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Franz Benstetter, Daniel Negele u.a.: Prospektive regionale Gesundheitsbudgets

Cover Franz Benstetter, Daniel Negele, Michael Lauerer, Andreas Schmid: Prospektive regionale Gesundheitsbudgets. Internationale Erfahrungen und Implikationen für Deutschland. medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2020. 170 Seiten. ISBN 978-3-86216-618-3. D: 59,99 EUR, A: 61,70 EUR.
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Thema

Der Herausgeberband beinhaltet die Darstellung und Bewertung von Capitation-Vergütungen aus vier Ländern und die Schlussfolgerungen für Deutschland.

Herausgeber und Autoren

Herausgegeben wird der Band von der Stiftung Münch, die sich der Förderung von Wissenschaft und Forschung auf dem Gebiet der Gesundheitswirtschaft, insbesondere auf Grundlage des von Eugen Münch entwickelten Konzepts der Netzwerkmedizin sowie der Förderung des öffentlichen Gesundheitswesens und der öffentlichen Gesundheitspflege widmet [1]. Eugen Münch ist Gründer und Großaktionär der Rhön-Kllinikum AG.

Als Autoren zeichnen neben dem Professor für Sozialversicherungen und Gesundheitsökonomie an der Technischen Hochschule Rosenheim, Dr. Franz Benstetter, drei Wissenschaftler verantwortlich, die dem Lehrstuhl Volkswirtschaft II der Universität Bayreuth verbunden sind: Privatdozent Dr. Andreas Schmid, Dr. Michael Lauerer sowie Daniel Negele.

Entstehungshintergrund

Die Autoren sehen grundlegenden Reformbedarf im Gesundheitswesen und betrachten alternative Vergütungssysteme als einen Hebel, eine qualitativ hochwertige und finanziell leistbare medizinische Versorgung zu gewährleisten (S. XV). Das Gutachten wurde im Vorfeld der Positionierung der politischen Parteien zur Bundestagswahl im September 2021 veröffentlicht.

Aufbau

Das Buch versteht sich als wissenschaftliches Gutachten, ist entsprechend aufgebaut und verfügt über den üblichen wissenschaftlichen Apparat. Hauptteil sind vier Länderfallstudien, die fast zwei Drittel des Umfangs einnehmen. Daraus werden dann in drei Kapiteln Schlussfolgerungen für Deutschland gezogen.

Inhalt

Im ersten Kapitel Einleitung werden Hintergrund des Gutachtens und das Vorgehen erläutert, das im Wesentlichen in der Literaturrecherche, einer Dokumentenauswertung sowie zahlreichen Experteninterviews besteht. Im anschließenden Kapitel Grundlagen zur Vergütung mit prospektiven regionalen Gesundheitsbudgets werden die Anreizwirkungen verschiedener Vergütungssysteme dargestellt und ein Verständnis von Capitation als pauschalierter Vergütungsform erarbeitet, bei der ein Teil der Versicherungsrisiken auf die Leistungserbringer übergeht. Hervorgehoben wird die Bedeutung der Risikoadjustierung für das Funktionieren dieser Vergütungsform. Das hier dargestellte Analyseschema verschiedener Vergütungssysteme (S. 14) bildet die konzeptionelle Grundlage für das anschließende Kapitel Methodik. Sie besteht darin, die untersuchten Modelle im Kontext des jeweiligen Gesundheitssystems einzuordnen und die jeweilige ökonomische Funktionsweise und Logik zu erläutern sowie die Leistungsstruktur und -organisation nachzuzeichnen. Auf dieser Grundlagen soll dann erläutert werden, in wie fern die Modelle erfolgreich sind. Neben Kosten- und Qualitätseffekten wird auch nach der Akzeptanz bei den beteiligten Akteuren gefragt. Abschließend sollen Erfolgsfaktoren und Hürden abgeleitet werden.

Kapitel vier Länderfallstudien bildet den Hauptteil des Buches. Nach einer allgemeinen Übersicht wird zunächst das spanische „Valencia-Modell“ vorgestellt (S. 22–43). Es besteht in der Bereitstellung der öffentlichen Gesundheitsversorgung durch sogenannte „Public-Private-Integrated Partnerships“ für „stark regionalisierte“ Anbieter innerhalb der autonomen Region Valencia (S. 26), für die „die Regierung Valencias vertragliche Konzessionen an private Managementunternehmen vergibt“ (S. 27). Trotz der nur „rudimentär vorhandenen wissenschaftlichen Literatur“ zu diesem Konzept (S. 42) halten die Autoren das Modell tendenziell für sinnvoll und empfehlen insbesondere auf der Grundlage von Experteninterviews, es „sukzessive weiterzuentwickeln“ (S. 43).

