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Uwe Flick, Ulla Walter u.a.: [...]Subjektive Gesundheitsvorstellungen von Ärzten und [...]

Cover Uwe Flick, Ulla Walter, Claudia Fischer, Anke Neuber, Friedrich W. Schwarz: Gesundheit als Leitidee? Subjektive Gesundheitsvorstellungen von Ärzten und Pflegekräften. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2004. 201 Seiten. ISBN 978-3-456-84059-8. 29,90 EUR, CH: 52,50 sFr.

Reihe: Studien zur Gesundheits- und Pflegewissenschaft.
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Ausgangslage und Problemstellung

Die Kritik am vorrangig kurativ ausgerichteten Gesundheitswesen, einem rein somatischen und defizitorientierten Krankheitsbegriff und den nur auf Heilung, nicht aber auf Prävention und Gesundheitsförderung hin orientierten Fachkräften im Gesundheitswesen wie am mangelnden lebensweltlichen Bezug von Behandlung und Pflege hat sich seit den 70er Jahren im Bewusstsein von Teilen der Wissenschaft, Gesundheitspolitik und der betroffenen Öffentlichkeit weiterentwickelt: so haben aus der Gesundheitsbewegung und den Gesundheitswissenschaften stammende Konzepte Eingang in programmatische Forderungen auf internationaler (WHO) und nationaler Ebene gefunden, neue Ansätze wie "New Public Health" (Flick 2/2004) in den Gesundheitswissenschaften und gesundheitlicher Verbraucherschutz, Patientenbeteiligung und -souveränität (Gold, Geene & Stötzner 2000) werden ansatzweise in der Gesetzgebung (z.B. GMG und im geplanten Präventionsgesetz, bmg.de) berücksichtigt. Sind diese Entwicklungen auch bei den Versorgern an der Basis angekommen und welche Breitenwirkung haben sie entfalten können? Inwieweit sind sie in ihrem praktischen Handeln verankert? Und in welcher Form sind gesundheitspolitische und wissenschaftliche Konzepte von Gesundheit, Prävention und Gesundheitsförderung auch in den subjektiven Vorstellungen der Fachkräfte verankert? Diese Fragen, die den Hintergrund der vorliegenden Veröffentlichung bilden, werden unter zwei Gesichtspunkten bedeutsam: viele Studien belegen die Berechtigung der Klage, dass die neuen oft unter der plakativen Rhetorik eines Paradigmenwechsels propagierten Konzepte nur wenig und wenn dann meist in singulären Modellen in die Praxis umgesetzt werden. Neben den spezifischen Bedingungen der Versorgungspraxis - etwa geringe Vergütung von Präventionsleistungen, unklare Definitionen, Zeitknappheit angesichts der kurativen und pflegerischen Aufgaben in der ärztlichen und pflegerischen Alltagspraxis und deren fehlender Einbettung in den gesamten Lebenszusammenhang der PatientInnen - geht das AutorInnenteam der Studie davon aus, dass Krankheit und Gesundheit, Vorsorge und Behandlung, Pflege und Versorgung nicht allein von den Rahmenbedingungen der Versorgung oder den fachlichen Konzepten bestimmt werden. Sie akzentuieren die Bedeutung "sozialer Repräsentationen" (Flick 20042) und subjektiver Gesundheitsvorstellungen von Ärzten und Pflegekräften als wichtige Einflussgrößen für Prävention und Gesundheitsförderung. Diese subjektiven Vorstellungen sind mit gesellschaftlich tradierten Vorstellungen und familiären und beruflichen Erfahrungen verknüpft, die sich in subjektiven Haltungen niederschlagen und das Handeln im Versorgungsalltag bestimmen.

