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Nicolas Rüsch, Martina Heland-Graef u.a.: Das Stigma psychischer Erkrankung

Cover Nicolas Rüsch, Martina Heland-Graef, Janine Berg-Peer: Das Stigma psychischer Erkrankung. Strategien gegen Ausgrenzung und Diskriminierung. Urban & Fischer in Elsevier (München, Jena) 2020. 314 Seiten. ISBN 978-3-437-23520-7. D: 29,00 EUR, A: 30,40 EUR, CH: 44,00 sFr.
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Thema

Das Buch befasst sich mit dem Thema Stigma, schwerpunktmäßig im Kontext einer psychischen Erkrankung. Insgesamt umfasst das Buch etwas über 300 Seiten. Auf eine Einleitung und einen Überblick zu historischen und sozialen Kontexten folgen zwei Kapitel, die sich eher allgemein mit dem Thema Stigma und Folgen von Stigma befassen und rund 40 Seiten umfassen. Davon ausgehend wird der Blick auf Menschen mit psychischen Erkrankungen gelenkt und einzelne Personengruppen werden explizit in den Blick genommen (z.B. junge Menschen mit Psychose, Menschen mit Demenz, Menschen mit Erfahrung von Migration oder Flucht). Darauf folgen persönliche Perspektiven in Form von trialogischen Beiträgen einer Psychiatrie-Erfahrenen und einer Angehörigen. Anschließend wird betrachtet, welche Auswirkungen Stigma in verschiedenen Gesellschaftsbereichen (z.B. Arbeit und Wohnen) haben. Die letzten Kapitel widmen sich dem Abbau von Stigma, Stigmabarrieren und struktureller Diskriminierung, Strategien gegen Selbststigma und landesweite Antistigma-Kampagnen. Das Buch schließt mit einem „Blick zurück und voraus“ (S. 271). Im letzten Teil befinden sich ein knapp 30-seitiges Literaturverzeichnis sowie ein umfangreiches Register. Das Buch verfolgt laut Einleitung zwei Ziele: zum einen „das Stigma psychischer Erkrankung in seinen verschiedenen Aspekten und Auswirkungen darzustellen“, zum anderen Wege aufzuzeigen wie Stigma und soziale Ausgrenzung abgebaut werden können (S. 2).

Autor

Autor des Buches ist Nicolas Rüsch, der klassische Philologie und Medizin studiert hat und seit 2013 als Oberarzt im Home Treatment einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Süddeutschland arbeitet. Im Zuge seiner Forschungstätigkeit hat er sich intensiv mit Stigmaforschung befasst.

Die beiden trialogischen Beiträge sind verfasst von Janine Berg-Peer, die Tochter und Mutter von Angehörigen mit psychischer Erkrankung ist, sowie von Martina Heland-Graef, die sich in der Selbsthilfe engagiert.

Entstehungshintergrund

Nicolas Rüsch hat sich im Rahmen verschiedener beruflicher Stationen mit Stigmaforschung befasst. Er bezeichnet sich selbst in Bezug auf seine Standpunkte und Perspektiven als „Forscher, als Arzt, als Peer und als Antistigma-Arbeiter“ (S. 16).

Aufbau und Inhalt

Das Buch beginnt mit einer Einleitung, in der Ziele und Inhalt vorgestellt werden sowie auf die Rolle der Sprache eingegangen wird. So nutzt Rüsch die „person-first language“, lehnt aber ab, sich in das Thema Sprache so zu verbeißen, dass es von dem Thema an sich ablenkt. Weiter benennt er die Ziele von Antistigma-Arbeit und geht ein auf die Studienlage, die Evidenz vorliegender Forschungsarbeiten sowie den Forschungsstand. Im darauf folgenden Unterkapitel diskutiert er den Umgang mit Diagnosen im Kontext der Stigmaforschung sowie Modelle, die ein Kontinuum bzw. Stufen zwischen krank und gesund sehen.

