiater/Psychiaterinnen bewerten diese Symptome, meistens ohne ausreichend auf den sozialen Kontext zu achten. Warum sollten sie auch, wenn es ihrer Meinung nach doch v.a. zu registrieren gilt, ob das „Gehirn im Ungleichgewicht“ ist? (vgl. S. 33).
Gehirnerkrankungen: Folgen des Biologismus in der Psychiatrie
Weinmann zufolge wird bei der psychiatrischen Arbeit u.a. deshalb vom Kontext abgesehen, weil er den Blick auf Biologie und Pathologie erschwert. „Wenn ich wissen will, was im Hirn eines Stimmenhörers anders ist als bei anderen, möchte ich am liebsten alle anderen Sinneseindrücke und deren Spuren im Gehirn ausblenden“ (S. 38). Das sei an sich nicht verwerflich, doch bringe die Isolierung von Beobachtungen unzulässige Vereinfachungen mit sich – ein Grund dafür, dass seit dem „Siegeszug der Hirnforschung“ die Diagnosen nicht eindeutiger geworden sind. Die psychopathologischen Diagnostiksysteme, insbesondere die heute noch maßgebenden Systeme DSM und ICD, mussten immer wieder Revisionen unterzogen werden (u.a. methodische Probleme wie nicht herstellbare Trennschärfe; mangelnde Validität und Reliabilität). Untersuchungen in vergleichbaren hochindustrialisierten Ländern führten zu sehr großen Unterschieden in den Häufigkeiten von besonderen Diagnosen wie z.B. „Schizophrenie“ (vgl. hierzu auch Finzen, 2018). Es stellt sich die Frage, welche Auswirkung der vorwiegend neurologische Fokus auf die Behandlung hat. „Bemerkenswert sind die Schnelligkeit und Selbstverständlichkeit, mit der Psychiater auf ein Medikament (bzw. meistens mehrere) zurückgreifen, weil sie die Komplexität menschlicher Erfahrung auf einzelne Neurotransmitter reduzieren und bestimmte Symptome fokussieren, die den Aktivitätszustand einer psychischen Krankheit oder einer Krankheitsepsisode anzeigen sollen“ (S. 41). Dass bessere Scanner und andere naturwissenscchaftliche Geräte und Methoden jemals die Patienten und Patientinnen weiterbringen werden, müsse bezweifelt werden. Dennoch werde den Lebensereignissen nach wie vor nur die Nebenrolle zugebilligt, allenfalls über eine ebenfalls vorgegebene, also nicht prozesshaft verstandene Vulnerabilität, die Krankheit „auszulösen“, was einer „Kolonisierung des Psychologischen oder Sozialen durch die Biologie“ gleichkomme (vgl. S. 42).
Täuschung und Selbsttäuschung bei der medikamentösen Behandlung
Das biologisch und heute insbesondere neurologisch geprägte medizinische Modell der Psychiatrie geht davon aus, dass „psychische Erkrankungen“ der Menschen Neurotransmitterstörungen sind. Demnach ist zwischen einer großen Menge an Nervenzellen die Signalübertragung derart gestört, dass daraus ängstliche, zwanghafte, psychotische usw. Symptome resultieren. Entsprechend wird davon ausgegangen, dass zu „Krankheitseinheiten“ zusammenfassbare Symptome, die Syndrome, durch einen „Ausgleich“ von Ungleichgewichten in der Nervenübertragung zu behandeln sind. Da zufällig entdeckte Antipsychotika auf Neurotransmitter wirksam gewesen sind, wird