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Volker Tschuschke: Psychische Störungsbilder bei Kindern und Jugendlichen

Cover Volker Tschuschke: Psychische Störungsbilder bei Kindern und Jugendlichen. Eine kritische Bestandsaufnahme evidenzbasierter Diagnostik und Behandlung. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. 438 Seiten. ISBN 978-3-17-030842-8. 49,00 EUR.

Reihe: Psychotherapie.
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Thema und Entstehungshintergrund

Lehrbücher zum Thema psychische Störungsbilder bei Kindern und Jugendlichen gibt es viele. Viele gute. Beispielsweise seien hier die bereits auf socialnet rezensierten Werke von Steinhausen, Schneider und Margraf, Lehmkuhl u.a., Lauth u.a. und Borg-Laufs genannt. Allen ist gemein, dass sie die aktuell diagnostizierbaren psychischen Störungsbilder des Kindes- und Jugendalters und deren Behandlung darstellen. Diese evidenzbasierte Psychotherapie bezieht sich explizit auf den jeweils aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung wird. Diese Forschung wird in den genannten Werken jedoch nicht kritisch hinterfragt, sondern als das aktuell gültige und beste Modell der Wirksamkeitsforschung vorausgesetzt. Hiervon grenzt sich das vorliegende Buch deutlich ab: Der Autor beschreibt ebenfalls die Störungsbilder und dokumentiert eine Übersicht zum aktuellen Forschungsstand unterschiedlichster psychotherapieschulenübergreifender Verfahren. Zudem diskutiert er jedoch das gängige Forschungsparadigma umfassend und kritisch. Volker Tschuschke beschreibt in der Einleitung seine Anliegen wie folgt:

  1. Es solle eine Brücke geschlagen werden zwischen klinischer Praxis und Forschung,
  2. es solle eine Brücke geschlagen werden zum Verständnis psychischer Störungen von Erwachsenen,
  3. es solle ein wissenschaftsmethodologisch kritisches Werk vorgelegt werden,
  4. die behandelten Störungsbilder sollten in einen gesellschaftlichen und kulturellen Kontext gestellt werden und
  5. sie sollen schulenübergreifend betrachtet werden.

Autor

Prof. Dr. Volker Tschuschke ist Psychologe, Soziologe, Psychoanalytiker und Hochschullehrer. Er war bis Ende Februar 2013 Inhaber des Lehrstuhls für Medizinische Psychologie an der Universität zu Köln. Vom Sommer 2013 bis zum Frühjahr 2017 leitete er an der Sigmund Freud-Privatuniversität in Berlin den Studiengang Psychotherapiewissenschaft.

Aufbau und Inhalt

Das Buch ist abgesehen von einem Geleitwort und einer Einleitung in vier Kapitel untergliedert:

Ausgangspunkte psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

Im ersten Kapitel beschreibt der Autor aus seiner (psychoanalytischen) Sicht die Ursachen psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Diese seien im Grunde bei allen Störungsbildern auf frühkindliche Traumatisierungen zurückzuführen. Derartige Belastungen hätten neurobiologische Auswirkungen mit maladaptiven Veränderungen in den Stressreaktionssystemen und Beeinträchtigungen des vegetativen Nervensystems. Im weiteren Verlauf beschreibt er die typischerweise gestörte Entwicklungsabfolge von Kindern mit frühen Traumaerfahrungen, die z.B. zu strukturellen Defiziten in der Persönlichkeitsentwicklung, im Bindungsverhalten und in der Mentalisierungs- und Symbolisierungsfähigkeit und in der weiteren Folge zu Persönlichkeitsstörungen führten.

Störungsbilder

Das folgende Kapitel nimmt mit 317 Seiten den größten Umfang des Buches ein. Hier werden im Grunde sämtliche psychiatrischen Störungsbilder, die im Kindes- und Jugendalter diagnostizierbar sind, mit Verweis auf die derzeitige Evidenz im Hinblick auf Diagnostik und Therapie beschrieben. Auch hier verweist der Autor auf seine Interpretation der Ursächlichkeit: „Allen in diesem Buch angesprochenen Störungen kindlicher Entwicklung liegen mehr oder weniger die gleichen sozialen und psychischen Störungen und Belastungen in kritischen Entwicklungsabschnitten zugrunde“ (S. 29).

