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Marie-Luise Althoff: Rahmen und Rahmung

Cover Marie-Luise Althoff: Rahmen und Rahmung. Bedeutung in der psychodynamischen Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. 189 Seiten. ISBN 978-3-17-034677-2. 34,00 EUR.

Reihe: Psychodynamische Psychotherapie mit Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, hrsg. von Arne Burchart, Hans Hopf und Christiane Lutz.
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Thema

Das Konzept des Rahmens ist ein zentrales Konzept der Psychoanalyse. Freud spricht von „technischen Regeln“ (S. 9), Marie-Luise Althoff operationalisiert Behandlungsregeln als gewähltes Regelspiel, das keineswegs willkürlich, sondern durch Maß, Form und Formation sowie die Vereinbarungen und das Miteinander der an einer Therapie Beteiligten bestimmt wird. In ihrem Buch möchte die Autorin darlegen, wie Psychotherapeuten einen sicheren, funktionierenden Rahmen schaffen können, in dem Patienten und Bezugspersonen sich geborgen fühlen können. Leitende Fragen sind: „Welcher Rahmen ist für diesen Patienten bzw. seine Bezugspersonen passend, und woran erkenne ich das?“ „Was ist mein Beitrag, wenn ich in bestimmten Situationen den Patienten oder seine Eltern nicht erreiche?“ „Hat der Umgang mit dem Rahmen bewirkt, dass es zurzeit gut läuft, oder gibt es aufgrund dessen eher Verschlechterungen?“

Autorin

Dr. Marie-Luise Althoff studierte Mathematik, Psychologie und Pädagogik. Sie ist Psychoanalytikerin in freier Praxis, Dozentin, Supervisorin und Lehranalytikerin an verschiedenen Instituten sowie Leiterin der Abteilung analytische Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie des Lehrinstituts Bad Salzuflen. Ihre Interessenschwerpunkte sind sicherer Rahmen, Mentalisieren und mentalisierungsbasierte Therapie und Paartherapie. Sie ist Gründungsmitglied des deutschsprachigen Netzwerks Mentalisieren.

Aufbau und Inhalt

In den ersten fünf Kapiteln behandelt das Buch die Theorie des Rahmens und in den letzten drei Kapiteln die Praxis der Rahmenhandhabung in der Kinder- und Jugendpsychotherapie sowie der begleitenden Therapie der Bezugspersonen („Elternarbeit“). Der Theorieteil umfasst einen historischen Rückblick, Begriffsdiskussionen sowie Maß, Form und Formation der Rahmenkonzeptionen in der psychodynamischen Psychotherapie. Im praktischen Teil geht es um die Vereinbarungen, die Handhabung und die Sicherung des Rahmens sowie die Bedeutung des Rahmens für die Beziehung.

Teil 1 Theorie

Historie

Die historischen Wurzeln des Rahmens gehen zurück auf die Ratschläge Sigmund Freuds, das freie Spiel (Helene Hug-Hellmuth, Anna Freud) und die freie Assoziation und Elternarbeit (Melanie Klein). Alle Äußerungen des Kindes werden als frei für Deutungsprozesse, symbolische oder Übertragungsprozesse betrachtet. Während Anna Freud eine aktive Einbeziehung der Eltern empfahl, warb Melanie Klein bei den Eltern um Zurückhaltung. Bei nachfolgenden Therapierichtungen wurden Eltern wieder stärker beachtet und als bedeutsam für die Therapie und Gesundung der Kinder gesehen, unter anderem in Form von Therapie der Eltern, Nutzung von Übertragungsangeboten, Inszenierung und szenischem Verstehen, Beziehungsanalyse, Interaktion von Persönlichkeitsstrukturen oder Mentalisierung. Heute gilt die Mitarbeit der Bezugspersonen als unverzichtbar.

Begriffe

Der Rahmen der therapeutischen Beziehung umfasst deren zeitliche, räumliche und interaktionelle Komponenten, in formaler, technischer und auch symbolischer Funktion. Dazu gehören Einleitung und Beendigung, die Grundregel der freien Assoziation, Übertragung, gleichschwebende Aufmerksamkeit, Wahrhaftigkeit und Abstinenz des Therapeuten, aber auch Vertraulichkeit, Neutralität und Anonymität sowie Vereinbarungen über Zeit und Honorar. Während der Rahmen Inhalte, Regeln und Interpretationen vorgibt und damit Erwartungen und Bedeutungen beeinflusst, beschreibt die Rahmung, wie kognitiv und affektiv mit den verschiedenen Bedeutungen umgegangen wird. Die Bestandteile des Rahmens nennt die Autorin Rahmenkomponenten, die gesetzlich oder persönlich nicht verhandelbaren Rahmenkomponenten haben den Status von Behandlungsbedingungen.