vermutet, dass Neurotransmitter wie Dopamin, Glutamat oder Serotonin bei einer Diagnose wie „Schizophrenie“ relevant sind. Die sog. „Dopaminhypothese“ hat sich jedoch in keiner Weise empirisch bewährt. Weinmann stellt zu ihr fest: „Letztlich bleibt als wesentliches Beweismittel für diese Hypothese nur die Wirkung von Antipsychotika, die ja auf Dopamin wirken – wodurch also ein Zirkelschluss vorliegt: Weil die Medikamente so und so wirken, deshalb muss bei der Erkrankung dies und jenes defekt sein“ (S. 94). Durch die Verabreichung von Antipsychotika werde die Tätigkeit des (Prä-)Frontalhirns in Mitleidenschaft gezogen. Dieser Bereich des Gehirns erlaube es den Menschen, sich ein Bild von Situationen und Problemen zu machen, dabei auch verschiedene Standpunkte einzunehmen und darüber zu reflektieren – spezifisch menschliche Fähigkeiten, die es Personen u.a. gerade auch ermöglichen würden, Psychosen zu überwinden, was durch die Einnahme von Antipsychotika aber erschwert oder sogar verunmöglicht werde. Wenn das Medikament längerfristig reduziert oder schließlich auch abgesetzt werden soll, führen „psychische Nebenwirkungen“ desselben oft zu einem Rückfall, weil das Gehirn, das nun eigentlich auf das Antipsychotikum eingestellt ist und entsprechende Gegenregulationsmaßnahmen ergriffen hat, auch nicht mehr genügend Strategien zum Umgang mit neu aufkommenden Symptomen zur Verfügung hat. Wenn ein Betroffener nun wieder mit dem psychiatrischen Versorgungsystem in Kontakt kommt, bekommt er wieder das alte oder dann ein neues Antipsychotikum, wodurch der verhängnisvolle Prozess fortgesetzt wird (sogn. „Antipsychotikafalle“, die auch eine Ursache der „Drehtür-Psychiatrie“ zu sein scheint). – Ein medizinisches Modell, das von den ökologischen, kulturellen, ökonomischen und gesellschaftlichen Voraussetzungen des menschlichen Stoffwechselprozesses abstrahiert, mithin ausschließlich auf die doch bei jedem Verhalten an sich selbstverständlichen neuronalen Prozesse rekurriert, anstatt dieselben bei abweichenden sowie gewöhnlichen Verhaltensweisen und Vorstellungen als „dazwischengeschaltet“ aufzufassen, ermöglicht keine Prognosen, die empirisch überprüfbar sind. Dennoch wird in der Psychiatrie auf eine Vielzahl von empirischen Studien verwiesen, welche die eingeschlagene Vorgehensweise in einem positivistischen Sinne zu bestätigen versuchen, jedoch einem kritisch-rationalistischen Wissenschaftsverständnis in keiner Weise genügen können und nur vom fragwürdigen Paradigma ablenken. Durch die Auswahl von Studienpopulationen, Heterogenität der Versuchs- und Kontrollgruppen (u.a. diesbezüglich unterschiedliche Dosierungen), Auswahl ergiebiger statistischer Verfahren, Ergebnispräsentation und Art der Berichterstattung usw. usf. kommt es immer wieder zu mehr oder weniger bewussten (Selbst-)Täuschungen der Forscher/-innen und der ihnen vertrauenden Fachleuchte der Psychiatrie sowie der Hausärztinnen und Hausärzte.
Ist Psychiatrie eine Wissenschaft?
