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Ulla Beushausen (Hrsg.): Therapeutische Entscheidungsfindung in der Sprachtherapie

Cover Ulla Beushausen (Hrsg.): Therapeutische Entscheidungsfindung in der Sprachtherapie: Grundlagen und 15 Fallbeispiele. Ernst Reinhardt Verlag (München) 2020. 287 Seiten. ISBN 978-3-497-02943-3. D: 44,00 EUR, A: 45,30 EUR.
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Thema

Das vorliegende Buch stellt ein Kompendium dar, in dem nun eine Vielzahl logopädischer Handlungsfelder aus der Sicht ausgewiesener Fachvertreterinnen auf ihre Evidenz hin untersucht wird. Die grundlegenden Erwägungen werden durch fünfzehn Fallbeispiele veranschaulicht, von denen ich vier detailliert besprechen werde.

Autoren

  • Ulla Beushausen hat eien Lehrstuhl an der HAWK in Hildesheim inne.
  • Wenke Walther arbeitet als Lehrlogopädin an der Logopädieschule der medizinischen Hochschule Hannover.
  • Patricia Sandrieser ist Lehr- und Forschungslogopädin am Katholischen Klinikum Koblenz Montabauer. Sie hat ein Buch und Videos zur Diagnostik und Therapie des Stotterns bei Kindern verfasst. Sandrieser hatte bereits 2009 ein Fallbeispiel beigetragen, für diese aktuelle Ausgabe aber ein ganz neues Beispiel vorgestellt.
  • Angelina Ribeiro von Wersch ist Diplompsychologin und Logopädin und arbeitet als Referentin für frühkindliche Bildung in der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration der freien und Hansestadt Hamburg. Ihr Psychologiestudium hat sie mit einer viel beachteten Diplomarbeit zum Thema der kindlichen Stimmstörungen abgeschlossen.
  • Bettina Achhammer wurde 2014 an der Ludwig Maximilian Universität zu München, Fakultät für Psychologie und Pädagogik zu dem Thema: „Förderung pragmatisch-kommunikativer Fähigkeiten bei Kindern: Konzeption und Evaluation einer gruppentherapeutischen Intervention mit Methoden des Improvisationstheaters.“ promoviert. Meine detaillierte Beschreibung dieser erfolgsversprechenden Dissertation findet sich in der Bücherecke von Sprache-Stimme-Gehör, Ausgabe 4, Dez. 2016.

Aufbau und Inhalt

Das Buch ist in zwei Teile gegliedert. Zunächst liefert die Herausgeberin in vier Kapiteln eine ausführliche theoretische Einordnung. In Kapitel 1 „Grundlagen der therapeutischen Entscheidungsfindung“ gibt sie eine übersichtliche Darstellung des Clinical Reasoning und fächert die Basiselemente der therapeutischen Entscheidungsfindung dezidiert auf. Mit der Erforschung des impliziten Clinical Reasoning komme dem Erfahrungswissen aktuelle Bedeutung zu. Die kognitive Wende der Verhaltensforschung habe dazu geführt, dass Denkprozesse in den Blick kamen. Untersucht worden sei, wie diese bei Experten im Gegensatz zu Anfängern zum Tragen kämen. Ihre ausführlichen Erläuterungen zu prozeduralem, therapeutischem und handwerklichem und personalem Wissen sowie zu Fachwissen und >stillem< Wissen münden in eine Theorie der klinischen Expertise in der Logopädie/Sprachtheorie. Diese setzt sich zusammen aus Fachkenntnissen in der Diagnose und Therapie, einer wissenschaftlichen Grundhaltung, analytischen Fähigkeiten zur Lösung (klinischer) Probleme und geschulten Persönlichkeitsmerkmalen zum adäquaten Umgang mit (chronisch) erkrankten Personen (21). Die wissenschaftliche Grundhaltung professionell handelnder Logopädinnen und Logopäden sollte auf einem kritisch hinterfragenden Berufsethos beruhen. Nach Jones (1998) schlägt sie vor: „Bewusstmachung der Denkvorgänge, Berücksichtigung der Störungserfahrung des Patienten, gemeinsame Entscheidungsfindung, Bewusstmachung von Denkfehlern, verstärkte Hypothesenüberprüfung, Wissensvermehrung und Verbesserung der Wissensorganisation, Reflexion und divergentes Lernen“ (25).