Rahmenkonzeptionen

Der gesetzliche Leistungskatalog lässt als psychoanalytische Therapieverfahren die analytische und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zu. Die Autorin beschreibt die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Verfahren sowie die Auswirkung auf die Rahmengestaltung. Dabei zeichnet sich die Position des Behandlers in der analytischen Situation vor allem als gleich-schwebend, teilnehmend, nicht wissend, absichtslos und gegenseitig im Anfängergeist aus, während sich der Behandler in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie häufiger aufmerksam, beobachtend, wissend, zielorientiert und asymmetrisch mit Experten-Geist erlebt.

Der Rahmen in der Kinder- und Jugendpsychotherapie (KJP)

Eine Besonderheit in der KJP ist vor allem die Einbeziehung der Bezugspersonen, wozu das grundsätzliche Einverständnis des Kindes eingeholt und ein Bündnis mit den Bezugspersonen vereinbart wird. Darüber hinaus spielt auch die alters- und entwicklungsangemessene Ausstattung der Behandlungsräume eine Rolle, mit der Auswahl von Spielen, Material, Sitzmöbeln sowie Berücksichtigung der Anforderungen der Kostenträger. Darüber hinaus ist sprachlich und therapeutisch auf die jeweilige Entwicklungsstufe einzugehen. Jugendliche müssen über den Behandlungsplan und die Rahmenbedingungen aufgeklärt werden. Auch wenn grundsätzlich die Einwilligung zur Behandlung erforderlich ist, kann die Therapeutin auch gegen den Willen einweisen, wenn sie das gesundheitliche Wohl gefährdet sieht (z.B. bei kritischer Magersucht). Auch die Art der Elterneinbeziehung ist zu besprechen, was kompliziert werden kann, wenn es sich nicht um die leiblichen Eltern handelt oder diese getrennt bzw. im Konflikt leben oder spezielle Dynamiken entstehen.

Rahmenkomponenten

Primäres Ziel der Rahmengestaltung ist das subjektive Sicherheitserleben für den Patienten und der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung. Dazu gehören auch Festigkeit, Stabilität und Grenzen, die sich im Spannungsfeld zu Offenheit, Flexibilität und Vieldeutigkeit befinden. Daneben kann der Patient auch eine unbewusste Angst vor einem solchen sicheren Rahmen empfinden, z.B. in Form von Angst vor Verbindlichkeit, vor Ausgeliefertsein oder der Aktvierung früheren angstvollen oder traumatischen Erlebens. Hier ist einfühlsames Zuhören und Beobachten wichtig. Wichtige Rahmenkomponenten, die alters- und entwicklungsangemessen gestaltet und vereinbart werden müssen, sind:

  • Sitz- und Spielarrangement, Einrichtung
  • Freie Assoziation sowie freies Spiel und gleichschwebende Aufmerksamkeit des Analytikers
  • (flexible) Abstinenz und Neutralität und Anonymität des Therapeuten
  • Frequenz und Dauer
  • Honorar, incl. Bereitstellungshonorar für abgesagte Sitzungen
  • Ungestörtheit
  • Beständigkeit des Settings
  • Vertraulichkeit und Einschränkung durch Konsiliar- und Gutachterverfahren der Kostenträger, sowie gegenüber den Bezugspersonen
  • Verbot der körperlichen Berührung und Regeln z.B. bei körpertherapeutischen Elementen
  • Verantwortlichkeit für die Beendigung der Therapie

Teil 2: Praxis

Vereinbarung des Rahmens

Die Vereinbarung beginnt von Anfang an explizit durch direkte Nennung und implizit durch die Interaktion zwischen Therapeut und Patient, indem ein zirkulärer Prozess der Entwicklung von Behandlungsregeln durchlaufen wird. Althoff verdeutlicht in einer Checkliste, wie die die einzelnen Komponenten vereinbart werden können. Bei den Bezugspersonen ist mit speziellen Widerständen oder Abbruchtendenzen zu rechnen, Dynamiken zu beachten, gute Absicht anzuerkennen und zu stärken und ggf. die Furcht, ihnen könnte die Liebe des Kindes genommen werden, zu erkennen. Die Autorin empfiehlt, das Verhalten in Beziehung zur Rahmenvereinbarung zu reflektieren, gemäß der Annahme, dass jedes Verhalten einen Grund hat. Althoff sieht die Rahmengestaltung als Chance für eine wirkungsvolle Therapie.

Rahmenhandhabung bzw. Rahmung

Nach der Rahmenvereinbarung beginnt die Behandlung, eventuell etwas unter Druck eines Anspruchsdenkens oder Zweifeln, z.B. am freien Spiel als Methode. Die Autorin teilt deshalb die Therapie in Behandlungsphasen auf.