Im zweiten Kapitel widmet sich Rüsch historischen und sozialen Kontexten. Hinsichtlich ersteren wendet er sich dem „Wahnsinn in der Antike“ (S. 18), der NS-Zeit sowie den Psychiatrie-Reformen zu. Anschließend beleuchtet er die Häufigkeit und die Belastung durch psychische Erkrankungen sowie psychische Gesundheit als gesellschaftliche Aufgabe.

Das dritte Kapitel wendet sich der Frage „Was ist Stigma?“ (S. 37) zu. Im ersten Unterkapitel werden Begriffe, Modelle und Formen von Stigma vorgestellt, u.a. das sozial-kognitive Modell, das aus den drei Komponenten Stereotype, Vorurteile und Diskriminierung besteht. Weiter das soziologische Modell nach Bruce Link und Jo Phelan, das das bereits benannte um vier Prozesse ergänzt: Die Unterscheidung von Gruppen und Etikettierung, die Assoziation von Unterschieden mit negativen Eigenschaften, die Trennung zwischen uns und ihnen und Statusverlust und Diskriminierung. Hinsichtlich der Formen von Stigma wird unterschieden zwischen öffentliches Stigma, Selbststigma und strukturelle Diskriminierung. Auch Grade und Ausdrucksformen von Stigma, Stigma und Wissen sowie Intersektionalität diskutiert der Autor. Die folgenden zehn Seiten sind Kategorisierung und Stereotypen gewidmet. In diesem Kontext stellt Rüsch beispielhaft einige Studien und Experimente vor. Selbiges tut er auch im dritten Unterkapitel zu den Funktionen von Stigma. Hier zeigt Rüsch auf, „warum das Stigma psychischer Erkrankung stabil und kulturübergreifend ausgeprägt ist“ (S. 65), aber auch „welche Lernerfahrungen nötig sind, um evolutionär gebahnte Reaktionen zu überwinden und somit das Stigma psychischer Erkrankung abzubauen“ (S. 65).

Die Folgen von Stigma werden im vierten Kapitel diskutiert. Zunächst untersucht der Autor im ersten und zweiten Unterkapitel die Folgen für Nichtstigmatisierte und für stigmatisierte Personen. Dabei zeigt er auf, dass bei Letzteren Stigma Stress erzeugt und der Gesundheit schadet. Im dritten Unterkapitel stellt Rüsch verschiedene Wege vor, wie Stigmatisierte versuchen, Stigma zu bewältigen, z.B. durch innere Distanzierung, Geheimhaltung der stigmatisierten Identität, dem sozialen Rückzug oder indem Andere aufgeklärt werden und Vorurteilen widersprochen wird. Das vierte Unterkapitel ist dem „Umgang zwischen Stigmatisierten und Nichtstigmatisierten“ (S. 79) gewidmet.