Beushausen zeigt Beispiele zum prozeduralen, interaktiven, prognostischen, zum ethischen/​pragmatischen und zum didaktischen Reasoning auf. Beispielhaft soll hier die Bandbreite der Überlegungen am Beispiel des didaktischen Reasoning aufgezeigt werden. Die Didaktik wird als Wissenschaft beschrieben, „ … die sich um das für Lernende wirksame Lehren beschäftigt“ (34). Terminologisch werden nach Wolfs (2018) die Bezeichnung Anschlussfähigkeit, Differenzerfahrung, Pertubation, Relevanz und Viabilität erläutert. Dazu zeigt Beushausen didaktische Prinzipien auf, wie der Assoziation, der Konditionierung, der positiven Verstärkung, der Imitation, der Einsicht, des Behaltens und des Lehrens und Lernens. Ein Beispiel veranschaulicht jeweils das didaktische Vorgehen.

Im zweiten Kapitel „Von der Anfängerin zur Expertin“ schildert Beushausen den Entwicklungsprozess zur Erlangung von Expertise. Dazu bedarf es „…interpersonelle, professionelle, problemlösende und technische Fähigkeiten sowie die Fähigkeit zur Integration von Wissen und Erfahrung“ (43). Die Autorin führt eine Reihe von Autoren an, die belegen, dass Experten verschiedene Formen des Clinical Reasonings gleichzeitig einsetzen und sich in der Interaktion mit den Patienten verständnisvoller und empathischer zeigen und die persönliche Geschichte und das Krankheitserleben in der Behandlungsplanung umfassender berücksichtigen.

Das dritte Kapitel Entscheidungen im therapeutischen Prozess hat Beushausen zusammen mit Walther verfasst. Die Autorinnen beschreiben die Prozesse, die nach dem Erstkontakt zwischen Therapeut und Klient in Gang gesetzt werden. Die gängigen Diagnostikverfahren werden vorgestellt und es wird eine Checkliste für Testanwenderinnen nach Beushausen/Grötzbach (2011) als Entscheidungshilfe angeboten. Es wird der Rehab-Cycle nach ewert@al vorgestellt, mit dem der Zusammenhang zwischen der Zielsetzung in der Sprachtherapie und einer systematischen Diagnostik und Evaluation verdeutlicht wird. Der Beratungsprozess wird als ein Problemlöseprozess beschrieben, der durch die Beteiligung der Ratsuchenden unterstützt wird. Die Autorinnen beschreiben den Austausch zwischen Therapeuten unterschiedlicher Berufserfahrung als ein effektives Mittel zur Bewusstmachung von Clinical-Reasoning-Prozessen. Schließlich erklären sie die Wichtigkeit der Dokumentation von Therapieverläufen für die Qualitätssicherung z.B. mit einem Evaluationszirkel. Anzustreben sei eine partizipative Entscheidungsfindung, in der sich Therapeut und Patient über das Ziel, die Methode und die Dauer der Therapie einigten.

Das vierte Kapitel Entscheidungshilfen hat zum Ziel die Effizienz der Sprachtherapie zu steigern. Dies ist möglich durch die Verknüpfung dreier Faktoren:

  1. der Therapeut mit seinen Fähigkeiten und Erfahrungen,
  2. der Patient mit seinen individuellen Erfahrungen und Präferenzen und
  3. die externe Evidenz, die aus Studien gewonnen wurde, wie z.B. aus Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien. 

Mit Bezug auf Dollaghan, 2007 fordert Beushausen eine evidenzbasierte Therapie, in der alle drei Faktoren berücksichtigt werden und für die das Kürzel E3BP geprägt wurde.

In Abschnitt 4.2 weist die Autorin auf den Paradigmenwechsel in der Rehabilitationswissenschaft hin, der in der Entwicklung eines Instrumentes zur Einschätzung für die Funktionsfähigkeit im Kontext der Gesundheit durch die WHO entwickelt wurde: die „International Classification of Functioning and Health (ICF)“. Indem die ICF nicht nur Zustände in Bezug auf Körper und Geist beachtet, sondern die Aktivitäten einer Person berücksichtigt und ihre Möglichkeiten zur Teilhabe an der Gesellschaft sowie Einflüsse aus der Umwelt beschreibbar macht, können Einschränkungen auf die besonderen Lebensumstände der betroffenen Person berücksichtigt werden. So können auch Funktionsstörungen der Stimme, des Sprechens und der Sprache, des Hörens und des Schluckens klassifiziert werden. Beachtung findet auch die besondere Situation der Kinder, die in der ICF-children and youth (ICF-CY) berücksichtigt werden. Bezüglich der Sprachstörungen wurden dabei entsprechende Codes modifiziert.