Effizienz- und Effektivitätsforschung in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie/​-psychiatrie – eine Kritik

In den letzten beiden Kapiteln wird das eigentliche Anliegen der Veröffentlichung deutlich. Volker Tschuschke nimmt im ersten insbesondere das aktuell gültige Forschungsparadigma in den Fokus und kritisiert dieses umfassend. Obwohl die „(…) heutige Psychiatrie und Psychotherapie auch des Kindes- und Jugendalters (…) auf einem Fundament von zahllosen verlässlichen Studien“ stehe (S. 348), so klaffe doch eine breite „Lücke zwischen den Bedürfnissen der Praktiker und den Interessen der Forscher“ (S. 347). Diese sei vor allem auf „Verzerrungen und Täuschungen kommerzialisierter Interessen, die durch die Ökonomisierung des Gesundheitssystems gefördert werden“ zurückzuführen (ebd.). In den Unterkapiteln „Das Problem derzeitiger evidenzbasierter Psychotherapieforschung“ und „Das Problem der Ökonomisierung in der Medizin und der Einfluss der Pharmaindustrie“ wird der Autor dann konkret: Das derzeit gültige RCT-Forschungsparadigma stamme aus der ökonomisierten Medizinforschung, es „verlagert den Fokus auf den „bio“-Anteil im biopsychosozialen Behandlungsansatz für Lebensprobleme“ (Woolfolk, 2017, zit. nach Tschuschke, S. 350). Dieser „Goldstandard“ der Psychotherapieforschung sei „für die Forschung in der Psychotherapie völlig ungeeignet“ (S. 351). Hieraus erfolge eine „Manualisierung der psychotherapeutischen Behandlung“ (S. 352). Das Fazit: „Die derzeitige Psychotherapieforschung befindet sich auf einem Irrweg“ (S. 355).

Als Gegenentwurf skizziert er kurz das „kontextuelle Modell“ nach Duncan und Miller (2006). Laut diesem müsse „die ganze Komplexität des psychotherapeutischen Prozesses in den Blick genommen werden (…), da die einzelnen, am Prozess beteiligten Wirkfaktoren sich gegenseitig beeinflussen“ (S. 353). Es müsse mittels „naturalistischer Prozess-Ergebnisstudien“ (S. 356) untersucht werden. Konkret seien Fragebogen-Erhebungen kritisch zu sehen, Interviews werden als Alternative, bzw. besten methodischen Ansatz genannt. Die Ursache für das aktuelle Forschungsparadigma sieht der Autor im „Sieg des pharmazeutischen Marketings über die wissenschaftlichen Fakten“ (S. 360). Es finde in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine zunehmende Medikalisierung statt, bei der die Forschungslage sehr dünn sei: „In keiner einzigen Untersuchung wurde bisher nachgewiesen, dass Veränderungen im Serotoninsystem bei irgendeiner psychischen Störung ätiopathogenetisch bedeutsam sind, währende eine ganze Reihe von Studien das Gegenteil gezeigt hat“ (Hasler, 2013; S. 128, zit., nach Tschuschke, S. 360).

Abschließend fasst Volker Tschuschke seine Erkenntnisse auf den Seiten 363–366 kurz zusammen:

  1. Das derzeit gültige Forschungsparadigma erfülle seinen Zweck nicht.
  2. Psychopharmaka hätten in der derzeitigen Kinder- und Jugendpsychiatrie keine vorrangige Bedeutung.
  3. (Kognitiv-) verhaltenstherapeutische Interventionen hätten ihre Wirksamkeit „eindrucksvoll“ unter Beweis gestellt.
  4. Psychoanalytische Langzeitbehandlungen seien „sehr effektiv“.
  5. Zu humanistischen Therapiekonzepten und körperorientierten oder kreativtherapeutischen Konzepten fehle es derzeit an Forschung.
  6. Systemische Therapieansätze seien vielversprechend, da sie das oftmals pathologische oder defizitäre Umfeld mit in die Behandlung einbeziehen.

