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Claudia Henke, Dorothea Huber u.a. (Hrsg.): Depression

Cover Claudia Henke, Dorothea Huber, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer (Hrsg.): Depression: psychoanalytische Theorie - Forschung - Behandlung. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. 193 Seiten. ISBN 978-3-17-034861-5.
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Thema

„Noch ein Buch zur Depression?“ fragt eine der Herausgeber:innen im Geleitwort. Zumal es zum veröffentlichten Image dieser Störung seit langem auch gehört, dass sie „gut“, wenn nicht „sehr gut behandelbar“ sei. In der Wirklichkeit jedoch – jenseits der Motivationen zur Schönfärbung der Forschungs- und Behandlungsrealitäten – ist die Depression eine nach wie vor nicht hinreichend verstandene Gesundheitsstörung und daher Forschungsgegenstand ungezählter Forschungsteams in der Welt. Auch in entwickelten Gesundheitssystemen wie dem deutschen sind Mängel in Diagnose und Behandlung dieser Erkrankung verbreitet; in den Worten der Einleitung zu dem Buch: „Trotz vielfältiger ambulanter wie stationärer Behandlungsmöglichkeiten werden depressive Erkrankungen immer noch oft nicht richtig diagnostiziert, zu spät behandelt oder die Betroffenen profitieren oft nicht nachhaltig von einer Therapie.“ Diesem Missstand soll mit Hilfe der Referierung des aktuellen Forschungsstands entgegengewirkt werden.

Herausgeber:innen und Autor:innen

Dr. med. Claudia Henke ist Oberärztin an der Psychiatrischen Klinik Münsterlingen. Prof. Dr. med. Dr. phil. Dorothea Huber ist Chefärztin der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Klinikum Harlaching in München und Professorin an der International Psychoanalytic University Berlin. PD Dr. med. Dipl.-Psych. Gerhard Dammann ist Chefarzt an der Psychiatrischen Klinik Münsterlingen. PD Dr. phil. Bernhard Grimmer ist Leitender Psychologe an der Psychiatrischen Klinik Münsterlingen.

Weitere Autoren: Ulrich Bahrke, Heinz Böker, Marko Hurst, Günther Klug, Frank Matakas, Isa Sammet und Manfred Wolfersdorf.

Entstehungshintergrund

Die Publikationsreihe »Psychotherapie in Psychiatrie und Psychosomatik« des Kohlhammer-Verlags, in welcher das Buch integriert ist, wird wie folgt vorgestellt: „Der psychotherapeutische Ansatz gewinnt gegenwärtig in der Psychiatrie und Psychosomatik neben dem dominierenden neurobiologischen und psychopharmakologischen Modell (»Biologische Psychiatrie«) wieder zunehmend an Bedeutung. Trotz dieser Renaissance gibt es noch vergleichsweise wenig aktuelle Literatur, die psychiatrische und psychosomatische Störungsbilder unter vorwiegend psychotherapeutischem Fokus beleuchtet.

Die Bände dieser neuen Reihe sollen dabei aktuelle Entwicklungen dokumentieren:

  • die starke Beachtung der Evidenzbasierung in der Psychotherapie
  • die Entwicklung integrativer Therapieansätze, die Aspekte von kognitiv-behavioralen und von psychodynamischen Verfahren umfassen
  • neue theoretische Paradigmata (etwa die Epigenetik oder die Bindungstheorie und die Theorie komplexer Systeme in der Psychotherapie)
  • aktuelle Möglichkeiten, mit biologischen Verfahren psychotherapeutische Veränderungen messbar zu machen
  • die Entwicklung einer stärker individuellen, subgruppen- und altersorientierten Perspektive (»personalisierte Psychiatrie«)
  • neu entstehende Brücken zwischen den bisher stärker getrennten Fachdisziplinen »Psychiatrie und Psychotherapie« sowie »Psychosomatische Medizin« und »Klinische Psychologie«
  • eine Wiederentdeckung wichtiger psychoanalytischer Perspektiven (Beziehung, Übertragung, Beachtung der konflikthaften Biografie etc.) auch in anderen Psychotherapie-Schulen.

