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Berta M. Schrems: Vulnerabilität in der Pflege

Cover Berta M. Schrems: Vulnerabilität in der Pflege. Was verletzlich macht und Pflegende darüber wissen müssen. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2020. 158 Seiten. ISBN 978-3-7799-6133-8. D: 19,95 EUR, A: 20,60 EUR, CH: 22,48 sFr.
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Thema

Das Thema der Vulnerabilität ist keineswegs neu. Es ist jedoch im praktischen Pflegealltag bislang nicht von der Bedeutung wie Krankheit, Leiden und Gebrechlichkeit. Verknüpft ist Vulnerabilität mit dem Erleben von intensiv erlebter emotionaler Belastung und Unsicherheit. Diese gehen im Alltag institutioneller Abläufe oftmals unter. Im vorliegenden Band entwickelt Berta M. Schrems die Vielfalt von Vulnerabilität und ihre Relevanz für eine professionelle Bewältigung des Pflegealltags.

Autorin

Berta M. Schrems ist in der Pflegewissenschaft habilitiert und freiberuflich tätig in Lehre, Beratung und Forschung mit den Schwerpunkten Wissenschaftstheorie, Forschungsethik, Vulnerabilität, Pflegediagnostik und Fallarbeit.

Aufbau

  • Das erste Kapitel liefert einen Einblick in die Bedeutungsvielfalt des Phänomens der Vulnerabilität. Gezeigt wird, dass spezifische Lebensumstände das Entstehen von Vulnerabilität begünstigen. Es wird verstärkt in der Verbindung mit Faktoren wie Armut, Bildungsbenachteiligung, Migrationsstatus und auch bei infrastruktureller Benachteiligung während eines Krankenhausaufenthaltes oder beim Einzug in ein Krankenhaus.
  • Vulnerabilität im Kontext professioneller Pflegebeziehung ist der theoriebezogene und empirische Gegenstand des zweiten Kapitels. Eine professionelle Pflegebeziehung ist gekennzeichnet durch eine vertrauensvolle Beziehung mit dem Ziel, bedürfnisgerecht Pflegehandeln zu planen und durchzuführen. Grundlagen sind dabei Interaktion und Dialog in der Begegnung zumindest von zwei Personen.
  • Geht es in den beiden ersten Kapiteln vor allem um grundlegende Erkenntnisdarstellungen, so in den nachfolgenden Kapiteln darum, wie Vulnerabilität wahrgenommen werden kann und welche Kompetenzen dafür vonnöten sind. Mit Bezug zur Ethik der Begegnung wird im dritten Kapitel die Andersheit des Anderen thematisiert, während im vierten Kapitel Typologien zur Bestimmung der Art und des Grades von Vulnerabilität vorgestellt werden. Um im Pflegeprozess Vulnerabilität zu mindern, bieten sich verstehende Zugänge an. Diese sind nicht getragen durch fertige Standards oder Handlungsanweisungen, sondern durch eine situationsbezogene Abstimmung mit zu Pflegenden.
  • Anforderungen an einen offenen Dialog stellt Berta M. Schrems im fünften Kapitel vor.
  • Im sechsten Kapitel schließlich steht die Reflexion der Pflegenden „mit Bezug zur Ethik der Begegnung, zum Menschen als reflexives Wesen und zu den Grundlagen der professionellen Pflegebeziehung im Zentrum“ (S. 13).

Inhalt

Ausgegangen wird im ersten Kapitel von einer allen Menschen innewohnenden, gewissermaßen anthropologischen Vulnerabilität. Sie hat ihren Ursprung in der Leiblichkeit. Der anthropologischen Vulnerabilität steht eine spezifische Vulnerabilität gegenüber, die ihren Ursprung in lebenslagen-, aber auch situationsbezogenen Gegebenheiten hat. Der allgemeinen Vulnerabilität kann in der Sicht der Autorin in dreierlei Weise begegnet werden, durch das eigene Handeln, durch die Unterstützung von anderen (z.B. Beratung) und durch die Machtlosigkeit in Bezug auf die Endlichkeit des Lebens. Die anthropologische Vulnerabilität erfordert die wechselseitige Sorge mit dem Ziel, dass die grundlegende Vulnerabilität nicht zu einem persönlichen Leiden wird.

