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Rainer Sachse, Stefanie Kiszkenow-Bäker: Komorbiditäten bei Persönlichkeits­störungen

Cover Rainer Sachse, Stefanie Kiszkenow-Bäker: Komorbiditäten bei Persönlichkeitsstörungen. Hogrefe (Bern) 2020. 113 Seiten. ISBN 978-3-8017-2995-0. 29,95 EUR, CH: 39,90 sFr.

Reihe: Praxis der Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen - 11.
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Autoren

Rainer Sachse ist Professor für Klinische Psychologie an der Ruhr-Universität Bochum und er leitet das Bochumer Institut für Psychologische Psychotherapie. Er ist Begründer der klärungsorientierten Psychotherapie und ist ferner bekannt durch zahlreiche Publikationen zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. Auf ihn geht die Entwicklung des Modells der doppelten Handlungsregulation und dessen Nutzbarmachung für die Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen zurück.

Stefanie Kiszkenow-Bäker ist Psychologische Psychotherapeutin in eigener Praxis. Ferner ist sie Dozentin und Supervisorin am Institut für Psychologische Psychotherapie in Bochum. Dort ist sie zusätzlich stellvertretende Leitung des Instituts für Suchttherapie. Ihre Arbeitsschwerpunkte sind klärungsorientierte Psychotherapie, emotionsfokussierte Therapie, Suchttherapie sowie Therapie von Persönlichkeitsstörungen.

Ziel und Zielgruppe

Das Buch wendet sich in erster Linie an praktisch tätige psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, die Klienten mit Persönlichkeitsstörungen behandeln. Grundkenntnisse in der Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen, in der klärungsorientierten Psychotherapie und im Modell der doppelten Handlungsregulation werden vorausgesetzt.

Diagnostik und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen stellen Psychotherapeuten immer wieder vor besondere Herausforderungen. Im vorliegenden Band werden Wege aufgezeigt, wie auch komorbide Störungen valide diagnostiziert werden können. Ferner werden Hinweise für die Gestaltung der psychotherapeutischen Prozesse und der Behandlungsplanung gegeben. Ziel ist es, den Psychotherapeuten ein Leitfaden für die Behandlung besonders schwieriger Komorbiditätskonstellationen und sich daraus ergebender Probleme in der Therapie zur Verfügung zu stellen.

Inhalt

Im ersten Kapitel wird kurz die Agenda des Buches dargestellt. Im zweiten Kapitel geht es um das erste Hauptanliegen des Buches: Schwierigkeiten, die bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen auftreten, und mögliche Lösungen dafür aufzuzeigen. Zunächst werden grundlegende Probleme der kriterienorientierten Diagnostik in der ICD und im DSM benannt. Die Autoren zeigen, dass der Anspruch der vorrausetzungsfreien rein deskriptiven Diagnosestellung nicht eingelöst werden kann. Es wird deutlich gemacht, dass jedes Feststellen von Symptomen stets eines theoretischen Rahmens bedarf, um etwas überhaupt als Symptom ansehen zu können. Jedes Diagnostizieren ist mithin eine Interpretation dessen, was beobachtet wurde. Daher können die Kriterien für Persönlichkeitsstörungen, wie sie mit klinischen Interviews für DSM oder ICD festgestellt werden, nicht mehr sein als erste Heuristiken.

Weitere Probleme bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen ergeben sich auch durch die Art dieser psychischen Störung. Personen mit einer Persönlichkeitsstörung haben eine ausgeprägte Beziehungsorientierung, sie sind in erster Linie bestrebt, eine bestimmte Form von Beziehung zu realisieren und haben meist wenig Veränderungsmotivation. Das von anderen als störend erlebte Verhalten ist für die Patienten in der Regel Ich-synton. Es dient dem Schutz gegenüber der Aktivierung stark negativ geprägten „Selbstschemata“. Daraus folgt ein ausgeprägtes Misstrauen anderen gegenüber und der Versuch das Gegenüber dazu bringen, sich der eigenen Bedürfnislage entsprechend zu verhalten. Dieses „Schutzverhalten“ zeigt sich auch, wenn nicht gar besonders im diagnostischen Prozess, sodass nicht erwartet werden kann, dass Patienten spontan Auskünfte über ihre Schwierigkeiten, Sorgen, Nöte und Befürchtungen geben. Dies wird je nach Qualität der therapeutischen Beziehung erst allmählich und schrittweise im Laufe des Behandlungsprozesses möglich sein. Zudem verfügen Patienten selten über eine valide Repräsentation dessen, was mit ihnen los ist. Mithin können sie darüber auch kaum in einem diagnostischen Interview berichten.