Die Bücher sind eng verbunden mit einer Tagungsreihe, die wir in Münsterlingen am Bodensee durchführen.“ (S. 5)

Aufbau

Die Konzeption der Publikationsreihe wird in dem Buch in zehn Beiträgen umgesetzt, von denen sich drei mit ausgewählten Behandlungsthemen befassen, die sich in der Behandlung von Patienten mit depressiven Störungen stellen: Suizidalität, Beziehungsproblematik, Persönlichkeitsstörung. Ein Artikel widmet sich der Depression im Zusammenhang einer bestimmten sozialen Situation, nämlich der Mutterschaft. Zwei Artikel (zur stationären Depressionstherapie bzw. zur manualisierten Depressionstherapie) befassen sich mit der Depressionstherapieforschung, während drei Artikel sich der Psychotherapie(effektivitäts)forschung zurechnen lassen. Ein Artikel widmet sich dem Thema Depression und Gesellschaft, ein anderer postuliert und stellt ein Interpretationsmodell vor, nämlich ein neuropsychodynamisches Depressionsmodell.

Inhalt

Befund: Depressionstherapie „in der Sackgasse“

Gegenstand des Buches ist die ernüchternd problematische Therapierbarkeit der Depression. Die Problemanzeige in Bezug auf die Leistungsfähigkeit der Depressionstherapien findet sich in mehreren Buchbeiträgen; insbesondere Heinz Böker beschreibt mit einer fast schonungslos und unbarmherzig zu nennenden Sachlichkeit, dass und inwiefern Depressions- und Therapieforschung „in der Sackgasse stecken“ (S. 56ff). Die Heterogenität depressiver Erkrankungen werde nicht verstanden, geschweige denn berücksichtigt; es gebe kein konsistentes Depressionsmodell, insbesondere „kein in sich geschlossenes, kohärentes und anerkanntes biologisch-neurobiologisches Modell der Depression“. Vielfach würden in der klinischen Praxis depressive Störungen überhaupt nicht als solche erkannt oder falsch diagnostiziert. Eine Neu-Definition der Depression sei erforderlich, denn die bisherige Definition und die „auf deskriptiv-phänomenologischer Basis durchgeführte Depressionsforschung wird der klinischen Heterogenität depressiver Syndrome nicht gerecht und führt sowohl in der Grundlagenforschung wie auch in der klinischen Forschung in eine Sackgassensituation“.

Bernhard Grimmer, Psychologe und einer der Herausgeber des Buches, eröffnet dieses mit der Frage, ob es eine depressive Gesellschaft gebe. Nach einer Literaturanalyse diskutiert Grimmer die statistische Epidemiologie in Deutschland und der Schweiz, und deren Defizite. Anschließend wird die Bedeutung verschiedener Lebenswelten (Arbeitswelt, Familie) und Zeitphänomene (Beschleunigung) für die Entstehung von Depressionen diskutiert. Vierter und letzter Untersuchungsgegenstand ist die Frage, ob gesellschaftsbedingt ein Formenwandel der depressiven Störung stattgefunden hat, mit der Folge, veraltete Depressionsmodelle wie das Neurosemodell nicht mehr benutzen zu können. Im Ergebnis verneint der Autor, dass es eine zunehmend depressive Gesellschaft gebe, und spricht von einem widersprüchlichen, sehr heterogenen Gesamtbild. Manfred Wolfersdorfers Beitrag über Depression und Suzidalität ist der erste Beitrag aus der Therapie- und Therapieforschungsperspektive. Er beginnt mit einer Skizze der Fachgeschichte, und der Herauslösung der Suizidalität aus den überkommenen religiösen in ein medizinisches Deutungsparadigma, und hier in den Ansatz, Depressivität und Suizidalität miteinander zu verknüpfen. Anschließend bringt er seine Definition der Suzidalität: „Suizidalität ist die Summe aller Denk- und Verhaltensweisen von Menschen oder Gruppen von Menschen, die in Gedanken (Todeswunsch, Suizidideen), durch aktives Handeln (suizidale Handlung/​Suizidversuch), Handeln lassen (Suizidbeihilfe) oder passives Unterlassen (Noncompliance) den eigenen Tod anstreben bzw. als möglichen Ausgang einer Handlung oder Unterlassung in Kauf nehmen. (Wolfersdorf 2000; Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011; DGPPN et al. 2010)“ (S. 33) Diese denkbar weitgehende Definition wird dann in einem individualpathologischen Krisen- und Krankheitsmodell konkretisiert und enggeführt, sowie in der selbstentwertenden Denklogik unter einer aktiven Depression aufgefunden. Daraufhin wird das Thema statistisch behandelt, woraufhin in einem vierten Unterkapitel die Suizidprävention behandelt wird: „Suizidprävention ist definiert als Verhütung der Umsetzung von Suizidideen in Suizidabsichten und nachfolgender Selbsttötungshandlung. Ziel ist die Rückführung der Entscheidung zum Suizid in ein Stadium der Ambivalenz und Erwägung, wodurch sich psychotherapeutische Ansätze ergeben.“ (S. 35) Anschließend umreist der Autor die Beziehungsarbeit, die Diagnostik, das Therapiemanagement und die Akuttherapie als die „vier Säulen“ der suizidpräventiven therapeutischen Arbeit.

