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Rüdiger Retzlaff: Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen

Cover Rüdiger Retzlaff: Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2019. 217 Seiten. ISBN 978-3-8497-0314-1. D: 34,95 EUR, A: 36,00 EUR.

Reihe: Störungen systemisch behandeln - Band 14.
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Thema

Die Behandlung von zwangserkrankten Kindern und Jugendlichen ist schwierig. Zwar sind bei einer größeren Gruppe von Patient*innen Spontanheilungen zu beobachten, jedoch gibt es einen nicht geringen Teil der Gesamtpopulation, bei der alle Behandlungsversuche scheitern und die Symptomatik sich verfestigt. Ich erinnere mich lebhaft und noch heute mit Ohnmachtsgefühlen an die Behandlung eines 17-jährigen Abiturienten, der nach Monaten stationärer Psychotherapie in Berlin dann nach Verlegung zu uns in Tiefenbrunn eine derartige symptomatische Verschlechterung erlebte, dass wir ihn in ein Pflegeheim entlassen mussten. Bei solchen katastrophischen Verläufen geht die psychodynamische Theorie davon aus, die Zwangssymptomatik diene der Abwehr einer psychotischen Dekompensation.

AutorIn oder HerausgeberIn

Rüdiger Retzlaff ist einer der profiliertesten Systemiker Deutschlands, er wird der Gruppe um Helm Stierlin und Fritz Simon zugerechnet, die ihre systemische Perspektive als Vertreter der Kybernetik zweiter Ordnung aus dem radikalen Konstruktivismus ableiten und der Mailänder Schule nahestehen. Gleichzeitig hat er viele Berührungen zur strukturellen Orientierungwie V. Satir, S. Minuchin, M. Kirschenbaum, für die Selbstwertprobleme, andere emotionale aber auch körperbezogene Themen wichtig sind. Sein therapeutischer Stil wirkt lebendig und sehr aktiv, enthält viele Übungen und Rollenspielelemente – pathologisch Erstarrtes soll im Hier und Jetzt wieder lebendig werden und alternative Möglichkeiten der Betrachtung entdecken lassen.

Entstehungshintergrund

Das Buch kann auch als ein Aufruf der Systemischen Theorie und Therapie gesehen werden, das Denk-Labor zu verlassen und auf die klinische Praxis mit ihren Erfordernissen zuzugehen (in der traditionellen systemischen Therapie gilt die Beschäftigung mit störungsspezifischen Ansätzen geradezu als Tabubruch). Retzlaff baut Brücken besonders zur psychodynamischen Therapie, aber auch zu anderen hermeneutischen Ansätzen, und verlässt dabei das systemische Dogma: Verstehen behindert das Finden einer Lösung.

Bei Zwangsstörungen empfiehlt u.a. die Gesellschaft der Kinder- und Jugendlichenpsychiater*innen und Psychotherapeut*innen [1] (DGKJP) kognitive Verhaltenstherapie als Therapie der ersten Wahl. Diese scheitert jedoch oft (vgl. Ambühl & Maier 2003), und auch die ebenfalls leitliniengerechte medikamentöse Behandlung mit SSRI oder atypischen Neuroleptika macht das Leiden meist bestenfalls erträglicher. So sucht die therapeutische Community insgesamt nach neuen Wegen in der Behandlung von Zwangserkrankten – die systemische Behandlung könnte also einen Ausweg aus dem bisherigem therapeutischen Dilemma bieten, und nichts weniger verspricht uns der Autor.

Aufbau

Retzlaffs Buch gliedert sich in 12 Kapitel: Beschrieben werden das klinische Erscheinungsbild (2), Zwänge im Familienkontext (3), Zwänge aus somatischer Perspektive (4), das Störungs- und Therapieverständnis aus psychodynamischer und verhaltenstherapeutischer Perspektive (5), das systemtherapeutische Verständnis (6); die systemische Therapie bei Kindern und Jugendlichen (7) ist mit 65 Seiten das umfangreichste Kapitel. Abschließend folgen knappe Bemerkungen über Multifamilientherapie (8) und das Verhältnis zu anderen Therapieverfahren (9). An eine Kasuistik (10) schließt sich die Beschreibung einer Pilotstudie an über die Behandlung von 12 Kindern und 12 Jugendlichen im systemischen Setting.

