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Rainer Sachse: Persönlichkeitsstörungen verstehen

Cover Rainer Sachse: Persönlichkeitsstörungen verstehen. Zum Umgang mit schwierigen Klienten. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2020. 11., Auflage. 125 Seiten. ISBN 978-3-96605-079-1. D: 20,00 EUR, A: 20,60 EUR.
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Thema

Sachse schreibt von „sog. Persönlichkeitsstörungen“, weil sie für ihn in Wirklichkeit Beziehungsstörungen sind. Er findet sie wenig kooperativ, sie hielten sich nicht an Regeln und man bekomme nur schwer Kontakt (S. 7). Interaktions-Partner können sich leicht verstricken, müssen Grenzen setzen und ihr Vorgehen thematisieren. Mit vorliegendem Buch wendet sich der Autor an psychotherapeutisch tätige Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten, an Pflegende, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter und Angehörige. Er wirbt dafür, diese Klienten ganz anders als bisher zu behandeln: nicht formal als Psychotherapeut, sondern in fördernder und unterstützender Funktion. Er nennt sie auch nicht „Patienten“, weil ihm das zu pathologisierend erscheint (S. 10).

Autor

Rainer Sachse, Jahrgang 1948, ist Professor für Klinische Psychologie an der Ruhr-Universität Bochum und vertritt eine „Klärungsorientierte Psychotherapie“ mit Basiselementen der Gesprächspsychotherapie sowie einer Verhaltenstherapie mit kognitivem Schwerpunkt. Er hat zahlreiche Bücher zur therapeutischen Beziehungsgestaltung verfasst, v.a. über Persönlichkeitsstörungen, sowie einige paradoxe Ratgeber, z.B. „Wie ruiniere ich meine Beziehung – aber endgültig“.

Aufbau

In den ersten 5 Kapiteln geht es um Wesensmerkmale und erste Annäherung an ein Verstehen von Persönlichkeitsstörungen. Im Kapitel 6 erläutert der Autor ausführlich acht Persönlichkeitsstörungen aus seiner Sicht. In den beiden letzten, ganz kurzen Kapiteln 7 und 8 geht es um Angehörigen-Beratung und Zusammenarbeit imTeam.

Inhalt

Kapitel 1

Personen mit Persönlichkeitsstörungen haben ungünstige Annahmen von sich selbst. Daraus entwickeln sie „unoffene, manipulative Strategien“, um wahr-, d.h. wichtig genommen zu werden. Dieser Prozess sei der Kern jeder Persönlichkeitsstörung (S. 12). Der Autor behauptet, Persönlichkeitsstörungen seien nicht pathologisch, sondern als normale psychische Prozesse aufzufassen: Erhalte ein Kind keine positiven Rückmeldungen, bildeten sich bei ihm negative Überzeugungen, „Schemata“, wie „ich bin nicht wichtig, ich störe“. So geprägte Erwachsene zwingen ihre Interaktions-Partner, erwünschte Signale von Wichtigkeit zu vermitteln. Wenn das misslingt, hätten beide Seiten Probleme.

Kapitel 2

Sachse unterscheidet zwischen erkennbaren Motivebenen und konstruierten Überzeugungen. Auf der Spielebene manipulierten Persönlichkeits-Gestörte ihr Gegenüber mit unoffenen Strategien. Sie speisen sich aus der biografischen Erfahrung. „Auf diese Weise kann man die prinzipiell gleichen Schwierigkeiten für alle Persönlichkeitsstörungen ableiten“ (S. 33).

Konstant würden auch Therapeuten von ihnen provokant getestet.