Im folgenden beschreibt die Autorin Prozesse der Krankheitsbewältigung. Hierzu führt sie die Ereigniseinschätzung, die Ressourceneinschätzung und die Stressbewältigung (Coping) an. Die Strategien des emotionsregulierenden und des problemorientierten Copings beschreibt sie detailliert und zeigt Bewältigungsmechanismen auf.

Der letzte Abschnitt dieses Kapitels handelt von der partizipativen Entscheidungsfindung, bei der Klient und Therapeut zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft kommen. Die Sprachtherapie richtet sich an den Patientenbedürfnissen aus. Das erfordert, dass die Sichtweisen des Klienten und des Therapeuten in eine kooperative Konzeption überführt werden. Gemeinsame Zieldefinitionen sind wichtig, um die gewonnenen Kompetenzen aus der Therapiesituation in den Alltag zu übertragen. In der Beziehung zwischen Therapeut und Patient spielt vor allem die Kommunikation eine entscheidende Rolle für die Zufriedenheit des Patienten. Ferner sind wichtig: Information und Instruktion, die emotionale Unterstützung, die Koordination, die Rücksicht auf Patientenpräferenzen, Respekt und leibliches Wohlbefinden.

In den nun folgenden 15 Fallbeispielen werden die genannten Prinzipien in der Therapiegestaltung eingesetzt. Die Beiträge sind etwa zehn bis fünfzehn Seiten lang.

Anmerkung: Wegen der Beschränkung des Umfangs dieser Rezension habe ich beispielhaft vier Fallbeispiele ausgesucht, die ich detaillierter beschreiben möchte. Sie sind außerdem in der aktuellen Ausgabe neu dazugekommen. Die Besprechung der restlichen Fallbeispiele sind auf meiner Homepage abrufbar.

Therapeutische Entscheidungsfindung bei Sprachentwicklungsstörungen (SES) von Wenke Walther

Walther berichtet über den Therapieprozess des 3,5-jährigen Jungen Y., der von den Eltern zusammen mit seinem eineiigen Zwillingsbruder vorgestellt wurde. Auffällig war eine stark verzögerte Sprachentwicklung und eine eigene Sprache, mit der sich Y. mit seinem Zwillingsbruder verständigen konnte, die aber für die Eltern nicht zu verstehen war. Außerdem hatten die Eltern den Wunsch, ihre Kinder schon früh mit der Fremdsprache Englisch vertraut zu machen. Dazu setzten sie Zeiten fest, in denen sie mit den Kindern Englisch sprachen. Auch in der Kita hatte Y. Gelegenheit mit einer Nativ-Speaker-Erzieherin und mit einem englisch sprechenden Freund sich in der frühen Fremdsprache zu verständigen.

Bei der Frage an den Therapeuten: Kannten Sie das Phänomen der Zwillingssprache? war ich doch sehr überrascht, dass dieses Phänomen offensichtlich in der Ausbildung ausgespart worden war. Hier möchte ich auf die Klassiker der kulturhistorischen Schule verweisen: Lurija und Judowitsch (1970): Zur „Funktion der Sprache in der geistigen Entwicklung des Kindes“. Eine kritische Auseinandersetzung ist an der Universität des Saarlandes erfolgt und im Grin-Verlag als Rezension des Standardwerkes erschienen (vgl. Abel, 2014).

Walther hat sich in der Literatur kundig gemacht und wesentliche Faktoren der Zwillingssprache und ihrer Ursachen herausgefunden:

  • Zeitmangel der Eltern, da sie mehr Zeit für die Pflege der Kinder benötigen,
  • Inensivere Interaktion zwischen den Zwillingen
  • Konkurieren der Kinder um die Aufmerksamkeit der Eltern, was zu schnellerem Sprechen mit dem Auslassen von Lauten, Silben und Pronomen führen kann.