Als Alternative zu den gängigen klinischen Interviews nach DSM oder ICD schlagen die Autoren ein „Persönlichkeitsstörungs-Rating-System“ vor. Hier wird sukzessive aus dem Interaktionsverhalten des Patienten auf die zugrundeliegenden Persönlichkeitsstörungen geschlossen. Der Therapeut kumuliert hier entsprechende Informationen über einen längeren Zeitraum aus dem Therapiegeschehen. Der Prozess des Diagnostizierens wird mit dem eines „Puzzle“ verglichen. Diagnosen sollten dabei stets nur als therapeutische Arbeitshypothesen begriffen werden, die schrittweise besser belegt werden können oder wieder verworfen werden.

Der überwiegende Teil des Buches beschäftigt sich mit der Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen untereinander sowie der Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Achse-I-Störungen.

Im dritten und vierten Kapitel wird zunächst übergreifend dargestellt, welche therapeutischen und diagnostischen Implikationen sich aus Komorbiditäten ergeben. Empirisch konnte gezeigt werden, dass bestimmte Kombinationen von Persönlichkeitsstörungen untereinander sowie von Persönlichkeitsstörungen mit Achse-I-Störungen besonders häufig auftreten, keine Kombination kann jedoch gänzlich ausgeschlossen werden. Es ist also stets diagnostische Aufmerksamkeit und Sorgfalt gefragt. Weiter ist zu klären, ob und wie die verschiedenen komorbide vorliegenden Störungen miteinander interagieren. Die Störungen können sich gegenseitig verstärken oder hemmen oder auch gemeinsam Einfluss auf eine dritte Variable, z.B. eine Achse-I-Störung, haben. Für das therapeutische Vorgehen ist es entscheidend, diese Wechselwirkungen zu verstehen und im therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen. Liegen mehrere Persönlichkeitsstörungen vor, muss der Therapeut damit rechnen, dass der Patient im Therapieprozess immer wieder von einem Persönlichkeitsstörungsmodus in einen anderen wechselt. In der Regel ist jedoch eine Persönlichkeitsstörung am deutlichsten ausgeprägt und bestimmt stärker das Erleben und Verhalten der Patienten als die anderen Störungen. Für diese Störung schlagen die Autoren die Bezeichnung „Leitstörung“ vor. Weiter führen sie aus, dass die Behandlung dann stets mit der Bearbeitung der Leitstörung beginnen sollte. Gleichzeitig sollte der Therapeut in der Lage sein, flexibel darauf zu reagieren und sein therapeutisches Vorgehen entsprechend anzupassen, wenn der Patient in einen anderen, dann jeweilig im Vordergrund stehenden Persönlichkeitsstörungsmodus wechselt. Die Autoren weisen darauf hin, dass ein darauf angepasstes flexibles therapeutisches Vorgehen eine hohe Expertise und ein entsprechendes systematisches Training in der Ausbildung verlangt.

Im fünften Kapitel wird auf therapeutische Implikationen bei Komorbiditäten von Persönlichkeitsstörungen mit Achse-I-Störungen eingegangen. Dies wird am Beispiel einiger besonders häufig vorkommender Kombinationen expliziert. Am Beispiel einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit komorbider Panikstörung wird die Unterscheidung herausgearbeitet, ob eine Achse-I-Störung funktional für die Persönlichkeitsstörung ist oder nicht. Wenn dies der Fall ist, kann die die Achse-I-Störung nicht erfolgreich ohne hinreichende Bearbeitung der Persönlichkeitsstörung behandelt werden.

