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Asmus Finzen: Normalität

Cover Asmus Finzen: Normalität. Die ungezähmte Kategorie in Psychiatrie und Gesellschaft. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2018. 144 Seiten. ISBN 978-3-88414-939-3. D: 20,00 EUR, A: 20,60 EUR.

Reihe: Zur Sache: Psychiatrie. In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783884149423; 9783884149485.
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Thema

Unter Normalität versteht man in der Soziologie das Selbstverständliche in einer Gesellschaft; dasjenige, was den Erwartungen entspricht, nicht weiter erklärt und über das nicht mehr entschieden werden muss (u.a. bestimmte Normen und Verhaltensweisen). In der Psychologie bezeichnet Normalität erwünschtes, akzeptables und förderungswürdiges Verhalten im Unterschied zu unerwünschten, abweichenden und unberechenbaren Verhaltensweisen. Der Autor des vorliegenden Buches, Finzen, befasst sich mit dem Problem der Normalität bzw. Nichtnormalität in Bezug auf das Gebiet der Psychopathologie und der Psychiatrie. Finzen zufolge ist die Vorstellung, Personen mit psychischen Störungen seien „nicht normal“ und damit auch „unberechenbar“, nach wie vor weit verbreitet, doch sind seines Erachtens fast alle „psychisch kranken Menschen“ in ihrer Normalität nicht beeinträchtigt und stellen für die Gesellschaft auch keine Gefahr dar.

Autor

Asmus Finzen wurde 1940 auf einem Bauernhof bei Taarstedt in Angeln im Kreis Schleswig-Flensburg geboren. Er studierte Medizin und Soziologie in Hamburg, Berlin, Tübingen und Kiel. Von 1966 bis 1968 war er Medizinalassistent in Bad Segeberg, Nevers und Gießen. In Tübingen absolvierte er die Weiterbildung zum Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie. 1968 erfolgte die Promotion, 1973 die Habilitation. Ab 1969 engagierte er sich für die Angehörigenbewegung und ab 1985 war er für den Bundesverband der Angehörigen für psychisch Kranke (BAPK) tätig. Finzen war 1970 Gründungs- und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP). In Tübingen, Hannover und Basel hielt er Vorlesungen in den Bereichen Sozialpsychiatrie und Medizinsoziologie.

Entstehungshintergrund

Seit der Eröffnung der Tagesklinik an der Universität Tübingen im Jahre 1972 setzte sich Finzen für die tagespsychiatrische Behandlung ein, die er als Alternative zu einer dauerhaften stationären Behandlung in psychiatrischen Kliniken betrachtete. Zu diesem gemeindenahen Konzept zählte auch die Eröffnung psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Finzen gelangte zu der Überzeugung, dass auch im psychiatrischen Bereich möglichst normalpsychologisch vorzugehen sei.

Aufbau

Die Schrift besteht nebst Vorwort und Einleitung aus folgenden zehn Kapiteln:

  1. Alles relativ – Normen und Erwartungen
  2. „Normal“ ist „gesund“
  3. Seelische Gesundheit und psychische Krankheit – taugliche Normalitätsmodelle?
  4. Normales Verhalten? Zeichen und Symptome
  5. Normalität, Befund und Befindlichkeit
  6. Die Kolonisierung des Normalen durch Diagnostik und Klassifikation?
  7. Krank zu sein ist normal – auch psychisch krank zu sein
  8. Die Rückeroberung des Normalen durch Prävention?
  9. Die Nagelprobe: forensische Psychiatrie
  10. Das Normale ist das Normale - Schlussfolgerungen

Inhalt

1. Alles relativ – Normen und Erwartungen

Nach Finzen sind die Begriffe im Umfeld der Normalität näher zu betrachten. Seiner Meinung nach wirft v.a. die Negativform von „Normalität“, also die „Unnormalität“ oder „Nichtnormalität“, Probleme auf.  Verhalten, das als psychisch gestört oder gar als geisteskrank angesehen wird, werde ohne weitere Reflexion auch als „nicht normal“ betrachtet und umgekehrt (vgl. S. 24). Meistens würden jene Verhaltensweisen mit „nicht normal“ (oder auch als „verückt“, „wahnsinnig“, „irrational“, „irre“,  „unberechenbar“ usw.) etikettiert, die als unverständlich erscheinen oder den gängigen Vorurteilen widersprechen. Allerdings sei die Bewertung derselben historisch und gesellschaftlich relativ. In psychiatrischer sowie in soziologischer Hinsicht stimme man überein, dass die Unterscheidung von normal und unnormal in hohem Maße soziokulturellen Bewertungen unterliege. Finzen weist auf Redlich (1957/1967) hin, der die Meinung vertreten hat, dass die Bestimmung von Normalität am ehesten innerhalb eines spezifischen kulturellen Bezugsrahmens möglich sei. Natürlich könne die zwischenmenschliche Kommunikation aufgrund von unverständlichen Verhaltensweisen tatsächlich gestört werden, „aber unverständliches ist nicht mit psychisch krankem Verhalten identisch“ (S. 24).