Die Eigensprache der Kinder als Neologismen zu bezeichnen ist jedoch nicht korrekt, da ihre Wortschöpfungen ja nicht in den allgemeinen Sprachgebrauch übergegangen sind. Den Terminus „kryptische Sprache“ würde ich hier vorziehen. Dass die für Außenstehende kryptischen Äußerungen für die Zwillinge jedoch eine feststehende Bedeutung haben, kann vorausgesetzt werden, da sie ja damit eine umfangreiche Konversation betreiben konnten. Da diese nicht von den Eltern verstanden wurde, konnte sie auch nicht gewertet werden.

Walther bezog bei ihrer Entscheidung des Untersuchungsplanes die Aussagen der Mutter mit ein und entschied sich zunächst gegen einen normierten Test, da ihr dieser wegen der geringen Sprachkenntnisse des Kindes nicht hinreichend aussagekräftig erschien. Das Entwicklungsprofil nach Zollinger konnte ihr mehr über die Ressourcen des Kindes und seine Möglichkeiten zur Teilhabe am Kindergartenalltag vermitteln, außerdem hätte es Hinweise auf mögliche weitere Entwicklungsstörungen geben können. Das Ergebnis der Untersuchung wies jedoch auf eine altersgemäße Entwicklung des Kindes hin, mit der Ausnahme, dass Y. sich selbst noch nicht mit dem Pronomen „ich“, sondern mit seinem Vornamen referenzierte.

Walther begründet überzeugend, weshalb sie zur Überprüfung der Sprachentwicklung des Kindes nicht den SETK 3–5 einsetzte, denn die starke sprachliche Verzögerung hätte unweigerlich zum Abbruch des Verfahrens geführt. Mit der Durchführung des SETK 2 erzielte sie Ergebnisse, die sie extrapolieren konnte, denn wie sie betont, wollte sie wissen, was das Kind kann, und nicht, was es noch nicht kann. Die Autorin begründete ihre Therapieplanung nachvollziehbar mit der Anschlussfähigkeit an das sprachliche Können des Kindes. Dabei hatte die Beratung der Eltern einen hohen Stellenwert, denen sie vorschlug die mehrsprachige Förderung nach dem Prinzip One-Person-One-Language durchzuführen. Auf die Frage, ob dieses Prinzip dem Goldstandard entspräche, gäbe es jedoch noch keine ausreichende Antwort in der Forschung.

Anmerkung: Es gibt seit langem das entgegengesetzte Prinzip der Quersprachigkeit, welches auch in aktuellen Publikationen vertreten wird (vgl. Montanari, Panapopoulou, 2019).

Die Therapeutin bot der Mutter an zu hospitieren und stellte ihr Beobachtungsaufgaben, die diese schnell umsetzen konnte. Eine Zwischendiagnose mit dem SETK 3–5 nach Grimm erbrachte vier Monate nach Therapiebeginn Werte, die noch unter der Norm lagen, jedoch eine deutliche Verbesserung aufwiesen. Prognostisch sah Walther einen weiteren hohen Therapiebedarf, der bis zum Schuleintritt andauern könnte.

Therapeutische Entscheidungsfindung bei Stottern im Kindesalter von Patricia Sandrieser

Sandrieser berichtet über Johann, ein 5,3 Jahre altes Kind, das Symptome einer Sprechablaufstörung zeigte, die von dem behandelnden Kinderarzt aber nicht sicher zu deuten war, weshalb er den Eltern empfahl, den Jungen in der Pädaudiologischen Sprechstunde einer Klinik vorzustellen.

Die Diagnose wurde von einem Dreierteam gestellt, wobei eine Phoniaterin schon nach einer kurzen Anamnese zweifelsfrei Johanns Sprechweise als Stottern deklarierte. 

Der Hörtest war unauffällig. Als Nächstes folgte dann eine zweistufige Diagnostik mit der Anamnese und einer repräsentativen Sprechprobe. Wenn sich die Vermutung der Stottersymptomatik bestätigt hätte, wäre die Familie unter Zuhilfenahme des Modells der International Classification of Functioning beraten worden. Das sollte ihr die Möglichkeit geben im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung für ihr Kind zu votieren.