Das fünfte Kapitel wendet sich dem Thema „Menschen mit verschiedenen psychischen Erkrankungen und deren Angehörige“ (S. 81) zu. Im ersten Unterkapitel nimmt Rüsch Menschen mit psychischer Erkrankung im Allgemeinen in den Blick und fragt zunächst nach den Erfahrungen von öffentlichem Stigma. Öffentliches Stigma umfasst im wesentlichen zwei Bereiche, Einstellungen in der Bevölkerung und Diskriminierung durch die Bevölkerung. Eine wesentliche Feststellung des Autors ist hier, dass biologische Krankheitsmodelle keine positiven Wirkungen auf die Wahrnehmung von psychischen Erkrankungen hätten. Des Weiteren befasst sich der Autor mit Selbststigma und Scham, Geheimhaltung und Offenlegung, Stigmastress sowie Recovery. Anschließend zeigt der Autor auf, dass Stigma auch eine Barriere bei der Inanspruchnahme von Behandlung darstellen könne. Im zweiten Unterkapitel wendet sich Rüsch den Menschen zu, die Erfahrungen mit Suizidalität gemacht haben. Auch hier untersucht er zunächst die Rolle von Stigma und stellt dann Suizidpräventionsprogramme sowie deren Wirksamkeit (soweit es die Datenlage zulässt) vor. Im dritten Unterkapitel zeigt Rüsch auf, wie wichtig es ist, dass Frühinterventionsprogramme für junge Menschen mit Psychoserisiko oder erster Psychose „Etikettierungseffekte vermeiden und das Risiko einer Psychose nicht in düsteren Farben malen, sondern […] die Möglichkeiten von Hilfe und Unterstützung für Psychosen und andere psychische Belastungen betonen“ (S. 114). Das vierte Unterkapitel ist Menschen mit spezifischen psychischen Erkrankungen und konkret mit diesen Erkrankungen verbundenen Stigma gewidmet. Behandelt werden hier: Autismus, die bipolare Störung, die Borderline-Störung, Demenz, Essstörungen und Übergewicht, Intelligenzminderung und Sucht. Im fünften Unterkapitel wird kurz auf die Situation von Menschen mit weiteren stigmatisierten Identitäten eingegangen, also auf Intersektionalität. In drei weiteren Unterkapiteln wird die Situation von Familien und Angehörigen, Kindern und Jugendlichen sowie „Menschen mit Erfahrung von Migration oder Flucht“ (S. 143) betrachtet. Hinsichtlich letzterer werden bisher unerfüllte Bedarfe benannt und es wird aufgezeigt, dass diese Gruppe „besonders benachteiligt und in diesem Sinne strukturell diskriminiert“ werde (S. 146).

Das sechste Kapitel umfasst zwei Beiträge. Zum einen den von Martina Heland-Graef, die selbst Psychiatrie-Erfahrene und Profi ist. Sie berichtet von ihren Erfahrungen mit Stigma, aber auch von ihren Aktivitäten, u.a. in der Selbsthilfe, im politischen Bereich und der Öffentlichkeitsarbeit. Zum anderen ist in diesem Kapitel der Beitrag von Janine Berg-Peer zu finden, die beschreibt wie sie als Angehörige von Menschen mit psychischer Erkrankung Stigmatisierung erfahren hat.