Zu den gesellschaftlichen Hintergründen von Störungen im Kindes- und Jugendalter

Die gesellschaftlichen für Gründe für Störungen im Kindes- und Jugendalter sieht der Autor vor allem im kulturellen Wandel. Technisch und medial bedingt führe dieser dazu, dass die Menschen – wie im alten Rom – zunehmend medial mit Belanglosigkeiten und (Fehl-) Informationen überflutet würden und eine „vernünftige Informationsverarbeitung“ sowie ein kritisches Denken zunehmend zurückgehe. Die Folge: „Die Verdummung, Manipulation und Ausnutzung großer Teile der Weltbevölkerung ist eine Entwicklung der Neuzeit“ (S. 370). Es sei ein „Schwinden von Moral und Ethik“ in der Gesellschaft zu beobachten: „Wir sind auf dem Wege, von einer inzwischen diskreditierten paternalistischen Gesellschaft hin zu einer Gesellschaft, in der primitive Triebimpulse – also egoistisches Verhalten – ausgelebt werden“ (S. 371). In dieser Gesellschaft sei die Familie „als Keimzelle primärer Sozialisation“ gescheitert: „In sehr großem Ausmaß bewegen wir uns in eine vaterlose Gesellschaft hinein“ (S. 374). In dieser würden Männer zunehmend aus der Familie und aus „humanen“ Berufen verschwinden. Hiermit falle insbesondere für Söhne ein wichtiges Rollenmodell weg. Derartige Themen würden jedoch „dem Zeitgeist zuwiderlaufen“ – sie passten „nicht in die gegenwärtigen vorherrschenden ideologischen Zeitströmungen“ und könnten nicht diskutiert werden, ohne dass „das totalitäre System der „Political Correctness“ mit „meinungsterroristischer Richtung“ derartige Debatten unterbinde (S. 375–376). Letzten Endes befinde man sich in einem „Zeitalter des Individualismus und Narzissmus“, in dem Manipulation und Meinungsmache vorherrschten (S. 377–384).

Diskussion

Dieses Buch verlangt umfassend und kritisch gewürdigt zu werden. Bereits das Geleitwort von Hans Hopf macht deutlich, dass es sich um kein übliches Lehrwerk zum Thema handelt, sondern dass den Autor ein tieferes Anliegen umtreibt, welches er versucht, an den Leser bzw. die Leserin zu bringen. Auf den ersten Blick erscheint die Sachlage einfach: Als mittlerweile emeritierter Universitätsprofessor fasst Volker Tschuschke den aktuellenStand der Forschung zu den einzelnen Störungsbildern im Kindes- und Jugendalter zusammen. Hierbei geht er explizit schulenübergreifend vor und macht damit auch deutlich, in welcher Form die Verhaltenstherapie die Qualitätssicherung in der Behandlung von psychisch Kranken weitergebracht hat. Oder um es mit den Worten des berühmtesten Psychotherapieforschers unserer Zeit – Klaus Grawe – zu sagen: „Von der Konfession zur Profession“ (1994).

Im weiteren Verlauf des Buches werden die zunächst dargelegten Forschungsergebnisse jedoch umfassend in Frage gestellt, indem das gesamte Forschungsparadigma, das diesen zugrunde liegt, grundlegend kritisiert wird. Hierbei werden wichtige Denk- und Kritikansätze geliefert, jedoch auch einige Behauptungen aufgestellt, die so nicht unkommentiert stehen gelassen werden können.

Wie bereits beschrieben, behauptet der Autor bereits zu Beginn, dass im Grunde alle Störungsbilder auf frühkindliche Traumatisierungen zurückzuführen seien. Dies ist eine typisch psychoanalytische verkürzende Sichtweise, die wissenschaftlich nicht als gesichert gelten kann. Um dies an einem Störungsbild zu verdeutlichen: Auf Seite 22 beschreibt Volker Tschuschke beispielsweise, dass „ein breites Spektrum an Störungsbildern“, u.a., ADHS „auf Traumatisierungen in Kindheit und Jugend zuückzuführen sind“. Eine alternatives (und übliches) Erklärungsmodell, dass vom Autor hier jedoch nicht erläutert wird, könnte jedoch sein, dass Kinder mit angeborenem ADHS häufiger in Situationen mit potenziell traumatisierenden Erlebnissen geraten, oder dass ein Kernsymptom von Posttraumatischen Belastungsstörungen, die Hypervigilanz, fälschlich als hyperkinetisches Symptom, und somit als ADHS diagnostiziert wird. Im einen Fall werden Ursache und Wirkung vertauscht, im andern handelt es sich um eine einfache Fehldiagnose. In jedem Fall wird jedoch deutlich, dass der Autor hier stark reduktionistisch in seinen postulierten Ursache-Wirkzusammenhängen argumentiert.