Inhalt

Das eigentliche Theoriekapitel (Theorie im Sinn von klinische Theorie) beschreibt systemische Standardtechniken, die der Autor hier recht unspezifisch umreißt, so Umdeuten von Wirklichkeitskonstruktionen (refraiming), Zirkuläres Befragen, Symptomverschreibung, strukturelle Familienarbeit wie etwa paradoxe Hierarchieumkehrung etwa im familiären Rollenspiel, Rekonstruktion der Familiengeschichte, Ressourcen aktivieren, getrennte Entwicklungsimpulse für Eltern und Kinder. Nachdem die systemtheoretische Haltung zum Problem geklärt ist, wird nun differenziert das therapeutische Vorgehen geschildert und begründet: Überweisungskontext, Grundhaltung, Erstgespräche und systemische Diagnostik werden beschrieben – dabei ist natürlich den Stärken (von Individuum und Familiensystem) besonderer Raum zu geben. Schon die Symptombildung wird als kreative Leistung gewürdigt und es wird herausgearbeitet, was das Kind für die Familie leistet. Entsprechend dem Schwerpunkt des Buches wird die Bedeutung der Zwänge genau untersucht, etwa auch ob die Zwänge immer gleich oder doch eher kontextabhängig sind, ob es Ausnahmen gibt, bei denen die Zwänge weniger stark sind und eine Überlegung dazu: wie wäre ein Leben ohne den Zwang? Mit der Klärung bisheriger Lösungsversuche und paradoxen Verschlimmerungsfragen (wie könntest Du es schlimmer machen), wird dem Kind die Kompetenz suggeriert, es wäre ein Akteur seiner selbst, eventuell auch mit der Fähigkeit die Symptome ganz weglassen zu können, an der Stelle wird die Verwandtschaft von Systemischer Therapie, NLP und hypnotherapeutischen Ansätzen deutlich. Auch Strategien zur Ressourcenmobilisierung (schon 1972 von Viginia Satir in ‚Selbstwert und Kommunikation‘ formuliert) haben ihren Platz; die Symptomatik scheint weniger heftig, wenn jemand „gut drauf“ ist. Es gibt Hausaufgaben, die zwischen den Sitzungen, die nicht besonders frequent sein müssen, zu erarbeiten sind, ggf. getrennte für (den symptomatischen) ‚Indexpatient‘ und die Eltern, die sich als Unterstützer neu erfinden sollen.

Verschiedene therapeutische Techniken werden so differenziert beschrieben, dass interessierte Therapeut*innen diese in ihre Arbeit integrieren können. Zahlreiche Leitfäden geben Orientierung, wie der interaktive Stil in der systemischen Therapie zu gestalten ist.

Die empirische Evidenz [2] für die Wirksamkeit der systemischen Zwangsbehandlung bei Kindern ist noch dünn. Die einzige randomisierte Studie mit kontrolliertem Stichprobendesign stammt aus China und betrifft Erwachsene. Bei einer von Retzlaff in Zusammenarbeit mit der DGSF durchgeführten Pilotstudie (12 Kinder und 12 Jugendliche), fand sich bei 23 Studien-Patienten, bei denen die Behandlung erfolgreich beendet werden konnte, eine Symptomreduktion (Zwänge seltener oder geringer ausgeprägt nach Individueller und elterlicher Einschätzung). Während einige nur wenige Behandlungsstunden benötigten, erwiese sich in der Regel ein Sitzungsumfang von 25 Fällen als ausreichend. Die Anzahl derjenigen, die eine längere Behandlung benötigten und auch stationäre Aufnahmen werden nicht benannt, als Risikokonstellation gelten einschlägig erkranktes Elternteil, Komorbidität (insbesondere Aufmerksamkeits- und Teilleistungsstörungen) und bereits eingetretene Chronifizierung der Zwangsstörung. Da es keine Vergleichsgruppe gibt, lässt sich das Ergebnis der Studie schwer interpretieren. Vermutlich würde eine verhaltenstherapeutische Stichprobe ähnlich gut abschneiden bei der Symptomreduktion, hätte jedoch mehr Abbrecher aufzuweisen. Eine psychodynamische Stichprobe würde deutlich mehr Zeit benötigen (100-180 Stunden), die Therapieergebnisse wären jedoch nachhaltiger, die Patienten würden noch lange nach dem Ende der Therapie weitere Verbesserungen erleben (vgl. Wöllner u. Kruse, 2020)

Diskussion

Welche spezifisch auf Zwänge fokussierten Strategien zum Einsatz kommen wird nicht deutlich. Die vorgestellten Strategien würden genauso gut auf andere Störungen passen. Damit bleibt der Autor dann doch dem systemischen Credo treu. Es wird nicht zwischen symptomatischen (Konflikt-bedingten) und emotionalen (Persönlichkeits-) Entwicklungsstörungen auf niedrigerem Strukturniveau unterschieden, sodass das Symptom Zwang nicht in seiner Schutzfunktion ausgelotet werden kann. Zwar ist gelegentlich die Rede vom Symptom als Lösung, das klingt jedoch etwas abgegriffen und wird nicht erklärt, obwohl der Autor auf Annette Streeck-Fischers bahnbrechende Arbeit aus dem Jahr 1998 verweist. Um nachhaltig von primär lösungsorientierten Strategien profitieren zu können, müssen die Beteiligten vor allem sicher gebunden sein. Das sind am ehesten Jugendliche aus sozial und kulturell gut integrierten (symtom-) neurotischen Familien, nicht Jugendhilfeklienten.