Wie wissenschaftlich sind z.B. die sogenannten RCT-Studien (Methodik randomisierter kontrollierter Untersuchungen), mit denen die Wirksamkeit von (meistens neuen) Antipsychotika im Vergleich mit jener älterer Medikamente und/oder Placebos nachgewiesen werden sollte? RCT- Studien müssten eigentlich „doppelblind“ durchgeführt werden, doch im Forschungsalltag ist die Mehrzahl dieser Studien nicht mehr „verblindet“. Aufgrund der Nebenwirkungen von Antipsychotika ist den Betroffenen, den Behandlern und denjenigen, welche die Ergebnisparameter erheben und die Skalen beurteilen, die Gruppenzuteilung meistens klar, wodurch die Einschätzungen der Forscher/-innen mehr ihren Erwartungen gemäß als den Sachverhalten entsprechend ausfallen (sog. Wish Bias). Dass die Verbesserungen in der Versuchsgruppe oft überschätzt, jene in den Vergleichsgruppe bzw. Placebogruppen oft unterschätzt werden, hat auch mit den Erwartungen des Auftraggebers der Untersuchung zu tun (viele Studien werden durch die Medikamentenhersteller finanziert). Studien, welche die erwünschten Ergebnisse erbringen, werden nach Rising u.a. (2008) mit einer fünffach höheren Wahrscheinlichkeit publiziert (sog. Publikationsbias). Schwerwiegende methodische Mängel der RCT-Studien sind u.a. Operationalisierungs- und Messprobleme (bei dem denen i.d.R. nicht einmal auf das unterstellte, in Psychiatrie und Psychologie aber nicht einholbare Skalenniveau geachtet wird), die zu große Flexibilität der Forschungsdesigns und das Homogenitätsproblem (z.B. hinsichtlich der Personen in beiden Gruppen und auch der Psychiater/-innen selbst). So haben die Versuchspersonen der Placebogruppe oft bis vor kurzem ebenfalls Psychopharmaka eingenommen, die kurzfristig abgesetzt werden und nun auch nicht durch entsprechende (angeblich bessere) Medikamente substitutiert werden, was während der Versuchsphase zu Entzugserscheinungen und/oder Rückfällen führen kann und die Ergebnisse der Placebogruppe gegenüber der Versuchsgruppe benachteiligt. Ein weiteres Problem der RCT-Studien ist ihre Alltagsferne. „Die hohe interne Validität der Studie kann daher zu Problemen der externen Validität […] führen“ (S. 157 f.). – Nach Weinmann sind die anstehenden Probleme auch nicht durch die in Forschungskreisen imponierenden Metaanalysen zu lösen. Diese „quantitativen Informationssynthesen“ basieren auf mehr oder weniger fragwürdigen RCT-Studien, sodass deren Auswahl jedenfalls problematisch ist. Oft erfolgt die Auswahl nicht primär aufgrund der methodischen Qualität, sondern unter Berücksichtigung anderer Attribute der Studien (z.B. Ansehen der Wissenschaftler/-innen; Studiengröße). Oft werden bei der Selektion gerade jene Studien methodisch in Zweifel gezogen, die schädliche Wirkungen nahelegen (vgl. S. 107). Wenn auch unpublizierte Studien in eine Sekundäranalyse einer Metaanalyse einbezogen wurden, mit der versucht wurde, die Ergiebigkeit eines neuen Medikamentes zu erweisen, ergab sich, dass die durchschnittlichen Verbesserungen in den Depressionsscores zwischen Antidepressiva- und Placebogruppe bestenfalls minimal waren (vgl. S. 123 ff.).
Psychiatrie und Chronifizierung schwerer psychischer Störungen
Weinmann zitiert Verlaufsstudien, in denen nahegelegt wird, „dass es jungen Ersterkrankten nicht schlechter geht, wenn sie ganz ohne Antipsychotika behandelt werden“ (vgl. u.a. McGorry u.a. 2018). Der Autor weist auf eine Reihe weiterer Befunde von empirischen Untersuchungen hin, die zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, einen depressiven ‚Rückfall‘ zu erleiden, bei solchen Patienten erhöht ist, die Antidepressivea erhalten hatten. Auch wird auf den Befund hingewiesen, dass bei medikamentös behandelten Depressiven später dreimal so häufig die Diagnose in „bipolar“ geändert wird als bei nicht mit Psychopharmaka behandelten Personen. Außerdem wurde deutlich, dass bei den medikamentös behandelten Patientinnen und Patienten die Nebenwirkungen zunehmen. „All diese Befunde deuten darauf hin, dass Antidepressive langfristig die Neigung erhöhen, Depressionen und Rückfälle zu entwickeln. Ebenso führen sie zu einer höheren Wahrscheinlichkeit, in eine manische Phase zu switschen. Und sie führen bei Dosisverringerung oft zu Entzugserscheinungen“ (S. 122). Nach Weinmann wird die Chronifizierung