Frank Matakas analysiert in seinem Beitrag die Psychodynamik der Depression und deutet die Depression als Beziehungsproblem.

Heinz Böker referiert in seinem Beitrag seine Arbeit an einem ein neuropsychodynamisches Depressionsmodell. „Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, die unterschiedlichen biologischen, psychologischen und sozialen Dimensionen, die bei der Depressionsgenese involviert sind, in ihren Wechselwirkungszusammenhängen, in ihrer Zirkularität aufeinander zu beziehen. In diesem Sinne lassen sich Depressionen als psychosomatische Erkrankungen der Emotionsregulation auffassen (vgl. Böker 2002, 2009). Das Modell der Depression als Psychosomatose der Emotionsregulation konzeptualisiert diese als einen psychobiologischen Zustand, der in verschiedenen Stufen abläuft, bei denen es jeweils zu Wechselwirkungen seelischer und neurobiologischer Prozesse kommt. Es berücksichtigt neben der gemischten biologischen und psychosozialen Vulnerabilität den Einfluss der Persönlichkeit, der kognitiven Struktur, aktueller und chronisch belastender Lebensereignisse und die durch veränderte Lebensbedingungen (oftmals Trennungserlebnisse) induzierte psychobiologische Stressreaktion, die mit neurophysiologischen Störungen, kognitiven Störungen und dysfunktionellen Bewältigungsstrategien einhergeht (vgl. Böker 2002, 2009).“ (S. 60) Im Folgenden analysiert der Autor die Depression als Interaktion von neurochemischen Prozessen und psychodynamischen Ereignissen, die er in Therapieempfehlungen aufgrund des folgenden Therapiekonzepts münden lässt: „Neuropsychodynamisch-orientierte Therapie und Psychotherapie geht vom vorhandenen Wissen um geeignete therapeutische Interventionen aus und ist zugleich geleitet von spezifischen Aspekten der Neuropsychodynamik“ (S. 74) Boeker schließt mit einem Plädoyer für die „Mehrsprachigkeit“ in der Psychiatrie und Psychotherapie: „»Die Domäne des Geistes und die Domäne des Gehirns sprechen verschiedene Sprachen. Der moderne dynamische Psychiater sollte zweisprachig sein – er muss sowohl die Sprache des Gehirns als auch die Sprache des Geistes beherrschen, um dem Patienten eine optimale Behandlung zukommen zu lassen« Gabbard 2010, S. 28).“ (S. 77)

