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Maria Teresa Diez Grieser, Jürgen Grieser: Psychodynamische Psychotherapie mit Jugendlichen

Cover Maria Teresa Diez Grieser, Jürgen Grieser: Psychodynamische Psychotherapie mit Jugendlichen. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2020. 183 Seiten. ISBN 978-3-17-032665-1. 34,00 EUR.

Reihe: Psychodynamische Psychotherapie mit Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen hrsg. v. Arne Burchartz, hans Hopf und Christiane Lutz.
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Thema

Ein Blick zurück – in Kindheit und Jugend – in die Geschichte?

Nicht wenige Historiker der Kinder- und Jugend-Psychiatrie datieren den Beginn des Fachs mit einem Kinderbuch, das weltweit bekannt geworden ist: Der Struwwelpeter des Mediziners Heinrich Hoffmann, der das Buch eigentlich nur für seine Kinder verfasst hat. Die Einschätzungen dieses Büchleins reichen von dessen Verdammung als Beispiel für schwarze Pädagogik bis zu der, schon damals die bis heute wesentlichen Krankheitsbilder der Kinder- und Jugend-Psychiatrie im Wesentlichen skizziert zu haben. Dem Eingang in die Weltliteratur hat das schwankende Urteil dessen, was ihr den Geist der Zeiten nennt, nicht aufhalten können.

Muss das Buch demnach vergessen oder zumindest wie so manch anderes Kinderbuch umgeschrieben werden, oder liefert es uns bis heute wesentliche Stichworte zu einem Fach, das es erst seit wenigen Jahrzehnten gibt, und das um seine Etablierung im Fächerkanon der Medizin bis heute zu kämpfen hat?

Steht doch schon die Erwachsenen-Psychiatrie auf unsicherem Terrain. Im Gegensatz zu allen anderen medizinischen Fachdisziplinen kann sie ihre Diagnosen nicht beweisen – kann keine Diagnosen stellen ohne dass Patienten über Symptome berichten. Die innere Medizin hat dieses Stadium seit den Zeiten von Koch, Pasteur und Lister hinter sich. Die meisten Bluthochdruck- und Diabetes-Kranken fühlen sich lange Zeit – nicht selten bis sie gestorben sind – pudelwohl.

Auch die Psychoanalyse – das Pendant der vormals sogen. Psychiker – hatte ihre Wurzeln in streng somatologischen Sichtweise. Die empirische Absicherung dieser Theorie steht bis heute auf zumindest sehr unsicheren Fundamenten, was ihre Stellung im wissenschaftlichen Diskurs zunehmend schwächt. Die ICD- oder DSM-Schemata sind zuletzt durch das Bestreben gekennzeichnet gewesen, gerade psychoanalytische Termini zu eliminieren. 

Dennoch bleiben die Autor*innen der Überzeugung treu, „psychodynamische Psychotherapie ist bei Störungen indiziert, denen unbewusste Konflikte, traumatische Erfahrungen und frühe pathogene Beziehungsmuster zugrundeliegen“ (S. 79). 

Autor*innen

Die Autor*innen, beide Psychologen, arbeiten in der Schweiz als niedergelassene psychoanalytische Psychotherapeuten in eigener Praxis.

Aufbau und Inhalt

Die Autor*innen beginnen die Darstellung ihres Gegenstandsbereichs ebenfalls mit einem Blick zurück in die Geschichte der Jugendlichenpsychotherapie. Ihr Überblick setzt jedoch mit dem Auftreten der Psychoanalyse ein, reicht zurück ins Jahr 1899, als Sigmund Freud die 17-jährige Tochter eines Bekannten wg. „Atemnot, Migraine und nervösem Husten“ (S12) behandelt hatte. Dennoch sei die Therapie Jugendlicher ein Stiefkind der Psychoanalyse geblieben (S. 13), was sich erst nach Ende des 2. Weltkrieges langsam ändern sollte.