psychischer Krankheiten gefördert, solange es Psychiatrische Kliniken mit ihren eigenen Regeln und spezifische Formen der Zusammenarbeit mit der medizinischen Psychiatrie gibt. Einen wichtigen Schritt zur Auflösung der Institutionen sieht er in der Verlagerung der Behandlung aus den Kliniken ins soziale Umfeld der Patienten und Patientinnen. Doch auch bei den bisherigen Versuchen der Enthospitalisierung sei die Bedeutung der Medikamente überschätzt und deren Einnahme z.T. als obligatorisch erklärt worden, um ein gewisses Sicherheitsnetz zu schaffen. Demgegenüber hätten die Klienten und Klientinnen häufig eine andere Sicht dessen, was sie wirklich brauchen. Gehören hierzu Psychotherapie und soziale Interventionen? Entsprechende Forderungen, u.a. auch von manchen Fachleuten der Psychiatrie vorgebracht, seien wohlmeinend und nachvollziehbar, doch müsse bei diesen Maßnahmen, wie bei der Medikation, ebenfalls beachtet werden, dass sie die Menschen zu Hilfeempfängern und Bedürftigen degradieren könnten – der Formel folgend: „Wir wissen, was sie brauchen“ (S. 180). Weinmanns Meinung nach kann die Begleitung von Menschen in psychischen Krisen nur in adäquater Weise erfolgen, wenn deren soziales Umfeld unmittelbar berücksichtigt wird und ihnen in diesem Umfeld Hilfe zur Selbsthilfe zukommt (u.a. durch sogn. Home Treatment). „Aufsuchende Behandlung verändert Rollen und Machtverhältnisse. Das gewohnte Umfeld der ‚therapeutischen‘, auf Sicherheit und Ordnung bedachten Klinik fällt weg. Die Therapiebeziehung im Home Treatment wird durch ein ausgeglicheneres ‚Machtverhältnis‘ geprägt. Der Patient ist ‚Gastgeber‘ in seinem Umfeld, er legt mehr oder weniger die Umstände und damit auch die Ausgestaltung der Begegnung fest“ (S. 187).
Psychosoziale Determinanten psychischer Erkrankungen
Aus empirischen Vergleichen geht hervor, dass die gesellschaftlichen und ökonomischen Verhältnisse, insbesondere die sozioökonomischen Ungleichheitheiten, einen großen Einfluss auf psychische Störungen sowie auf die Lebenserwartung haben (vgl. u.a. Wilkinson & Pickett 2012). Das würden jedoch die Fachleute selten beachten, fokcussieren sie doch die Psyche des Einzelnen und dessen Symptome, die i.d.R. biologisch verstanden werden (s.o.). „Dann können wir uns als Experten fühlen, ohne zu erkennen, dass wir wie gebannt nur auf eine sehr kleine Endstrecke von Wirkungen auf verschiedenen Ebenen blicken. Glieder dieser Kausalkette sind beispielsweise: internationale Arbeitsteilung und Globalisierung, Strukturwandel und Arbeitsmarkt, Spekulationen auf dem Wohnungsmarkt und Mieterhöhungen, Fragmentierung von Wohnvierteln, schlechte Lernkulturen in Schulen […], Gruppendruck bei Jugendlichen, soziale Interaktionen inder Primärfamilie […], intergenerational weitergegebener Stress […]“ (S. 194). Es existieren viele empirische Untersuchungen, mit denen nahegelegt wurde, dass die Zunahme und die große Bedeutung der Depression in unserer Zeit v.a. gesellschaftliche und soziale Ursachen hat (vgl. u.a. Ehrenberg 2004). Indessen bleiben diese Ursachen oft gesellschaftlich unbewusst, worauf Weinmann wie folgt hinweist: „Was wir erleben, ist eine Dekonfliktualisierung des Sozialen. Soziale Verwerfungen wie soziale Ungleichheit werden offensichtlich nicht mehr als offene Konflikte wahrgenommen“ (S. 203). Stattdessen werden die Individuen und deren Probleme kontextlos fokussiert bzw. biologisiert, sodass dieselben in erster Linie medikamentös angegangen werden, wenngleich manchmal auch von psychotherapeutischen Maßnahmen begleitet. Ein Medikament könne indes bestenfalls nur helfen, die momentane Stimmung aufzuhellen und eine Psychotherapie, negative und dysfunktionale Kognitionen zu verändern – „aber wenn die sozialen Stressoren bleiben, bleibt auch ein Wiedererkrankungsrisiko“ (S. 205). Wenn dann Personen über Jahre und Jahrzehnte medikamentös behandelt werden, werden sie beständig an ihre scheinbar ausschließlich persönlichen Defizite erinnert. „Wenn wir Menschen vor dem sozialen Stress schützen (durch Medikamente oder durch eine frühzeitige Berentung), versetzen wir sie in eine Blase, aus der sie irgendwann nicht mehr herauskommen. Wir nehmen ihnen das Erlebenis von Gegenseitigkeit und Wechselseitigkeit, weil wir annehmen, dass sie nichts geben können“ (S. 214).