2. „Normal“ ist „gesund“

Finzen ist der Ansicht, dass im Alltag „normales Verhalten“ meistens als „gesundes Verhalten“ verstanden wird (vgl. S. 25). Psychiater/innen, die sich besonders mit dem kranken Verhalten befassen (s.u.), sollten sich seiner Meinung nach ebenfalls vermehrt dem gesunden Verhalten zuwenden. Doch die moderne Psychiatrie sei von einer einheitlichen Theorie psychischer Krankheit und Gesundheit noch weit entfernt. Das könne gerade durch die gegenwärtig verwendeten Klassifikationssysteme (insb. ICD u. DSM) belegt werden, die als „atheoretische“ Hilfsmittel zur Diagnose „psychischer Krankheiten“ verstanden werden. Diese Systeme orientieren sich nicht länger an den vorherrschenden Vorstellungen vom Wesen und den Ursachen psychischer Krankheiten. Entsprechend werden sie nurmehr als „Störungen“ (Disorders) verstanden, die sich auf speziell erstellte Merkmalskataloge beziehen, in denen Merkmal und Zeichen aufgelistet sind. Eine Krankheitsdiagnose wird meistens als gegeben angesehen, „wenn eine bestimmte Anzahl von Merkmalen (z.B. fünf von zehn) vorliegt“ (S. 32). Demnach erfüllle man nurmehr die Kriterien einer solchen „Störung“. Das sei jedoch fachlich fragwürdig, weil anscheinend die meisten seelisch leidenden Menschen den Kriterien mehrerer Diagnosen entsprechen würden. „So kommt es, dass heute kaum ein Patient die psychiatrische Klinik mit weniger als drei Diagnosen verlässt“ (S. 32). Doch nur im Bereich der biologischen Medizin könne allenfalls das Ausmaß von Merkmalen gemessen werden. Das wäre indes eine Voraussetzung, um bestimmen zu können, wann eine Krankheit beginne bzw. die Gesundheit ende. Im Bereich der psychiatrischen Symptomatologie sei dies nicht in vergleichbarer Weise möglich. Klare Urteile über normal und anormal, basierend auf verlässlicher und gültiger Prüfung von Zeichen und Symptomen, seien in der Regel nicht realisierbar (vgl. u.a. auch Redlich, 1957/1967, S. 94). Die Vorschläge zur Bestimmung der Normalität des Verhaltens wiesen nur einen geringen Grad von Validität und Reliabilität auf. Ein Grund hierfür sei, dass keine universale und genaue Wissenschaft vom Menschen vorliege.

3. Seelische Gesundheit und psychische Krankheit – taugliche Normalitätsmodelle?

Nach Finzen bestehen zwischen körperlichem und seelischem Bereich und entsprechend zwischen körperlicher Krankheit und psychischen Störungen keine klaren Grenzen. Dies zeigt sich schon ganz praktisch: Jeder dritte Kranke suche einen Arzt oder eine Ärztin aufgrund psychischer Probleme auf (vgl. S. 47). Innerhalb des seelischen Bereichs sieht der Autor zwischen Gesundheit und psychischer Krankheit fließende Übergänge. Auch seien psychische Störungen entgegen einem verbreiteten Vorurteil keine stabilen Zustände, sondern würden episodisch und phasisch verlaufen. Finzen weist auf die Britische National Association for Mental Health (MIND) hin, in der 1997 festgehalten wurde, dass es zwischen den beiden Bereichen keine klaren Grenzen gibt, erleben doch die meisten psychisch gestörten Personen auch Phasen innerer Stabilität und Einsichtsfähigkeit und umgekehrt leiden die meisten Menschen unter unbegründeten Ängsten und zeitweisen depressiven Verstimmungen. Als Vorstellung von Gesundheit jenseits der Bestimmung „Abwesenheit von Krankheit“ scheint der Autor am ehesten noch die Kompetenz zu verstehen, „uns mit Störungen unseres körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens auseinanderzusetzen, um sie zu überwinden oder wenigstens zu bewältigen“ (S. 40). Wer dies nicht vermag, ist für „psychische Störungen“ anfällig. Die Art der Diagnosen psychischer Krankheiten verändert sich im Verlaufe der Zeit qualitativ und quantitativ. In den letzten Jahrzehnten seien Diagnosen wie Borderlinestörung, Posttraumatische Belastungsstörung und Burn-out stark angestiegen (vgl. S. 49). Aufgrund von Studien, die in Dänemark und in Deutschland durchgeführt wurden (Pedersen et al, 2014; Jacobi et al., 2014), weist Finzen darauf hin, dass die Häufigkeiten psychischer Störungen im Allgemeinen und insbesondere in einigen psychopathologischen Abteilungen selbst in zwei europäischen Ländern sehr unterschiedlich eingeschätzt werden (vgl. S. 52 f.). Nach dem Autor sind diese Differenzen auf verschiedene Erhebungsmodi und Patientengruppen zurückzuführen (u.a. Erfassung unterschiedlicher Arbeitsgruppen). Finzen macht auch auf wissenschaftliche Defizite aufmerksam, wie z.B. die Bildung eher vager Begriffe und fehlender konzeptueller Ausdifferenzierung. So werde zwischen schweren und leichten psychischen Störungen sowie zwischen behinderungsträchtigen Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen meistens nicht differenziert. In diesem Kontext müsse auch die angeblich anwachsende Anzahl psychisch kranker Menschen diskutiert werden. Andererseits vermag die nicht ausreichende Begriffsarbeit zu verdeutlichen, dass psychische Gesundheit und psychische Krankheit labile Zustände sind und ihre Einschätzung stark von subjektiven Wahrnehmungen abhängt. Fazit:  Innerhalb des Gesund-Krank-Kontinuums sind Abgrenzungen kaum möglich. 