Mittlerweile bestehe Einigkeit darüber, dass „psychoanalytisch-psychotherapeutische Arbeit mit Jugendlichen sinnvoll und wirksam ist“ (S. 9).

1.Die Autor*innen stellen die Darstellung normalpsychologischer Entwicklung an den Beginn ihres Werkes. Die Adoleszenz umfasst dabei die Phase der biologisch durch hormonelle Prozesse eingeleiteten und geprägten Veränderungen. Zwischen dem 10. Und 25. Lebensjahr werden wiederum fünf Phasen voneinander abgegrenzt: Prä-, Früh-, mittlere, Spät- und Postadoleszenz. Als wesentliche Aufgaben werden dabei Ablösung und Identitätsbildung, Sexualität und die Beziehungsklärung zu Gleichaltrigen, der Aufbau von Selbstvertrauen mit/und der Entwicklung eines Wertesystems definiert.

Nicht zuletzt werden dabei geschlechtsspezifische Unterschiede beschrieben (S. 28, S. 41 ff).

2. Die Entwicklungsaufgaben der Eltern werden den jugendlichen Entwicklungsschritten gegenüber, zur Seite gestellt (S. 45 ff). Unterstrichen wird dabei die „Fähigkeit der Eltern, auch in sehr konflikthaften Phasen und Situationen eine partnerschaftliche Beziehung aufrechtzuerhalten“ (S. 45). Explizit widmet sich dann ein Kapitel der Rolle, der Aufgaben der Väter, während die Mütter an dieser Stelle wenigstens leer ausgehen.

3. Sodann richtet sich das Augenmerk der Autor*innen auf weitere Ressourcen und Risiken im sozialen Umfeld. Konflikte können sich dabei soweit zuspitzen, dass „auch eine Herausnahme der Jugendlichen aus der Familie und Platzierung in einer außerfamiliären Einrichtung“ notwendig werden kann (S. 53).

Neben Geschwistern, Lehrern und Vorbildern werden auch kulturelle Aspekte und der Substanzkonsum thematisiert. Bezüglich des Letzteren wird keine klare Trennlinie zwischen Nahrungsmitteln und Drogen („food and drug“?), ja zwischen substanzgebundenen und -ungebundenen „Süchten“, gezogen.

Erwähnung finden dabei „unerkannte Traumatisierungen“, die Jugendliche dazu verleiten könnten, ja nicht zur Ruhe kommen zu wollen (S61). An dieser Stelle findet auch das Störungsbild ADHS einmalige Aufmerksamkeit (S. 62).

Zentral sind in diesem Problemzusammenhang 3 Fragen: Krankheit – Befindlichkeit – Normalität (S. 63).

4. Darauf aufbauend wird der Schritt zur Diagnostik (und zu Indikationsstellungen) gegangen. Diese speist sich letztlich aus vier Quellen: Anamnese – Testverfahren – Dialog und Berücksichtigung des Umfelds (S. 68 ff). Es geht dabei ebenso um die Anwendung einer (der psychoanalytischen) Technik wie um den Aufbau einer Beziehung. „Im psychodynamischen Verständnis stellen psychische Störungen immer auch eine Leistung dar, sind Resultate der bestmöglichen Abwehr- und Anpassungsleistung“ (S. 71).

Wiederum kurz angesprochen werden verschiedene Testverfahren, ausgehend von der Traumdeutung Freuds und vom Rohrschach-Test (S. 76). Aufzudecken gilt es die unbewussten Konflikte, Traumatisierungen und pathogenen Beziehungsstrukturen, die bereits eingangs zum zentralen Thema der Autor*innen erklärt worden waren (S. 79). Exemplarisch dargestellt wird dies u.a. am Fall einer 15-jährigen Patientin mit Angstsymptomen und Suicidgedanken, deren Mutter schon psychisch (und sozial) schwer belastet vorgestellt wird (S. 84).