Im siebten Kapitel wendet sich Rüsch Stigma in verschiedenen Gesellschaftsbereichen zu. Er beginnt mit dem Bereich Arbeitswelt und trägt u.a. empirische Ergebnisse zur Haltung von Arbeitgebern vor, Diskriminierungserfahrungen von Betroffenen und befasst sich kurz mit Offenlegung und Antistigma-Interventionen am Arbeitsplatz. Ausführlicher geht er auf die Situation von Menschen ohne Arbeit ein und spricht sich aus für den neuen Ansatz des Supported Employment, der sich von früheren Ansätzen insofern unterscheidet, als dass hier die Person zuerst auf den Arbeitsplatz vermittelt und dann dort intensiv unterstützt wird – und nicht wie bei traditionellen Ansätzen zunächst ein vergleichsweise abstraktes Jobtraining durchläuft und anschließend nach einem Arbeitsplatz gesucht wird. Im zweiten Unterkapitel befasst sich Rüsch mit Wohnen und Wohnungslosigkeit und befürwortet auch hier Ansätze des Housing first. Im dritten Unterkapitel wendet der Autor sich dem Gesundheitssystem zu und stellt zunächst dar, dass Menschen mit psychischer Erkrankung aus unterschiedlichen Gründen eine verringerte Lebenserwartung haben. In diesem Zusammenhang beschreibt er u.a. die diagnostische Verschattung, die dazu führen kann, dass somatische Erkrankungen als psychisch bedingt fehlerfasst werden können. Weiter geht er ein auf die gemeinsame partizipative Entscheidungsfindung, die paternalistischere Modelle weitgehend abgelöst habe. Auch der Situation von Profis mit psychischer Erkrankung sowie Antistigma-Interventionen für Profis wendet sich der Autor zu. Ausführlich geht er auf strukturelle Diskriminierung im Gesundheitswesen, Fragmentierung, Fehlanreizen und Schnittstellenproblematiken ein. So benennt er u.a. dass es zu wenige Anreize für psychiatrische Kliniken gäbe, weniger stationäre und mehr ambulante Angebote zu machen und auch, dass eine Zersplitterung der Kostenträger eine sinnvolle Vernetzung von Hilfen oft verhindere. Rüsch spricht sich eindeutig für eine Stärkung der ambulanten Versorgung aus und stellt verschiedene Modelle vor, z.B. das Home Treatment oder die stationsäquivalente Behandlung. Ebenso plädiert er für mehr Prävention, das verstärkte Anbieten von Peer Support, EX-IN und Trialog. Schließlich widmet er sich noch den Themen Vermeidung von Zwang und Gewalt sowie Problemen hinsichtlich der Personalvorgaben in psychiatrischen Krankenhäusern. Im vierten Unterkapitel widmet sich Rüsch den Medien. Er stellt Stereotype vor, die von Medien gerne genutzt werden würden, geht auf verschiedene Medien und deren Bedeutung ein, auf Medien und Suizid sowie auf Stigma und Antistigma-Interventionen in den Medien. Schließlich widmet der Autor sich in einem fünften Unterkapitel dem Thema Stigma und Recht und geht hierbei u.a. auf die Bedeutung der UN-Behindertenrechtskonvention und das Bundesteilhabegesetz ein.

Das achte Kapitel ist überschrieben mit „Abbau öffentlichen Stigmas“ (S. 229). Im ersten Unterkapitel behandelt Rüsch das Thema Edukation. Eine zentrale Feststellung ist dabei, dass es bei edukativ ausgerichteten Programmen oftmals zu einer Informationsüberflutung käme, die verhindere, dass das eigentliche Ziel erreicht werde. Der Autor stellt verschiedene Programme vor, deren Effekte jedoch bei weitem nicht so zufriedenstellend seien hinsichtlich des Abbaus von Stigma wie kontaktbasierte Angebote, die er im vierten Unterkapitel vorstellt. Auch die Menschen mit psychischen Erkrankungen selbst würden von Kontaktinterventionen profitieren. Rüsch stellt dar, wie wirkungsvolle Kontaktinterventionen gestaltet werden sollten und beschreibt die Arbeit von zwei Vereinen als beispielhaft. Weiter finden sich im achten Kapitel Ausführungen zu dem Versuch durch Namensänderung den Abbau von Stigma zu erreichen (wenig zielführend) sowie Protest.

Das neunte Kapitel wendet sich Strategien gegen Selbststigma zu. Es werden eher bekannte Ansätze wie Psychoedukation, Selbsthilfe und Peer Support genauso vorgestellt wie auch weniger bekannte Methoden wie die „Narrative Enhancement and Cognitive Therapy (NECT)“ (S. 253), einem Programm, das aus Psychoeduktion, kognitiver Therapie und dem Arbeiten am eigenen Narrativ beim Erzählen der persönlichen Lebensgeschichte besteht. Im zweiten Teil des Kapitels widmet sich der Autor ausführlich dem Programm „In Würde zu sich stehen (IWS)“ (S. 255 f.), das aus dem englischsprachigen Programm „Coming out proud“ bzw. „Honest, Open, Proud“ (S. 259) hervorgegangen ist und unter anderem von dem Autor selbst und seinen Kollegen ins Deutsche übertragen und für verschiedene Zielgruppen adaptiert wurde. IWS besteht aus drei Sitzungen zu je zwei Stunden. In der ersten Lektion geht es um die Selbstwahrnehmung und Vor- und Nachteile einer Offenlegung der psychischen Krankheit gegenüber dem Umfeld. In der zweiten Lektion geht es um Stufen der Offenlegung auf einem Kontinuum zwischen Vermeidung und aktiver Verbreitung. In der dritten Lektion wird erarbeitet, wie die eigene Geschichte anderen Personen vorgetragen werden kann. In einer möglichen vierten Auffrischlektion werden zu einem späteren Zeitpunkt die Erfahrungen reflektiert, die mit der Offenlegung bzw. Nicht-Offenlegung gemacht wurden.