Als zweites wird eine Variante des Valencia-Modells aus der Region um Perus Hauptstadt Lima vorgestellt (S. 44–57). Seit 2014 werden in Peru sektorübergreifende Vergütungsformen ausprobiert, die ähnlich wie in Valencia auf Konzessionsmodellen zwischen privaten und staatlichen Partnern beruhen (S. 44). Das peruanische Modell liefert nach Ansicht der Autoren wichtige Hinweise für die Herangehensweise und die Implementierung eines solchen Modells (S. 44), weil es in Peru ein „partiell mit dem deutschen Sozialversicherungssystem ähnlichen Krankenversicherungsmodell“ (S. 57) gibt. Auch für dieses Modell „sind bislang noch keine systematischen Evaluationsergebnisse verfügbar … Positive Qualitätseffekte, v.a. in den Bereichen Patientenzufriedenheit und Reduzierung der Wartezeiten, lassen sich aber belegen“ (S. 57).

Die dritte Fallstudie beschäftigt sich mit der Capitation-Finanzierung in der Schweiz (S. 57–81) mit Fokus auf die Regionen Bern und Zürich mit der Betrachtung des Ärztenetzes mediX Ärzte AG, mit der 1998 „zum ersten Mal in der Schweiz Ärztinnen und Ärzte das volle Risiko einer Capitation-Vergütung“ übernahmen (S. 66). Nach Darstellung in der Studie sind die Effizienzvorteile des Capitation-Ansatzes „evident“ (S. 77, S. 80). „Trotzdem spiele ‚echte‘ Capitation (…) heute in der Schweiz keine substanzielle Rolle mehr“ (S. 80). Die fehlende Akzeptanz in der Bevölkerung führen die Autoren mit Verweis auf eine Untersuchung der Präferenzen der Bevölkerung durch den Ökonomen Peter Zweifel auf die mit dieser Versicherungsform verbundenen „Einschränkungen der freien Arztwahl“ zurück (S. 79).

Das vierte Fallbeispiel stellt am Beispiel der Physician Organization of Michigan ein Capitiation Modell aus den USA vor (S. 81–108). Dieser als Accountable Care (Definition S. 81) bezeichnete Ansatz stellt anders als in den ersten beiden Fallstudien dargestellten Modellen keine vollständige Umstellung auf eine Capitation-Vergütung dar, sondern betreibt eine „schrittweise Transformation“. Kennzeichnend sei auch, dass „auf jegliche Instrumente zur Patientensteuerung“ weitgehend verzichtet wurde (S. 106), nicht die gesamte Bevölkerung einer Region eingeschrieben und die Risikobeteiligung stark eingeschränkt ist (S. 108). Die Autoren betonen die Schwierigkeiten, belastbare Studienergebnisse zu generieren (S. 106), loben aber den transparenten „Umgang mit den erzielten Ergebnissen bzgl. finanzieller wie auch qualitativer Outcomes“ (S. 108).

Das fünfte Kapitel Zwischenfazit (S. 109–111) aggregiert die Erkenntnisse der vier Fallstudien. Hier werden zunächst Gemeinsamkeiten betont:

  • zentrale Rahmensetzung, aber regionalisierte Governance-Strukturen,
  • intensiver Einsatz innovativer digitaler Infrastrukturen,
  • Ziel, die Qualität der Versorgung zu optimieren.

Außerdem werden mehrere Hürden wie ideologische Motive der politisch Verantwortlichen, der Kontrahierungszwang zwischen Leistungserbringern und Versicherern oder die Berechnung der Capitation-Höhe genannt.

Die 36 folgenden Seiten sind als Kapitel 6 den Implikationen für Deutschland gewidmet. Die Autoren entwickeln zunächst zwei Optionen für eine Implementierung in Deutschland: ein „klassisches Einschreibemodell“ (S. 116) und ein „Zuordnungsmodell mit Opt-Out-Möglichkeiten“ (S. 118f). Festhalten wollen sie an der freien Wahl von Leistungserbringern für Versicherte. Sie plädieren für eine klare Ausrichtung am Ziel der Versorgungsqualität, wollen dies mit monetären Anreizen verknüpfen und fordern deshalb auch ein verpflichtendes public reporting, eine obligatorische Evaluation von Modellvorhaben (S. 123–126) sowie eine „Mitverantwortung regionaler Stakeholder“ (S. 126). Große Bedeutung kommt in diesem Konzept der digitalen Infrastruktur zu (S. 140–144). Um im gesetzlichen Rahmen des SGB V in Modellregionen ein solches Konzept einführen zu können, werden hier bereits Übersichten zu relevanten Vertragsbestandteilen vorgestellt (S. 134–138) und ein entsprechendes Implementierungskonzept (S 145–149).