Bei der Frage, warum die Diagnose „Stottern“ als Indikation für eine Therapie nicht ausreicht, gilt es zu bedenken, dass sich etwa 70 % der Symptomatiken von selbst auflösen. Remissionen finden meist innerhalb von zwei Jahren nach Stotterbeginn statt, werden aber auch noch bis zur Pubertät beobachtet. Außerdem gibt es Stotternde, die weder ein Störungsbewusstsein noch ungünstige Copingstrategien entwickeln. „Alle Kinder früh zu therapieren wäre daher ökonomisch und ethisch nicht vertretbar“ (141).

In der Anamnese sollte daher die Besonderheit des Störungsbildes erfasst werden:

  • „situationsabhängige Variabilität
  • phasenweise schwankende Verläufe
  • individuell variierende Trigger
  • Vorkommen von Stottern in der Familie
  • maladaptive Coping-Strategien
  • bisherige Therapie-Erfahrung oder Beratung“ (142).

Die Diagnostik erfolgte zweiteilig, einmal das Stotterphänomen an sich und des weiteren seine Auswirkungen auf die Psyche sowie auf die Bewältigungsstrategien und mögliche Einschränkungen der Lebensqualität.

Um das Stottern zu diagnostizieren ist es hilfreich, die Kommunikation alltagsnah zu gestalten und bei der Begleitperson nachzufragen, ob die Reaktionen des Kindes in der häuslichen Situation ähnlich ausfallen. Um eine umfassende Sprechprobe zu bekommen, sollte diese möglichst mit Video in unterschiedlichen Anforderungssituationen aufgenommen werden, z.B. im freien Spiel, beim Erzählen einer Bildergeschichte und bei einer Nachfrage der Therapeutin zu einem Hobby des Kindes. Dabei können seitens der Therapeutin Stressoren eingebaut werden, damit das Sprechverhalten des Kindes unter Zeitdruck oder erhöhten linguistischen Anforderungen eingeschätzt werden kann. Bei einer Videoaufzeichnung könnten auch Begleitsymptome beobachtet werden.

Die Beratung zu möglichen Verläufen des Stottern ist hilfreich, weil dadurch für die Eltern erkennbar ist, dass nicht jedes Kernsymptom von Gesprächspartnern als störend wahrgenommen wird und weder der Schulbesuch noch die spätere Berufswahl oder die sozial-kommunikativen Kontakte davon beeinflusst werden müssen. Bei der Beratung zu Terapiemöglichkeiten gibt es deshalb auch die Option des Zuwartens.

Wollen Eltern dennoch mit einer Therapie beginnen, so müssen sie über die Therapiemöglichkeiten in Johanns Altersgruppe informiert werden. Sandrieser führt auf:

  • das verhaltenstherapeutische Lidcombe-Verfahren (Lattermann 2010)
  • die Stottermodifikation „Kinder dürfen Stottern“ (Sandrieser/​Schneider 2015)
  • das indirekte Konzept des Londoner Palin Centers (Kelman/​Nicholas 2008/2014)

Bei dem Lidcomb-Verfahren fehlte mir der Hinweis auf die australischen Autoren Onslow et al. Bei der Stottermodifikation hätte ich einen Hinweis auf Wendlandt erwartet, der diesen Ansatz entscheidend mitgeprägt hat (vgl. Kapitel 10, S. 162). Bei den Literaturangaben zum Palin-Konzept hätte ich mir den Hinweis auf die Bearbeitung und Übersetzung von Iven, C./Hansen, B. gewünscht.

Die Therapeutin konnte auch auf Informationen von Selbsthilfegruppen und Berufsverbänden verweisen. Im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung können die Therapeuten die Verantwortung für die Wahl der Methode in die Hände der Eltern zurückgeben.