4. Normales Verhalten? Zeichen und Symptome

Nach Finzen geht der fachpsychiatrischen Diagnostik fast immer eine „schmerzliche Laiendiagnostik“ psychisch auffälliger Menschen voraus (u.a. durch die Angehörigen). Den Psychiater/innen komme insbesondere bei psychotischen Störungen letztlich nurmehr eine Art „notarieller Funktion“ zu (vgl. S. 61). Im Alltag gibt es vielerlei Anzeichen dafür, dass es einem Menschen nicht gut gehe. Wenn diese Anzeichen besonders auffällig oder störend seien, überlege man sich, ob es sich bei diesen Zeichen auch um Symptome eines seelischen Leidens handle. Es sei aber nie zu vergessen, dass man es im Alltag primär mit normalen sozialen Handlungsweisen und normalen Befindlichkeiten zu tun habe, obgleich oder gerade weil die Akteure und Akteurinnen absichtlich oder unabsichtlich gegen kulturelle oder soziale Normen verstößen. Entsprechende Anzeichen können als „abweichendes Verhalten“ bewertet werden, doch seien Regelverstöße noch nicht etwas „Nichtnormales“, auch wenn sie Widerspruch, Kritik und in schwerwiegenden Fällen soziale Sanktionen hervorrufen. Nach Finzen ist es inadäquat, bei einem abweichenden Verhalten unmittelbar auf ein Symptom zu verweisen. „Bezeichnen wir […] Merkmale des Verhaltens oder der Befindlichkeit als ‚Symptome‘, bewerten wir sie eindeutig als Zeichen von etwas Störendem, als etwas, was nicht da sein sollte, als Merkmal einer möglichen sozialen, körperlichen oder psychischen Störung – eben als Symptom, das gegebenenfalls den Verdacht einer Erkrankung aufkommen lässt“ (S. 55 f.). Da unter „Symptom“ in der Medizin seit dem 16. Jahrhundert „krankheitsbedingter Zufall“ oder dann einfach „Krankheitserscheinung“ verstanden worden sei, stehe dieses Konzept nicht nur für die Beschreibung eines Merkmals, sondern es hafte ihm auch eine Wertung an, nämlich eine solche, die auf eine ihm zugrundeliegende Krankheit verweise. Doch nach Finzen macht das Symptom noch keine Krankheit aus. Allenfalls könne das gleichzeitige Auftreten mehrerer Symptome, vor allem wenn sie ein bestimmtes Muster bilden, Ausdruck einer Erkrankung sein. Doch auch das Syndrom könne an und für sich noch keine Krankheit darstellen, genauso wie es keine Nichtnormalität anzeigen könne (s.u.).

5. Normalität, Befund und Befindlichkeit

Bei auffälligen Verhaltensweisen und insbesondere bei jenen „Fällen“, die bis vor die  Psychiater/innen gelangen, steht „plötzlich“ nicht mehr die Normalität (oder bei den harmloseren Fällen deren Normalisierung z.B. durch Beschwichtigung) im Vordergrund, „sondern die Suche nach eine ‚Störung‘, die gegebenenfalls zur Diagnose einer psychischen Erkrankung führen kann“ (S. 65). Auffällige Verhaltensweisen mit ihren allfälligen Symptomen und dem entsprechenden Syndrom (s.o.) werden nun auf ihre „potenzielle Psychopathologie“ hin betrachtet. „Die Symptome müssen auf ihre Bedeutung und ihr Gewicht hin geprüft werden. Aus den vorhandenen Einzelsymptomen resultiert schließlich ein Mosaik, welches in seiner Zusammenschau zeigt, was man in der Medizin einen Befund nennt. Derselbe bestätigt oder widerlegt die Existenz einer psychischen Störung (S. 65). Hierzu ist erforderlich (und damit auch entscheidend), dass der Patient oder die Patientin dem Psychiater oder der Psychiaterin gegenüber seine bzw. ihre Befindlichkeit ausdrückt. „Es gibt eine ganze Reihe von Symptomen, die nur festzustellen sind, wenn der Patient seine Wahrnehmung von sich selbst und von der Welt mitteilt und wenn er über sein Erleben berichtet“ (S. 67). Geschieht dies nicht, bleibt die psychiatrische Untersuchung unvollständig. Der Psychiater oder die Psychiaterin fasst das, was er bzw. sie beobachtet und vom Patienten oder der Patientin allenfalls zu hören bekommt, systematisch zu einem Befund zusammen. Dabei verwenden die Psychiater/innen ein Kategoriensystem, beispielsweise jenes von der „Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation der Psychiatrie“ (AMDP, 2015), das 141 potenzielle Symptome und Zeichen abfragt. Finzen scheint dieses System zu präferieren, u.a. weil es i.U. zu anderen Systemen bei der Erhebung eine Abstufung von „nicht vorhanden“ über „schwach vorhanden“ bis „ausgeprägt vorhanden“ sowie „nicht beurteilbar“ ermöglicht. Damit könne sich ein Interpretant oder eine Interpretantin ein erstes Bild machen, insbesondere auch davon, „was unauffällig oder normal ist“ (S. 69). Finzen zufolge kann also mit dem Kategoriensystem der AMDP keine Diagnostik i.S. einer unmittelbaren Krankheitsbestimmung erfolgen, handelt es sich doch wie bei diesem „Diagnosesystem“ wie eigentlich bei den anderen Systemen auch (u.a. ICD u. DSM) nur um ein Hilfsmittel der Diagnostik. Bei Verwendung des Systems der AMDP bleibt die Gewichtung der Symptome ebenfalls eine Frage des Ermessens. Hinsichtlich der Verwendung von Skalen bleibt der Autor skeptisch: „Die vielen Skalen, die auch in der Psychiatrie üblich geworden sind, vermitteln eine Scheinobjektivität, denn gemessen werden nicht Tatsachen, sondern die Ergebnisse von Beobachtungen, Selbstauskünften und Beurteilungen. Es handelt sich dabei um ‚weiche‘ Daten, um qualitative Daten über Symptome und Zeichen, die auf Ziffern reduziert und auf dem Umweg über die Addition pseudoquantifiziert werden. Psychiatrische Skalen und Tests täuschen eine Objektivität vor, die sie wegen ihrer eher vagen Grundlagen niemals haben können“ (S. 68).