Kapitel 3

Selbsttäuschung sei die innere Seite der Manipulation. Sie reduziere Angst und Konflikte nur scheinbar. Diese ungünstigen Lösungsversuche werden als „ich-synton“ bezeichnet, weil sie kein subjektives „Störgefühl“ erzeugen (S. 39). Hilfe zu wollen und gleichzeitig abzulehnen, entspreche dem Auftrag „wasch mir den Pelz, aber mach mich nicht nass!“ Um Compliance zu erzeugen, müsse der Psychotherapeut zentrale Beziehungsmotive des Klienten befriedigen und zeigen: „Ich verstehe dich, gebe dir, was du brauchst … Also kannst du allmählich deine manipulativen Strategien mir gegenüber sein lassen!“ Der Autor betont auch, Therapeuten und professionelle Helfer müssten Sonderkonditionen (Extrawünsche) ablehnen und Regeln im Stationsablauf geduldig erläutern.

Kapitel 4

Sachses Faustregel für Therapeuten ist, sich komplementär zum Spielverhalten des Klienten einzubringen. Durch vertrauensvolles Entgegenkommen gelte es erst „Beziehungskredit“ bei Klienten aufzubauen und sie dann zu konfrontieren. Dazu gehöre auch, ihm „die Kosten seines Systems aufzuzeigen“ (sein unvorteilhaftes Handeln) (S. 54 f.). Dabei gälte es, Parteinahme und Schuldzuweisung zu vermeiden.

Kapitel 5

Therapeuten müssten auch bei provokanten Tests zugewandt, verlässlich bleiben und dürften keinen Druck ausüben. „Im Grunde geht sie die Entscheidung des Klienten, sein Verhalten zu ändern oder nicht, nicht das Geringste an … Diese Haltung respektiert den Klienten als Person und bewahrt den Therapeuten davor, von Klienten als >Retter< oder >Erlöser< gesehen zu werden“ (!) (S. 58).

Kapitel 6

Der Autor ordnet nach eigenen Kriterien vier Persönlichkeitsstörungen als Nähe-Störungen ein (Klienten seien bindungsgestört, suchen und stellen Nähe her) und vier als Distanz-Störungen (Klienten seien eher misstrauisch und halten Interaktions-Partner auf Distanz). Zur ersten Kategorie zählt Sachse die narzisstische, histrionische, dependente und selbstunsichere Persönlichkeitsstörung. Ihre Hauptmotive seien Anerkennung, Wichtigkeit und Verlässlichkeit. Zur zweiten Kategorie zählt er die passiv-aggressive und paranoide Persönlichkeitsstörung (Hauptmotive seien Unverletzlichkeit und Verteidigung eigener Grenzen) sowie die schizoide und zwanghafte Persönlichkeitsstörung (Hauptmotive Anerkennung und Solidarität). Kundigen Lesern fallen Abweichungen von der auch für Krankenkassen-Anträge verbindlichen ICD-Klassifikation auf. Ausserdem fehlen die dissoziale und Borderline- als emotional instabile Persönlichkeitsstörung. Sachse meint, Borderline sei eine in Mode gekommene Diagnose, „keine reine Persönlichkeitsstörung, sondern eine zu einem großen Teil neuropsychologisch erklärbare Regulationsstörung“ (S. 9).

Beispiel einer traumatischen Grenzverletzung einer passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörung: Eine Klientin habe erzählt, „als sie ihren ersten Schultag hatte und stolz nach Hause kam, fand sie in ihrem Zimmer ihre Kuscheltiere nicht mehr. Daraufhin fragte sie ihre Mutter, wo denn ihre Kuscheltiere seien. Die Mutter erwiderte, sie habe beschlossen, die Tochter sei nun zu alt für Kuscheltiere, und deshalb sämtliche Tiere weggeworfen. Das Mädchen ist völlig entsetzt zur Mülltonne gelaufen, um die Tiere noch zu retten, aber der Müll sei schon abgeholt worden“ (S. 91). Weitere biografische Details und der Therapieverlauf kommen nicht zur Sprache.