Im abschließenden Fazit wird auf drei Seiten betont, dass die Studie gezeigt habe, „dass eine effektive, evidenzbasierte und sektorübergreifende Versorgung möglich ist, indem relevante Strukturen und Anreizsysteme durch die Übernahme einer Budgetverantwortung auf Seiten der Leistungserbringer geschaffen werden“ (S. 151).

Diskussion

Die starke Abschottung des ambulanten und des stationären Sektors sind eine Besonderheit des deutschen Gesundheitswesens, die seit über 40 Jahren unter unterschiedlichen Schlagworten (Verzahnung, Vernetzung, sektorübergreifende oder integrierte Versorgung) und einer Vielzahl von gesetzgeberischen Maßnahmen zu überwinden versucht wurde. Vorschläge, die Sektorengrenzen zu überwinden, können deshalb grundsätzlich mit Applaus rechnen. Mit ihrem Konzept der regionalen Gesundheitsbudgets adressieren die Autoren der vorliegenden Studie zwei weitere Probleme im deutschen Gesundheitswesen, die auf weitgehende Zustimmung stoßen:

  • die Anreizwirkungen zur Mengenausweitung in den bestehenden Vergütungssystemen, insbesondere der Fallpauschalvergütung im Krankenhaus über Diagnosis Related Groups (DRGs).
  • Fehlende Anreize für Qualitätsverbesserungen in der Versorgung.

Der Vorschlag des Autorenteams zur Bekämpfung dieser Probleme ist weitreichend, stellt er doch die bestehenden Vergütungslogiken auf den Kopf. Statt mehr Menge zu incentivieren, ist die zentrale Steuerungslogik einer im voraus festgelegten Kopfpauschale (Capitation) für einzelne Versicherte oder regionale Populationen, dass der Gewinn für den Versorger um so größer ist, je weniger er an Leistungen erbringt. „Da bei Capitation im Gegensatz zur Einzelleistungsvergütung tendenziell die Gefahr einer Unterversorgung bzw. der Vorenthaltung von benötigten Leistungen besteht, bedarf es hier in besonderem Maße einer Qualitätskontrolle auf der Grundlage valider Indikatoren“ schreibt zu diesem Vergütungskonzept der Sachverständigenrat Gesundheit in einem Gutachten. [2]

Auf der normativen Ebene haben die Autoren den Rezensenten hier bereits verloren, der nicht in einer Gesundheitsregion leben möchte, in der Aktiengesellschaften vorab Geld für seine Gesundheitsversorgung erhalten und dann entscheiden dürfen, ob sie ihren Gewinn wirklich dadurch schmälern wollen, indem sie ihn versorgen. Kann die Studie auf der empirischen Ebene durch die vier Fallbeispiele diese Bedenken zerstreuen? Um das Ergebnis vorwegzunehmen: Nein. Dabei ist den Autoren zu attestieren, dass sie in ihren Darstellungen großen Wert auf die Mechanismen legen, die der oben beschriebenen Anreizwirkung von Capitation-Vergütung entgegenwirken sollen: Benchmarking, Public Reporting, Transparenz, Wahlfreiheiten der Versicherten und Beteiligung der regionalen Stakeholder. Zu Recht fokussieren sie auch darauf, dass Digitalisierung für eine Verbesserung der Qualität wichtig ist. Das gilt aber für jedes Vergütungssystem. Ob z.B. für eine demente, kinderlose Witwe solche Sicherungsmaßnahmen gegen die grundsätzliche Anreizwirkung des Vergütungssystems, Leistungen nicht zu erbringen, eine Hilfe sind, darf bestritten werden.

Zuzustimmen ist den Autoren, dass für den Erfolg eines Capitation-Modells eine adäquate Riskikoadjustierung entscheidend ist (S. 14; S. 80). Fatal für die Versorgung wäre es, ein System, das in der eigenen Logik bereits Anreize zur Unterversorgung hat, auch noch unterzufinanzieren. Auszuschließen ist das in der deutschen Versorgungsrealität nicht. Der Investitionsstau in den Krankenhäusern durch fehlende Übernahme der Investitionskosten durch die Bundesländer ist in der Gegenwart schon ein Problem. In einem System der Capitation-Finanzierung würde das Problem ceteris paribus vergrößert, nicht verkleinert.

Es ist den Autoren zuzustimmen, dass ein solches System nur funktionieren kann, wenn Anreize in die Verbesserung des Systems und in Qualität der Versorgung gegeben sind. Die vier Fallbeispiele machen deutlich, wie wichtig dieses Thema ist. Die Herkulesaufgabe der Lösung dieses Problems ist im Rahmen dieser Studie nicht möglich, Es verdient Respekt, dass die Autoren dieses Problem adäquat adressieren.