Therapeutische Entscheidungsfindung bei kindlichen Stimmstörungen von Angelina Ribeiro von Wersch

Die Autorin berichtet über einen sechsjährigen Jungen, Konstatin, der sich gegenüber seinem achtjährigen Bruder nicht durchsetzen konnte und deshalb bei Konfrontationen sehr laut wurde. Dasselbe Verhalten zeigte er auch bei anderen Kindern. Nach Aussage seiner Mutter habe K. schon als Säugling viel geschrien. Der Vater berichtete von einem Wechsel in eine piepsige Babystimme. Als Folge zeigten sich erhebliche Probleme im orofacialen Bereich: Konstantins Stimme war chronisch heiser und versagte mitunter ganz. Die Eltern vermuteten, dass auch der hohe Lautpegel in der Kita zu den Stimmproblemen ihres Sohnes beigetragen habe. Die phoniatrische Untersuchung zeigte bereits eine hyperfunktionelle Dysphonie mit beiderseitigen Phonationsverdickungen, eine Heiserkeit bis zur Aphonie und eine gestörte Phonationsatmung. Beim Hören zeigten sich keine pathologischen Befunde. Bei der logopädischen Untersuchung wurde insgesamt eine tendenziell hypotone Grundhaltung mit einem geringen Lippen-Kiefer-Spiel und einem leichtem Sigmatismus addentalis festgestellt. K. zeigte Auffälligkeiten bei der Atmung: Ausatmungsdauer und Tonhaltedauer waren unter dem Normbereich. Die Stimmlage war zu tief und nicht modulationsfähig genug. Die Lautstärke wurde durch eine Erhöhung des laryngealen Drucks erreicht. Beim Schreien zeigte sich eine deutliche Hyperfunktion mit ausgeprägter Hochatmung und massiver Anspannung im Kehlkopfbereich, was an den gestauten Halsvenen zu erkennen war. Die Artikulation wies zu wenig Spannung auf. Bei enger Kieferöffnung zeigte sich eine orofaciale Hypotonie. Es fiel auf, dass K. den Blickkontakt verweigerte und nur eine geringe Gestik und Mimik zeigte.

In einer aktuellen Übersicht referiert die Autorin eine große Anzahl von Ergebnissen deutscher und anglo-amerikanischer Studien zur Ätiologie funktioneller Dysphonien im Kindesalter. Dabei werden kindbezogene Entwicklungsaspekte, das Interaktionsverhalten, Persönlichkeitseigenschaften und das familiäre und soziale Umfeld berücksichtigt. Bei Jungen treten demnach Dysphonien häufiger auf als bei Mädchen. Lange Schreiphasen könnten Einfluss auf die Entwicklung funktioneller Stimmstörungen haben und Auskunft über ihre Bedeutung in der frühen Interaktion des Kindes mit seinen Eltern geben. Außerdem könnten motorische Defizite zu Dysbalancen führen. Es zeigten sich Koexistenzen zwischen funktionellen Dysphonien und Artikulationsstörungen, auch wenn diese bisher noch nicht hinreichend empirisch belegt wären. Die Persönlichkeitsdynamik scheine einen Einfluss auf die Entstehung von Stimmstörungen zu haben. Stimmgestörte Kinder würden häufig als zu laut und mit angestrengter Stimmgebungen beschrieben. Ihre Sprachfrequenz werde als zu hoch angegeben. Gleichzeitig seien sie scheu und furchtsam und ihre überhöhte Stimmkraft werde eingesetzt, um diese Hemmungen zu überwinden. In Konflikten würden Aggressionen eher gegen sich selbst als gegen andere gerichtet, dies könnte ein Indiz für einen Mangel an Durchsetzungsfähigkeit sei.

Ribeiro von Wersch konstatierte bei ihrem Klienten einen Zusammenhang zwischen der Stimmstörung und einem hohen Leistungsdruck. „Die Stimme als Seismographen für die Befindlichkeit in bestimmten situativen Kontexten zu verstehen, kann hilfreich sein, um auch unbewusste (Stimm-)Verhaltensweisen zu erkennen und zu deuten und die Motive einer angestrengt-angespannten Stimmgebung auch aus einer psychologischen Perspektive zu beleuchten“ (253).