Aufgrund bestimmter Lebensumstände oder Situationen sind manche Gruppen spezifisch vulnerabel. Sie sind in besonderer Weise schutzbedürftig (z.B. demenzerkrankte Personen). Vulnerable Situationen lassen sich auch beziehen auf Menschen in Kriegsgebieten und Menschen auf der Flucht, aber grundsätzlich auch auf Situationen einer Institutionalisierung (z.B. einer unzureichenden Akutversorgung im Krankenhaus).Eine weitere Variante situationsspezifischer Vulnerabilität kann aus der Kombination persönlicher Merkmale und besonderer Lebensumstände resultieren. Hier ist Pflege als Profession in spezifischer Weise gefordert.

Zum subjektiven Erleben von Pflege gibt es relativ wenig empirische Erkenntnisse. Die Autorin stellt einige Studien mit qualitativem Design vor. So konnte ermittelt werden, dass die Vulnerabilität von Intensivpatientinnen und -patienten durch die Vermittlung von Sicherheit verringert werden konnte (S. 25). Für das Erleben von Vulnerabilität ist das soziale Umfeld ebenso wichtig wie die Information über Diagnose und Therapie.

Die Autorin hat in den einzelnen Kapiteln Exkurse eingestreut. Im ersten Kapitel z.B. zu Ungewissheit, Marginalisierung und zu moralischem Disstress. Herausgestellt wird von Berta M. Schrems, dass auch Pflegende in der Ausübung ihres Berufs spezifischer Vulnerabilität ausgesetzt sein können. Auslöser sind oftmals Frustration, Angst und Ärger, aber auch eine moralisch herausfordernde Arbeitssituation. Als Beispiele nennt die Autorin die Palliativpflege und die psychiatrische Pflege. Untermauert werden die Feststellungen durch eine Vielzahl empirischer Untersuchungen.

Im Unterkapitel 1.6 des ersten Kapitels geht es um Verletzen (S. 49 ff.). Es kann durch Sprache geschehen, durch Untätigsein bzw. Vernachlässigung, aber auch durch Gewaltanwendung. Das ethische Moment liegt nicht erst in den Folgen, sondern in der Negation der Bedürfnisse des Gegenübers.

Das zweite Kapitel behandelt Vulnerabilität in der professionellen Pflegebeziehung. Eingangs werden insbesondere interaktionsbezogene Ansätze vorgestellt. Es folgen Überlegungen zur Praxis professioneller Pflegebeziehung. Besonders hervorgehoben werden dabei der Dialog zum Beziehungsaufbau, Vertrauen als Grundlage professioneller Pflegebeziehung, die Beteiligung von Betroffenen, die Interaktion als Ressource für Wohlbefinden sowie moralische Erwartungen offenlegen.

Ausführlich widmet sich Berta M. Schrems der Ethik der Begegnung nach Emmanuel Levinas mit dem Blick auf eine professionelle Pflegebeziehung, zum anderen den Überlegungen von Christine M. Korsgaard zu den Quellen moralischer Verpflichtetheit. Moralität wird nicht von allgemeinen Gesetzen abgeleitet, sondern sie generiert sich im zwischenmenschlichen Austausch individueller, selbstauferlegter Gesetze (S. 75). (Seltsam, dass in der Gliederung wie auch der Überschrift von Unterkapitel 2.4 wiederholt Interkation geschrieben wird). Nach Levinas bedarf der Umgang mit vulnerablen Situationen keiner Standards, „sondern der Anerkennung einer gegenseitigen Schutzlosigkeit und Verpflichtetheit, sich dieser anzunehmen. In der Begegnung wird nach Korsgaard der Umgang damit in einem Austauschprozess der Gründe entwickelt“ (S. 77). Ethische Sensibilität und moralische Handlungskompetenz sind in der Folge zwei zentrale Anforderungen zum Umgang mit Vulnerabilität in der professionellen Pflegebeziehung.

Im Zentrum des dritten Kapitels steht die von Levinas formulierte Andersheit des Anderen. Eingangs entwickelt die Autorin den etwas antiquiert wirkenden Begriff der Andersheit. Andersheit liegt nicht in einer Person, sondern zwischen zwei Personen. Bei der Ethik der Begegnung geht es dabei um die Identifizierung des/der Anderen. Person wird als subjektiv, als einzigartig und in einer sich selbst verwirklichenden Beziehung zu anderen Personen verstanden. Daraus entwickelt sich das Konzept personenzentrierter Pflege (S. 83). In ihr rückt der Aspekt der Lebenswelt in den Vordergrund. Die personenzentrierte Pflege unterscheidet sich von der patientenzentrierten Pflege. Im weiteren Verlauf des dritten Kapitels werden überdies individualisierte und kultursensible Pflege expliziert.