„Global Mental Health“ – die Beglückung der Welt mit westlicher Psychiatrie
Die Global-Mental-Health-Bewegung versucht, möglichst viel Geld von Forschungsförderern zu erhalten, um weltweit eine Infrastruktur für Meetings sowie für die Zusammenarbeit verschiedener Experten und Expertinnen zu organisieren, um einem Anstieg psychischer Probleme in den südlichen Ländern zu begegnen und Basisgesundheitsdienste nach dem Muster der führenden nordamerikanischen und europäischen Industriestaaten aufzubauen. Nach Meinung westlicher Fachleute entspricht der zunehmende Bedarf an Medikamenten in diesen Ländern der besseren Erkennbarkeit „psychischer Erkrankungen“, während Wissenschaftler/-innen, die den wirtschaftlichen Expansionismus der industriellen Zentren analysiert haben, den Anstieg „psychischern Störungen“ mit der Zunahme von Kriegen, verstärkter ökonomischer und politischer Ungleichheit, Zerstörung sozialer Netzwerke und entsprechenden Migrationsbewegungen in Verbindung bringen. Weinmann zufolge besitzt das Konzept psychischer Krankheiten (z.B. jenes der klassischen Depression) keine kulturübergreifende Gültigkeit, handelt es sich doch nur um ein westliches Konstrukt. Beispielsweise würden in Westafrika externe Faktoren für psychotische Phänomene angenommen, was bedeute, dass die Betroffenen weniger für ihren Zustand verantwortlich gemacht werden, was vermutlich zur Resilienz beitrage. Nach Weinmann ist es nicht empfehlenswert, ein medizinisches Modell psychischer Krankheiten zu generalisieren und weltweit zu propagieren. „Wir haben Ländern mit niedrigem Einkommen gar nicht so viel mehr anzubieten als die Erkenntnis, psychische Gesundheit im gesellschaftlichen Gesamtkontext zu sehen und die Warnung, unsere eigenen Konzepte von Psychiatrie nicht einfach zu übernehmen“ (S. 231).