6. Die Kolonisierung des Normalen durch Diagnostik und Klassifikation?

In den letzten Jahrzehnten wurden immer mehr Probleme, die auf Personen zukommen können und mit denen sich dieselben befassen müssen, i.S. psychopathologischer Diagnosen aufgegriffen. Ein Beispiel ist das „Frühkindliche Trotzverhalten“, zu dem Finzen schreibt: „Trotzverhalten beobachtet man bei fast allen Kindern. Besorgniserregend ist es eher, wenn es nicht auftritt. Allerdings machen sich viele Eltern in dieser Phase Sorgen, die sie zum Kinder- und Jugendpsychiater führen. Dieser wiederum benötigt, um im durchbürokratisierten Gesundheitswesen auf seine Kosten zu kommen, eine Abrechnungsziffer, auch und gerade wenn er zu dem Ergebnis gelangt, dass das Kind gesund ist, denn für Gesunde gibt es kein Geld. Dass für die Behandlung dieser ‚Störung‘ ausgerechnet ein Neuroleptikum zugelassen wurde, gibt zu denken“ (S. 91 f.). Die Alltagswelt werde zunehmend durch die Diagnostik der Psychiater/innen „kolonialisiert“. Mit der Psychopathologisierung des Alltags trete die Wahrnehmung des Gesunden allzu leicht in den Hintergrund. Indessen wurden die Klassifikationssysteme in den letzten Jahrzehnten nicht nur durch neue Krankheitsbilder ergänzt, sondern auch in sich weiter ausdifferenziert. Der Autor zeigt auf, dass die Zahl unterschiedlicher psychopathologischer Diagnosen im Verlaufe der Zeit signifikant anwuchs. Die Klassifikationsvielfalt könne einem Wunsch nach mehr Genauigkeit entsprechen, doch sei Exaktheit in diesem Gebiet eine Art „logische Selbsttäuschung“, denn wenn Basis, Definition und Abgrenzung psychischer Krankheit und Gesundheit i.A. vage bleiben, erreicht man größere Exaktheit nicht dadurch, dass man Symptome und Zeichen, die durch Einschätzung und allenfalls Quasi-Messungen gewonnen werden, katalogisiert und zu Einheiten bündelt. Die Bestimmung einer psychischen Störung im psychopathologischen Sinne beruht in den verfügbaren Systemen auf Merkmallisten, in denen auch gleiche Merkmale bei verschiedenen Störungen angeführt sind. Da bei einer Störung meistens nicht alle möglichen Merkmale gleichzeitig erscheinen, genüge dem Konsens nach eine Auswahl der Merkmale einer Liste, um auf eine psychische Störung zu schließen (s.o.). Damit öffne sich allerdings eine heikle Schere. Je mehr Einzelkriterien gefordert werden, desto mehr werden auch effektiv Kranke ausgeschlossen. Hierbei handle es sich um die „falsch-negativen Ergebnisse“ i.U. zu den „falsch-positiven Ergebnissen“, die vorkommen, wenn zu wenig Kriterien realisiert werden müssen. Nach Finzen ergeben sich 20 bis 30 Prozent jeweils falsch-negative oder falsch-positive Diagnosen. Nach ihm ist mehr Genauigkeit nicht dadurch zu erreichen, dass die Symptome – sie werden durch Einschätzungen und nicht durch eigentliche Messungen gewonnen – kategorisiert und gebündelt werden. Durch Kategorisieren ausgewählter Merkmale werde Genauigkeit allenfalls vorgetäuscht. Gerade auch die neuen psychopathologischen Systeme ermöglichen nicht die notwendige Trennschärfe und führen zu Mehrfachdiagnosen. „Sie erlauben dem Kliniker, diese nach eigenen Maßstäben zu gewichten und gemäß dem – vermeintlichen – Interesse der Kranken einer der möglichen Diagnosen den Vorzug zu geben, etwa der Borderlinestörung vor der Psychose, weil diese für die Kranken weniger stigmatisierend sei und nicht so einschneidende soziale Folgen hätte“ (S. 90).