Die Kapitel 10 bis 13 umfassen jeweils nur zwei bis vier Seiten. Im Kapitel 10 geht es um den Abbau von Stigmabarrieren für die Hilfesuche, in Kapitel 11 um den Abbau struktureller Diskriminierung, in Kapitel 12 um landesweite Antistigma-Kampagnen und in Kapitel 13 um einen „Blick zurück und voraus“ (S. 271). Wie auch schon in den Kapiteln zuvor, spricht sich Rüsch hier für Empowerment und Recovery von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus und dass diese befähigt werden, selber im Rahmen der Antistigma-Arbeit aktiv zu werden, sofern sie dies möchten.

Diskussion

Nicolas Rüschs Buch zeichnet sich aus durch eine klare Struktur, Verweise auf zahlreiche Studien, die Angabe weiterführender Internetadressen, ein umfangreiches Register und ein gut verständliches Glossar und Abkürzungsverzeichnis. 

Im Vorwort schreibt Rüsch, dass „an manchen Stellen“ sein „Unwille über Missstände durchschimmern“ mag (S. V). Das ist definitiv der Fall und gibt diesem „wissenschaftsbasierten Sachbuch“ (S. III) eine persönliche Note. Wie sehr der Autor hinter dem, für das er sich ausspricht, das er vorschlägt und einfordert steht, z.B. dem persönlichen Dialog, wird meiner Meinung nach u.a. auch darin deutlich, dass er im Vorwort seine Mailadresse angibt und einlädt, mit ihm in den Austausch zu treten.

Konkret wird sein „Unwille“ z.B. an der Stelle deutlich, wo er beschreibt, dass im heutigen Wissenschaftsbetrieb Quantität vor Qualität gehe. „Auch gute Arbeitsgruppen publizieren Fragmente einer Gesamtstudie in derart dünnen Häppchen, dass zwar eine Unzahl von Artikeln auf den Publikationslisten der Kollegen landet, doch der Erkenntnisgewinn der Gesamtstudie verborgen bleibt“ (S. 9). Das macht Rüsch im Falle seines vorliegenden Buches sicherlich nicht. So ist seine zentrale Botschaft, die er kommuniziert, klar, eindeutig, gut verständlich und nachvollziehbar. Sie besteht darin, dass es mehr Recovery-Angebote und mehr Empowerment von Menschen mit psychischer Erkrankung bedürfe, damit diese für sich einstehen und selbst im Kontakt mit ihrem sozialen Umfeld an der Reduktion von Stigma mitwirken können. Gleichzeitig hätte ich mir gut vorstellen können, dass Rüsch das in diesem Buch gesammelte Wissen auf mehrere Publikationen verteilt. Mir persönlich war die Informationsdichte teilweise zu hoch, ebenso die gewaltige Zahl an vorgestellten Konzepten und zitierten Studien. Wobei es vielleicht auch die Frage ist, wie man an dieses Buch herantritt, ob man es – wie als Rezensentin üblich – als „Gesamtpaket“ liest oder ob man sich in die Bereiche vertieft, die einem besonders interessieren und anderes eher überfliegt.