Fragestellungen der vorliegenden Untersuchung

Vor dem skizzierten Hintergrund geht die vorliegende Veröffentlichung den Inhalten und biografischen Veränderungen von Gesundheitskonzepten von niedergelassenen ÄrztInnen und Pflegekräften in der ambulanten Versorgung nach. Der explorativen und qualitativ angelegten Studie geht es darum, exemplarisch herauszufinden inwieweit Gesundheit als Leitvorstellung professionellen Handelns in das berufsbezogene Alltagswissen von HausärztInnen und Pflegekräften eingeflossen ist und wie die subjektiven Gesundheitsvorstellungen der untersuchten Gruppen aussehen. Im Einzelnen wird danach gefragt,

a) welche Gesundheitsvorstellungen haben Ärzte und Pflegepersonal und wie unterscheiden sie sich gegebenenfalls,

b) welche Dimensionen dieser Gesundheitsvorstellungen bestimmen die alltägliche Versorgungsarbeit in welcher Hinsicht und in welchem Umfang,

c) wie denken Fachkräfte über Prävention und Gesundheitsförderung, welche Bedeutung haben sie für die Praxis und welche Probleme der Umsetzung sind damit verbunden, und schließlich

d) inwieweit ist die normative Leitidee Gesundheit bei den Untersuchten für ihre eigene Gesundheitssorge handlungsleitend?

Aufbau und Inhalt der Veröffentlichung

Im ersten Kapitel wird zunächst der Paradigmenwechsel von der Krankenversorgung zur Gesundheit(sförderung) als Leitidee im Kontext der nicht auf sozialepidemiologische Fragestellungen orientierten New Public Health Strategien dargestellt. Das zweite Kapitel liefert eine Übersicht über den Stand der Forschung zu Gesundheitsvorstellungen mit dem Akzent auf ihrer Bedeutung für das Handeln von Fachkräften und in ihrem Bezug zu Laienvorstellungen von Gesundheit. Vor diesem Hintergrund werden die spezifischen Untersuchungsfragestellungen entwickelt. Im dritten Kapitel werden methodische Zugänge zur Erfassung von Gesundheitsvorstellungen und das Studiendesign diskutiert. Das vierte Kapitel konzentriert sich auf Rolle und Funktion von Gesundheitsvorstellungen für Ärzte und Pflegekräfte, während das fünfte Kapitel berufliche, ausbildungsbezogene und säkulare Einflussgrößen auf deren Entwicklung und Wandel fokussiert, dessen Ergebnisse mit Blick auf das Gesundheitsverhalten von Ärzten und Pflegekräften im sechsten Kapitel referiert werden. Das siebente Kapitel greift das gesundheitspolitisch immer wichtiger werdende Thema subjektiver Vorstellungen von Fachkräften zum Verhältnis von Alter und Gesundheit auf, während sich das achte Kapitel mit den Auffassungen der Fachkräfte zu Prävention und Gesundheitsförderung auseinandersetzt und die in der Befragung genannten Barrieren zur Umsetzung von Strategien und Praktiken zusammenfasst. Im neunten Kapitel werden die aus den Focusgruppen gewonnenen Vorschläge von Ärzten und Pflegekräften zur Überwindung der Barrieren von präventionsfördernder Praxis im hausärztlichen Alltag und der Pflege referiert und das abschließende zehnte Kapitel gibt eine übersichtliche zusammenfassende Bewertung mit Empfehlungen für die Praxis.

Aufbau und Ablauf der Untersuchung

Um die Inhalte und Veränderungen subjektiver Vorstellungen über Gesundheit und ihre Auswirkungen auf ärztliches und pflegerisches Handeln im ambulanten Bereich zu ermitteln wurden zunächst jeweils 32 Ärzte (21 m/11w; 16 Allgemeinärzte, 12 hausärztlich tätige Internisten 4 praktische Ärzte) und Pflegekräfte (7m/25w) in Berlin und Hannover mittels eines episodischen Interviews befragt, bei dem eigene situativ-kontextbezogene Erfahrungen mit und Haltungen zur Gesundheit erzählt werden sollten. Insgesamt ging es um drei Themenkomplexe: das eigene (private und berufliche) Gesundheitskonzept, Auffassungen über Gesundheit im Alter und Vorstellungen zu Prävention und Gesundheitsförderung. Die thematisch kodierten Aussagen wurden den Befragten, die sich für die Teilnahme an den drei Focusgruppen (moderierte Gruppendiskussionen mit vorgegebenen Themen) bereit erklärt hatten, zurückgemeldet. Sie wurden gebeten, die wichtigsten Barrieren, die einer verstärkten Gesundheitsförderung und Prävention entgegenstehen zu benennen und nach ihrem Gewicht zu gruppieren (Ranking) sowie Vorschläge zu machen, wodurch die beschriebenen Barrieren abgebaut werden könnten. Dieses Material bildete die Grundlage für die anschließende Diskussion in den Focusgruppen. Parallel dazu erfolgte eine Analyse der Aus-, Weiter- und Fortbildungscurricula für Mediziner und Pflegekräfte sowie eine Inhaltsanalyse einschlägiger Fachzeitschriften zu den interessierenden Themenkomplexen.