Insgesamt ist die grundlegende Kritik an dem Forschungsparadigma und der „Medikalisierung“ der Psychotherapie sicher berechtigt und wichtig. In Bezug auf die „Medikalisierung“ muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass eine entsprechende Pauschalkritik immer auch die Gefahr einseitiger Schuldzuweisungen in sich birgt: So sind bei auftretenden psychischen Störungen nach psychoanalytischer Lesart im Zweifel immer die Eltern „schuld“, anderweitig (z.B. körperlich) verursachte Symptome werden ätiologisch leicht ignoriert.

Die jeweiligen Leitlinien machen jeweils umfassend deutlich, wie die Entstehungsbedingungen jeweils nach aktuellem wissenschaftlichem Wissensstand zu bewerten sind. Dies legt der Autor auch dar, dieser offensichtliche Widerspruch ficht ihn jedoch nicht an, da er das zugrundeliegende Forschungsparadigma ja in Gänze in Frage stellt. Insgesamt löst er den Widerspruch, der im Grunde das ganze Buch durchzieht (nämlich Kritik am Forschungsparadigma vs. die Aussage, dass Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie auf solider Forschung basiert), nicht auf.

In diesem Zusammenhang finden sich im Buch auch immer wieder zum Teil seltsam anmutende Formulierungen und Behauptungen. So wird bereits im Geleitwort von der „offiziellen Kinder- und Jugend-Psychiatrie“ [sic!] gesprochen, in welcher „Medikation als einzige Therapie betrachtet“ werde (S. 6). Erstens stellt sich hier bereits die Frage, was dann eigentlich eine „inoffizielle“ KJP sein soll und zweitens macht der Autor im weiteren Verlauf des Buches deutlich, dass sowohl die Ätiologie als auch die Behandlung leitlinienkonform nach dem biopsychosozialen Modell multimodal erfolgen. Bei derartigen Aussagen muss sich der Verfasser der oben genannten Zeilen (Hans Hopf) tatsächlich fragen lassen, ob er das vorliegende Buch und die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften überhaupt gelesen hat.

Positiv hervorzuheben ist, dass hier wichtige und berechtigte Kritikpunkte angesprochen werden. Es gibt viele Studien, auf die die methodologischen Schwächen zutreffen. Andererseits: Der postulierte Konflikt existiert in dieser Form in der Forschungspraxis gar nicht zwingend! Es gibt diverse gut entwickelte Studien, die das geforderte Vorgehen bereits seit langem umsetzen. Ich selbst habe an einer jahrelangen Studie als Studienkoordinator teilgenommen, in der beispielsweise eine Kombination aus Fragebogenerhebungen (hier kritisiert), strukturierten Interviews (hier gefordert) und zusätzlicher Videoevalutation zur Bewertung von Prozessen (hier gar nicht erwähnt) genutzt wurde. Diese von Lutz Goldbeck in Ulm umgesetzte und 2016 publizierte TCT-Studie erfasste sowohl Aspekte der Effizienz und Efficacy und hat nachhaltig nachweisen können, dass Traumafokussierte Kognitiv-behaviorale Therpapie (TF-KVT) nach Cohen, Mannarino und Deblinger die Therapieform erster Wahl bei PTBS im Kindes- und Jugendalter ist. Im dazugehörigen Kapitel des Buches wird diese Therapieform auch umfassend und korrekt dargestellt. Es wird jedoch nicht darauf eingegangen, dass die entsprechende Forschung (die oben genannte Studie wird hier gar nicht zitiert), entsprechend umgesetzt wurde.

