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Julian Schmitz, Julia Asbrand: Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter

Cover Julian Schmitz, Julia Asbrand: Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2020. 120 Seiten. ISBN 978-3-17-035130-1. 25,00 EUR.

Reihe: Klinische Psychologie und Psychotherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen.
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Thema

Das hier zu besprechende Buch ist der 2. Band einer signifikanten Reihe im Hinblick auf das neue Psychotherapiestudium.

AutorInnen

Die AutorInnen sind Professor/in für klinische Psychologie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters in Berlin und Leipzig, die Reihenherausgeberinnen stehen in gleicher Position in Koblenz-Landau, in Gießen und in Marburg.

Entstehungshintergrund

Durch die Novellierung des Psychotherapeutengesetzes im letzten Jahr wird die Ausbildung künftiger PsychotherapeutInnen in der jetzigen Form nicht weitergeführt. Künftig müssen PsychotherapeutInnen, wenn Sie keine Ärzte oder Ärztinnen sind, ein 5-jähriges Psychotherapiestudium an einer Universität absolviert haben. Sie gehen dann bereits approbiert in die Weiterbildung. Insbesondere die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie wurde bisher durch Ausbildungskandidaten mit pädagogischen Vorbildungen geprägt. Julian Schmitz und Julia Asbrand können als typische VertreterInnen dieser künftigen Psychotherapie gelten, die durch eine entsprechende wissenschaftliche Karriere zu den akademischen Lehrern der kommenden Generation gehören werden.

Mich interessiert für meine Besprechung also nicht nur, was das Buch manifest enthält, sondern ebenso, wenn auch eher latent, was von dem neuen Studiengang erwartet oder nicht erwartet werden kann.

Aufbau/​Inhalt

Das Buch hat eher den Charakter eines Kompendiums:

  1. Erscheinungsbild, Entwicklungspsychopathologie und Klassifikation (insbesondere nach ICD 10 und DSM 5): Schüchternheit wird von sozialen Ängsten differenziert, hier wird nun sogar die „Theory of Mind“ definiert, aber nur um zu erklären, warum erst ältere Kinder eine soziale Angststörung entwickeln können.
  2. Epidemiologie, Verlauf und Folgen: Beginn, Häufigkeit und Verlauf Sozialer Angststörungen werden dargestellt.
  3. Komorbidität und Differentialdiagnostik: Hauptkomorbidität Soziale Angststörung/Generalisierte Angststörung, andere Angststörungen werden beschrieben, Differentialdiagnose zum hoch-funktionalem Autismus wird erläutert.
  4. Diagnostik: Anamnese und Makroanalyse, Mikro- und Situationsanalyse, ein exemplarisches SORKC-Modell für einen 10 jährigen werden vorgestellt, auch eine Reihe von diagnostischen Interviews und Angst-Fragebögen.
  5. Störungstheorien und -Modelle, hier werden die kognitiven Modelle der Angststörung knapp diskutiert.
  6. Psychotherapie: Ein VT-Psychotherapieantrag für gesetzlich Versicherte wird vorgestellt sowie die Module eines möglichen VT-Prozesses analog eines fiktiven Therapie-Manuals.
  7. Psychotherapieforschung: Hier wird ein Einblick in die quantitative Psychotherapieforschung gegeben (Stichwort RCTs).

Diskussion

Die Erwartungen an den Text in den sieben Kapiteln orientieren sich offenbar an zukünftigen PsychotherapiestudentInnen; diese sollen sich wohl auf ein ebenso verschultes einheitswissenschaftlich verkürztes (szientistisches) Curriculum freuen, wie es den Psychologie-studierenden schon heute zumutet wird. Alle Beiträge sind klar gegliedert und leicht lesbar, wichtige Informationen werden farbig herausgehoben, Kontrollfragen sollen den LeserInnen die Überprüfung des Lernerfolgs ermöglichen. Die Diskussion schwieriger Fragestellungen unterbleibt, sodass die SchülerInnen tatsächlich den Eindruck gewinnen können, sie hätten alles Wesentliche verstanden.

Beim genaueren Lesen werde ich gewahr:

Hier wird nicht über Soziale Angststörungen geschrieben, sondern stattdessen eine kognitiv verhaltenstherapeutische Engführung als psychotherapeutische Einführung verkauft.

Alle psychodynamischen, subjekttheoretischen, kulturanthropologischen, existenziellen und sozialen Fragen bleiben ausgeklammert. Die Tatsache, dass viele der Kinder und Jugendlichen, die wir heute behandeln, aus „fremden“ Kulturen stammen, findet an keiner Stelle Anerkennung; auch das ist offenbar bedeutungslos, wenn man den Cut-off-Wert auf dem Trierer Angstinventar überschritten hat…

Der Autor der Rezension fragt sich, was das für Kinder bzw. Jugendliche sein sollen, die hier als Objekte [1] therapeutischen Bemühens skizziert werden.