Ausgewählte Resultate der Erhebung

Zu den Barrieren von Prävention und Gesundheitsförderung: Die Befragten sehen bei den PatientInnen vor allem Widerstände und mangelnde Compliance, eine passive Konsumhaltung und das Alter der Patienten als Hindernisse. Bezogen auf ihre eigene Arbeit nennen sie vor allem Zeitmangel, mangelnde einschlägige Qualifikation, fehlende Motivation und zu geringe finanzielle Anreize für die Durchführung präventiver Angebote. Als Perspektive für Einstellungs- und Verhaltensänderungen bei PatientInnen wurden eine Förderung gezielter Prävention und Gesundheitsförderung in den Betrieben, stärkere Eigenbeteiligung der Patienten, die Schaffung einer verlässlicheren Vertrauensbasis durch Akzeptieren der Situation und Selbstdarstellung der PatientInnen genannt; die Pflegekräfte betonten u.a. die Notwendigkeit der Einführung der Bezugspflege auch im ambulanten Bereich und eine Erweiterung der Möglichkeiten aktivierender Pflege. Fehlende oder mangelnde Prävention und Gesundheitsförderung lasten alle Befragten eher dem Gesundheitssystem und der mangelnden compliance der Patienten an. Während Pflegekräfte ihre eigene Praxis eher durch primärpräventives Verhalten, wie richtige Ernährung, Bewegung und die Pflege sozialer Kontakte gekennzeichnet beschreiben, betonen Ärzte eher sekundärpräventive psychosoziale Aspekte oder auf körperliche Veränderungen bezogene Vorsorgeuntersuchungen als präventive Praxis und bleiben damit noch eher einem alten Vorsorgeverständnis verhaftet.

Mit Blick auf die Fachkräfte wurden klarere handlungsbezogene Definitionen der Konzepte Prävention und Gesundheitsförderung angemahnt, die möglichst in niedrigschwelligen Fort- und Weiterbildungsangeboten vermittelt werden sollten; weiter wurde eine verstärkte Kooperation und Vernetzung auf Gemeindeebene angeregt, eine höhere Vergütung einschlägiger Leistungskomplexe gefordert sowie ganz generell eine Änderungen in der Ausrichtung des Gesundheitssystems und des Rollenverständnisses der Ärzte, weg vom alleinigen Bild des Heilers, z.B. zum Ratgeber, Begleiter vorgeschlagen.

Diskussion der Ergebnisse

Auch wenn viele der Schlussfolgerungen des Autorenteams nicht neu sind, zeigt die Studie doch, dass Elemente eines neuen Denkens über Gesundheit bei den Fachkräften angekommen sind; das gilt auch dann, wenn "Gesundheit als Leitidee nur partiell Eingang in die Konzepte der Ärzte und Pflegekräfte gefunden hat"(S.187). Denn, die "Gesundheitsvorstellungen der Professionellen ... sind überwiegend positiv bestimmt, mehrdimensional und Public Health orientiert"(S.180). Sie folgen damit weitgehend der WHO Definition von Gesundheit als vollständigem körperlichem und seelischem Wohlbefinden. Fachkräfte lehnen auch die im Alltagsverständnis noch häufig anzutreffende Vorstellung von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit "doppelt so häufig ab wie Laien"(180). Pflegekräfte sehen Gesundheit allgemein und im Alter durch Merkmale von Unabhängigkeit und Selbständigkeit bestimmt. Gesundheit im Alter wird von beiden Berufsgruppen über das Vorhandensein sozialer Integration und Unterstützung, Unabhängigkeit und geistige Flexibilität bestimmt gesehen.