7. Krank zu sein ist normal – auch psychisch krank zu sein

Nach Finzen ist bei seelischen wie bei körperlichen Erkrankungen zwischen akutem, länger dauerndem Kranksein und chronischen Erkrankungen und auch zwischen leichten und schweren Krankheiten zu unterscheiden. Die Epidemiologen differenzieren allerdings meistens nicht nach dem Schweregrad psychischer Störungen (ähnlich wie die Psychotherapeuten, denen i.A. zu wenig bewusst ist, dass sich in ihrer ambulanten Praxis i.d.R. nur die leichteren Fälle befinden; vgl. u.a. auch Wampold et al., 2018). Bei den meisten psychischen Leiden, die statistisch erfasst würden, handle es sich eher um leichte Störungen. Schon deshalb ist im Bereich psychischer Störungen ein Begriff wie „Nichtnormalität“ nicht oder nur sehr vorsichtig zu verwenden. Psychische Störungen übergreifend mit einem Etikett wie „Nicht-normal“ zu versehen ist wissenschaftslogisch sowie ethisch fragwürdig. Menschen, die seelisch leiden, könnten „keine zusätzlichen Belastungen durch abwertende Stigmata gebrauchen“ (S. 98). Der Autor möchte jedoch psychische Störungen nicht per se verharmlosen – so weist er auf schizophrene Psychosen hin, bei denen es sich um „im Prinzip schwere Krankheiten“ handle –, doch auch bei diesem Beispiel ist seinem Dafürhalten nach die Dichotomie „normal – nicht normal“ kaum je anwendbar. „Die Menschen, die an solchen Krankheiten leiden, sind nicht ‚unnormal‘, sie sind krank. Nach Finzen ist auch Krankheit „normal“. Nicht normal seien allenfalls bestimmte Symptome, die eine Krankheit kennzeichnen. So sei ein „Angstkranker“ ein kranker Mensch, der Angst hat, wobei die Angst etwas ganz Normales sein könne, insbesondere dann, wenn sie nachvollziehbare Ursachen hat und nicht so ausgeprägt ist, dass sie das Gesamtverhalten eines Menschen bestimmt. Demnach vermag auch die Krankheit keine Hinweise auf nicht-normales Verhalten zu liefern. Allerdings scheinen Finzen zufolge die Kategorien „Krankheit“ und „Nichtnormalität“ auch nicht ganz unabhängig voneinander zu sein, führt er doch bei der Beantwortung der Frage „Normalität“ versus „Nichtnormalität“, neben den zu berücksichtigenden Faktoren der Individualität des Betroffenen und seiner Fähigkeit, mit Belastungen umzugehen, auch die Krankheit als Faktor an (vgl. S. 109).

8. Die Rückeroberung des Normalen durch Prävention?

Finzen fragt sich, ob die Krankheitsprävention eine Möglichkeit darstellt, einen Teil des Territoriums des Gesunden bzw. Normalen aus dem psychopathologisch kolonialisierten Bereich zurückzuholen. Mit der primären Prävention ist intendiert, die Risiken psychischer Störungen in ihrem Vorfeld zu entdecken und ihren „Ausbruch“ durch „Frühintervention“ zu verhindern. Dabei denkt Finzen v.a. an selektive Präventionsmaßnahmen, die als solche sich auf ausgewählte Gruppen beziehen, die aus irgendwelchen Gründen als gefährdet identifizierbar sind (z.B. „Kinder psychisch gestörter Eltern“ oder auch „drogenabhängige Jugendliche“). So werde in Frühdiagnostikzentren versucht, „Psychosen“ rechtzeitig zu erkennen. Nach Finzen besteht dabei die Gefahr, dass eine große Anzahl junger Menschen in ein Netz dieser Präventionsdiagnostik gerät, die seiner Meinung nach selbst voller Risiken und Nebenwirkungen ist. Mit dieser „Risikodiagnostik“ werden i.d.R. spät- und nachpubertäre junge Menschen erfasst, die sich in diesem Alter ohnedies in einer labilen Phase ihrer Persönlichkeitsentwicklung befinden und aus der Perspektive ihrer Bezugspersonen durch mannigfache Auffälligkeiten charakterisiert werden. „Sie in dieser Phase mit aufwendigen Untersuchungen zu belasten – und mit dem Wissen, dass sie vielleicht oder wahrscheinlich in näherer Zukunft an einer Schizophrenie erkranken werden, ist zumindest eine Zumutung und könnte  sogar zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung werden“ (S. 118f.). Finzen gelangt zum Schluss, dass primäre Prävention, wie sie heute verstanden wird, das Einflussfeld psychiatrischen Denkens und Handelns nicht etwa einschränkt, sondern im Gegenteil ausweitet: „Sie besteht in der Suche nach potenziellen Kranken, während sie noch gesund sind. Man kann dies als eine Art Screening betrachten, dessen Gegenstand potenzielle psychische Auffälligkeiten sind. Damit verstärkt die Präventionsbemühung jedoch die vielfältig zu beobachtende gesellschaftliche Tendenz, den Bereich des Normalen zugunsten des Un-Normalen zu schmälern“ (S. 119).