Drei Dinge haben mir besonders gut gefallen. Zum einen, dass immer wieder auch die Politik in den Blick genommen wird, z.B. hinsichtlich der Kosten psychischer Erkrankungen und dass durch vorausschauende und sektorübergreifende Interventionen nicht zuletzt öffentliche Gelder gespart und gleichzeitig den Betroffenen besser geholfen werden könnte. So z.B. durch Screening und frühzeitige Behandlung von Müttern mit psychischer Erkrankung (S. 28–31). Zum anderen finde ich es gut, dass Rüsch differenziert an den aktuellen Forschungsstand und die aktuelle Studienlage herantritt, unter anderem, indem er in Form eines Exkurses verdeutlicht, dass nicht immer die Korrelation, also der statistische Zusammenhang, die dahinterliegende Kausalität erklärt (S. 7–8). Wie auch schon die Offenlegung seiner persönlichen Haltung in Vorwort und Einleitung hilft dies, seine Ergebnisse nicht als tendenziös hinterfragen zu müssen, sondern davon ausgehen zu können, dass es dem Autor wirklich um die Menschen geht, die Zielgruppe seines Forschens sind. Zum dritten finde ich seine konkreten Vorschläge besonders wertvoll. Sei es die Vorstellung seines Programms „In Würde zu sich stehen“, die gerne noch ausführlicher hätte erfolgen können oder Anregungen wie das Einführen des Instruments der „Teilzeit-Arbeitsunfähigkeit“ (S. 170). Dieses Schweizer Instrument ermöglicht, dass jemand z.B. halbtags krankgeschrieben wird und so einerseits Erleichterung erfährt, aber gleichzeitig weiterhin Aufgaben und Tagesstruktur hat. Auch den verstärkten Einsatz von Job Coaches würde ich genauso wie Rüsch sehr begrüßen (S. 173–174).

Fazit

In seinem Buch „Das Stigma psychischer Erkrankung. Strategien gegen Ausgrenzung und Diskriminierung“ geht Nicolas Rüsch zunächst auf Stigmatisierung von Menschen in Vergangenheit und Gegenwart ein, sowie auf soziologische Aspekte von Stigma. Davon ausgehend untersucht er die Folgen von Stigma. Weiter erörtert er die Erfahrungen von Menschen mit psychischer Erkrankung mit Stigmatisierung, u.a. in Bezug auf besondere Aspekte bei unterschiedlichen Erkrankungen. Rüsch lässt auch Betroffene selbst zu Wort kommen in Form von zwei Aufsätzen, die in der Mitte des Buches zu finden sind. In der zweiten Hälfte befasst sich der Autor mit Stigma in verschiedenen Gesellschaftsbereichen sowie Strategien zum Abbau von Stigma. Kernaussage des Buches ist meines Erachtens, dass vor allem die Begegnung zwischen Menschen mit psychischer Erkrankung und Nichtbetroffenen wichtig ist, um Stigma abzubauen. Damit Betroffene dazu fähig sind, sind u.a. Coaching, Psychoedukation, Selbsthilfe und Peer Support hilfreiche Maßnahmen. Das Buch enthält eine Fülle an Informationen und dürfte für einen weiten Personenkreis von Interesse sein, nebst Betroffenen selbst, Studierenden verschiedener Fächer (z.B. Soziologie, Psychologie, Medizin, Soziale Arbeit) und Professionellen aufgrund der politischen und ökonomischen Handlungsempfehlungen auch für Menschen, die in Politik und Verwaltung tätig sind.


Rezension von
Dipl. Soz.-Päd. Franziska Günauer
Erziehungswissenschaftlerin (MA), berufstätig in der stationären Behindertenhilfe
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Zitiervorschlag
Franziska Günauer. Rezension vom 24.11.2021 zu: Nicolas Rüsch, Martina Heland-Graef, Janine Berg-Peer: Das Stigma psychischer Erkrankung. Strategien gegen Ausgrenzung und Diskriminierung. Urban & Fischer in Elsevier (München, Jena) 2020. ISBN 978-3-437-23520-7. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27615.php, Datum des Zugriffs 09.12.2021.


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