  1. Erkundungs- und Anfangsphase: Themen identifizieren, ggf. weiterverweisen, beobachten von Ängsten und Konflikten der Kinder und Bezugspersonen, ggf. durch Triangulierung und Mentalisierung beruhigen
  2. Mittlere Phase und Vorbereitung der Beendigung: Angst vor Veränderung und zentrale Themen bearbeiten, parallel Vorbereitung und Mentalisierung des Abschieds
  3. Beendigung und Vorbereitung des „Danach“: Kritische Phase mit Unterstützung, das Gelernte zu internalisieren, in den Alltag zu konsolidieren und weiterzuentwickeln, ggf. Termine zur Überprüfung des Behandlungserfolgs anbieten

Entscheidend im Behandlungsverlauf ist ferner die Bündnissicherung bei destruktiven Machtkämpfen in der Familie sowie die Reflektion eigener Anteile in der Rolle des mentalisierenden Zuschauers, um aus dem Macht- oder Konfliktkarussell aussteigen zu können.

Als Konzept zur Untersuchung einer Rahmen-Intervention während der Sitzung bespricht die Autorin die Kontextanalyse (Intervention hinterfragen und ggf. Korrektur des Rahmens). Dabei ergeben sich Fragen nach der subjektiven Sicherheit, der Wirksamkeit der Interventionen sowie der Deutungsmacht des Therapeuten mit der Wahl zwischen Scheinsicherheit (Therapeut beansprucht Deutungsmacht) oder Unsicherheit (Therapeut erkennt, dass er sich in seiner Deutung irren kann) und daraus folgend der Kriterien von Validierung und Falsifizierung oder Nicht-Validierung durch den Patienten. Die Autorin beschreibt das kontextanalytische Vorgehen anhand von Fallbeispielen. Ergänzend skizziert Althoff die Control-Mastery-Theorie von Joseph Weiss, nach der der Patient versucht, in der Therapie seine pathogenen Überzeugungen zu widerlegen und dadurch aufzulösen, sowie die Förderung der Mentalisierung nach Peter Fonagy als Fähigkeit, eigene mentale Verfassungen in ursächlichen Zusammenhang mit der mentalen Verfassung anderer Personen in Zusammenhang zu bringen (Gedanken und Gefühle anderer Menschen „zu lesen“).

Rahmen als Modell für die Beziehung

Althoff argumentiert nach Gregory Bateson, dass die Therapie letztlich durch den Rahmen bestimmt wird, in dem der Patient lernt, sich mittels der Landkarte (Rahmen) in der Landschaft (Alltag und Familie) zurechtzufinden. Damit dieser Transfer bei Kindern und Jugendlichen funktionieren kann, ist auch die Entwicklung der Eltern und das Bündnis mit ihnen entscheidend. Die wichtigsten Bündnisaufgaben sind tabellarisch zusammengefasst.

Diskussion

Dieses Buch ist komplementär zu Büchern über einzelnen Interventionsstrategien, deren Wirksamkeit sich nur effektiv entfalten kann, wenn sie auch in einen strukturgebenden, sicheren Rahmen eingebettet sind.

Das praktische Kernstück des Buches ist das siebte Kapitel über die Handhabung des Rahmens, in dem die Autorin Konzepte zur Validierung Rahmens und dessen Handhabung mit mehreren Fallbeispielen beschreibt. Die Fallbeispiele zur Kontextanalyse sind differenziert und ausführlich genug, um die besprochenen Interventions- und Analysestrategien zu veranschaulichen und die Sinne dafür zu schärfen, auch bewusste und unbewusste Reaktionen als Hinweise zu verstehen, wie die Rahmenkomponenten wirken.

Jedes Kapitel beginnt mit einer kurzen Einführung zum Thema und endet mit einer Zusammenfassung und weiterführenden Literaturtipps sowie einigen Fragen zum Praxistransfer. Das Sachverzeichnis und das Gesamtliteraturverzeichnis ermöglichen ein Auffinden von Textstellen sowie Vertiefung und Quellenstudium.

Damit gelingt der Autorin ihr im Vorwort formuliertes Vorhaben, Psychotherapeuten darzulegen, wie sie in einer konkreten Situation einen sicheren funktionierenden Rahmen schaffen können, in dem sich Patient und Bezugspersonen geborgen fühlen können.

Fazit

Marie-Luise Althoff macht deutlich, wie wichtig es ist, für psychotherapeutische Interventionsstrategien einen strukturierten und sicheren Rahmen zu schaffen. Sie beschreibt die Grundlagen eines solchen Rahmens für Kinder, Jugendliche und deren Bezugspersonen sowie Strategien zur Überprüfung, wie einzelne Rahmenkomponenten auf die Beteiligten wirken und veranschaulicht die Interventionen anhand zahlreicher konkreter Fallbeispiele.


Rezension von
Dipl.-Kfm. Tatjana van de Kamp
Dipl. Kauffr.; MA (Arbeits- und Organisationspsychologie)
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Zitiervorschlag
Tatjana van de Kamp. Rezension vom 28.04.2020 zu: Marie-Luise Althoff: Rahmen und Rahmung. Bedeutung in der psychodynamischen Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2019. ISBN 978-3-17-034677-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26390.php, Datum des Zugriffs 26.05.2020.


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