9. Die Nagelprobe: forensische Psychiatrie

Finzen zufolge ist die einzige gesellschaftliche Situation, in der sich das Problem einer Beurteilung der Normalität tatsächlich und unausweichlich stellt, der Strafprozess: Kann eine Person, die eine schwere Straftat begangen hat, von Schuld freigesprochen werden, weil sie zur Zeit ihrer Tat aufgrund einer psychischen Krankheit als „nicht normal“ betrachtet werden muss? Kriminelles Verhalten sei zwar sozial unerwünscht, aber es könne nicht ohne Weiteres als „nicht-normal“ attribuiert werden. „Entsprechend wird kriminelles Verhalten wie andere Formen des Abweichens von gesellschaftlichen Normen sanktioniert, und zwar nach ‚normalpsychologischen‘ Kriterien“ (S. 121). Allerdings werden Ausnahmen juristisch berücksichtigt: Ohne Schuld handelt, wer bei der Begehung der Tat wegen einer tief greifenden Bewusstseinsstörung oder wegen einer schweren psychischen Störung unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen und entsprechend einsichtig zu handeln. „Die forensisch-psychiatrische Beurteilung gilt jeweils nur für die infrage stehende Tat und den Zeitpunkt der Tat. Sie sagt nichts über die Situation davor und danach aus. Eine Stellungnahme dazu erfolgt erst, wenn das Gericht eine Prognose erfragt. Erst wenn der Sachverständige den begutachteten Straftäter wegen einer psychischen Erkrankung mit Wahrscheinlichkeit als gefährlich für andere Menschen erachtet, gilt er generell als ‚nicht normal‘“ (S. 122). Die Frage nach der Normalität, mithin der Schuldfähigkeit, wird also erst im Rahmen einer gerichtlichen Hauptverhandlung beantwortet, und zwar nachdem Sachverständige ihre psychiatrischen Beurteilungen vorgetragen und die Verteidigung sowie Staatsanwaltschaft dazu Stellung bezogen haben. Demnach wird die Frage, ob ein Mensch letztlich rechtlich als normal einzuschätzen ist, in einem Prozess der Aushandlung beantwortet. Deren Ergebnis ist juristisch entscheidend. Doch auch unabhängig von der Beurteilung des Gerichts bleibt die Frage nach der Normalität des Täters oft umstritten. Wie sich inzwischen (mitunter auch öffentlich) herausgestellt habe, sind die Voraussagen der Expertinnen und Experten nicht selten unzutreffend. Demnach erfolgt auch mit dem rechtskräftigen Urteil keine definitive Antwort auf die Frage betreffend Normalität oder Nichtnormalität. Dies ist in wissenschaftstheoretischer Hinsicht entscheidend: In Bezug auf die „(Nicht-)Normalität“ kann niemals ein abschließendes Urteil erfolgen. So gelangt Finzen zu folgendem Schluss: „Im Grunde führt uns die forensische Psychiatrie an konkreten Beispielen vor, wie schwierig die Abgrenzung zwischen psychischer Krankheit und seelischer Gesundheit sein kann und damit auch die Abgrenzung zwischen psychisch normalem und psychisch krankem Verhalten“ (S. 126).

10. Das Normale ist das Normale – Schlussfolgerungen

Nach Finzen bezieht sich seine zentrale Aussage, nämlich dass das Normale das Normale ist, auf fast alle gesellschaftlichen Bereiche. Dabei weist er jedoch mehrmals darauf hin, dass die meisten Menschen versteckt oder offen ein Bedürfnis nach Bildern vom Nichtnormalen haben. „Das Nichtnormale ist offenbar ein Objekt der Faszination. Auf jeden Fall hat es einen Haloeffekt, sodass es größer und wichtiger erscheint, als es in Wirklichkeit ist. Das hat den Nebeneffekt, dass es deshalb als größer und wichtiger wahrgenommen wird. Das gilt für alle gesellschaftlichen Bereiche“ (S. 132). Psychiater/innen halte man landläufig für Expertinnen und Experten dieses Nichtnormalen. Von Gesundheit hätten sie meistens keine Ahnung. Doch gehe es ihnen nicht um das Nichtnormale, sondern um die Generierung möglichst vieler Kranker und zwar im Bereich der Psychiatrie wie allgemein in der Medizin. Von interessierten Kreisen, Institutionen und Unternehmungen (insb. den Pharmafirmen) werde immer wieder eine Zunahme psychischer Krankheiten behauptet. Wenn man die Psychiatrie von außen betrachte, entstehe das Bild einer Anhäufung von Krankhaftem respektive von Abweichungen von der gesundheitlichen Normalität. „Wenn man Ärzte allerdings befragt, ergibt sich vermutlich gerade ein anderes Bild: Sie werden mit großer Wahrscheinlichkeit darauf bestehen, dass Krankheit etwas Normales ist. Und sie würden es weit von sich weisen, ihre Patienten als nicht normal zu bezeichnen. Das gilt auch für die Psychiater und die psychiatrischen Berufe insgesamt“ (S. 140f.). Das Schema von gesund und normal bzw. krank und anormal ist ein fragwürdiges Modell der Ausgrenzung und Stigmatisierung. Für Finzen ist das Normale das Normale und zu dem gehören auch psychische Krankheiten.