Am Beispiel von Narzissmus und Depression werden weitere mögliche Wechselwirkungskonstellationen zwischen Persönlichkeitsstörung und Achse-I-Störung expliziert. Solange die Interaktionsstrategien der narzistischen Persönlichkeitsstörung erfolgreich funktionieren, können dysfunktionale kognitiv-emotionale Schemata in Schach gehalten werden. Gelingt dies jedoch aufgrund äußerer Ereignisse, wie Trennung, Entlassung, Krankheit oder weil sich die Reaktionen der Umgebung auf die kompensatorischen Handlungen verändert haben, nicht mehr, entfalten die dysfunktionalen Schemata ihre Wirkung und es kann zu ausgeprägten depressiven Krisen kommen. Für das therapeutische Vorgehen schlagen die Autoren klassische VT-Techniken und klärungsorientierte Psychotherapie zur Bearbeitung der dysfunktionalen Schemata bei Einhaltung einer motivorientierten Beziehungsgestaltung vor.

Eine andere Variante des Zusammenhanges zwischen narzistischer Persönlichkeitsstörung und Depression liegt vor, wenn die depressive Symptomatik funktional im Sinne einer manipulativen interaktionellen Strategie für die Persönlichkeitsstörung ist. Die Folge ist, dass der Patient dann bezüglich der Depression nicht veränderungs- sondern eher stabilisierungsmotiviert ist. In diesem Falle bleiben ansonsten bewährte Methoden der Depressionsbehandlung weitgehend wirkungslos. Hier geht der Weg über behutsame Konfrontation mit dem Ziel, dass der Patient das Manipulative seiner eingesetzten Strategien einräumt und erkennt dass diese Manipulation langfristig erhebliche Kosten für ihn hat. Wenn dies gelingt, können anschließend aktiv funktionale neue Verhaltens- und Interaktionsstrategien aufgebaut werden.

Im sechsten Kapitel werden einige häufige Kombinationen zwischen Persönlichkeitsstörungen und deren therapeutische Implikationen dargestellt. In der Therapie ist zu beachten, wie Aspekte der unterschiedlichen Störungen miteinander interagieren und ob daraus besondere Komplikationen entstehen. Die Autoren führen dies beispielhaft an vier Kombinationen aus. Es wird herausgearbeitet, in welchen Aspekten im Erleben und Verhalten die jeweiligen Persönlichkeitsstörungskombinationen „gut zueinander passen“ und an welchen Stellen sie eher gegenläufig sind und zu zusätzlichen Schwierigkeiten für die betreffende Person führen. Es werden jeweils spezifische Hinweise für die Behandlung gegeben.

Das siebte Kapitel ist der Komorbidität von Sucht und Persönlichkeitsstörungen gewidmet. Ausgegangen wird von der Ätiologieannahme, dass Suchterkrankungen wesentlich vor dem Hintergrund einer Störung der Affektregulation entstehen und dass der Suchtmittelgebrauch zur Modulation negativer Affekte dient. Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung erleben häufiger negative Affekte und sind daher vulnerabel für Suchterkrankungen. Die Sucht wirkt dann funktional für die Persönlichkeitsstörung, da sie hilft, negative Affekte schnell und mit wenig Anstrengung zu regulieren. Bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen sollte daher stets Wachsamkeit für eine mögliche komorbide Suchterkrankung bestehen.

Soll eine Suchterkrankung, die vor den Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung entstanden ist, behandelt werden, so muss an den spezifischen persönlichkeitsstörungsbezogenen Konsummotiven angesetzt werden. Da es jedoch nicht sinnvoll und erfolgversprechend ist, mit einer aktiv substanzkonsumierenden Person eine Psychotherapie durchzuführen, steht am Beginn des Therapieprozesses die betreffende Person zur Beendigung des Substanzkonsums zu motivieren. Empfohlen wird dann zunächst eine Entgiftungsbehandlung, gefolgt von Interventionen zur Stabilisierung der Abstinenzfähigkeit und zur Rückfallprophylaxe. Erst wenn eine stabile Suchtmittelabstinenz erreicht wurde, so die Autoren, können die persönlichkeitsstörungsspezifischen Konsummotive sowie die dahinterliegenden dysfunktionalen Schemata zum Gegenstand der Behandlung gemacht.