Gegen die Selbsttäuschungen des Fachgebiets
Indem in unserer Gesellschaft die Ursache „psychischer Erkrankungen“ in die Personen hineinverlegt wird, dieselben primär als Homo neurobiologicus betrachtet werden, wird der Beitrag der – um einen Ausdruck Weinmanns zu verwenden – „schädlichen Umwelt“ verkannt. Die Psychiatrie, die nicht zuletzt das Ergebnis naturwissenschaftlich geprägter Vermessungen des Menschseins mit Methoden ist, die wissenschaftstheoretischen Kritierien kaum je entsprechen, führt zu einem Selbstverständnis von „Evidenz“, die Weinmann als Selbsttäuschung begreift. „Anstatt auch als Psychiater darauf hinzuwirken, dass Menschen weniger traumatisierenden Einflüssen ausgesetzt sind oder dass diese Traumata wenigstens anerkannt werden (was schon ein Teil der Hilfe sein kann), werfen wir uns auf die biologischen Folgen dieser Traumata und geben vor, sie korrigieren zu können – eine Form der Selbsttäuschung auf hohem Niveau“ (S. 238). Die immer noch mehr um sich greifende Verschreibung von den Hirnstoffwechsel beeinflussenden Medikamenten fördert Absetzsymptome, die nachträglich oft als Symptome der „eigentlichen Krankheit“ missverstanden werden und physische und psychosoziale Abhängigkeiten zur Folge haben. Da den Personen selten Hilfe zur Selbsthilfe geboten wird, sehen sie sich immer wieder an das Versorgungssystem zurückverwiesen. Nach Weinmann sollten in praktischer sowie theoretischer Hinsicht vielmehr die „psychosozialen Determinanten“ ins Zentrum der Psychiatrie gerückt und mit medizinischen sowie psychotherapeutischen Beihilfen verknüpft werden, um der Ausgrenzung (und damit sozialen Diskriminierung) entgegenzuwirken und eine unverzügliche Reintegration zu gewährleisten. „Echte Integration gelingt, wenn der Betroffene eine Rolle in einer Gemeinschaft findet, die ihm positive Rückmeldung, Selbstwirksamkeit und soziale Bedeutung ermöglicht“ (S. 248). Psychiatrieerfahrene könnten bei der Hilfe zur Selbsthilfe eine wesentliche Rolle einnehmen. „Sie können die Hilfeangebote humaner machen, weil sie den Innenblick und den Erfahrungsblick einbringen. Sie wissen, wie sich eine Beeinträchtigung anfühlt. Diese Wissensbasis von Menschen mit extremen oder vielmehr außergewöhnlichen seelischen und wahrnehmungsändernden Erfahrungen sollte besser gesammelt und zugänglich gemacht werden. Damit können Professionelle sehen, dass Psychiatrieerfahrene auch nach schweren seelischen Krisen wertvolle Hilfe für andere sein können“ (S. 248).
Diskussion
Nach Weinmann kommt der Psychiatrie realiter die Doppelfunktion von Behandlung und gesellschaftlicher Kontrolle zu: „Die Psychiatrie sollte sich bewusst werden, dass sie immer auch die Funktion hatte, gesellschaftliche und intrapsychischen Konflikte, die aus gesellschaftlichen Spannungen und aus von Macht- und politisch-ökonomischen Strukturen beeinflussten zwischenmenschlichen Verletzungen resultierten, beim Einzelnen aushaltbar zu machen.“ (S. 246). Beides wird in der „modernen Psychiatrie“ v.a. medikamentös durchgesetzt und dies – zumindest längerfristig gesehen – auf Kosten des Individuums. Werden die Regulierungen (z.B. durch Beruhigungsmittel) durch Psychotherapie und/oder Begleitung bei der sozialen Reintegration ergänzt, ergibt sich ein Problem, das als Widerspruch aufscheint, wenn die Psychiatrie nicht als solche in Frage gestellt wird: „Therapie und Kontrolle […] stehen in einem Spannungsverhältnis zueinander, wenn wir Therapie als psychosozial begreifen. Wenn wir die Perspektive des Betroffenen einnehmen, müssen wir jede Kontrollfunktion der Psychiatrie ablehnen – aber was machen wir mit den wegen ihrer Symptome nicht Einwilligungsfähigen: Setzen wir sie der überforderten Gesellschaft aus?“ (S. 234 f.).