Zusammenfassend erklärt Sachse: „Aufgrund meiner Therapie-Erfahrung glaube ich, dass ’Verstehen’ langfristig der wichtigste Komplementaritätsfaktor überhaupt ist … Dabei hört der Therapeut einfach nur zu und kommuniziert, was er verstanden hat … Der Therapeut hat kein Anliegen, den Klienten zu verändern“ (!) (S. 100 f.). Häufig wendet sich der Autor an Pflegekräfte, hebt hervor, dass sie viel längere Zeit mit Klienten/Patienten verbringen als Therapeuten. Hier ein Kommunikationsbeispiel mit einem paranoid Gestörten: Die Pflegende klopft an das Zimmer des Klienten und sagt: „Sie wissen ja, dass einige Klienten entlassen wurden. Ich wollte Ihnen anbieten, das Zimmer zu tauschen. Nebenan könnten Sie ein Einzelzimmer haben.“ Klient: „Warum bieten Sie ausgerechnet mir das Zimmer an?“ Pflegende: „Weil Sie jetzt schon zwei Wochen das Zimmer mit einem Klienten teilen, der schnarcht. Ich dachte, ein eigenes Zimmer wäre Ihnen angenehmer.“ Klient: „Das neue Zimmer ist doch sicher viel lauter. Da kann ich bestimmt gar nicht schlafen. Ich weiß auch nicht, was das soll. Wenn ich das Zimmer tauschen will, dann sag ich das. Hier stimmt doch was nicht. Sie haben bestimmt einen anderen Grund, den Sie nicht sagen wollen, oder? Das werde ich erst mal bei der Visite ansprechen“ (S. 105). Vorgeschichte und Fortgang der Therapie erfahren Leser nicht.

Kapitel 7 handelt kurz von Angehörigen-Beratung. Sie in die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen einzubeziehen, findet Sachse unerlässlich. Sie bräuchten in der Regel auch Hilfe, um sich aus Verstrickungen auf der Beziehungsebene zu lösen. Angehörige, die sich vom Spielverhalten des Klienten manipulieren ließen und dann sauer reagierten, verhielten sich damit wie Co-Persönlichkeitsgestörte. Das wirke sich psychologisch verheerend aus, das manipulative Verhalten des Klienten werde „löschungsresistent“. Angehörigen-Beratung besteht für den Autor in der Aufklärung über die (positive) Wirkung ihres komplementären statt gegensteuernden Verhaltens gegenüber dem Klienten. Von Paar- oder Familien-Therapie ist aber nicht die Rede.

Kapitel 8

Zur Zusammenarbeit im Team weist der Autor auf die Gefahr hin, dass das Team durch unterschiedliche Reaktionen seiner Mitglieder auf manipulatives Verhalten gespalten werde. Ein Teammitglied reagiere beispielsweise auf histrionisches Jammern mit Mitleid und lasse sich dadurch vollständig vom Klienten einwickeln. Ein anderes Teammitglied reagiere dagegen auf das Jammern „allergisch“, vertrete eine harte Linie und schon sei das Team gespalten (S. 119 f.). Sachse setzt auf Information über Persönlichkeitsstörungen und Training in therapeutischen Basiskompetenzen. Welche das sind und über Team-Supervision verlautet nichts.

Der Band endet mit knapp 60 Literaturhinweisen. 3/4 davon sind Publikationen des Autors.

Diskussion

Der Autor möchte in diesem neuen Band in der Reihe seiner zahlreichen Vorveröffentlichungen zum gleichen Thema von ihm „sogenannte“ Persönlichkeitsstörungen neu verstehen, nämlich als „Beziehungsstörungen“. Erklärtermaßen will er einer Stigmatisierung durch seine Umbenennung entgegenwirken. Der Ausdruck „schwierige Klienten“, nicht „Patienten“, umgeht ein krankheitswertiges Störungsmodell. Aber auch Beziehungsstörungen sind Folge hochspezifischer Entwicklungsbedingungen in Familie und Gesellschaft (so schreibt z.B. der von Sachse zitierte Fiedler). Sie erfordern Einsicht in die individuelle Entstehungsgeschichte der Probleme, woraus sich individuelle Therapiepläne erarbeiten lassen.