Claudia Henke behandelt in Ihrem Beitrag depressive Störungen in dem Zusammenhang der Mutterschaft. Gerhard Dammann setzt sich eingangs seines Beitrages über Depression und Persönlichkeitsstörungen kritisch mit den Folgen der Entscheidung in die Diagnostikmanualen DSM und ICD auseinander, auf ätiologische Klassifikationen und Achsenmodelle psychischer Störungen zugunsten des symptomatischen deskriptiven Systems zu verzichten. Dies habe nur dazu geführt, dass das diagnostische Chaos hinter einer scheinbaren Ordnung versteckt sei, mit der Folge, dass den Therapeuten ihre Situation nicht einmal mehr bewusst sei (vgl. S. 94). Anschließend folgen Ausführungen zur Depression, zu den depressiven Komorbiditäten und zum Konzept der „depressiven Persönlichkeit“, bevor dann später die chronische Depression und die Komorbidität der Depression bei gleichzeitiger Persönlichkeitsstörung behandelt werden. Wobei hier das Problem bestehe, „dass es beide Störungsbilder als echte, umschriebene nosologische Entitäten vermutlich gar nicht gibt. Es besteht daher die Gefahr von zirkulärer Forschung. Allein die Depression wird differenziert in Formen mit Agitiertheit und ohne, mit oder ohne Wahn, mit oder ohne somatischem Syndrom (früher als »larvierte Depression« bezeichnet), mit oder ohne kognitive Einschränkungen, mit oder ohne assoziierter Angst, mit Gewichtverlust oder mit Gewichtszunahme etc. Aus diesem Grund werden zunehmend eine »personalisierte Medizin« und valide »Endophänotypen« gefordert.“ (S. 109) Der Autor schließt seinen Beitrag mit seiner Thesenreihe, aus welcher einige Thesen zitiert werden: „Die gegenseitigen Beziehungen von Depression und Persönlichkeitsstörungen sind erstaunlich wenig verstanden. Depressive Reaktion und depressive Persönlichkeit sind untrennbar miteinander verbunden, etwa wenn ein interpersoneller Verlust das Durchleben früherer (u.U. auch verdrängter und internalisierter) Verlusterlebnisse reaktiviert. Die Frage einer eigentlichen depressiven Persönlichkeitsstörung und ihre Abgrenzung zur Dysthymie und atypischen Depression sind ungeklärt. Einen gewissen heuristischen Wert hat das Konzept einer prämorbiden Persönlichkeit von Depressiven (Rigidität etc.). Es ist wenig untersucht, aber Hinweise die dafür sprechen könnten, sind vorhanden, dass sich depressive Zustände von vorwiegend persönlichkeitsgestörten Patienten phänomenologisch und klinisch von den depressiven Episoden bei depressiver Störung unterscheiden lassen. Möglicherweise wird es in Zukunft zu weiteren störungsspezifischen und modular aufgebauten Therapieansätzen in diesem Bereich kommen.“ (S. 121–123)

Isa Sammel lässt ihre Behandlung der stationären Therapie der Depression wie folgt enden: „Fazit ist, dass der multipersonelle Raum einer Therapiestation einen Rahmen zur Bewältigung von Konflikten genau dort bietet, wo diese entstehen, nämlich im Feld der zwischenmenschlichen Beziehungen und Interaktionen. Dies bietet viele therapeutisch nutzbare Möglichkeiten. Andererseits sind gerade auch in diesem komplexen Feld ungünstige Therapieverläufe nicht selten und müssen frühestmöglich erkannt werden.“ (S. 143)

Marko Hurst befasst sich mit den Therapiemanualen, und also hier mit den manualisierten Depressionstherapien. Diese stünden einerseits unter dem Verdacht, Therapien von der Stange zu sein, andererseits erfüllten sie diverse Qualitätsmerkmale wie die genaue Beschreibung der Therapieprinzipien, Reproduzierbarkeit und Qualitätssicherung (s. S. 148). An späterer Stelle stellt der Autor die in seiner Klinik eingesetzten manualisierten Therapieverfahren vor, um abschließend auf die Frage des Kompetenzerwerbs zu sprechen zu kommen, welcher für die Umsetzung dieser Manuale erforderlich ist.

Dorothea Huber und Günther Klug wenden sich dem Thema der Depressionstherapieforschung zu, „Psychotherapieforschung zur Depression – Wirksamkeit und Wirkungsweise ambulanter und stationärer Psychotherapie bei Depressiven“. Mit der Münchner Psychotherapiestudie für Depression (MPS) sind sie selbst an dieser Forschung führend beteiligt und stellen ihre Studie ausführlich vor. „Die Ergebnisse der MPS bestätigen, dass wirksame Behandlungen von rezidivierenden und chronischen Depressionen komplex und langfristig sein müssen und dass die analytische Therapie mit ihrer speziellen Technik, aber auch der größeren Dosis sich hierfür besonders eignet“ (S. 167) Ulrich Bahrke stellt in seinem Beitrag eine andere vergleichende Psychotherapieforschungsstudie vor, die LAC-Studie, welche die Wirksamkeit der psychoanalytischen und der kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapien in einer Langzeitstudie vergleicht.