Doch es gibt viele Fachleute der Psychiatrie und auch Hausärzte, die der Ansicht sind, dass man alles tun müsse, um Personen so schnell wie möglich, aus einer „depressiven Episode zu retten, damit der Krankheitsverlauf nicht chronisch werde“ (v gl. Angst u.a. 1996). Weinmann meint dagegen, dass auch kurzfristig hilfreiche Medikamente langfristig erheblichen, möglicherweise irreversiblen Schaden anrichten können (dies wird meistens schon deshalb nicht gesehen, weil die meisten Studien schon aus Finanzierungs- und Laufbahngründen der Forscher/-innen sehr kurzfristig angelegt sind). Deshalb erscheint ihm „zumindest bei einigen Erkrankten eine von Anfang an minimale Dosis bzw. ein gänzlicher Verzicht auf Antipsychotika [angebracht] zu sein.“ (S. 115). Es stellt sich indes die Frage, bei welchen Personen eine „minimale Dosis“ sinnvoll ist. Mit der Wohldosierung und rechtzeitigen Absetzung des Medikaments wird in jedem Lehrbuch der Psychopathologie und Psychiatrie argumentiert. Doch wie sieht die real existierende Praxis aus? Nicht selten wird die Verschreibung einfach „laufengelassen“. Oft kommen neue Medikamente hinzu, u.a. aufgrund der physischen und/oder psychischen Folgeerscheinen der Medikation.
Im Altenbereich wird den Betroffenen nicht selten an jedem Tag eine stattliche Anzahl Medikamente verabreicht. Die Wechselwirkungen derselben wurden vorgängig in den wenigsten Fällen wissenschaftlich untersucht. Wer profitiert von dieser häufigen Verschreibung von Medikamenten? Sind es die Menschen, denen es nicht gut geht, oder ist es die weltweit expansive Pharmaindustrie, auf die in „Die Vermessung der Psychiatrie“ bei aller Wissenschaftskritik am Rande ebenfalls hingewiesen wird. Zu berücksichtigen wäre auch die Hilflosigkeit vieler Fachleute der Psychiatrien sowie der selbstständig arbeitenden Ärzte und Ärztinnen. Was können sie denn tun, außer Medikamente zu verschreiben? Wenigstens in dieser Hinsicht Einsicht und Abstinenz würde wohl den Verlust ihrer beschränkte Möglichkeiten bedeuten. Oder sollen sie auf den sozialen Bereich übergreifen, für den eigentlich die Sozialarbeiter/-innen zuständig sind? Einige versuchen es, obwohl sie hierfür nicht ausgebildet sind, oder „instruieren“ ihr Hilfspersonal entsprechend. In diesem Zusammenhang wäre auch zu fragen, welche Beiträge von Seiten der Sozialwissenschaften zum Bereich der Psychiatrie in theoretischer sowie praktischer Hinsicht schon vorliegen und in Zukunft erwartet werden können.
Tatsächlich will Weinnmann die Psychiatrie vom Sozialen aus neu denken. So schreibt er: „Es führt […] kein Weg vorbei an einer multiprofessionellen, ambulant im sozialen Umfeld arbeitenden Psychiatrie, die dort wirkt, wo Menschen ihre psychischen Krisen erleben: außerhalb der Klinik.“ (S. 250). Das ist richtig. Doch wie sieht die Wirklichkeit aus? In Mannheim beispielsweise wird das Zentralinstitut (ZI) für seelische Gesundheit momentan weiter ausgebaut. Die Baustelle wird für die Anwohner mit Slogans wie die folgenden plakatiert: „40 % aller Menschen haben im Lauf ihres Lebens eine psychische Erkrankung, die behandelt werden sollte“, „Wir helfen mit individuellen Behandlungen“, „Wir sind für Sie da“, „Forschung und Behandlung sind am ZI eng miteinander verbunden“. „+ 80 neue Räume für Patienten, + 50 neue Bäume“.
Fazit
Nach dem Autor von „Die Vermessung der Psychiatrie“ befindet sich die moderne, insbesondere naturwissenschaftlich ausgerichtete Psychiatrie in einer Krise. Mehr als das: Weinmann sieht für diese wissenschaftstheoretisch betrachtet höchst fragwürdige Art von Psychiatrie auch keine Zukunft: „Eines der großen Missverständnisse in der Psychiatrie ist, dass biologische, (neuro-)psychologische und andere naturwissenschaftlich geprägte und von den Sozialwissenschaften isolierte Forschungen generell (irgendwann) zur Verbesserung der Situation der Patientinnen und Patienten führen würden, dass sie zur Schärfung des Fachgebietes, zur Entstigmatisierung, zur Verbesserung des Verlaufs der ‚Störungen‘, zur ‚Professionalisierung‘ des Fachgebietes und zum Anschluss an den Rest der Medizin führen.“ (S. 154).