Diskussion

Mit der vorliegenden Schrift „Normalität“ verabschiedet Finzen in gewisser Weise die Nichtnormalität. Dabei entwickelte er eine eigenartige Dialektik. Die ursprüngliche These „Normal ist gesund“ (Kapitel 2) führte den Autor zunächst zur Antithese „Krank zu sein ist normal“ (Kapitel 7). Scheinbar ging es ihm darum, von der verbreiteten Ansicht Abstand zu nehmen, dass psychische Krankheit und Gesundheit maßgebend für Nichtnormalität bzw. Normalität sein könnten. Schließlich gelangt Finzen zu einer Art Synthese: „Das Normale ist das Normale“ (Kapitel 10). Im Prinzip ist für den Autor alles normal. Doch zugleich ist für ihn die Normalität eine Angelegenheit der Perspektive, was bedeutet: „Das Normale und das Nichtnormale lassen sich nicht an Inhalten, zumal nicht an definierten Inhalten, festmachen“ (S. 141). Finzen zufolge führt diese Aussage unmittelbar zu folgendem sozialkritischen Schluss: „Aber [diese Inhalte] eignen sich hervorragend zum Abstempeln von Situationen und Personen – und vor allem zum Festzurren von Vorurteilen“ (S. 141).

Es stellt sich die Frage, ob das Konzept der Krankheit im seelischen Bereich ebenfalls einen diskriminierenden Charakter haben könnte. Finzens Behandlung des Krankheitsbegriffs sieht wie folgt aus: Von einem Vergleich medizinischer und soziologischer Definitionen von „Normalität“ und „Gesundheit“ ausgehend, vermerkt er, dass beide Konzepte oft gewissermaßen als „austauschbar“ betrachtet werden. Mit diesen Konzepten würde auch akzeptiert, „dass Gesundheit (und Krankheit) innerhalb und jenseits der Grenzen der Medizin neben pathologisch-anatomischen Einheiten zugleich Wertbegriffe sind“ (S. 28). Indessen steht der Autor im psychiatrischen Bereich dem Krankheitsbegriff bedeutend weniger kritisch gegenüber als dem Begriff der Nichtnormalität. Er bringt zwar auch – zumindest ansatzweise – Argumente gegen den Krankheitsbegriff vor, doch stellt er denselben nicht in Frage. Finzen verweist zwar auf Literatur, in der die Meinung vertreten wird, dass der medizinische Krankheitbegriff nur für den leiblichen Bereich zu verwenden ist (Peters, 2000) und er weist auch mehrmals darauf hin, dass in den modernen Klassifikationssystemen (ICD/DSM) die Kategorisierung von scheinbaren Krankheitszeichen als solchen nicht zu sicheren Befunden bzw. Diagnosen von Krankheiten führen können, doch kann man seiner Meinung nach – u.a. über die subjektiven Angaben der Patientinnen und Patienten – letztlich doch zu „psychischen Krankheiten“ gelangen (vgl. u.a. S. 130). Der Autor sieht zwar, dass Personen zu Objekten von Zuschreibungen von „seelischen Störungen“ bzw. „psychischen Krankheiten“ werden können, welche die Betroffenen „nicht annehmen können oder wollen“ (S. 54), doch stellt er damit das Krankheitskonzept auch in diesem Bereich nicht in Frage.

In den letzten Jahren wurde verschiedentlich darauf hingewiesen, dass insbesondere sozioökonomische Ungleichheiten psychisch stören und wohl verstören und zerstören können (vgl. u.a. Wilkinson & Pickett, 2012). In theoretischer Hinsicht würde das würde bedeuten, dass das vorherrschende ausschließlich medizinische Modell durch ein psychosoziales Modell zu ersetzen oder zu ergänzen wäre (vgl. u.a. Galliker, 2015). Zwar ist für Finzen die moderne westliche Gesellschaft eine „scheinbar permissive Gesellschaft voller Widersprüche“ (S. 20), doch dieselben werden in der vorliegenden Schrift mit den psychischen Störungen der Menschen theoretisch nicht in Verbindung gebracht. Der Autor sieht zwar, dass beinahe alles, was wir als Krankheitszeichen interpretieren „Ausdruck von Alltagsstress, situativen Beeinträchtigungen oder äußeren Störungen, von Reaktionen auf ängstigende oder unerwartete Ereignisse, von Übermüdung, von verständlichem Kummer und von Sorge […] sein kann – und es meistens auch ist“ so wie umgekehrt „alles, was uns in unserem psychischen Befinden beeinträchtigt beziehungsweise stört oder was andere an uns merkwürdig finden, auch ein Symptom sein [kann]“, doch besteht damit für ihn kein Anlass, „an der ‚Normalität‘ der Kranken zu zweifeln, denn auch Krankheit gehört in das Kategoriensystem der sozialen Normalität“ (S. 59). Der Autor hält am Konzept der psychischen Krankheit fest, ja für ihn ist psychisch krank zu sein sogar normal (s. S. 97 ff.). Stellenweise gewinnt man auch den (möglicherweise falschen) Eindruck, dass Finzen selbst dazu beitragen möchte, psychische Krankheiten zu normalisieren.