5. Im Hauptteil des Buches werden die Störungen der Jugendlichen-Psychotherapie vorgestellt und in die oben ausgebreiteten Zusammenhänge eingeordnet. Im Einzelnen sind dies (S. 88 ff):

  • Die Adoleszentenkrise
  • Die Depression
  • Angststörungen
  • Körperbezogene Störungen (wie Hypochondrie und Somatisierungsstörung)
  • Essstörungen
  • Selbstverletzendes Verhalten
  • Suizidalität
  • Konversions- und dissoziative Störungen
  • Trauma-bezogene/​Traumafolgestörungen
  • Sexualentwicklungsstörungen
  • Persönlichkeitstörungen und
  • Psychosen

6. Noch nicht abschließend stehen dann die Ausführungen der Autor*innen zu möglichen therapeutischen Interventionen. Abermals git die Unterscheidung in vorwiegend konfliktbedingte, vorwiegend strukturbedingte und vorwiegend traumabedingte Störungen. Wobei die folgenden Konfliktkonstellationen benannt werden: Nähe vs. Distanz – Unterwerfung vs. Kontrolle – Selbst- vs. Fremdversorgung – Selbstwert- – Schuld-, ödipale und Identitäts-Konflikte (S. 134 ff).

Jeweils werden Kompetenzen der Therapeuten auf unterschiedlichen Ebenen, insbes. bei Übertragungs- und Abwehrkonstellationen eingefordert. Unterstrichen wird zum Abschluss der zentrale Aspekt psychoanalytischen Denkens: „Was einen Jugendlichentherapeuten also von seinen jugendlichen Patienten unterscheiden sollte, ist nicht, alle diese adoleszenten Phänomene überwunden und hinter sich gelassen, sondern sie in einer analytischen Selbsterfahrung bei sich kennengelernt zu haben.“ (S. 168)

Diskussion

Die Stellung der Psychiatrie innerhalb des medizinischen Fächerkanons ist und bleibt einzigartig: Einzigartig durch das Fehlen Struktur-morphologischer und/oder biochemischer Marker zur Bestätigung einer Verdachtsdiagnose. Psychiatrische Diagnosen sind bis dato Ausschlussdiagnosen geblieben. Alle Versprechen, das Fach auf eine sichere Grundlage zu stellen, konnten nicht eingelöst werden. Für die Psychiatrie gilt umso mehr die Feststellung, dass die Karte ihres Wissens von grossflächigen weißen Arealen dominiert wird.

Wächst auch in dieser Lage das rettende auch? – Diese Frage wird der unmaßgeblichen Ansicht des Rezensenten nach nicht zwingend beantwortet. Das gilt schon für die Ausgangsfrage des Buches: gibt es die Störungsbilder, denen unbewussten Konflikte, traumatischen Erfahrungen und/oder frühe pathogene Beziehungsmuster zugrundeliegen? Die Autor*innen legen all ihren Überlegungen quasi dogmatisch diese Hypothese zugrunde. Eine Überzeugung freilich, die zunehmend in Zweifel gezogen wird weil empirische (nicht anekdotische) Belege zu ihrer Absicherung fehlen. Die ausstehende Evidenzbasierung ist und bleibt das Manko aller psychoanalytischen Denkansätze.

Einige Schlaglichter auf die Themen der Autor*innen sollen in diesem Sinne abschließend geworfen werden:

Wenn von der Bedeutung der Eltern die Rede ist, dann von deren „Mitgift“, was Denken und Verhalten angeht? Ist die elterliche Mitgift v.a. dadurch von Bedeutung, dass sie anschaulich erlebt, also offensichtlich wahrgenommen wird? Oder bleiben die Eltern auch dann wirksam, wenn sie nie gesehen, erlebt, erfahren worden sind? Sind Eltern also dadurch von Bedeutung, dass sie (unsere) Eltern sind und nicht dadurch, dass sie als Eltern empfunden, für Eltern, für wahr gehalten werden? Immer mehr empirische Belege – nicht zuletzt aus Zwillingsstudien auch und gerade zur Persönlichkeitsentwicklung – stärken das Gewicht der biologischen und schwächen das der erlebten Bedeutung (u.a. „Twins life“, Univ. des Saarlandes und Universität Bielefeld).