Das fehlt in den kursorischen Ausführungen über acht Persönlichkeitsstörungen im Detail, sodass sie differentialdiagnostisch verschwimmen. Wenn wie oben referiert die Hälfte als Nähe-, die andere Hälfte als Distanzstörungen gesehen werden, bleibt ausser Betracht, dass es sich bei jeder Persönlichkeitsstörung um eine Ambivalenz zwischen Nähe- und Distanzsuche handelt und bei jeder Person anders gemischt und akzentuiert ist. Genetische Faktoren und neurobiologische Ursachen wären dem heutigen Forschungsstand gemäß für alle Persönlichkeitsstörungen, nicht nur Borderline, zu referieren

Für den Praxisgebrauch von Verhaltenstherapeuten wäre für Diagnostik, Therapieplan und Kassen-Antragstellung ein Abgleich mit der ICD-Skala nötig. Nur bei Störungen von Krankheitswert und gezielter Therapieplanung mit Aussicht auf Befundverbesserung besteht Anspruch auf Kostenübernahme der Krankenkassen im ambulanten und stationären Bereich. Sachse schreibt nur über stationäre Behandlungen. Eine viel größer Anzahl von Persönlichkeitsstörungen kommen jedoch in ambulante Beratung und Therapie.

Zum Therapieprozess: Sachses Interventionen bestehen fast ausschließlich in Ermahnungen und Warnungen an die Adresse von Therapeuten, Helfern und Angehörigen. Klassisches und operantes Konditionieren wird übergangen, ebenso Angstbewältigungs- und assertiveness-Training und Schmerzmanagement. Aussen vor bleibt das zentrale Behandlungsthema autoaggressiven Verhaltens (Selbstverletzungen, Suizidversuche). Nichts über Gruppenarbeit auf Psychiatrischen und Allgemein-Stationen, die heute in geschlossener oder fluktuierender Zusammensetzung die Norm ist. Persönlichkeitsstörungen spalten ja auch Therapiegruppen, wie der Autor es vom Team erwähnt.

Aufschlussreich wären Behandlungsprotokolle mit Therapieverlauf und einzelnen follow ups. Das könnte beispielhaft verdeutlichen, was der Autor mit „verstehen“ als Therapeuticum meint. Welches Vorgehen hat mutmaßlich oder sogar messbar welche Änderung im Beziehungsverhalten und/oder psychosomatischen Bereich bewirkt? 1921 kam Hugo von Hofmannsthals Theaterstück „Der Schwierige“ heraus. Vielleicht wird 100 Jahre später „Der Schwierige“ krankheitshalber in die ICD aufgenommen.

Fazit

Das neue Buch von Rainer Sachse „Persönlichkeitsstörungen verstehen – Zum Umgang mit schwierigen Klienten“ ist weder eine tiefgreifend differenzierte noch eine beispielhaft praxisrelevante Fachlektüre. Es kann daher weder für Ärztliche noch Psychologische Psychotherapeuten oder therapeutische Helfer empfohlen werden. Das vom Autor betonte Bemühen, vor Stigmatisierung zu schützen, ist seit jeher ein wesentliches Element für einen diagnostischen und therapeutischen Zugang zu Menschen, die Hilfe in psychischer Not suchen. Gewährleistet wird das aber nicht durch schematisches, psychagogisches Vorgehen mit wenig stichhaltigen, verhaltenstherapeutisch unpräzisen Ratschlägen, wie sie Sachse in gleicher Weise an Therapeuten wie an Leidende und Angehörige richtet. Obwohl die doppelte Aufgabe von Eingehen und Abgrenzen laufend zur Sprache kommt, überwiegt als Gesamteindruck eine eher distanzierte als engagierte Haltung.


Rezension von
Dr. med. Joachim Gneist
Psychiater, Psychotherapeut, Evang. Theologe, Sachbuch- und Roman-Autor.
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Zitiervorschlag
Joachim Gneist. Rezension vom 03.07.2020 zu: Rainer Sachse: Persönlichkeitsstörungen verstehen. Zum Umgang mit schwierigen Klienten. Psychiatrie Verlag GmbH (Köln) 2020. 11., Auflage. ISBN 978-3-96605-079-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27088.php, Datum des Zugriffs 30.11.2020.


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ISSN 2190-9245

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