Besonders absurd wird es, wenn neben der kognitiven VT noch zwei weitere „gesetzlich zugelassene“ Verfahren kurz Erwähnung finden, ausschließlich um deren empirische Evidenz in Frage zu stellen, weil es zu wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCT = randomized controlled trial) gibt, die die Wirksamkeit der Verfahren belegen. Damit sei die kognitive VT der Goldstandard; andere Verfahren seien nachrangig einzusetzen und erst, wenn die kognitive VT ohne Erfolg geblieben ist [2].

Völlig unerwähnt bleibt, dass die Psychoanalyse die längste Tradition in der Behandlung von Kindern hat. Der psychoanalytische Urfall einer Kinderbehandlung (Freud 1909) beschreibt die Analyse und Heilung eines Jungen (der kleine Hans) mit Pferdephobie. Die psychodynamische Tradition fußt auf Erfahrung in vielen tausend erfolgreichen [3] Kinder- und Jugendlichenbehandlungen, die aber völlig unerwähnt bleiben, vermutlich weil sie nicht dem Wissenschaftsverständnis der Autoren des zu besprechenden Werks entsprechen. Dass es über diese Behandlungen keine RCTs gibt, hängt wesentlich damit zusammen, dass psychodynamisches Denken einer anderen Forschungslogik entspringt (sinnrekonstruktives Verstehen, Anwendung meist qualitativer Verfahren [Tiefenhermeneutik]). Randomisierte Stichprobenzuteilung bei Behandlungen, die oft Jahre dauern und ein geteiltes Problemverständnis zwischen Behandelten und Behandlern erfordern, ist gar nicht wirklich möglich. Die RCT-Methode entstammt der Pharmaforschung, wo es zuweilen irrelevant ist, ob der Arzt ein wirksames Medikament appliziert oder ein neues, das genauso aussieht aber möglicherweise noch wirksamer ist. Diese Forschungsstrategie auf die Psychotherapie anzuwenden, wird von führenden Wissenschaftlern seit Jahren sehr kritisch beurteilt, zuletzt etwa von Wampold et al 2018, Buchholz und Kächele (2019).

Die LeserInnen von Schmitz und Asbrand erfahren nichts davon. Könnten Sie es vielleicht ohnehin schon wissen, weil sie z.B. im Philosophieseminar „Wissenschafts- und Erkenntnistheorie“ Jürgen Habermas für die humanwissenschaftliche Forschung enorm wichtigen Text „Erkenntnis und Interesse“ gelesen haben? Wohl kaum; an welcher Stelle im BA-Studium Psychotherapie sollte das vorgekommen sein; ist Erkenntnistheorie überhaupt Bestandteil des Gegenstandskatalogs?

Vermutlich wäre die Passung zwischen Patienten und Behandlern qualitativ besonders gut, wenn die Patienten sich für unterschiedliche Behandlungsstrategien und unterschiedliche TherapeutInnen entscheiden könnten, die ihrem jeweiligem Problemverständnis entsprechen: Das wären dann neben VT auch systemische, humanistische, existenzielle oder psychodynamische Verstehens- bzw. Erklärungszugänge.

Mein praktischer Haupteinwand gegen das Lehrbuch ist aber folgender:

Der forschungspolitischen Pragmatik der Autoren entspricht es scheinbar, dass sie die soziale Angststörung nicht als Aspekt einer komplexeren Persönlichkeits- (Entwicklungs-)Störung auffassen, sondern gewissermaßen isoliert betrachten. Das wird als störungsspezifisches Vorgehen verstanden, wird aber der Tatsache nicht gerecht, dass ein hoher Prozentsatz der Kinder und Jugendlichen mit einer sozialen Angststörung auch an einer strukturellen Störung leidet. Wären sie Erwachsene, würden sie oftmals auch die Kriterien für eine schwere Persönlichkeitsstörung erfüllen. Das ist nicht einfach eine komorbide Störung, die bei Angstpatienten auch häufig vorkommt, sondern es handelt sich um die Kombination einer schweren Grundstörung mit einer leichteren (peripheren) psychischen Störung. Die regulativen Selbstfunktionen, die nach psychodynamischem Verständnis lebensgeschichtlich sehr früh erworbene psychische Basiskompetenzen darstellen, einige AutorInnen sprechen von der Fähigkeit zu mentalisieren (vgl. Fonagy et al 2002, Taubner 2015), funktionieren nur eingeschränkt. Den Betroffenen fehlt das Gefühl der Selbstwirksamkeit, manche meinen gar, die eigenen Gefühle seien fremdbestimmt.

Das Bewältigen einer peripheren Symptomatik ist gewiss nicht banal, hat aber nur eine kurze Halbwertzeit, wenn die zugrunde liegenden emotionalen Basiskompetenzen nicht entwickelt werden konnten. Steht die soziale Angststörung im Dienst der Bewältigung noch gravierenderer psychischer Defizite, kommt es nach Anfangserfolgen nicht selten zu schwereren psychischen Dekompensationen. Die Vermeidung wird dann z.B. durch Suizidalität, Selbstverletzendes Verhalten oder psychotische Dekompensation ersetzt.