Konstatin hatte in seiner Entwicklung keine Auffälligkeiten gezeigt, die seine laute Stimme hätte erklären können. Er sei gesund und habe sich grob- und feinmotorisch gut entwickelt und auch seine Sprachentwicklung sei unauffällig verlaufen. Er habe aber bereits als Säugling viel geschrien und dann immer Zuwendung erhalten. Es könnte daher sein, dass sich dieses Verhalten manifestiert habe und nun von dem Jungen eingesetzt werde, um sich gegenüber seine Familie durchzusetzen. Die Durchführung der Frankfurter-Selbstkonzept-Inventars bestätigte die Vermutungen der Therapeutin, dass sich Konstatin selbst unter Druck setzt. Die Eltern vermuteten dasselbe und sahen den Grund in der Tatsache, dass er seinem älteren, erfolgreichen Bruder nacheiferte. Das individuelle Verursachungsmodell geht davon aus, dass die Geschwisterbeziehung angespannt ist. Seinem Bruder gegenüber habe Konstantin wenig Chancen, sich zu behaupten und seine Interessen zu vertreten. Daraus ergeben sich die Fragen, ob zwischen den Geschwistern eine Konkurrenz um Anerkennung bestehe, welche Rolle Leistung in der Familie spiele und ob jedes Kind Raum habe, sich entsprechend seiner Interessen zu entfalten. Der Entscheidungsfindungsprozess bezog sich auf ein individuelles Verursachungsmodell. Aus den gewonnenen Informationen wurde ein Hypothesengerüst erstellt, das eine Grundlage für das Interventionsmodell bot, das jederzeit flexibel erweitert und überprüft werden könnte. Die Therapieplanung basierte auf logopädisch-funktionalen und auf kommunikativen Aspekten. Die kompensatorischen hyperfunktionellen Symptome sollten zugunsten einer physiologischen Stimmgebung abgebaut werden, um so die Stimmfunktion zu stärken. Bei den kommunikativen Aspekten galt es den kommunikativen und emotionalen Ausdrucks durch Mimik und Gestik und verbal-argumentativen Fähigkeiten zu fördern. Begleitend wurden wegen der konfliktreichen Geschwisterbeziehung und eines inkonsequenten Erziehungsverhaltens Gespräche mit den Eltern geführt.

Das Therapiekonzept berücksichtigte die Komplexität der Stimme im Sinne eines mehrdimensionalen Ursache-Wirkungs-Zusammenhangs. Die Interventionen bezog sich nicht allein auf die Arbeit an sichtbaren Parametern sondern berücksichtigten neben den logopädisch-funktionalen Aspekten auch kommunikative sowie familiendynamische Aspekte. Fünf Spielbeispiele veranschaulichen den therapeutischen Prozess. Er war zielführend und die Therapie konnte nach zwanzig Einheiten beendet werden.

Therapeutische Entscheidungsfindung bei pragmatisch-kommunikativer Störung im Kindesalter von Bettina Achhammer

Wenn Achhammer bemerkt, dass es bislang noch keine Klassifikation innerhalb der ICD-10 sowie noch keinen Indikationsschlüssel in den Heilmittelrichtlinien gibt, so nimmt es nicht Wunder, dass das Phänomen kaum von behandelnden Ärzten wahrgenommen wird. Da es häufig mit anderen Sprachentwicklungsstörungen vergesellschaftet ist, wird die pragmatische Störung kaum diagnostiziert, was auch damit zusammenhängt, dass im deutschsprachigen Raum noch keine verlässlichen Entwicklungsdaten im Bereich der Pragmatik existieren. Dass pragmatische Störungen auch unabhängig von Sprachentwicklungsstörungen auftreten können, ist bislang besonders im Zusammenhang mit Störungen aus dem Formenkreis des Autismus-Spektrums bekannt.

Achhamer beschreibt die Fallgeschichte des 8,6 jährigen Marco, bei dem nach der Schilderung der Mutter der Verdacht auf eine pragmatisch-kommunikative Störung vorlag. Die Diagnostik erfolgte nach dem hypothesengeleiteten Verfahren nach Achhammer et al (2016) in vier Schritten:

  1. „Beobachtung des spontanen Kommunikationsverhaltens beim Anamnesegespräch (= Spontansprachanalyse),
  2. das Pragmatische Profil (= Befragung und diagnostisches Gespräch mit der Mutter),
  3. Mäuschengeschichte (= Elizitationsverfahren zur Überprüfung des Textverstehens und der Erzählfähigkeit im Bereich Nacherzählung),
  4. Fragebogen zur Einschätzung der kindlichen Erzählfähigkeit (FekE) mit Bewertung einer Bildergeschichte und einer Startsatzgeschichte (Elizitationsverfahren zur Überprüfung der Erzählfähigkeit unterschiedlicher Erzählformen)“ (164).