Gesundheitsvorstellungen von ärztlichen und pflegerischen Experten und Laien weisen Überschneidungen auf; das bestätigt, dass Ärzte und Pflegekräfte in ihrer Praxis, z.B. bei der Beurteilung von häuslicher Pflegebedürftigkeit auf Alltagswissen und eigene, berufliche wie private Erfahrungen angewiesen sind. Damit wird die große Bedeutung einer lebensweltlich verankerten Gesundheitsversorgung gerade auch angesichts verbesserter Heilmethoden, fortgeschrittener Medizintechnologie und pflegerischer Hilfsmittel deutlich. Interessant ist vor diesem Hintergrund das Ergebnis zur Rolle der von den Befragten erinnerten Ausbildungsinhalte, bei der weder alltagsweltliche Bezüge noch Prävention, Gesundheitsförderung oder besondere Aspekte der Gesundheit im Alter vorzukommen schienen oder als praxistauglich erinnert wurden. Daher überrascht das Ergebnis der Studie nicht: "Die Ausbildung hat für beide Berufsgruppen keinen maßgeblichen Einfluss auf ihre Gesundheitskonzepte"(S. 182). Diese Defizite in Aus-, Weiter und Fortbildung werden durch die Inhaltsanalyse von Fachzeitschriften und Ausbildungscurricula bestätigt, in denen das Thema der Gesunderhaltung nur einen geringen Stellenwert besitzt.

Zum eigenen Gesundheitsverhalten der Befragten: ÄrztInnen halten sich überwiegend für gesundheitsbewusst, während das Pflegepersonal seine Verhaltensweisen überwiegend als eher gesundheitsschädlich einstuft. Das Autorenteam plädiert daher dafür, dass gerade für diese Berufsgruppe die Einrichtung betrieblicher Gesundheitsförderung und Gesundheitszirkel dringend notwendig seien.

Empfehlung

Das vorliegende gut gegliederte und verständlich geschriebene Buch ist nicht nur wegen der fachlich und gesundheitspolitisch interessanten und empirisch sorgfältig und nachvollziehbar gewonnenen Untersuchungsergebnisse nachhaltig zu empfehlen. Ein großer Pluspunkt sind die zusammenfassenden und teilweise lehrbuchartig vollständigen Ausführungen zu Bedeutung, Theorie und zum aktuellen Forschungsstand subjektiver Gesundheitsvorstellungen im Kontext der Forschungsergebnisse zu Fachkräften im Gesundheitswesen und eines modernen Gesundheitsverständnisses von New Public Health sowie die vielfältigen Bezüge zu den gesundheitspolitisch aktuellen Themen Prävention und Gesundheitsförderung. Als Zielgruppen für die Veröffentlichung kommen daher Entscheidungsträger im Gesundheitswesen, HochschullehrerInnen und LeiterInnen von Pflegeakademien, die für die Modernisierung der Ausbildungsrichtlinien und Curricula zuständig sind, interessierte Ärzte und Pflegekräfte und GesundheitsforscherInnen in Frage; für diese dürfte auch der hohe Preis des Buches kein Hindernis sein.


Rezension von
Prof. Dr. Ernst von Kardorff
Professor für Soziologie der Rehabilitation, Berufliche Rehabilitation und Rehabilitationsrecht
Institut für Rehabilitationswissenschaften, Humboldt-Universität zu Berlin


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Zitiervorschlag
Ernst von Kardorff. Rezension vom 03.05.2005 zu: Uwe Flick, Ulla Walter, Claudia Fischer, Anke Neuber, Friedrich W. Schwarz: Gesundheit als Leitidee? Subjektive Gesundheitsvorstellungen von Ärzten und Pflegekräften. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2004. ISBN 978-3-456-84059-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/2715.php, Datum des Zugriffs 27.10.2020.


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