Im zweiten Teil des dritten Kapitels stehen Überlegungen zu ethischen Herausforderungen in der Anerkennung der Andersheit des Anderen und steht ferner die Entwicklung moralischer Handlungskompetenz zur Wahrnehmung der Andersheit des Anderen und schließlich – praktisch gewendet – ethische Fallarbeit im Mittelpunkt der Erörterung. Ausgehend von der Einzigartigkeit des Menschen und einem personenzentrierten Ansatz ist Vulnerabilität ein individuelles Phänomen (S. 98). Seine Auswirkungen werden unterschiedlich erlebt. In diesem Sinne weist Vulnerabilität eine große Spannbreite auf.

Um sie geht es im vierten Kapitel mit der Überschrift „Der Grad der Vulnerabilität“. Gemeint ist die situationsspezifische Vulnerabilität. Die Autorin referiert in der Folge verschiedene Formen situationsspezifischer Vulnerabilität und Fragen zu ihrer Bestimmung. Dabei werden inhärente, situationsbedingte und pathogene Quellen und Schichten zu ihrer Bestimmung unterschieden. Im Fokus stehen wiederholt ethische Herausforderungen und in Verbindung mit ihnen die Entwicklung moralischer Handlungskompetenz zur Bestimmung des Grades von Vulnerabilität. Hervorzuheben sind am Ende des Kapitels die Reflexionen zur Zusammenführung von Biografie und Pathografie. Im Kontext von Pflege macht Biografie nur dann Sinn, wenn sie mit der Pathografie verbunden wird. Da zwischen dem Leben und der Krankheit keine klare Grenze gezogen werden kann, kann Biografiearbeit mit kranken Menschen als Bio-/Pathografiearbeit bezeichnet werden.

Das fünfte Kapitel geht auf eine zentrale Form humanistischer Pflegepraxis ein: den offenen Dialog. Er ist gleichzeitig ein Beispiel für Biografiearbeit in der Pflege. Der offene Dialog ermöglicht eine Annäherung an das Denken und Fühlen der zu Pflegenden und auch an persönliche Erklärungsmodelle. Gleichzeitig ist der offene Dialog eine Anerkennung der Andersheit und das Ernstnehmen der Freiheit der Anderen. Berta M. Schrems geht davon aus, dass Geschichten über Gesundheit und Krankheit die Basis sind für eine professionelle Pflegebeziehung (S. 120). Geschichten tragen zum interkulturellen Verstehen bei. Ebenso machen sie sichtbar, was gute und was schlechte Pflege ist. Die Autorin hebt hervor, dass Ressourcenknappheit allerdings Standardisierungen in der Pflegepraxis fördern und der offene Dialog kaum stattfinden kann. Hinzu kann kommen, dass seitens der zu Pflegenden das nötige Vertrauen fehlt und seitens der Pflegenden das Einfühlungsvermögen. Im Wege stehen kann auch eine „verallgemeinerte Fachsprache“ (S. 126), die von Asymmetrie gekennzeichnet ist und ein Verstehen der zu Pflegenden ausschließt. Für eine dialogische Interaktion ist eine angemessene Sprache nötig. Am Ende des fünften Kapitels formuliert die Autorin folgende Schritte eines offenen Dialogs: das Verstehen der Essenz, das Paraphrasieren, das Bestätigen der zentralen Botschaft der Erzählung und das Aufsuchen von gemeinsamen Ausgangs- und Anknüpfungspunkten innerhalb der Erzählung (S. 132).

Das abschließende sechste Kapitel widmet sich der Reflexion der eigenen Verletzlichkeit. Sie resultiert oftmals aus der Wahrnehmung des Leidens der zu Pflegenden. Eine wichtige Kompetenz ist die reflexive Selbstwahrnehmung als Möglichkeit, die Aufmerksamkeit auf das eigene Erleben und Erkennen zu lenken. Durch die Selbstreflexion kann es gelingen, das eigene Tun und Denken auf die Situationsangemessenheit zu prüfen und ggf. zu ändern. Nötig dazu ist in ablaufenden Prozessen, den Mut zu haben aufzustehen und innezuhalten und sich gegen Routinen zu stellen. Diesbezügliche Handlungen erfordern eine moralische Handlungskompetenz, wie die Autorin schreibt (S. 144). Wichtig ist, so formuliert Berta M. Schrems abschließend, „bei ethischen Konflikten oder Missständen in den Dialog zu treten und Unterstützung anzunehmen (professionelle moralische Handlungskompetenz), dies zum eigenen und zum Wohlergehen der zu Pflegenden“ (S. 147).