Diskussion

Den Autoren ist es gelungen, das komplexe Thema der Komorbidität bei Persönlichkeitsstörungen und der Implikationen, die sich daraus bei der Diagnostik und Therapie ergeben, kompakt und differenziert darzustellen. Zu Beginn des Buches werden grundsätzliche Schwierigkeiten und Problematiken, die mit der kriterienorientierten deskriptiven Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen verbunden sind, diskutiert. Ebenso werden Klippen in der Diagnostik dargestellt, die sich aus der Spezifik der jeweiligen Persönlichkeitsstörung ergeben. Die Kriterien, die in Diagnosesystemen DSM und ICD zur Diagnose der Persönlichkeitsstörung angewendet werden, werden dabei kritisch hinterfragt. Als alternatives diagnostisches Herangehen wird das „Persönlichkeitsstörungs-Rating-System (PSRS)“, dass im Wesentlichen von den Autoren der vorliegenden Monographie entwickelt wurde, benannt. Die Diagnostik geschieht hier schrittweise therapiebegleitend.

Bevor auf spezifische Komorbiditäten und damit verbundene psychotherapeutische Implikationen eingegangen wird, werden das Konstrukt Komorbidität, mögliche Interaktionen zwischen komorbiden Störungen und empirisch vorfindbare Komorbiditäten allgemein erläutert. Im Weiteren ist es den Autoren gelungen, deutlich zu machen, wie Persönlichkeitsstörungen und ihnen zugrundeliegende dysfunktionale Schemata zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Achse-I-Störungen beitragen können. Für häufig vorkommende Kombinationen von Persönlichkeitsstörungen mit Achse-I-Störungen werden Hinweise für das psychotherapeutische Vorgehen gegeben.

Auch für die Komorbidität zwischen Persönlichkeitsstörungen untereinander werden einige häufige vorkommende Kombinationen ausführlicher beschrieben und es werden Hinweise zur Therapie gegeben. Leider fallen diese hier knapper aus im Vergleich zu dem Hinweisen bei Komorbiditäten mit Achse-I-Störungen.

Basis der Überlegungen zur Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen ist das Modell, dass Sucht im Wesentlichen als eine Störung der Affektregulation zu betrachten ist. Da Personen mit Persönlichkeitsstörungen ein höheres Risiko haben, negative Affekte zu erleben, ist hier das Risiko, eine Suchterkrankung zu entwickeln, erhöht. Dies wird plausibel dargelegt. Die Hinweise zur Behandlung fallen hier leider recht allgemein aus. Sie bleiben deutlich hinter dem zurück, was in der Behandlung von Suchterkrankungen allgemein üblich ist: Eine differenzierte Erhebung der Konsummotive und ein daran orientierter spezifischer Aufbau von Verhaltensalternativen zum Substanzkonsum als integraler Bestandteil der Therapie.

Fazit

Insgesamt ist der vorliegende Band für psychotherapeutisch Tätige, die es in ihrer Behandlungspraxis mit Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zu tun haben, sehr lesenswert. Die Autoren haben es verstanden, ein komplexes Thema kompakt und gleichzeitig differenziert und verständlich darzustellen. Grundlegende Probleme, die in der Behandlung von Komorbiditäten bei Persönlichkeitsstörungen auftreten, wurden herausgearbeitet und anschaulich dargestellt. Die psychotherapeutischen Hinweise basieren überwiegend auf der klärungsorientierten Psychotherapie. Entsprechend werden Leser, die mit diesen Verfahren vertraut sind oder zumindest grundlegende Kenntnisse davon besitzen, stärker von den Hinweisen profitieren. Auch wer mit diesem Behandlungsmodell nicht vertraut ist, kann anhand der aufgezeigten grundlegenden Problematik und der jeweils spezifischen Besonderheiten in der Dynamik und Interaktion der Symptomatiken für den von ihm präferierten Behandlungsansatz wertvolle Hinweise entnehmen.


Rezension von
Dr. rer. nat. Volker Premper
Leitender Psychologe, MEDIAN Klinik Schweriner See, Lübstorf (Mecklenburg-Vorpommern)
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Zitiervorschlag
Volker Premper. Rezension vom 24.08.2020 zu: Rainer Sachse, Stefanie Kiszkenow-Bäker: Komorbiditäten bei Persönlichkeitsstörungen. Hogrefe (Bern) 2020. ISBN 978-3-8017-2995-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26722.php, Datum des Zugriffs 23.09.2020.


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