Fazit

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Finzen am Normalitätskonzept und am Konzept psychischer Krankheiten festhält. Dabei sieht er durchaus auch Probleme auf sich zukommen. Ein Beispiel: „Schwierigkeiten sind insbesondere dort zu erwarten, wo die psychiatrische Fachwelt und wir alle in unserem Alltagsvollzug Einzelnen unserer Mitbürgerinnen und Mitbürger psychische Störungen zuschreiben, die Betroffenen diese Zuschreibung aber nicht annehmen können oder wollen“ (S. 53 f.).

Finzens Argumentation ist insgesamt interessant, aber nicht immer konsistent. Eine seiner Aussagen, die dies im vorliegenden Kontext direkt zu verdeutlichen vermag, ist die Folgende: „Bei schweren psychischen Krankheiten […] sind die Störungen des Verhaltens und des Erlebens so eindeutig, dass hier die Neigung besteht, im Zweifel die vorliegenden Befunde als Zeichen von Krankheit und, je nach Verhalten, als Störung der Normalität zu interpretieren“ (S. 130; Hervorhebung von M.G).

Der Autor argumentiert zwar meistens in subtiler und/oder mehrschichtiger Weise, doch seine eigenartige Dialektik ist nicht immer leicht verständlich. Seine Differenzierungen münden selten in eindeutig positionierte Aussagen oder gar Stellungnahmen, sondern lösen sich eher in Sowohl-als-auch-Aussagen auf, mit denen sicherlich nicht alle Leser/innen etwas anfangen können. Doch Finzens klare Ausführungen zu den Klassifikationssystemen, zu ihrer Geschichte, Reichweite und Geltung, dürfte für viele Rezipienten aufschlussreich sein. Zweifellos handelt es sich insgesamt um ein ebenso aufklärerisches wie informatives Buch, von dem zu hoffen ist, dass es viele Leser/innen findet. Es ist nicht nur für eine erste Orientierung in der für die meisten Laien doch wohl recht unübersichtlichen Landschaft der Psychiatrie geeignet, sondern es trägt auch zu einer herausfordernden Weiterbildung von interessierten Fachleuten bei.

Literatur

AMDP (Hrsg.), (2015). Das AMDP-System – Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde. Göttingen: Hogrefe.

Galliker, M. (2015). Klinische Psychologie. In: M. Galliker & U. Wolfradt (Hrsg.). Kompendium psychologischer Theorien (S. 221 – 225). Berlin: Suhrkamp.

Jacobi, F., Höfler, M. & Strehle, J. u.a. (2014). Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland und ihr Zusatzmodul psychische Gesundheit (DEGS1-MH). Nervenarzt, 85, 77-87.

Pedersen, C.B. u.a. (2014). A comprehensive nationwide study of the incidence rate and lifetime risk for treated mental disorders. JAMA, 71, 573–658.

Peters, U.H. (2000). Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, medizinische Psychologie. München: Urban & Schwarzenberg.

Redlich, F.C. (1957/1967). Der Gesundheitsbegriff in der Psychiatrie. In: A. Mitscherlich, T. Brocher & O. von Mering (Hrsg.). Der Kranke in der modernen Gesellschaft (S. 88–110). Köln: Kiepenheuer & Witsch.

Wampold, B.E., Imel, Z.E. & Ch. Flückiger (2018). Die Psychotherapie-Debatte. Was Psychotherapie wirksam macht. Bern: Hogrefe.

Wilkinson, R. & Pickett, K. (2012). Gleichheit ist Glück – Warum Gesellschaften für alle besser sind. Hamburg: Tolkemitt bei Zweitausendeins.


Rezension von
Prof. Dr. Mark Galliker
Institut für Psychologie der Universität Bern
Eidg. anerkannter Psychotherapeut pca.acp/FSP
Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft für den Personzentrierten Ansatz
Weiterbildung, Psychotherapie, Beratung (pca.acp).
Redaktion der Internationalen Zeitschrift für Personzentrierte und Experienzielle Psychotherapie und Beratung (PERSON).
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Mark Galliker. Rezension vom 27.12.2019 zu: Asmus Finzen: Normalität. Die ungezähmte Kategorie in Psychiatrie und Gesellschaft. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2018. ISBN 978-3-88414-939-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26447.php, Datum des Zugriffs 09.07.2020.


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