Weinmanns „Streitschrift“ ist sehr informativ und erweitert den Horizont von Laien sowie von Fachleuten. Die ebenso differenzierten wie sachhaltlichen Ausführungen des Autors sind mit zahlreichen empririschen Befunden und entsprechenden Literaturangaben gut belegt. Die kritisch-rationalen Überlegungen werden fast durchgängig in einer relativ leicht verständlichen wissenschaftlichen Sprache ausformuliert. Tendenziöse, ideologische oder gar polemische Textstellen finden neutrale, nicht auf eigene Interessenlagen bedachte Leser/innen kaum. Im Gegenteil: Weinmann bringt im Verlaufe seiner Ausführungen immer wieder auch Verständnis für die Psychiatrie auf, zu der er ja selbst gehört. Wer möglichst vorurteilslos an den Text herangeht und sich die Zeit nimmt, das reichhaltige Werk wirklich durchzulesen, kann die Argumentation nachvollziehen und verstehen. Wer aber Aussagen aus dem Zusammenhang reißt, sie nicht verstehen will oder kann und schließlich zurückweist, bei dem scheint sich Weinmanns These der Selbsttäuschungen des Fachgebietes zu bewahrheiten.
Literatur
Angst, J, Kupper, D.J. & Rosenbaum, J.F. (1996). Recovery from depression: Risk or reality? Acta Psychiatr Scand, 93, 413–419.
Dörner, K. (1969). Bürger und Irre. Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftssoziologie der Psychiatrie. Frankfurt a.M.: Europäische Verlagsanstalt.
Ehrenberg, A. (2004). Das erschöpfte Selbst. Depression und Gesellschaft in der Gegenwart. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.
Finzen, A.(2018). Normalität. Die ungezähmte Kategorie in Psychiatrie und Gesellschaft. Köln: Psychiatrie Verlag.
Hasler, F. (2012). Neuromythologie. Eine Streitschrift gegen die Deutungsmacht der Hirnforschung. Bielefeld: transcript.
McGorry, P., Francey, S. & Nelson, B. (2018). Can some people recover from first-episode psychosis with integrated psychological treatment without antipsychotic medications? Schizophrenia Bulletin, 44, 162.
Rising, K., Bacchetti, P. & Bero, L. (2008). Reporting bias in drug trials submitted to the Food and Drug Administration. Review of publication and presentation. PloS Med, 5 (11), 217.
Weinmann, S. (2007). Evidenzbasierte Psychiatrie: Methoden und Anwendung. Stuttgart: Kohlhammer.
Weinmann, S. (2008). Erfolgsmythos Psychopharmaka. Warum wir die Medikamentenbehandlung in der Psychiatrie neu bewerten müssen. Bonn: Psychiatrie-Verlag
Wilkinson, R. & Pickett, K. (2012). Gleichheit ist Glück – Warum gerechte Gesellschaften für alle besser sind. Hamburg: Tolkemitt bei Zweitausendeins
Rezension von
Prof. Dr. Mark Galliker
Institut für Psychologie der Universität Bern
Eidg. anerkannter Psychotherapeut pca.acp/FSP
Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft für den Personzentrierten Ansatz
Weiterbildung, Psychotherapie, Beratung (pca.acp).
Redaktion der Internationalen Zeitschrift für Personzentrierte und Experienzielle Psychotherapie und Beratung (PERSON).
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Zitiervorschlag
Mark Galliker. Rezension vom 30.10.2019 zu:
Stefan Weinmann: Die Vermessung der Psychiatrie. Täuschung und Selbsttäuschung eines Fachgebiets. Psychiatrie Verlag GmbH
(Köln) 2019.
ISBN 978-3-88414-931-7.
Reihe: Zur Sache: Psychiatrie. In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783884149416. In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783884149492.
In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26191.php, Datum des Zugriffs 31.03.2023.
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