Als zentrale Quelle für die Fundamentalkritik am gültigen Forschungsparadigma bezieht sich der Autor auf das Buch „Neuromythologie“ von Felix Hasler. Dieses wurde in 2012 als „Streitschrift gegen die Deutungsmacht der Hirnforschung“ verfasst und liefert einen wichtigen Impuls zur hier weitergeführten Debatte. Das Ergebnis ist eine wichtige und pointierte Diskussion, die leider vor allem zum Ende des Buches hin immer wieder auch ins Polemische abdriftet. Ein weiteres Beispiel: „Es wäre schlecht um die Welt bestellt, wenn eine anscheinend angezielte Bombardierung mit „Informationen“ (inkl. Falschinformationen und Manipulationen) auf denkunfähige Menschen träfe“ (S. 370). Zudem wird das Buch zum Ende hin zutiefst kulturpessimistisch. Insbesondere im letzten Kapitel wird es teilweise fast absurd, beispielsweise wenn der Autor sich seitenweise über Tattoos, Piercings und Graffitis und deren „möglicherweise zugrundeliegenden Pathologien“ (S. 381) auslässt. Graffitis seien „eindeutig der analen Entwicklungsstufe zuzuordnen“ (S. 382). Hier wird die psychoanalytische Hybris, Behauptungen aufgrund (eventuell überholter) psychoanalytischer Konzepte ohne jegliche wissenschaftliche Evidenz aufzustellen, auf unschöne Art und Wiese deutlich. Dieses Argumentieren macht vieles von dem zuvor zurecht kritisierten leider wieder zunichte und gibt dem Buch zum Ende hin einen Zungenschlag, den es nicht verdient hat. Hier werden (sub-)kulturelle Entwicklungen und die Emanzipation mal eben zur Pathologie ernannt. Und jegliche berechtigte Kritik daran wird gleich mal vorab im Sinne eines potenziellen „Meinungsterrorismus“ verunglimpft.

Zum Schluss driftet der Autor komplett in die eigene Meinung ab, macht dies jedoch zumindest dann sprachlich auch deutlich: „Ich frage mich, welche Lobby eigentlich das Geschäft rund um die Legalisierung von Cannabis betreibt“ (S. 388). Er kritisiert in diesem Zusammenhang den Umstand, dass es diesbezüglich keine wissenschaftliche Evidenz gäbe, liefert jedoch selbst auch keine Quellen für eigene Behauptungen; z.B., dass Cannabis „nachweislich die Einstiegsdroge für härtere Drogen“ sei (ebd.). Mit derartigen Äußerungen begibt sich Volker Tschuschke meines Erachtens schon fast gefährlich in die geistige oder argumentative Nähe von Verschwörungstheoretikern.

Fazit

In der Summe mag eine derart harsche Kritik im Rahmen einer Rezension hart erscheinen, ist jedoch angesichts der entsprechenden Thesen des Autors aus Sicht des Rezensenten erforderlich. Damit sie nicht falsch verstanden wird: Ich habe seit langem kein Buch mehr gelesen, dass mich so sehr emotional berührt und zum kritischen Nachdenken angeregt hat. Dafür danke ich dem Autor. Dies war und ist sicher auch sein zentrales Anliegen. Es wird sehr deutlich, wie sich Analytiker immer schon auch gesellschaftspolitisch engagiert haben, das fehlt mir bei „meinen“ Verhaltenstherapeuten immer wieder. Ich nehme mich selbst da auch nicht aus. Insofern handelt es sich um ein eminent wichtiges Buch, bei dem der Titel allerdings komplett irreführend ist. Eigentlich handelt es sich auch hier um eine Streitschrift und nicht um ein Sachbuch. Sollte es entsprechend benannt werden, würde es sicher auch noch mehr (hoffentlich kritisch) Lesende erreichen und somit eine wichtige Diskussion weiter anstoßen.


Rezension von
Dr. Alexander Tewes
Instituts- und Ausbildungsambulanzleiter LAKIJU-VT (Lüneburger Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlicheverhaltenstherapie), Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (KJPP), Psychiatrische Klinik Lüneburg gemeinnützige GmbH im Verbund der Gesundheitsholding Lüneburg
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Zitiervorschlag
Alexander Tewes. Rezension vom 10.11.2020 zu: Volker Tschuschke: Psychische Störungsbilder bei Kindern und Jugendlichen. Eine kritische Bestandsaufnahme evidenzbasierter Diagnostik und Behandlung. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. ISBN 978-3-17-030842-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26360.php, Datum des Zugriffs 29.11.2020.


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ISSN 2190-9245

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