Selbstverständlich sind auch einige Kritikpunkte der Verhaltenstherapie gegen psychodynamische Verfahren belangvoll. Sie werden von den beiden AutorInnen zwar nicht genannt, ich möchte sie aber hier nicht verschweigen. Jahrzehntelang haben Psychoanalytiker es sich auch in einem wissenschaftlichen Elfenbeinturm gemütlich gemacht. Sie haben ihre Hypothesen zuweilen nicht ausreichend kritisch überprüft und den Erfolg der Behandlungen schon gar nicht. Als Dührssen erstmals zeigen konnte, dass Patienten nach einer psychoanalytisch begründeten Therapie u.a. weniger häufig in Krankenhäusern behandelt werden müssen, lästerten viele KollegInnen über die Autorin, die keine richtige Analytikerin sei. – Wie der Gegensatz zwischen psychodynamischer Therapie und quantifizierender Forschung überwunden werden kann, zeigen etwa Bateman und Fonagy mit ihrem mentalisierungsbasierten Verfahren, als „britische“ Pragmatiker sogar unterlegt mit RCTs.

Fazit

Wie ergeht es Patienten, wenn sie zukünftig nur auf TherapeutInnen stoßen, die keine breite klinische Expertise mehr besitzen, sondern auf eine kognitiv verhaltenstherapeutische Technik engführen, die das besprochene Buch als alleingültig vermittelt? Wie wird sich die klinische Theorie unseres Fachs weiterentwickeln, wenn keine lebenserfahrenen PraktikerInnen ihr Wissen an den Nachwuchs weitergeben, sondern „stromlinienförmige“ junge WissenschaftlerInnen an strebsame AbiturientInnen mit 1,0 Abschlüssen?

Literatur

Buchholz, Michael B. & Horst Kächele (2019): Verirrungen der bundesdeutschen Diskussion in: Psychotherapeutenjournal 2/2019, München: medhochzwei-Verlag

Dührssen, Annemarie (1972): Analytische Psychotherapie in Theorie, Praxis und Ergebnissen, Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht

Freud, S. (1909): Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knaben [„Der kleine Hans“], in Studienausgabe Bd. 8, S. 9,13-122, Frankfurt: S. Fischer

Fonagy, P., G. Gergely, E. Jurist und M. Target (2002): Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst, Stuttgart: Klett-Cotta

Fonagy, Peter; David Cottrell; Jeanette Phillips, Dicktor Bevington, Danya Glaser and Elizabeth Allison (2015): What works for whom? A Chritical Review of Treatments for Chidren and Adolescents, second Edition, New York,London The Guilford Press

Habermas, Jürgen (1968): Erkenntnis und Interesse, Frankfurt: Suhrkamp

Taubner, Svenja (2015): Konzept Mentalisieren. Eine Einführung in Forschung und Praxis, Gießen: Psychosozial

Wampold, Bruce E., Zac E. Imel, Christoph Flückinger (2018) Die Psychotherapie-Debatte. Was Psychotherapie wirksam macht, Göttingen: Hogrefe

Zevalking, Jolien; Annelies Verheugs-Pleiter u Peter Fonagy (2015): Mentalisierungsorientierte psychoanalytische Kinderpsychotherapie, in: Batemann, Anthonie W. Batemann und Peter Fonagy Handbuch Mentalisieren, Gießen:Psychosozial


[1] Tatsächlich wirken die kasuistischen Anmerkungen nicht so als hätten wir es mit realen Kindern zu tun, sondern mit erfundenen Fallbeispielen; den Kindern fehlt die Persönlichkeit.

[2] Das widerspricht sogar dem deutschen Sozialrecht, denn alle niedergelassenen TherapeutInnen haben das Recht und im Rahmen ihres Versorgungsauftrags auch die Pflicht Patienten, die sich bei Ihnen melden zu behandeln, nicht nur solche die Ihnen sympathisch sind.

[3] Und natürlich manchmal auch nicht erfolgreichen.


Rezension von
Dr. phil. Ulrich Kießling
Dipl. Sozialarbeiter/Sozialtherapeut, Analytischer Psychotherapeut für Kinder und Jugendliche, Familientherapeut und Gruppenanalytiker. Langjährige psychotherapeutische Arbeit an der Schnittstelle von Psychiatrie, Psychotherapie und Jugendhilfe, Supervision im klinischen und im Jugendhilfebereich. Niedergelassener Psychotherapeut in Treuenbrietzen und Berlin, Dozent, Supervisor und Selbsterfahrungsleiter in der Ausbildung psychodynamisch orientierter Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen (SIMKI,BAP), Psychotherapiegutachter der KV.
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Zitiervorschlag
Ulrich Kießling. Rezension vom 27.07.2020 zu: Julian Schmitz, Julia Asbrand: Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2020. ISBN 978-3-17-035130-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27285.php, Datum des Zugriffs 29.11.2020.


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