Bei der Entscheidungsfindung leitete Achhammer die Therapieziele aus der folgenden Diagnostik ab: da bei Marco eine sekundär pragmatisch-kommunikative Störung vorlag, bestand ein umfassender Interventionsbedarf. Diesen stellte die Therapeutin zusammenfassend sehr übersichtlich in einer Tabelle dar. Die Therapieziele wurden detailliert für die Bereiche Textverarbeitung und Textverständnis sowie für Kommunikationsverhalten und Gesprächsführung aufgeführt. Ebenso klar waren die tabellarischen Übersichten zu den Therapierahmen gestaltet.

Im Therapieverlauf legte Achhammer zunächst den Schwerpunkt auf eine Verbesserung des Textverständnisses. Es folgte die Verbesserung der Erzählfähigkeit. Im dritten Therapieabschnitt stand der flexible Umgang mit Sprache im Vordergrund. Hierzu modulierte Achhammer PraFit – die von ihr entwickelte Gruppentherapie – mit Improvisationstechniken für die Einzeltherapie. In ihrem Fazit zog Achhammer den Schluss, dass bei Marco in den Bereichen Textverarbeitung und -produktion und in der Gesprächsführung gute Fortschritte erzielt wurden. Aus Sicht der Therapeutin könnte Marco in Bezug auf seine Fähigkeiten beim Turn Taking und auch im Situations- und Kontextverhalten aus einer Gruppenbehandlung mit der Therapie-PraFIT profitieren

Diskussion

Beushausen hat in vier grundlegenden Kapiteln die Prozesse der therapeutischen Entscheidungsfindung theoretisch fundiert dargestellt. In ihrem Sammelwerk hat sie danach Beiträge von fünfzehn nahmhafte Therapeutinnen und Wissenschaftlerinnen versammelt, die anhand konkreter Fallbeispiele spezifische Probleme ihrer logopädischen Arbeit dargestellt haben. Es ging dabei nicht nur um Probleme von Kindern sondern auch von Erwachsenen. Die therapeutischen Entscheidungsfindung konnte so sehr gut nachvollzogen werden. Wegen der Umfangbeschränkung konnten nicht alle Fallbeispiele besprochen werden, der komplette Text kann aber auf meiner Homepage eingesehen werden. Einzelne Beispiele habe ich mit kritischen Anmerkungen versehen aber alle Beiträge auch unmittelbar gewürdigt.

Fazit

Das Buch stellt das gesammte Spektrum der logopädischen Handlungsfelder dar und zeigt auf, dass es auf jedem Feld moralische und ethische Probleme geben kann. Die aufgezeigten Lösungen können demnach eine wichtige Entscheidungshilfe im Berufsalltag sein. Ich möchte das Buch allen logopädisch Tätigen empfehlen. Mit den systematischen theoretischen Erörterungen bietet es sich auch als Lehrbuch an.

Literatur

Abel, J. (2014): Zur „Funktion der Sprache in der geistigen Entwicklung des Kindes“ von A.R. Lurija und F.J. Judowitsch (Deutsch) Taschenbuch – Grin Verlag, 28. Januar 2014

Grötzbach, H./Hollenweger Haskell, J./Iven, C. (2014): CF und ICF-CY in der Sprachtherapie. Umsetzung und Anwendung in der logopädischen Praxis, Idstein, Verlag Schulz-Kirchner, 2. aktual. Auflage.

Montanari,E./Panagiotopoulou, J.A. (2019): Mehrsprachigkeit und Bildung in Kitas und Schulen. UTB, Stuttgart

Onslow, M./Packman, A./Harrison, E. (2003): The Lidcombe Program of Early Stuttering Intervention. A Clinician's Guide, Austin, TX Pro-Ed. 71–80 

Ribeiro von Wersch, A. (2006): Funktionelle Stimmstörungen im Kindesalter. Eine psychologische Vergleichsstudie. Idstein: Schulz-Kirchner


Rezension von
Dr. phil. Rita Zellerhoff
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Zitiervorschlag
Rita Zellerhoff. Rezension vom 21.07.2020 zu: Ulla Beushausen (Hrsg.): Therapeutische Entscheidungsfindung in der Sprachtherapie: Grundlagen und 15 Fallbeispiele. Ernst Reinhardt Verlag (München) 2020. ISBN 978-3-497-02943-3. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27022.php, Datum des Zugriffs 26.09.2020.


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ISSN 2190-9245

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