Nicht zuletzt damit steht und fällt der Erfolg von Kindsherausnahmen aus prekären Familienverhältnissen. Die Mitgift der nicht selten zeitlebens unbekannten Eltern bleibt wirksam – und das nicht nur über die Schädigung des noch ungeborenen Kindes durch den Drogen- insbes. Alkohol- und Nikotinkonsum ihrer Mütter während der Schwangerschaft. Das nicht seltene Scheitern von Adoptionen gerade auch solcher Kinder spricht ein weiteres gewichtiges Wort für die Bedeutung der Eltern als (biologische) Data.

Davon ausgehend sollten Konsequenzen möglichweise fehlerhaft gestellter Weichen auffällig werden:

Ist das schon bei der Frage der Suchtkrankheiten der Fall. Auch der Begriff der Sucht wird inzwischen ob seiner Unschärfe („Gelbsucht“ – „Ichsucht“) gemieden. Abhängigkeitsentwicklungen betreffen jedoch keineswegs gleichsam alle Menschen, alle Jugendlichen (und alle Mäuse). Nicht jeder Mensch kann eine Abhängigkeit entwickeln.

Kein Wort finden die Autor*innen für die extrem hohe Belastung von v.a. Mädchen mit Essstörungen und vornehmlich Jungen mit der Diagnose ADS.

Ist es also die Pauschalisierung, die Autor*innen zu ihren oft sehr spekulativ anmutenden Überlegungen führt? Ist es sinnvoll im gegebenen Zusammenhang, von „den Jugendlichen“, „den Mädchen“, „den Vätern“ – ja von „den Menschen“ zu sprechen. Geht man fehl in der Annahme, die Autor*innen wollten ihren Lesern keineswegs eine allgemeingültige Anthropologie sondern einen spezifischen Therapieansatz näher bringen? Wird aber damit der Weg zu einer individuellen – Störungs-bezogenen – Therapie gewiesen?

Nach Vorstellung der im obigen aufgeführten Störungsbilder werden allgemeine Therapiehinweise gegeben. Die bei all den vorgenannten Störungsbildern gleichsam wirksam sind.

Ist es zur Klärung dieser Frage von Interesse auf das Gleiche oder das Unterschiedliche im/der Menschen abzuzielen?

Bemerkenswert bleibt doch der Umstand, dass unter den jugendpsychiatrischen Störungsbildern die des Aufmerksamkeitsdefizits und der Autismus-Spektrum-Störungen fehlen. Der Begriff ADHS schein im gesamten Buch ein einziges Mal auf!

Da hat der Struwwwelpeter als Crash-Kurs in Kinder- und Jugendpsychiatrie ein vollständigeres Spektrum illustriert („Der fliegende Robert“ und der „Zappelphilipp“…).

Wäre da nicht noch die Geschichte vom Hasen und seinem Jäger… – Der Rezensent verspricht also, sich alles noch einmal durch den Kopf gehen zu lassen und in sich gehen zu wollen. 

Fazit

Das Buch ist jedenfalls zum Studium jedem*r Psychiater*in – nicht nur den Jugendlichetherapeut*innen – ans Herz zu legen, bietet es doch eine lesenswerte Übersicht über die Grundlagen der Psychoanalyse – und sei die auch nur von historiographischem Interesse.


Rezension von
Prof. Dr. Wolfgang Grundl
Hochschule Niederrhein, Fachbereich Sozialwesen
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Zitiervorschlag
Wolfgang Grundl. Rezension vom 07.06.2021 zu: Maria Teresa Diez Grieser, Jürgen Grieser: Psychodynamische Psychotherapie mit Jugendlichen. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2020. ISBN 978-3-17-032665-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26821.php, Datum des Zugriffs 28.09.2021.


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