Diskussion

Dieses Buch ist ein Fachbuch, welches sich an die Fachöffentlichkeit wendet. Mit seiner starken Effizienzorientierung spricht dieses Buch nicht nur psychiatrisch und psychotherapeutisch Tätige an, sondern auch ökonomische und organisationsökonomische Angehörige des Gesundheitssystems sowie der Gesundheitspolitik. Dies deshalb, weil es sich der Frage aus den unterschiedlichsten Perspektiven widmet, wie depressive Störungen erfolgreich behandelt werden können. Daneben kann es auch für andere Personenkreise nützlich sein, für wissenschaftlich interessierte depressiv erkrankte Menschen, welche sich die Frage beantworten möchten, welche Therapie sie wählen sollten, oder auch für am Therapieberuf Interessierte, welche sich die Frage beantworten möchten, welches die für sie geeignete berufliche therapeutische Tätigkeit ist.

Der Rezensent gehört keiner dieser Gruppen an, und vermag die Sachbeiträge nicht kritisch zu diskutieren. Einige der Defizitanzeigen kann er als ehemaliger Therapiepatient persönlich bestätigen, zum Bespiel Mängel in der Qualitätssicherung der Anamnese und Diagnostik, mit Folgen für die Therapieplanung und Durchführung. Die Depression wird auch in absehbarer Zeit sowohl in Forschung als auch in der Klinik Züge eines Höllenritts tragen, bei welchem es vielfach in den Sternen zu stehen scheint, ob die Therapieversuche gut ausgehen werden oder nicht.

Der Beitrag zur Suizidalität scheint nicht in vollem Umfang auf der Höhe der Zeit, nachdem das Bundesverfassungsgericht seinem Sterbehilfe-Urteil vom 26. Februar 2020 die Selbsttötung aus dem medizinischen Interpreationsmonopol herausgelöst hat und sie als menschliches Grundrecht anerkannte. Dies muss von Medizin und Psychotherapie akzeptiert werden. Was wiederum ein Verstehen(wollen) der Rechtsprechung voraussetzt.

Aus seiner Außenperspektive heraus sieht der Rezensent vier Probleme der heutigen Therapie psychischer Störungen: a) Mängel in der statistischen Erfassung (Art. 33 UN-BRK) und soziologischen Erforschung dieser Störungen, b) die fehlende klinisch-genetische Erforschung dieser Störungen und die sie vorbereitende Grundlagenforschung, c) der fehlende oder unterentwickelte umfassende Menschenrechtsschutz für psychisch erkrankte Menschen als Voraussetzung für den Therapieerfolg und die dauerhafte Remission dieser Störungen, sowie d) die fehlende strafrechtliche Verfolgung von Gewalttaten, welche psychische Störungen auslösten, und der fehlende Täter-Opfer-Ausgleich. Dass diese Probleme und Defizite auch in dem hier besprochenen Buch nicht behandelt wurden, ist ihm isoliert nicht vorzuwerfen.

Fazit

Dieser Aufsatzband hat die Therapie der Depression und die Therapieforschung zum Gegenstand und enthält durchgehend substantiierte Beiträge zur Forschung. Der Fachöffentlichkeit und interessierten Personen kann er empfohlen werden.


Rezension von
Heribert Wasserberg
Diplom-Politikwissenschaftler, Evangelisch-reformierter Pfarrer im Ruhestand
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Zitiervorschlag
Heribert Wasserberg. Rezension vom 07.10.2021 zu: Claudia Henke, Dorothea Huber, Gerhard Dammann, Bernhard Grimmer (Hrsg.): Depression: psychoanalytische Theorie - Forschung - Behandlung. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. ISBN 978-3-17-034861-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26388.php, Datum des Zugriffs 17.10.2021.


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