Gerade im Jugendhilfebereich [3] ist therapeutische Qualifikation dringend erforderlich. Ich würde mir hier wünschen, dass die systemische Richtung ihre Fixierung auf Lösung lockern könnte. Im Jugendhilfebereich haben wir vor allem bindungsgestörte Kinder vor uns. Sie sind nicht zuerst in schwierige Loyalitäten verstrickt, ihnen fehlen gewissermaßen die psychischen (Beziehungs-)Repräsentanzen, um Konflikte innerpsychisch verarbeiten zu können. Pädagogik und Klinik bedürfen dringend einer integrierenden Herangehensweise, die ich in der psychodynamischen sehe (vgl. Kießling u. Flor 2019). Sollten systemische Theorie und Praxis hier aufholen, würde Sie zu einer ernsthaften Konkurrentin.

Fazit

Rüdiger Retzlaff hat ein gut lesbares Buch über die therapeutische Arbeit mit Kindern, Jugendlichen und deren Familien geschrieben, die an Zwangsstörungen leiden. Es ist lebendig und vermittelt Kompetenzen für die therapeutische Arbeit.

Nicht zu übersehen ist leider ein Theoriedefizit was die Behandlung von verschiedenen (strukturell unterschiedlich integrierten) Patientengruppen betrifft.

Für eine neue Auflage würde ich mir ein stärkeres Eingehen auf systemische Implikationen zur Bildungstheorie wünschen.

Literatur

Ambühl, H.-R. (Hg 2005): Psychotherapie der Zwangsstörungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis, störungsspezifisch und schulenübergreifend, Stuttgart: Georg Thieme

Ambühl & Maier 2003: Die Zwangsstörung, in: Psychotherapie im Dialog, 4 Jg. Heft 3, Stuttgart: Georg Thieme

Kießling, U. & S. Flor (2019): Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe, eine unendliche Geschichte von Missverständnissen, fehlendem Vertrauen und Kompetenzstreit. Ideen zur Befriedung in Form einiger Fallstudien, in: Sozialpsychiatrische Informationen, Bonn: Psychiatrie-Verlag

Satir, V. (1972/2015): Selbstwert und Kommunikation. Leben lernen, Stuttgart: Klett-Cotta

Streeck-Fischer, A. (1998): Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter: Neuere psychoanalytische Sichtweisen und Behandlungsansätze. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, Heft 2, 47. Jg. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht

Wöllner, W. Und J. Kruse (2020): Stand und Zukunft der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie in: Psychodynamische Psychotherapie, 19. Jg. Heft 1 S. 28/29, Stuttgart: Schattauer bei Klett-Cotta


[1] Im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften

[2] Für die sozialrechtliche Zulassung der systemischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen muss wohl noch einiges getan werden. Gleichwohl ist die Nichtzulassung ein Politikum, stellt sich doch die Versorgungssituation bei Erwachsenen, wo wohl genügend empirische Evidenz für die Wirksamkeit der Systemischen Therapie besteht, wesentlich günstiger dar als im Kinder und Jugendbereich.

[3] Von der aktuellen Einführung der Systemischen Psychotherapie als Richtlinienverfahren wird zunächst nur der Erwachsenenbereich profitieren. Die meisten Systemischen (Kinder-) Therapeut*innen sind im Jugendhilfesektor tätig; ihre Approbation wird mit dem Inkrafttreten des neuen Psychotherapeutengesetzes an deren pädagogischer Ausgangsqualifikation scheitern.


Rezension von
Dr. phil. Ulrich Kießling
Dipl. Sozialarbeiter/Sozialtherapeut, Analytischer Psychotherapeut für Kinder und Jugendliche, Familientherapeut und Gruppenanalytiker. Langjährige psychotherapeutische Arbeit an der Schnittstelle von Psychiatrie, Psychotherapie und Jugendhilfe, Supervision im klinischen und im Jugendhilfebereich. Niedergelassener Psychotherapeut in Treuenbrietzen und Berlin, Dozent, Supervisor und Selbsterfahrungsleiter in der Ausbildung psychodynamisch orientierter Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen (SIMKI,BAP), Psychotherapiegutachter der KV.
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Zitiervorschlag
Ulrich Kießling. Rezension vom 15.05.2020 zu: Rüdiger Retzlaff: Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen. Carl Auer Verlag GmbH (Heidelberg) 2019. ISBN 978-3-8497-0314-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26551.php, Datum des Zugriffs 26.05.2020.


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