Wie schwierig dieses Problem der Risikoadjustierung ist, zeigen in Deutschland die Diskussionen um den Risikostrukturausgleich, eine Form der Risikoadjustierung, die bereits in Versorgungskonzepten wie im Kinzigtal auch für Honorierungsfragen herangezogen wird. Mit der Notwendigkeit der Risikoadjustierung kauft man sich wie beim Risikostukturausgleich (RSA) aber auch das Risiko des Upcodings ein. „Stärkung der Manipulationsresistenz bei der Diagnosestellung“ ist nach Darstellung des Bundesgesundheitsministeriums eines der relevanten Ziele von aktuellen Gesetzgebung zum RSA [3]. Upcoding ist also ein inzwischen nicht mehr bestreitbares Problem im Gesundheitswesen [4]. Anreize dazu sollten also nicht erhöht, sondern reduziert werden. Das Vergütungskonzept der Capitation schafft aber starke Anreize, Patient:innen auf dem Papier so krank wie möglich erscheinen zu lassen, um die risikoadjustierte Capitation zu erhöhen und gleichzeitig die Leistungserbringung zu minimieren. Den Ausweg aus diesem Dilemma zeigen die vier vorgestellten Fallbeispiele nicht.

Selbst wenn man diese Argumentation nicht teilt, die Studie kann aus einem anderen Grund nicht überzeugen: Die empirischen Grundlagen sind nicht überzeugend. Die Autoren selbst betonen ständig, dass zu wenige Evaluationen vorlägen. Das ist den Autoren nicht anzulasten. Das Problem ist die Schlussfolgerung der Autoren, dass die vier Fallbeispiele Argumente lieferten, ein solches Konzept auch in Deutschland auszuprobieren. Diese Schlussfolgerung teilt der Rezensent nicht. Außer den vielen Hinweisen der Autoren selbst auf zu wenig empirische Daten, soll das an einem Beispiel erläutert werden. Die positive Wirkung des Capitation-Modells in Peru halten die Autoren für Wartezeiten und Patientenzufriedenheit für belegt (S. 57). Es ist eines der sehr wenigen Beispiele dafür, dass die Autoren selbst die Belege als valide qualifizieren. Wenn man den Beitrag zu Peru sorgfältig liest, erfährt man, dass die „Dringlichkeit zweier neuer Krankenhäuser“ die Konzessionsmodelle beförderte (S. 47), die mit verstärktem „Einsatz digitaler Technologien“ gebaut wurden und die „eine stark vernetzte Leistungserbringung ermöglicht“ haben (S. 57). Auch nach mehrfachem Lesen dieser Passagen kann nicht nachvollzogen werden, warum die Capitation-Vergütung und nicht das Vorhandensein von zwei zusätzlichen Krankenhäusern mit modernster Technik die Verbesserung der Wahrnehmung von Wartezeiten und Patientenzufriedenheit bewirkt haben soll.

Fazit

Die Studie der Münch-Stiftung versucht Erfolgsvoraussetzungen für die modellhafte Erprobung von Capitation-Modellen in Deutschland durch die Diskussion von Erfahrungen aus vier Ländern zu erarbeiten. Die Studie kann Rahmenbedingungen aufzeigen, die die Einführung solcher Konzepte begünstigen, tut sich aber schwer, die Erfolge der vorgestellten Konzepte empirisch zu belegen. Es gelingt den Autoren, Konzepte vorzulegen, wie eine Implementierung unter den gesetzlichen Rahmenbedingungen in Deutschland möglich sein könnte.


[1] www.stiftung-muench.org/stiftungszweck/(zuletzt geprüft: 15.02.2021)

[2] Sachverständigenrat Gesundheit: Sondergutachten 2009 Rz. 155 www.svr-gesundheit.de/index.php?id=208;

[3] www.bundesgesundheitsministerium.de/fairer-kassenwettbewerb-gesetz.html

[4] Zur adversen Anreizwirkung von Risikoadjustierungssystemen wie dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich s. auch: Andreas Meusch: Die Moral-Hazard-Spirale, in Implicon 10/2007; www.implicon.de/download/​impliconplus-10-2007-die-moral-hazard-spirale-von-andreas-meusch/


Rezension von
Dr. phil. Andreas Meusch
Homepage www.andreas-meusch.de
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Zitiervorschlag
Andreas Meusch. Rezension vom 05.03.2021 zu: Franz Benstetter, Daniel Negele, Michael Lauerer, Andreas Schmid: Prospektive regionale Gesundheitsbudgets. Internationale Erfahrungen und Implikationen für Deutschland. medhochzwei Verlag GmbH (Heidelberg) 2020. ISBN 978-3-86216-618-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/26825.php, Datum des Zugriffs 12.04.2021.


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