Diskussion

Kenntnisreich stellt Berta M. Schrems dar, was Pflegende in ihrer Praxis wissen müssen. Vor diesem Hintergrund entfaltet die Autorin eingangs grundlegend, was sie unter Vulnerabilität versteht: zum einen wird so die Universalität von Vulnerabilität als anthropologische Kategorie deutlich, zum anderen – und dies steht im Vordergrund der Studie – Vulnerabilität als situationsspezifisches Phänomen. Vulnerable Situationen und Lebensumstände können zu Pflegende, aber auch Pflegende erleben. Physische und psychische Gewalt wird zumeist mit dem Erleben von zu Pflegenden verknüpft. Aber auch Pflegende können Opfer werden. Auf der Basis vielfältiger Literaturbezüge wird das Erleben von Vulnerabilität beider Seiten vorgestellt.

Im Zentrum stehen Fragen zur Ethik in der Beziehungsgestaltung, und hier vor allem die Ethik der Begegnung nach Emmanuel Levinas und die Sinnelemente der Interaktion als Quelle moralischer Verbindlichkeit nach Christine M. Korsgaard. Informativ sind die Darstellungen der verschiedenen Konzepte von Pflege: von der personenzentrierten bis hin zur kultursensiblen Pflege, ebenso die Ausführungen zur Bestimmung von Vulnerabilität.

Im fünften und sechsten Kapitel werden die Ausführungen zu einer qualifizierten Pflege zweifach zusammengeführt: zum einen in der Gestalt der Offenheit im Dialog und zum anderen in Gestalt der Reflexion der eigenen Verletzlichkeit. Wichtige Elemente sind narrative Empathie und reflexive Selbstwahrnehmung.

Die Entfaltung des Themas zur Frage, was verletzlich macht und Pflegende darüber wissen müssen, wirkt wie ein Kontrastprogramm zur alltäglichen Pflegewirklichkeit in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern. Die Darstellung zur professionellen Pflegebeziehung überzeugt durch ihre grundlegende Ausrichtung an der Phänomenologie von Levinas, z.B. in ihrer Vorstellung von Begegnung als einer Form der Verantwortlichkeit dem Anderen gegenüber. Aber wo findet sich diese empirisch in der Alltagswirklichkeit von Pflege, die überwiegend getragen ist durch Standardisierung und wirtschaftliche Effizienz? Als Expertin von Pflegediagnostik und Fallarbeit hätte die Autorin, analog zu ihren gelungenen Exkursen zu grundlegenden Begriffen, Kontraste schaffende Fallvignetten einfügen können. So fehlt mir als Leser an manchen Stellen die „Erdung“ zu der in der Regel doch ganz anders beschaffenen Pflegewirklichkeit für die zu Pflegenden wie auch die Pflegenden.

Nicht selten habe ich mich gefragt, ob die Pflegepraxis sich in die von der Autorin entwickelte Richtung jemals (wieder) entfalten kann oder ob nicht vielmehr, am Beispiel der Vulnerabilität sichtbar gemacht, perspektivisch eine Aufgabenstellung für eine pflegebezogene Soziale Arbeit formuliert worden ist. Sollte dies so sein, ginge es künftig auch um die Frage einer interprofessionellen Kooperation.

Fazit

Lehrreich und lesenswert ist die Monografie allemal, zumal das Thema Vulnerabilität, anders als Krankheit und Gebrechlichkeit, noch nicht in der Pflegepraxis genügend angekommen ist.

In der vorliegenden Form ist der Band geeignet für die hochschulische Pflegeausbildung, da er pointiert eine Idee davon schafft, wie professionell gestaltete Pflege aussehen könnte. Ob sich diese jedoch in die von der Autorin entwickelten Richtung entfalten kann, steht auf einem anderen Blatt.


Rezension von
Prof. Dr. Hans Günther Homfeldt
Prof. em. an der Universität Trier, Fach Sozialpädagogik/ Sozialarbeit
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Zitiervorschlag
Hans Günther Homfeldt. Rezension vom 22.07.2020 zu: Berta M. Schrems: Vulnerabilität in der Pflege. Was verletzlich macht und Pflegende darüber wissen müssen. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2020. ISBN 978-3-7799-6133-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27100.php, Datum des Zugriffs 06.08.2020.


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